SOP phong bế mặt phẳng cơ dựng gai (ESP block) dưới siêu âm

Quy trình thao tác chuẩn (SOP) cho kỹ thuật phong bế mặt phẳng cơ dựng gai (Erector Spinae Plane – ESP block) dưới hướng dẫn siêu âm: từ chỉ định, giải phẫu, chuẩn bị, 6 bước thực hiện (tiêm đơn liều và luồn catheter), phác đồ liều đến theo dõi và xử trí tai biến.

I. Mục đích và phạm vi áp dụng

Quy trình này quy định các bước chuẩn bị, định vị siêu âm, kỹ thuật chọc kim tiêm đơn liều (single-shot) và luồn catheter liên tục đối với kỹ thuật phong bế mặt phẳng cơ dựng gai (ESP block), nhằm kiểm soát đau cấp tính và mạn tính vùng ngực, bụng và cột sống.

II. Chỉ định và chống chỉ định

1. Chỉ định lâm sàng

• Giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực: mở ngực (thoracotomy), nội soi lồng ngực (VATS), cắt thùy phổi, phẫu thuật tim hở, tái tạo vú hoặc đoạn nhũ.
• Giảm đau sau phẫu thuật ổ bụng: mở bụng đường giữa, cắt gan, cắt dạ dày, cắt túi mật, phẫu thuật đại trực tràng, mổ lấy thai (mức tiêm T8–T10).
• Chấn thương lồng ngực: gãy một hoặc nhiều xương sườn, mảng sườn di động, chấn thương đụng dập thành ngực.
• Hội chứng đau mạn tính: đau dây thần kinh sau zona (Postherpetic Neuralgia – PHN), hội chứng đau mạn tính sau mở ngực (PTPS), đau do ung thư xâm lấn thành ngực hoặc di căn xương sườn.

2. Chống chỉ định

• Tuyệt đối: bệnh nhân từ chối; nhiễm trùng tại vị trí đâm kim; dị ứng nặng với thuốc tê.
• Tương đối: rối loạn đông máu nặng (ESP block được xếp vào nhóm can thiệp nguy cơ chảy máu thấp do đích nằm nông, ngoài trục thần kinh trung ương và có thể ép cầm máu); dị tật cột sống gù vẹo nặng.

III. Giải phẫu chức năng và cơ chế tác dụng

1. Giải phẫu khối cơ dựng gai (Erector Spinae Muscle – ESM)

Khối cơ dựng gai trải dài từ vùng chẩm đến xương cùng, gồm 3 dải cơ xếp từ trong ra ngoài: cơ gai (Spinalis), cơ dài (Longissimus) và cơ chậu sườn (Iliocostalis). Tại vùng ngực, cơ dựng gai nằm sâu dưới cơ thang (Trapezius) và cơ trám lớn (Rhomboid major), đồng thời phủ trực tiếp lên mặt sau các mỏm ngang đốt sống ngực (Transverse Process – TP) và các xương sườn.

2. Đích can thiệp và cơ chế lan tỏa thuốc tê

Khoang mặt phẳng cơ dựng gai là khoang ảo nằm giữa mặt sâu của cân cơ dựng gai và bề mặt xương của đỉnh mỏm ngang. Khi bơm thể tích lớn (20–30 mL), thuốc tê lan tỏa rộng:

• Lan dọc trục đầu – đuôi: thuốc bóc tách khoang cân, lan lên và xuống 4–6 phân đoạn đốt sống.
• Thẩm thấu vào khoang cạnh sống (PVS): thuốc khuếch tán qua mô liên kết gian mỏm ngang (intertransverse connective tissue) vào khoang cạnh sống và lỗ tiếp hợp. Nghiên cứu MRI với Gadolinium cho thấy thuốc có thể lan từ T5 đến T12, qua lỗ tiếp hợp vào khoang ngoài màng cứng.
• Ức chế thần kinh toàn diện: tác động đồng thời lên nhánh trước (thần kinh liên sườn), nhánh sau (chi phối cơ và da vùng lưng) và chuỗi hạch giao cảm cạnh sống.

IV. Chuẩn bị bệnh nhân và trang thiết bị

1. Tư thế bệnh nhân

• Ngồi: ưu tiên cho bệnh nhân khó thở, tràn dịch màng phổi hoặc sau mổ không thể nằm sấp. Lưng hơi cúi để mở rộng khoảng gian sườn.
• Nằm sấp: thích hợp nhất cho bệnh nhân mổ chương trình; đặt gối dưới ngực để làm phẳng cột sống.
• Nằm nghiêng: khi bệnh nhân đang gây mê toàn thân, bên cần phong bế hướng lên trên.

2. Trang thiết bị và thuốc

• Máy siêu âm: đầu dò Linear tần số cao (8–15 MHz) cho bệnh nhân BMI bình thường (mỏm ngang cách da 2–4 cm); đầu dò Curved/Convex (2–5 MHz) cho bệnh nhân béo phì hoặc khi thực hiện ở mức thắt lưng (L1–L4).
• Kim tiêm đơn liều: kim phản âm (echogenic needle) 22G, dài 50–80 mm.
• Đặt catheter liên tục: kim Tuohy 18G dài 80–100 mm kèm catheter 20G có lỗ bên.
• Giảm đau cấp / gây tê phẫu thuật: Ropivacaine 0,2–0,5% hoặc Bupivacaine 0,25–0,375%, thể tích 20–30 mL.
• Giảm đau mạn tính: Bupivacaine 0,25% (20 mL) kết hợp Dexamethasone 4–8 mg hoặc Triamcinolone 40 mg.

V. Quy trình thực hiện dưới siêu âm (step-by-step)

Bước 1: Quét ngang nhận diện mốc giải phẫu

Đặt đầu dò vuông góc trục cơ thể (transverse scan) tại đường giữa để xác định mỏm gai (Spinous Process – SP). Di chuyển nhẹ sang bên để thấy bản sống (lamina) và đỉnh mỏm ngang ngực (TP). Bước này giúp định hướng chính xác vị trí mỏm ngang trước khi xoay dọc đầu dò.

Bước 2: Quét dọc qua xương sườn – xác định màng phổi

Xoay đầu dò sang trục dọc (cranio-caudal), đặt cách đường giữa khoảng 4–5 cm trên cung sau xương sườn. Xương sườn hiện diện là các cấu trúc cong lồi tăng âm kèm bóng cản âm. Ở đáy khoang liên sườn thấy đường màng phổi tăng âm trượt theo nhịp thở – đây là mốc cần tránh.

Bước 3: Trượt đầu dò vào trong – khớp sườn – mỏm ngang

Trượt đầu dò vào trong khoảng 1 cm, hình ảnh xương sườn chuyển thành khớp sườn – mỏm ngang (costo-transverse union), dạng cấu trúc xương gồ ghề hình tam giác.

Bước 4: Khóa đích – đỉnh mỏm ngang ngực (TTP)

Tiếp tục trượt vào trong, cách đường giữa 2,5–3 cm. Đỉnh mỏm ngang ngực (Thoracic Transverse Process – TTP) là đường xương phẳng tăng âm (flat hyperechoic line), nông hơn xương sườn, phủ bởi 3 lớp cơ: cơ thang, cơ trám và cơ dựng gai. Không thấy màng phổi ngay dưới mỏm ngang. Nếu trượt quá vào trong sẽ thấy bản sống (nằm sâu hơn, lớp cơ dày hơn).

Bước 5: Tiêm đơn liều (single-shot) và bóc tách khoang

1. Gây tê tại chỗ điểm vào kim bằng 1–2 mL Lidocaine 1%.
2. Đưa kim in-plane dọc trục đầu dò, hướng đầu → đuôi (cranio-caudal) hoặc đuôi → đầu (caudo-cranial), góc 30–45° so với da.
3. Theo dõi liên tục mũi kim qua cơ thang, cơ trám, cơ dựng gai cho đến khi chạm nhẹ màng xương đỉnh mỏm ngang.
4. Hydrolocation: hút kiểm tra không có máu hoặc khí; bơm 2–3 mL nước muối sinh lý, thấy dịch nâng lớp cân sâu cơ dựng gai lên khỏi mặt xương mỏm ngang.
5. Bơm thể tích đích: tiêm chậm từng đợt 20–30 mL thuốc tê, hút kiểm tra mỗi 5 mL; quan sát dịch lan dọc trục đầu – đuôi qua nhiều mỏm ngang liền kề.

Bước 6: Luồn catheter giảm đau liên tục (continuous ESP block)

1. Dùng kim Tuohy 18G tiếp cận mỏm ngang như trên. Bơm 10 mL dịch để mở rộng khoang gian cân, giữ cố định chắc kim.
2. Luồn catheter 20G qua kim, đẩy đầu catheter vượt quá đầu kim 3–5 cm vào khoang cân cơ.
3. Rút kim Tuohy cẩn thận, tránh tuột catheter.
4. Bơm test 3–5 mL thuốc tê có bọt khí dưới siêu âm để xác nhận đầu catheter nằm đúng khoang dưới cân cơ dựng gai.
5. Cố định catheter bằng keo dán sinh học (Dermabond) và băng dán vô trùng trong suốt (Tegaderm).

VI. Chế độ liều và phác đồ truyền giảm đau liên tục

VII. Theo dõi, đánh giá và xử trí tai biến

1. Đánh giá hiệu quả

• Kiểm tra vùng mất cảm giác bằng châm kim (pin-prick) hoặc gạc lạnh (cold test) sau 20–30 phút; vùng giảm đau thường trải từ thành ngực trước bên đến vùng lưng cùng bên.
• Đánh giá điểm đau (VAS/NRS) khi nghỉ và khi ho/vận động.

2. Phòng ngừa và xử trí tai biến

• Tính an toàn cao: đỉnh mỏm ngang là “lá chắn xương” tự nhiên ngăn kim đi sâu vào khoang màng phổi hoặc ống sống, nên tỷ lệ biến chứng thấp hơn nhiều so với tê ngoài màng cứng hay phong bế cạnh sống.
• Ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST): do dùng thể tích lớn, luôn hút kiểm tra trước khi bơm; tuân thủ liều tối đa (Bupivacaine ≤ 2 mg/kg, Ropivacaine ≤ 3 mg/kg). Chuẩn bị sẵn nhũ dịch Lipid 20% (bolus 1,5 mL/kg, truyền 0,25 mL/kg/phút).
• Tràn khí màng phổi: rất hiếm, chỉ xảy ra khi nhầm xương sườn với mỏm ngang. Luôn giữ hình ảnh rõ đỉnh mỏm ngang phẳng trước khi đâm kim.
• Tụ máu tại chỗ: ép nhẹ vị trí chọc kim 2–3 phút sau khi rút kim.

Tài liệu tham khảo

• Forero M, Roqués V, Trujillo-Uribe NJ, Peng P. Erector Spinae Plane Block. In: Peng P, Finlayson R, Lee SH, Bhatia A (eds). Ultrasound for Interventional Pain Management. Springer, 2020: Chapter 11.

Bài viết cùng chủ đề: Kỹ thuật phong bế khoang cơ dựng sống (ESP) – bài tổng hợp · SOP can thiệp giảm đau cột sống dưới siêu âm