Phác đồ xử trí hội chứng vành cấp ACC/AHA 2025

Mục lục

Phác đồ Lâm sàng — Hội chứng Vành Cấp 2025

IKhuyến cáo mạnh (Lợi > Nguy cơ)

IIaNên cân nhắc

IIbCó thể cân nhắc

IIIKhông khuyến cáo / Có hại

Phân loại Hội chứng Vành Cấp

Chẩn đoán ban đầu dựa vào lâm sàng + ECG + troponin

≤10 phút

🫀 Đau thắt ngực không ổn định (UA)

Đau ngực khi nghỉ, mới xuất hiện, hoặc tăng nặng
Troponin âm tính (< ngưỡng 99th pct)
ECG: Không có ST chênh lên
Không có bằng chứng hoại tử cơ tim

🔶 NSTEMI

Triệu chứng thiếu máu cơ tim
Troponin dương tính (> ngưỡng 99th pct)
ECG: Không có ST chênh lên mới
Có thể: ST chênh xuống, sóng T đảo ngược

🚨 STEMI

Đau ngực + ST chênh lên mới ≥2 đạo trình kề nhau, hoặc LBBB mới
ST ≥1mm ở đạo trình ngoại biên
ST ≥2mm ở đạo trình ngực nam, ≥1.5mm nữ
Tắc hoàn toàn động mạch vành

⚠️

Lưu ý: LBBB mới đơn thuần ở bệnh nhân không triệu chứng KHÔNG được chẩn đoán là STEMI tương đương. Cần tương quan lâm sàng. Xem xét ECG thêm V7–V9 khi nghi nhồi máu thành sau.

Đánh giá ban đầu — Tiền viện & Tại viện

ECG 12 chuyển đạo + Troponin độ nhạy cao + Xét nghiệm cơ bản

0 – 30 phút

Tiền viện (EMS / Cấp cứu)

Khuyến cáo tiền viện (COR I)

IECG 12 chuyển đạo bởi nhân viên EMS; truyền kết quả về PPCI center khi đang vận chuyển

INghi ngờ STEMI → chuyển thẳng đến bệnh viện có PCI (không qua cơ sở không có PCI nếu có thể)

IThông báo sớm cho trung tâm nhận bệnh để kích hoạt đội can thiệp tim mạch

INghi ngờ ACS → theo dõi ECG liên tục, lập đường truyền tĩnh mạch, chuẩn bị sốc điện nếu cần

Tại bệnh viện (ED / Cấp cứu)

Xét nghiệm cần làm ngay

ECG 12 chuyển đạo trong ≤10 phút kể từ lúc nhập viện
Troponin tim độ nhạy cao (hs-cTn) — ngay lúc nhập + 1–3 giờ sau
CBC, creatinine, điện giải, đường huyết, BNP/NT-proBNP
Lipid đồ, chức năng đông máu (nếu dự kiến PCI/CABG)
XQ ngực thẳng (không trì hoãn tái tưới máu)
Siêu âm tim tại giường nếu chẩn đoán không rõ ràng

ℹ️

hs-cTn: > ngưỡng 99th pct = tiêu chuẩn chẩn đoán MI. Chương trình CDP 0h/1h hoặc 0h/2h với hs-cTn có giá trị loại trừ cao.

Phân tầng nguy cơ

Công cụ điểm số giúp hướng dẫn chiến lược xâm lấn

Trong 24h

GRACE 2.0

Dân số mục tiêu: ACS (UA + NSTEMI + STEMI)

Tuổi, nhịp tim, HA tâm thu
Creatinine, Killip class
Ngừng tim lúc nhập viện, ST chênh lên, troponin ↑

Thấp: <109 Trung bình: 109–140 Cao: >140

→ Dự đoán tử vong trong viện + 6 tháng

TIMI (UA/NSTEMI)

Dân số mục tiêu: Đau thắt ngực không ổn định / NSTEMI

Tuổi ≥65, ≥3 YTNC tim mạch
Hẹp >50% ĐMV đã biết
ST chênh ≥0.5mm, ≥2 cơn đau/24h
Troponin dương tính, Dùng aspirin ≤7 ngày

Thấp: 0–2 Trung bình: 3–4 Cao: 5–7

TIMI (STEMI)

Dân số mục tiêu: STEMI

Tuổi (≥65: 2đ; 75+: 3đ)
ĐTĐ / THA / Đau thắt ngực
HATT <100 mmHg, Nhịp tim >100 lần/phút
Killip II–IV, CN <67 kg, STEMI thành trước
Thời gian điều trị >4h

Thấp: 0–3 TB: 4–6 Cao: 7–14

Chiến lược xâm lấn NSTE-ACS

Thời điểm chụp/can thiệp ĐMV

<2h — Khẩn cấp: Sốc tim, loạn nhịp nguy hiểm, đau ngực kháng trị
<24h — Sớm: GRACE >140, troponin ↑↑, ST chênh động
<72h — Trì hoãn: GRACE <140, TIMI ≥2, ổn định huyết động
Bảo tồn: Không xâm lấn nếu nguy cơ rất thấp, không tái phát

Điều trị nội khoa cơ bản

Oxy · Giảm đau · Kháng kết tập tiểu cầu · Kháng đông · Statin

Ngay lập tức

4.1 Liệu pháp Oxy

ISpO₂ <90%: Bổ sung oxy để duy trì SpO₂ ≥90%

IIISpO₂ ≥90%: KHÔNG bổ sung oxy thường quy — không cải thiện kết cục tim mạch, có thể tăng diện tích nhồi máu

4.2 Giảm đau

Nitroglycerin SL 0.3–0.4 mg mỗi 5 phút (≤3 liều), nếu HATT ≥90 mmHg
Nitroglycerin IV 10 μg/phút, tăng dần — đau dai dẳng hoặc kèm tăng HA / phù phổi
Morphine IV 2–4 mg (lặp lại mỗi 5–15 phút nếu cần) — khi đau kháng trị với nitrate
Fentanyl IV 25–50 μg — thay thế morphine

⚠️

Lưu ý opioid: Morphine/Fentanyl làm chậm hấp thu thuốc P2Y₁₂ đường uống. Tránh dùng NSAID.

Kháng kết tập tiểu cầu (DAPT)

Thuốc	Chỉ định	Liều nạp	Liều duy trì	Ghi chú
Aspirin	STEMI + NSTE-ACS	162–325 mg uống, nhai (không bọc tan trong ruột)	75–100 mg/ngày	COR I·A. Dùng ngay khi nhập viện. Nếu dị ứng: desensitization
Ticagrelor ƯU TIÊN	STEMI (PPCI) + NSTE-ACS	180 mg uống	90 mg × 2/ngày	COR I·B-R. Không dùng sau fibrinolytic. CI: đột quỵ/TIA trước đó. Aspirin ≤100mg/ngày khi dùng ticagrelor.
Prasugrel ƯU TIÊN	STEMI (PPCI) + NSTE-ACS (PCI)	60 mg uống	10 mg/ngày (5mg nếu CN<60kg hoặc tuổi ≥75)	COR I·B-R. CI tuyệt đối: Tiền sử đột quỵ/TIA. Không dùng sau fibrinolytic.
Clopidogrel	Khi ticagrelor/prasugrel không có/không dung nạp	300–600 mg uống (300mg nếu ≥75 tuổi + fibrinolytic)	75 mg/ngày	COR I·B-R. Dùng kèm fibrinolytic trong STEMI (COR I·A). Biến thiên đáp ứng dược lý cao.

Kháng đông trong bệnh viện

Thuốc	Chỉ định	Liều lượng	Ghi chú
Heparin không phân đoạn (UFH)	STEMI (PPCI) + NSTE-ACS	70–100 UI/kg IV bolus (max 10.000UI), sau đó TTM 12–15 UI/kg/h theo aPTT	Theo dõi ACT trong phòng catheter: 250–350s (không có GPI), 200–250s (có GPI)
Enoxaparin	NSTE-ACS (chiến lược xâm lấn hoặc bảo tồn)	1 mg/kg TDD × 2/ngày. Nếu eGFR<30: 1mg/kg/ngày	COR I·A. Ưu tiên ở bệnh nhân không dự kiến CABG sớm
Bivalirudin	STEMI (PPCI) — thay thế UFH	0.75 mg/kg IV bolus, sau đó 1.75 mg/kg/h trong PCI	COR IIa·A. Giảm biến chứng chảy máu so với UFH + GPI
Fondaparinux	NSTE-ACS (chiến lược bảo tồn)	2.5 mg TDD mỗi ngày	COR I·B-R. KHÔNG dùng đơn độc trong PCI (tăng huyết khối ống thông). CI: eGFR<20

Statin cường độ cao

IRosuvastatin 40mg hoặc Atorvastatin 80mg — bắt đầu sớm nhất có thể, bất kể LDL-C nền

Mục tiêu LDL-C <55 mg/dL và giảm ≥50% so với ban đầu

Thuốc khác trong ACS

IBeta-blocker uống trong 24h đầu (nếu không có chống chỉ định): Metoprolol 25–50mg × 2–3/ngày

IACEI/ARB trong 24h đầu (EF <40%, THA, ĐTĐ, suy thận): Lisinopril 2.5–5mg/ngày khởi đầu

IIaEplerenone / Spironolactone nếu EF <40% + suy tim hoặc ĐTĐ, không có suy thận nặng / tăng K⁺

Chiến lược Tái tưới máu — STEMI

Mục tiêu: Thông ĐMV thủ phạm càng nhanh càng tốt

⚡ Ưu tiên tối cao

FMC

Tiếp xúc y tế

Lúc 0

ECG

ECG 12 CĐ

≤10 phút

D2B

Cửa → Bóng

≤90 phút

FMC

Nếu chuyển viện

FMC-to-balloon ≤120′

TIMI

TIMI 3 flow

Mục tiêu cuối

🏥 PPCI — Ưu tiên (COR I)

Ưu tiên tại bệnh viện có PCI
Door-to-balloon ≤90 phút
FMC-to-balloon nếu chuyển: ≤120 phút
Tiếp cận đường quay (radial) được ưu tiên (giảm chảy máu, tử vong)
Stent phủ thuốc thế hệ mới ưu tiên hơn stent kim loại trần
PCI thủ phạm ĐMV trong thủ thuật cấp cứu
PCI đa thân ĐMV: cân nhắc cho từng trường hợp (COR IIb)

🚨

Sốc tim: PPCI khẩn cấp. Hỗ trợ tuần hoàn cơ học (IABP, Impella) theo từng trường hợp.

💊 Tiêu sợi huyết — Khi không có PCI kịp thời

Chỉ định: Không thể PPCI trong 120 phút kể từ FMC
Dùng sớm nhất có thể sau chẩn đoán STEMI
Tenecteplase (TNK) IV bolus theo cân nặng (ưu tiên)
Alteplase 15mg bolus, sau đó 0.75mg/kg × 30′ + 0.5mg/kg × 60′
Kèm theo: Aspirin + Clopidogrel (loading 300mg nếu ≤75t, hoặc 75mg nếu >75t) + Enoxaparin/UFH
Chụp ĐMV sau fibrinolytic: 3–24 giờ (Pharmacoinvasive)

⚠️

Chống chỉ định tuyệt đối: Xuất huyết nội sọ trước đây, đột quỵ thiếu máu <3 tháng, phẫu thuật nội sọ gần đây, dị dạng mạch máu não, ung thư não, chấn thương đầu nặng <3 tháng, nghi bóc tách ĐMC.

💡

Ngừng tim hồi sức (STEMI + ROSC): Bệnh nhân tỉnh sau ROSC → PPCI ngay. Bệnh nhân hôn mê + STEMI trên ECG → đánh giá cá nhân hóa. KHÔNG chụp ĐMV khẩn cấp nếu hôn mê, không có STEMI trên ECG, huyết động ổn định.

Chiến lược can thiệp — NSTE-ACS

Quyết định xâm lấn dựa vào nguy cơ và lâm sàng

24–72h

⚡ Khẩn cấp <2h (COR I)

Bất kỳ một trong các yếu tố:

Huyết động không ổn định / Sốc tim
Đau ngực kháng trị với điều trị nội khoa tối đa
Suy tim cấp hoặc phù phổi
Loạn nhịp nguy hiểm (VF/VT)
Biến chứng cơ học (hở van 2 lá cấp, thủng vách)

🕐 Sớm <24h (COR I)

Một trong các yếu tố nguy cơ cao:

GRACE score >140
Troponin tăng rõ rệt hoặc động
ST chênh xuống ≥0.5mm hoặc sóng T thay đổi
Mới phát hiện giảm EF <40%
Đau thắt ngực sau STEMI, sau PCI/CABG gần đây

⏳ Trì hoãn <72h (COR I)

Nguy cơ trung bình:

ĐTĐ hoặc suy thận (eGFR <60)
EF 40–49%
TIMI score ≥2 hoặc GRACE <140
PCI hoặc CABG trước đây >6 tháng
Không có tiêu chuẩn khẩn cấp/sớm

Chú ý kỹ thuật can thiệp NSTE-ACS

ITiếp cận đường quay (radial) ưu tiên hơn đường bẹn — giảm chảy máu, biến chứng mạch máu và tử vong

ISiêu âm trong lòng mạch (IVUS/OCT) hướng dẫn PCI — khuyến cáo để tối ưu hóa kết quả stent

IIaĐa thân ĐMV: PCI có giai đoạn hoặc FFR/iFR-hướng dẫn cho tổn thương không thủ phạm (so với CABG: hội chẩn Heart Team)

IIbFFR/iwFR: Đánh giá chức năng tổn thương trung gian trước khi PCI

Theo dõi sau can thiệp & Xuất viện

DAPT · Statin · Phục hồi chức năng tim mạch · Tái khám

≥12 tháng

Thời gian dùng DAPT sau xuất viện

Chiến lược DAPT (0–12 tháng)

Chuẩn: Aspirin + Ticagrelor/Prasugrel trong 12 tháng sau PCI
Ngừng Aspirin sớm (1–3 tháng): Ở bệnh nhân chọn lọc để giảm chảy máu (duy trì P2Y₁₂)
Ngừng Aspirin 1–4 tuần: Bệnh nhân cần kháng đông dài hạn (OAC) + duy trì P2Y₁₂ × 12 tháng
Nguy cơ chảy máu cao (HBR): Cân nhắc rút ngắn DAPT xuống 1–3 tháng

⚠️

Bệnh nhân cần phẫu thuật ngoài tim: Không ngừng thuốc đột ngột. Hội chẩn với phẫu thuật viên và tim mạch can thiệp trước phẫu thuật.

Theo dõi & Tái khám

Lịch tái khám

2–4 tuần sau xuất viện: Đánh giá triệu chứng, chức năng thận, điện giải, tuân thủ thuốc
3 tháng: Siêu âm tim (đánh giá EF), lipid đồ, điều chỉnh liều statin
6–12 tháng: Đánh giá tổng thể, bài test gắng sức nếu cần

Phục hồi chức năng tim mạch

IPhục hồi chức năng tim mạch (Cardiac Rehabilitation) sau ACS — Giảm tử vong, tái nhập viện, cải thiện chất lượng sống

Điều trị phòng ngừa thứ phát dài hạn

Statin

Atorvastatin 80mg hoặc Rosuvastatin 40mg suốt đời. Mục tiêu LDL-C <55mg/dL. Thêm Ezetimibe nếu không đạt mục tiêu.

ACEI/ARB

Suốt đời nếu EF <40%, THA, ĐTĐ, bệnh thận mạn.

Beta-blocker

Ít nhất 1 năm sau STEMI (COR IIa). Dài hạn nếu EF <40%.

Kiểm soát YTNC

HA <130/80 mmHg, HbA1c <7%, cai thuốc lá, kiểm soát cân nặng, hoạt động thể chất.

Nhóm bệnh nhân đặc biệt

Nguồn: Rao SV et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2025;85(22):2135–2237. DOI: 10.1016/j.jacc.2024.11.009 | Ghi chú: Phác đồ này có tính chất tham khảo. Mọi quyết định lâm sàng cần cá nhân hóa dựa trên bối cảnh thực tế, năng lực cơ sở và phán đoán của bác sĩ lâm sàng. | Cập nhật: 2025 · Phiên bản tiếng Việt

Phác đồ xử trí hội chứng vành cấp 2026

Phác đồ Xử trí Hội chứng Vành Cấp (ACS)