Mục lục
Đây là bài tổng hợp chi tiết về Phong bế Mặt phẳng Cơ Dựng Sống (Erector Spinae Plane Block – ESPB), bao gồm nguyên tắc cơ bản, kỹ thuật thực hiện, chỉ định, và quản lý biến chứng, dựa trên thông tin từ các nguồn đã cung cấp.
Phong bế mặt phẳng cơ dựng sống (ESPB) là một kỹ thuật phong bế mặt phẳng cân tương đối mới, được mô tả lần đầu bởi Forero và cộng sự vào năm 2016. ESPB đã nhanh chóng trở thành một phương pháp giảm đau an toàn, dễ thực hiện và hiệu quả, được chọn là phong bế Kế hoạch A (Plan A block) trong gây tê vùng tại Vương quốc Anh (RAUK).
I. Nguyên Tắc Cơ Bản và Cơ Chế Hoạt Động
1. Mục tiêu và Giải phẫu
Mục tiêu của ESPB là tiêm thuốc tê (Local Anaesthetic – LA) vào khoang mặt phẳng cân sâu nằm sâu hơn ba cơ dựng sống (iliocostalis, longissimus, và spinalis). Khoang này chạy dọc theo chiều dài của thân sau, thường nằm cùng mặt phẳng cận giữa dọc (parasagittal plane) với các mỏm ngang (Transverse Processes – TP) của đốt sống.
2. Vai trò của Mỏm Ngang
Mỏm ngang (TP) đóng vai trò kép:
- Mục tiêu: Là đích nhắm để đưa kim tới.
- Điểm dừng (Backstop): Ngăn kim phong bế đâm xuyên qua các cấu trúc quan trọng của lồng ngực.
3. Cơ chế Giảm đau
Mặc dù cơ chế chính xác vẫn còn đang tranh cãi, giả thuyết hoạt động chính là thuốc tê tiêm vào mặt phẳng cân bên dưới nhóm cơ dựng sống sẽ khuếch tán để tiếp cận các dây thần kinh cột sống. LA có thể đi vào khoang cạnh đốt sống (paravertebral space) thông qua các lỗ hoặc khe hở trong cân thoracolumbar và phức hợp mô liên kết gian mỏm ngang (intertransverse connective tissue complex). Bằng cách này, ESPB có thể đạt được hiệu quả giảm đau tương tự như phong bế cạnh đốt sống (paravertebral block) một cách gián tiếp (paravertebral block by proxy).
II. Chỉ Định và Vị Trí Phong Bế Cụ Thể
ESPB thường được thực hiện một bên (unilaterally) để giảm đau cấp tính sau phẫu thuật hoặc chấn thương, và có thể được thực hiện hai bên (bilaterally).
| Chỉ Định Lâm Sàng | Vị Trí Mục Tiêu | Lý Do / Phạm Vi Giảm Đau |
|---|---|---|
| Giảm đau Thành Ngực (Gãy xương sườn, Phẫu thuật lồng ngực/vú/tim) | T4 hoặc T5 | LA lan rộng khoảng 3–4 mức theo hướng sọ và đuôi từ vị trí tiêm. Phong bế T5 dự kiến cho lan rộng da (dermatomal) từ khoảng T2 đến T10. |
| Giảm đau Bụng (Phẫu thuật bụng) | Khoảng T10 | Nhằm đảm bảo phủ được các đốt sống ngực thấp chi phối vùng bụng. |
| Phẫu thuật Cột sống Thắt Lưng | L2/3 | Thường đủ để giảm đau sau phẫu thuật. |
| Phẫu thuật Chi Dưới | L3 hoặc L4 | Dựa trên các nghiên cứu ban đầu. |
Nếu cần giảm đau mở rộng, có thể thực hiện nhiều lần phong bế ESPB một lần tiêm (single-shot ESPBs) ở các mức khác nhau (ví dụ: T3/5/7) để tối đa hóa sự lan rộng của LA.
III. Chống Chỉ Định
| Tuyệt Đối | Tương Đối |
|---|---|
| Bệnh nhân từ chối. | Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu. |
| Nhiễm trùng tại vị trí tiêm ở vùng cạnh cột sống. | |
| Dị ứng với thuốc tê (LA). |
Lưu ý: ESPB được xem là lựa chọn an toàn hơn so với phong bế cạnh đốt sống (PVB) ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông vì ESPB ít nguy cơ dẫn đến tụ máu cột sống hơn.
IV. Chuẩn Bị, Thiết Bị và Định Vị Bệnh Nhân
1. Chuẩn bị An toàn
Cần áp dụng theo dõi tiêu chuẩn (ECG, SpO2, Huyết áp). Phải đảm bảo thiết lập đường truyền tĩnh mạch và các thiết bị/thuốc hồi sức (bao gồm nhũ tương lipid 20%) dễ dàng tiếp cận. Người thực hiện cần tuân thủ Danh sách Kiểm tra Phẫu thuật An toàn của WHO và sáng kiến “Stop Before You Block”.
2. Thiết bị
- Kim: Thường sử dụng kim phong bế 80 mm ở người lớn.
- Đầu dò siêu âm:
- Đầu dò tuyến tính tần số cao (6-13 MHz): Phù hợp cho bệnh nhân mảnh dẻ ở vùng ngực.
- Đầu dò cong tần số thấp (1-5 MHz): Cung cấp khả năng xuyên sâu và độ tương phản tốt hơn, hữu ích khi các mỏm ngang sâu.
3. Định vị Bệnh nhân
Bệnh nhân có thể được đặt ở tư thế ngồi (sitting) (thường được ưa chuộng vì ưu thế công thái học), nằm sấp (prone), hoặc nằm nghiêng (lateral). Tư thế nằm nghiêng có thể thuận lợi khi bệnh nhân có chấn thương phức tạp, ví dụ gãy xương sườn.
V. Kỹ Thuật Thực Hiện
1. Hình ảnh Siêu âm (Sonoanatomy)
Đầu dò được đặt theo hướng cận giữa dọc (paramedian sagittal).
- Xác định Xương Sườn: Bắt đầu bằng hình ảnh xương sườn (hình dạng tròn, có màng phổi trượt).
- Tìm Mỏm Ngang (TP): Trượt đầu dò từ từ vào giữa (medially) để tìm sự chuyển tiếp từ xương sườn sang mỏm ngang (TP), có hình dạng chữ nhật hoặc vuông.
- Xác định Cân Sâu: Tối ưu hóa hình ảnh để thấy rõ cân sâu màu trắng sáng nhất (deep bright white fascial layer) ngăn cách cơ dựng sống và mỏm ngang.
2. Đặt Kim và Tiêm
- Hướng tiếp cận: Kỹ thuật trong mặt phẳng (in-plane). Góc kim tối ưu là 30° hoặc ít hơn.
- Điểm nhắm: Đưa kim tiến vào, nhắm đến mép hoặc góc dưới của mỏm ngang (TP), hơn là chính giữa TP.
- Vị trí tối ưu: Đầu kim phải được đặt sâu hơn hoặc phía trước (anterior) cân bao bọc cơ dựng sống.
- Thủy phân tách (Hydrodissection): Thực hiện tiêm thử 0,5–1 mL dịch (nên dùng dịch không hoạt tính ban đầu để tránh lãng phí LA). Cần tìm kiếm sự lan rộng tuyến tính (linear spread) làm nâng cơ và cân của nó lên khỏi TP. Nếu cơ dựng sống nở ra (expansion of the muscle layer), đó là tiêm trong cơ (intramuscular injection).
- Tiêm LA: Sau khi xác nhận vị trí đầu kim và hút ngược âm tính, tiêm thể tích còn lại (20–30 mL) tương đối nhanh dưới áp lực để thúc đẩy sự lan truyền vào khoang cạnh đốt sống.
VI. Thuốc Tê, Liều Lượng và Đặt Catheter
1. Liều lượng Thuốc Tê
ESPB là phong bế thể tích lớn, cần 20 đến 30 mL LA. Điều quan trọng là phải sử dụng nồng độ thấp (ví dụ: Ropivacaine 0,25% hoặc Bupivacaine 0,25%) để đảm bảo không vượt quá liều miligam tối đa an toàn.
2. Phụ gia
Nên thêm Epinephrine (5 microgram/mL) để giảm nguy cơ độc tính toàn thân của thuốc tê (LAST). Dexamethasone thường được thêm vào vì tỷ lệ lợi ích/nguy cơ được coi là thuận lợi.
3. Phong bế Liên tục (Catheter)
Khi đặt catheter, luồn 4 đến 5 cm (hoặc 5–7 cm) catheter vượt ra ngoài đầu kim vào khoang. Chiều dài này rất quan trọng để giảm nguy cơ catheter bị dịch chuyển do co cơ dựng sống khi bệnh nhân cử động.
- Chiến lược định liều: Bolus ngắt quãng theo chương trình (PIB) thường được ưa chuộng (ví dụ: 10 đến 15 mL mỗi 2 đến 3 giờ, hoặc 20 mL mỗi 3-4 giờ). Truyền liên tục (CI) có thể được sử dụng ở tốc độ 7 đến 10 mL/giờ (hoặc 8–10 mL/giờ) và bổ sung bolus thủ công khi cần.
VII. Biến Chứng và Cách Xử Trí
ESPB được xem là một kỹ thuật an toàn, tránh được các tác dụng phụ của gây tê ngoài màng cứng như hạ huyết áp và bí tiểu.
1. Độc tính Toàn thân của Thuốc Tê (LAST)
Đây là biến chứng có khả năng xảy ra nhất, dù vẫn hiếm gặp. Nồng độ LA có xu hướng đạt đỉnh trong 10 đến 15 phút đầu tiên.
- Xử trí/Phòng ngừa: Bệnh nhân phải được theo dõi ít nhất 30 đến 45 phút sau khi phong bế. Bộ dụng cụ quản lý LAST, bao gồm nhũ tương lipid 20% (20% lipid emulsion), phải luôn sẵn sàng.
2. Các Biến Chứng Khác
- Tiêm nội mạch (Intravascular injection): Ngăn ngừa bằng cách thực hiện hút ngược âm tính trước khi tiêm LA.
- Thất bại phong bế: Xảy ra do tiêm không đúng mặt phẳng (ví dụ: tiêm trong cơ). Cần sử dụng thủy phân tách để xác nhận vị trí kim.
- Biến chứng chung: Nhiễm trùng, chảy máu, bầm tím, tụ máu.
- Biến chứng cụ thể: Tràn khí màng phổi (rất hiếm).
Phong Bế Mặt Phẳng Cơ Dựng Sống (ESPB)
Một công cụ tương tác để khám phá các nguyên tắc, kỹ thuật và ứng dụng lâm sàng của kỹ thuật ESPB.
I. Nguyên Tắc Cơ Bản và Cơ Chế Hoạt Động
Mục tiêu và Giải phẫu
Mục tiêu của ESPB là tiêm thuốc tê (LA) vào khoang mặt phẳng cân sâu, nằm dưới ba cơ dựng sống (iliocostalis, longissimus, và spinalis). Khoang này nằm cùng mặt phẳng với các mỏm ngang (TP) của đốt sống, tạo thành một kênh tiềm năng cho thuốc lan tỏa.
Vai trò của Mỏm Ngang (TP)
Mỏm ngang đóng vai trò kép quan trọng:
- 🎯Mục tiêu: Là đích nhắm giải phẫu để đưa kim tới.
- 🛡️Điểm dừng (Backstop): Ngăn kim đâm sâu hơn, bảo vệ các cấu trúc quan trọng.
Cơ chế Giảm đau
Cơ chế hoạt động chính được giả thuyết là thuốc tê khuếch tán từ mặt phẳng dưới cơ dựng sống vào khoang cạnh đốt sống (paravertebral space) thông qua các khe hở của mô liên kết. Điều này cho phép ESPB đạt được hiệu quả giảm đau tương tự như phong bế cạnh đốt sống một cách gián tiếp, an toàn hơn.
II. Chỉ Định và Chống Chỉ Định
ESPB là một kỹ thuật linh hoạt, được áp dụng cho nhiều loại phẫu thuật và kiểm soát đau do chấn thương. Dưới đây là các chỉ định lâm sàng chính và phạm vi giảm đau tương ứng.
Giảm đau Thành Ngực
(Gãy xương sườn, phẫu thuật ngực/vú/tim)
Giảm đau Bụng
(Phẫu thuật vùng bụng)
Phẫu thuật Cột sống
(Phẫu thuật cột sống thắt lưng)
Phẫu thuật Chi Dưới
(Dựa trên nghiên cứu)
Phạm vi Giảm đau Da (Dermatomal)
Một trong những ưu điểm lớn của ESPB là khả năng lan tỏa rộng của thuốc tê. Ví dụ, một lần tiêm tại T5 có thể bao phủ một vùng da rộng, rất hữu ích cho các phẫu thuật lớn ở thành ngực. Biểu đồ dưới đây minh họa phạm vi bao phủ điển hình.
Chống Chỉ Định Tuyệt Đối
- ❌ Bệnh nhân từ chối.
- ❌ Nhiễm trùng tại vị trí tiêm.
Chống Chỉ Định Tương Đối
- ⚠️ Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông.
- ⚠️ Dị ứng với thuốc tê (LA).
Lưu ý: ESPB được xem là an toàn hơn PVB ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông.
IV. Chuẩn Bị và Định Vị
Chuẩn bị An toàn
Luôn tuân thủ các quy trình an toàn tiêu chuẩn: theo dõi (ECG, SpO2, Huyết áp), thiết lập đường truyền tĩnh mạch, và đảm bảo các thiết bị/thuốc hồi sức (bao gồm nhũ tương lipid 20%) sẵn sàng. Thực hiện “Stop Before You Block”.
Thiết bị
-
Kim:
Thường dùng kim phong bế 80 mm ở người lớn.
-
Đầu dò siêu âm:
- Tuyến tính (6-13 MHz): Tốt cho bệnh nhân mảnh dẻ.
- Cong (1-5 MHz): Tốt hơn cho các cấu trúc sâu.
Định vị Bệnh nhân
Tư thế bệnh nhân có thể linh hoạt tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng.
V. Kỹ Thuật Thực Hiện
Các Bước Thực Hiện (Tiếp cận In-Plane)
-
1
Hình ảnh Siêu âm (Sonoanatomy)
Đặt đầu dò theo hướng cận giữa dọc. Bắt đầu từ xương sườn (tròn), trượt vào giữa để tìm mỏm ngang (vuông). Tối ưu hóa hình ảnh để thấy rõ cân sâu màu trắng sáng ngăn cách cơ và mỏm ngang.
-
2
Đặt Kim
Đưa kim tiến vào theo kỹ thuật in-plane (góc $\le$ 30°), nhắm đến mép dưới của mỏm ngang. Đầu kim phải được đặt sâu hơn cân bao bọc cơ dựng sống.
-
3
Thủy phân tách (Hydrodissection)
Tiêm thử 0.5–1 mL dịch. Quan sát sự lan rộng tuyến tính, nâng lớp cân lên khỏi mỏm ngang. Nếu cơ phồng lên, đó là tiêm trong cơ (sai vị trí).
-
4
Tiêm Thuốc Tê (LA)
Sau khi xác nhận vị trí đúng và hút ngược âm tính, tiêm 20–30 mL LA tương đối nhanh để thúc đẩy sự lan tỏa vào khoang cạnh đốt sống.
VI. Thuốc Tê và Liều Lượng
Liều lượng Thuốc Tê
ESPB là phong bế thể tích lớn. Sử dụng nồng độ thấp để tránh ngộ độc.
Phong bế Liên tục (Catheter)
Để giảm đau kéo dài, có thể đặt catheter. Luồn 4-7 cm catheter vào khoang để tránh bị dịch chuyển.
Bolus ngắt quãng (PIB)
10–15 mL mỗi 2–3 giờ, hoặc 20 mL mỗi 3-4 giờ. (Ưa chuộng hơn)
Truyền liên tục (CI)
7–10 mL/giờ, bổ sung bolus thủ công khi cần.
VII. Biến Chứng và Cách Xử Trí
ESPB được xem là một kỹ thuật an toàn, nhưng vẫn cần nhận biết và chuẩn bị cho các biến chứng tiềm tàng.
Độc tính Toàn thân của Thuốc Tê (LAST)
Đây là biến chứng đáng lo ngại nhất, dù hiếm gặp. Nồng độ LA thường đạt đỉnh sau 10-15 phút.
Phòng ngừa/Xử trí: Theo dõi bệnh nhân ít nhất 30-45 phút sau khi phong bế. Luôn có sẵn bộ dụng cụ quản lý LAST, bao gồm nhũ tương lipid 20%.
Các Biến Chứng Khác
Thất bại phong bế: Thường do tiêm sai mặt phẳng (ví dụ: tiêm trong cơ). Dùng thủy phân tách để xác nhận vị trí.
Tiêm nội mạch: Ngăn ngừa bằng cách hút ngược âm tính cẩn thận trước khi tiêm.
Biến chứng chung: Nhiễm trùng, chảy máu, tụ máu tại vị trí tiêm.
Tràn khí màng phổi: Rất hiếm do có mỏm ngang làm điểm dừng an toàn.
