SOP can thiệp giảm đau cột sống cổ – ngực – thắt lưng dưới siêu âm

39

Quy trình thao tác chuẩn (SOP) cho các kỹ thuật can thiệp giảm đau cột sống cổ – ngực – thắt lưng – khoang cùng dưới hướng dẫn siêu âm: phong bế nhánh trong và thần kinh chẩm ba, phong bế rễ thần kinh cổ, ESP block ngực, phong bế thần kinh liên sườn, phong bế nhánh trong thắt lưng – nhánh lưng L5 và tiêm ngoài màng cứng qua khe cùng; kèm theo dõi sau thủ thuật, xử trí biến chứng và bảng thông số kỹ thuật.

Thông tin tài liệu	Nội dung
Mã tài liệu	SOP-PM-SPINE-01
Chuyên khoa	Can thiệp giảm đau / Gây mê hồi sức
Tài liệu tham chiếu	Ultrasound for Interventional Pain Management (Springer 2020) – Philip Peng, Roderick Finlayson, Sang Hoon Lee, Anuj Bhatia (chủ biên)

I. Nguyên tắc chung và công tác chuẩn bị

1. Mục đích

Chuẩn hóa các bước thao tác kỹ thuật can thiệp giảm đau cột sống dưới siêu âm, nâng cao độ chính xác, hiệu quả giảm đau và tối đa hóa an toàn cho người bệnh.

2. Chỉ định chung

• Đau cột sống mạn tính kéo dài (> 3 tháng) thất bại với điều trị bảo tồn (thuốc giảm đau, vật lý trị liệu).
• Hội chứng đau diện khớp liên mấu (facet syndrome) vùng cổ hoặc thắt lưng.
• Đau rễ thần kinh do thoái hóa đốt sống, thoát vị đĩa đệm, hẹp lỗ tiếp hợp.
• Đau thành ngực, đau thần kinh liên sườn, đau sau mở ngực (post-thoracotomy pain), đau sau zona (PHN).
• Phong bế chẩn đoán (diagnostic block) để xác định đích trước khi đốt sóng cao tần (RF denervation / RFA).

3. Chống chỉ định

• Tuyệt đối: bệnh nhân từ chối; nhiễm trùng tại vị trí đâm kim hoặc nhiễm trùng huyết chưa kiểm soát; dị ứng nặng với thuốc tê/thuốc can thiệp; rối loạn đông máu nặng.
• Tương đối: đang dùng thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu chưa ngưng đủ thời gian theo khuyến cáo ASRA; biến dạng giải phẫu nặng.

4. Chuẩn bị trang thiết bị và thuốc

• Máy siêu âm: đầu dò Linear (8–15 MHz) cho cột sống cổ/ngực; Curved/Convex (2–5 MHz) cho thắt lưng.
• Kim có gờ phản âm (echogenic needle) 22–25G, dài 50–100 mm tùy vùng.
• Dụng cụ vô trùng, săng, bọc đầu dò vô khuẩn và gel tiệt trùng.
• Thuốc: Lidocaine 1–2%, Bupivacaine 0,25% (hoặc Ropivacaine 0,2–0,5%); corticoid Dexamethasone hoặc Triamcinolone; hộp cấp cứu ngộ độc thuốc tê (Lipid 20%).

II. Cột sống cổ (cervical spine)

1. Phong bế nhánh trong cổ (CMBB) và thần kinh chẩm ba (TON)

Giải phẫu chức năng: mỗi diện khớp liên mấu cổ (zygapophyseal joint) nhận chi phối kép từ nhánh trong của rễ cùng mức và rễ bên trên (ví dụ khớp C4–C5 do nhánh trong C4 và C5). Riêng khớp C2–C3 được chi phối chính bởi thần kinh chẩm ba (Third Occipital Nerve – TON), xuất phát từ rễ sau C3.

1. Tư thế: nằm nghiêng, bên đau hướng lên, kê gối giữ cổ trung gian; đầu dò Linear 8–15 MHz.
2. Mặt cắt dọc coronal: đặt đầu dò dọc bờ sau bên cổ. Các trụ khớp (articular pillars – AP) hiện lên như chuỗi “đỉnh” (khe khớp) và “thung lũng” (trung tâm trụ khớp). Ở C2–C3 nhận diện “bước tụt dốc” (drop-off) do mỏm khớp dưới C2; động mạch đốt sống (VA) nằm ngay trên bước tụt dốc này.
3. Mặt cắt ngang: xoay đầu dò 90° tại trụ khớp cần tiêm (C3–C6). Trung tâm trụ khớp là đường tăng âm phẳng dưới cơ bán gai đầu (semispinalis capitis – SSC); phía trước là rễ thần kinh (NR) giữa củ trước (AT) và củ sau (PT).
4. Kỹ thuật hai mặt phẳng (bi-planar): đưa kim in-plane từ sau ra trước trên mặt cắt ngang đến chạm màng xương trung tâm trụ khớp; xoay sang mặt cắt dọc để xác nhận đầu kim ở giữa trụ khớp. Bơm test 0,3 mL thuốc tê, thấy dịch tách lớp dưới cơ bán gai đầu.

2. Phong bế rễ thần kinh cổ chọn lọc (selective cervical nerve root block)

Chỉ định: đau rễ thần kinh cổ do thoát vị đĩa đệm, hẹp lỗ tiếp hợp. Nhận diện tầng dựa vào củ mỏm ngang:

• C5: củ trước và củ sau tương đương nhau – hình “hai bướu lạc đà” (double camel hump).
• C6: củ trước nổi trội, nhô cao (củ Chassaignac).
• C7: chỉ có củ sau; củ trước thoái hóa hoặc vắng mặt. Động mạch đốt sống chạy sát phía trước rễ.

Tầm soát mạch máu và đâm kim an toàn: bật Doppler màu kiểm tra các nhánh động mạch cổ lên/cổ sâu quanh rễ. Đưa kim in-plane từ sau ra trước, tựa nhẹ vào gờ củ sau ở miệng ngoài lỗ tiếp hợp. Tiêm 1,0–1,5 mL (Bupivacaine 0,25% + Dexamethasone 4 mg). Tuyệt đối không dùng corticoid dạng hạt.

III. Cột sống ngực (thoracic spine)

1. Phong bế mặt phẳng cơ dựng gai ngực (thoracic ESP block)

Cơ chế: thuốc tê lắng đọng ở mặt phẳng giữa cân sâu cơ dựng gai (ESM) và đỉnh mỏm ngang ngực (TTP), lan theo trục đầu – đuôi qua nhiều phân đoạn và thẩm thấu qua mô liên kết gian mỏm ngang vào khoang cạnh sống (PVS), tác động lên nhánh trước, nhánh sau và chuỗi hạch giao cảm.

1. Quét qua xương sườn: đầu dò dọc, cách đường giữa 4–5 cm; xương sườn cong lồi tăng âm có bóng cản, màng phổi trượt sáng ở đáy khoang.
2. Khớp sườn – mỏm ngang: trượt vào trong, xuất hiện cấu trúc xương hình tam giác (costo-transverse union).
3. Đích – đỉnh mỏm ngang: trượt tiếp vào trong, cách đường giữa 2,5–3 cm; mỏm ngang là đường xương phẳng tăng âm, nông hơn xương sườn, phủ bởi cơ dựng gai.
4. Chọc kim và bơm thuốc: kim in-plane hướng đầu – đuôi qua cơ thang, cơ trám, cơ dựng gai tới chạm đỉnh mỏm ngang. Bơm 2–3 mL nước muối tách mặt phẳng (hydrolocation), sau đó 20–30 mL Bupivacaine 0,25%, quan sát thuốc nâng cân cơ dựng gai lên khỏi mỏm ngang.

Chi tiết từng bước, luồn catheter và phác đồ liều: xem SOP phong bế mặt phẳng cơ dựng gai (ESP block).

2. Phong bế thần kinh liên sườn (intercostal nerve block – ICNB)

Giải phẫu: bó mạch thần kinh liên sườn chạy ở bờ dưới mỗi xương sườn, trong mặt phẳng giữa cơ liên sườn trong và cơ liên sườn trong cùng. Đặt đầu dò Linear dọc qua góc sườn sau (cách gai sống 8–10 cm); đáy khoang là màng phổi thành tăng âm.

Kỹ thuật: kim in-plane từ bờ trên xương sườn dưới chếch lên bờ dưới xương sườn trên, đầu kim nằm ngay dưới cân cơ liên sườn trong. Tiêm 2–3 mL thuốc tê. Trên M-mode kiểm tra dấu hiệu bờ biển (sea-shore sign) để loại trừ tràn khí màng phổi.

IV. Cột sống thắt lưng và khoang cùng (lumbar & sacral spine)

1. Phong bế nhánh trong thắt lưng (L1–L4) và nhánh lưng L5

Giải phẫu chi phối kép: khớp liên mấu thắt lưng nhận chi phối từ nhánh trong của rễ cùng mức và rễ phía trên. Đích phong bế nhánh trong L1–L4 là góc rãnh giữa mỏm khớp trên (SAP) và bờ trên mỏm ngang (TP). Đích nhánh lưng L5 là rãnh giữa SAP của S1 và cánh xương cùng (sacral ala – SA).

• Mặt cắt ngang gian bản sống (transverse interlaminar view): đầu dò Convex đặt ngang qua khe gian đốt, bộc lộ mỏm gai (SP), mỏm khớp dưới (IAP), khớp liên mấu (FJ), mỏm khớp trên (SAP) và mỏm ngang (TP) nối liền phía ngoài.
• L1–L4: xác định bờ trên mỏm ngang (tránh nhầm với dây chằng gian mỏm ngang). Kim in-plane từ ngoài vào trong chạm góc SAP – TP, sau đó xoay sang mặt cắt dọc cạnh sống (paramedian sagittal) để xác nhận đầu kim ở bờ trên mỏm ngang. Tiêm 0,5–1,0 mL Bupivacaine 0,25%.
• Nhánh lưng L5: đặt đầu dò chếch qua khớp L5–S1, nhận diện đường xương từ SAP của S1 nối với cánh xương cùng. Kim chạm xương tại rãnh góc SAP S1 – cánh xương cùng, kiểm tra lại trên trục dọc. Tiêm 0,5–1,0 mL thuốc tê.

2. Tiêm ngoài màng cứng qua khe cùng (caudal canal injection)

Giải phẫu siêu âm: khe cùng (sacral hiatus) tạo bởi hai sừng cùng (sacral cornua), phủ bởi dây chằng cùng – cụt. Mặt cắt ngang thấy hai sừng cùng nhô cao; mặt cắt dọc bộc lộ lối vào hình phễu của ống cùng.

Kỹ thuật: chọc kim in-plane từ dưới lên, góc 20–30°. Khi kim xuyên dây chằng cùng – cụt (cảm giác sụp nhẹ), hạ góc kim song song lòng ống cùng và tiến thêm 5–10 mm. Bơm 8–10 mL thuốc tê + corticoid. Nếu có C-arm, kiểm tra thuốc cản quang lan hình “cây thông Noel” (Christmas tree pattern) ngoài màng cứng.

V. Theo dõi, xử trí tai biến và bảng thông số kỹ thuật

1. Theo dõi tại phòng hồi tỉnh và tiêu chuẩn xuất viện

• Thời gian theo dõi tối thiểu: 30–45 phút với phong bế nhánh trong/ESP block; 45–60 phút với phong bế rễ thần kinh cổ và tiêm ngoài màng cứng khoang cùng.
• Sinh hiệu: huyết áp, mạch, SpO2 mỗi 15 phút trong 45 phút đầu.
• Điểm đau (VAS/NRS): trước tiêm, 15 phút, 30 phút và trước khi ra về. Phong bế chẩn đoán dương tính khi giảm ≥ 50–80% mức đau ban đầu.
• Thần kinh – vận động: đánh giá sức cơ hai chi dưới (can thiệp thắt lưng/cùng) hoặc chi trên (can thiệp cổ). Chỉ cho về khi Aldrete cải biên ≥ 9 điểm, đi lại vững, không chóng mặt, tiểu tiện tự chủ.

2. Xử trí biến chứng thường gặp

Ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST – theo ASRA):

• Dấu hiệu sớm: vị kim loại, tê quanh môi, ù tai, nhìn mờ, lo âu, run giật cơ; sau đó co giật, tụt huyết áp, loạn nhịp thất hoặc vô tâm thu.
• Xử trí: ngừng ngay thuốc tê, gọi hỗ trợ, kiểm soát đường thở và thở oxy 100%, cắt cơn giật bằng benzodiazepine liều nhỏ.
• Nhũ dịch Lipid 20%: bolus tĩnh mạch 1,5 mL/kg trong 2–3 phút, sau đó truyền 0,25 mL/kg/phút. Nếu huyết động chưa hồi phục: lặp bolus sau 5 phút (tối đa 3 lần) và tăng tốc độ lên 0,5 mL/kg/phút (tổng liều tối đa khoảng 12 mL/kg). Tránh thuốc chẹn beta, chẹn kênh calci và adrenaline liều cao (dùng liều nhỏ ≤ 1 mcg/kg nếu cần).

Tràn khí màng phổi (can thiệp ngực/liên sườn):

• Phát hiện: siêu âm phổi tại chỗ – mất trượt màng phổi (lung sliding) trên B-mode, dấu hiệu “mã vạch” (barcode/stratosphere sign) trên M-mode; chụp X-quang ngực cấp cứu.
• Xử trí: thở oxy liều cao; chọc hút khí bằng kim hoặc dẫn lưu ngực nếu tràn khí vừa – nhiều hoặc có suy hô hấp.

Tụ máu ngoài màng cứng / chèn ép tủy:

• Dấu hiệu cảnh báo đỏ: đau lưng/cổ dữ dội sau can thiệp kèm yếu liệt tiến triển hai chi, rối loạn cảm giác dạng khoanh, bí tiểu cấp.
• Xử trí: chụp MRI cột sống khẩn cấp, hội chẩn ngoại thần kinh mổ giải ép trong “thời gian vàng” 6–8 giờ.

Tác dụng phụ thoáng qua vùng cổ: hội chứng Horner (sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi nửa mặt) hoặc khàn tiếng do thuốc lan tới chuỗi hạch giao cảm cổ hoặc thần kinh thanh quản quặt ngược. Giải thích để bệnh nhân an tâm; triệu chứng tự hết sau 2–4 giờ.

3. Bảng tóm tắt thông số kỹ thuật

Vùng	Kỹ thuật	Đầu dò	Cỡ kim	Thể tích	Mốc giải phẫu đích
Cổ	CMBB (C3–C6)	Linear 8–15 MHz	22–25G, 5 cm	0,3 mL/nhánh	Trung tâm trụ khớp (AP) dưới cơ bán gai đầu
Cổ	TON (khớp C2–C3)	Linear 8–15 MHz	22–25G, 5 cm	0,9 mL	Khe khớp C2–C3, vùng drop-off dưới C2
Cổ	Rễ thần kinh cổ	Linear 8–15 MHz	22G đầu tù, 5 cm	1,0–1,5 mL	Cạnh củ sau mỏm ngang, ngoài lỗ tiếp hợp
Ngực	ESP block	Linear/Curved	22G, 5–8 cm	20–30 mL	Đỉnh mỏm ngang ngực (TTP), dưới cơ dựng gai
Ngực	Thần kinh liên sườn (ICNB)	Linear 8–15 MHz	22–25G, 4 cm	2–3 mL/khoang	Dưới cơ liên sườn trong, trên màng phổi
Thắt lưng	Nhánh trong L1–L4	Curved 2–5 MHz	22G, 8–10 cm	0,5–1,0 mL/nhánh	Rãnh góc SAP – bờ trên mỏm ngang
Thắt lưng	Nhánh lưng L5	Curved 2–5 MHz	22G, 8–10 cm	0,5–1,0 mL	Rãnh góc SAP S1 – cánh xương cùng
Cùng	Tiêm khe cùng (caudal)	Linear/Curved	22G, 5–8 cm	8–10 mL	Trong ống cùng, qua dây chằng cùng – cụt

Tài liệu tham khảo

• Peng P, Finlayson R, Lee SH, Bhatia A (eds). Ultrasound for Interventional Pain Management: An Illustrated Procedural Guide. Springer, 2020 (Chương 5, 11, 12, 13, 14, 17).
• Neal JM, et al. ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine.

Bài viết cùng chủ đề: SOP phong bế mặt phẳng cơ dựng gai (ESP block) dưới siêu âm