Mục lục
Delayed Local Anesthetic Systemic Toxicity – LAST
Ngày: 18/10/2026
Chuyên ngành: Gây tê vùng – Hồi sức cấp cứu
Thời lượng: 12–15 phút
Mức độ: Nâng cao – Biến cố nguy cơ cao
Trọng tâm: Nhận diện LAST muộn, hồi sức bằng nhũ dịch lipid 20%, xử trí co giật và rối loạn nhịp tim.
Tài liệu nền: ASRA LAST Checklist 2020, phiên bản 1.1. Theo thông tin chính thức từ ASRA, đây vẫn là checklist hiện hành vào tháng 10/2026; tổ chức dự kiến cập nhật vào đầu năm 2027. ASRA Pain Medicine
1. Tình huống lâm sàng
Ca bệnh: Co giật và trụy tuần hoàn 10 giờ sau gây tê vùng
Bệnh nhân nữ, 72 tuổi, 60 kg, được phẫu thuật thay khớp vai. Người bệnh có tăng huyết áp, suy tim ổn định và suy giảm chức năng gan mức độ nhẹ.
Bác sĩ GMHS đặt catheter phong bế đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm để giảm đau sau mổ.
Thuốc sử dụng:
- Liều khởi đầu: ropivacaine 0,375%, 20 mL.
- Truyền liên tục qua catheter: ropivacaine 0,2%, 8 mL/giờ.
- Không ghi nhận biến cố khi đặt catheter.
Mười giờ sau phẫu thuật, tại khu hồi tỉnh theo dõi kéo dài, bệnh nhân đột ngột xuất hiện ù tai, tê quanh miệng, bồn chồn và nói khó.
Điều dưỡng ghi nhận:
| Thông số | Trước biến cố | Khi xuất hiện triệu chứng |
|---|---|---|
| Huyết áp | 128/72 mmHg | 92/55 mmHg |
| Nhịp tim | 78 lần/phút | 115 lần/phút |
| SpO₂ | 98% | 96% |
| ECG | Nhịp xoang | Ngoại tâm thu thất rải rác |
| Tri giác | Tỉnh táo | Kích thích, nói khó |
Hai phút sau, người bệnh xuất hiện co giật toàn thể, huyết áp giảm còn 75/40 mmHg, QRS giãn rộng.
Điều dưỡng hỏi:
“Đã gây tê từ sáng, hiện tại thuốc chỉ truyền qua catheter. Liệu đây có phải ngộ độc thuốc tê không? Có nên dùng propofol để cắt cơn co giật trước?”
Quyết định trọng tâm: LAST không nhất thiết xuất hiện ngay sau tiêm thuốc tê. Khi co giật đi kèm rối loạn dẫn truyền và suy tuần hoàn ở người bệnh đang truyền thuốc tê, phải điều trị LAST ngay mà không chờ xác nhận nồng độ thuốc trong máu.
2. Năm câu hỏi ra quyết định
Câu 1. Có thể chẩn đoán LAST dù đã 10 giờ sau khi đặt catheter?
Đáp án: Có. Đây là tình huống rất nghi ngờ LAST muộn, kèm biểu hiện độc tính thần kinh và tim mạch.
Các dấu hiệu ủng hộ chẩn đoán:
- Người bệnh đang được truyền ropivacaine liên tục.
- Xuất hiện ù tai, tê quanh miệng, kích thích và nói khó.
- Diễn tiến nhanh đến co giật toàn thể.
- Tụt huyết áp, ngoại tâm thu thất và QRS giãn rộng.
LAST có thể xuất hiện ngay sau tiêm thuốc vào mạch máu, sau một khoảng thời gian do hấp thu toàn thân hoặc muộn trong quá trình truyền thuốc tê liên tục.
Với trường hợp này, tổng liều ropivacaine đã sử dụng theo y lệnh là:
| Thành phần | Lượng ropivacaine |
|---|---|
| Liều ban đầu: 20 mL × 3,75 mg/mL | 75 mg |
| Truyền 10 giờ: 8 mL/giờ × 2 mg/mL | 160 mg |
| Tổng liều 10 giờ | 235 mg |
Tổng liều 235 mg không tự nó chứng minh quá liều. Nguy cơ LAST còn phụ thuộc vị trí hấp thu, nồng độ thuốc tự do, tình trạng tim gan và các thuốc tê bổ sung.
Quyết định: Ngừng truyền ropivacaine ngay. Kiểm tra bơm truyền, nồng độ thuốc, tổng liều thực tế và mọi nguồn thuốc tê khác; không chờ xác nhận quá liều mới điều trị.
Dữ liệu tổng quan cho thấy LAST có thể xuất hiện khi truyền qua catheter và không nhất thiết có biểu hiện báo trước điển hình. PubMed Central (PMC)
Câu 2. Ba hành động bắt buộc trong phút đầu tiên là gì?
Đáp án: Ngừng thuốc tê – gọi hỗ trợ – bảo đảm oxy hóa và chuẩn bị lipid 20%.
Hành động 1: Ngừng ngay tất cả nguồn thuốc tê.
Dừng bơm truyền catheter và không tiêm thêm thuốc tê qua bất kỳ đường nào.
Giữ nguyên catheter trong giai đoạn cấp cứu; chưa cần rút ngay nếu việc này làm chậm hồi sức.
Hành động 2: Kích hoạt cấp cứu LAST.
Gọi bác sĩ GMHS hỗ trợ, kích hoạt đội hồi sức khi có suy tuần hoàn và yêu cầu mang bộ cấp cứu LAST chứa nhũ dịch lipid 20%.
Phân công một người chuyên trách pha, chuẩn bị và ghi nhận lượng lipid đã sử dụng.
Hành động 3: Bảo đảm ABC.
Cho thở oxy 100%, hỗ trợ thông khí và kiểm soát đường thở khi cần.
Tránh thiếu oxy, tăng CO₂ và toan máu vì các yếu tố này có thể làm nặng độc tính thuốc tê.
Theo dõi ECG, huyết áp, SpO₂ và EtCO₂ khi thông khí hỗ trợ.
Điểm quan trọng: Ở người bệnh đã co giật và có rối loạn tim mạch như ca này, cần bắt đầu hồi sức bằng lipid 20% sớm, song song với kiểm soát đường thở và co giật. ASRA Pain Medicine
Câu 3. Nên dùng benzodiazepine hay propofol để kiểm soát co giật?
Đáp án: Ưu tiên benzodiazepine.
Midazolam là lựa chọn thường dùng, chuẩn độ theo đáp ứng, huyết động và khả năng bảo vệ đường thở.
Propofol có thể cắt cơn co giật nhưng có nguy cơ làm nặng suy giảm co bóp cơ tim và tụt huyết áp.
Theo ASRA, nếu chỉ có propofol, có thể cân nhắc liều nhỏ, chẳng hạn từng mức 20 mg, với theo dõi chặt chẽ.
Trong tình huống đã có huyết áp 75/40 mmHg và QRS giãn rộng, không ưu tiên bolus propofol liều cao.
Nếu co giật kéo dài, cần bảo đảm thông khí, tránh toan máu và thực hiện chiến lược kiểm soát co giật phù hợp.
Quyết định: Benzodiazepine là thuốc ưu tiên; đồng thời triển khai lipid 20%, không chờ cắt hết co giật mới điều trị độc tính tim mạch. RAPM
Câu 4. Liều lipid 20% chính xác cho người bệnh 60 kg là bao nhiêu?
Đáp án: Sử dụng phác đồ lipid 20% theo ASRA LAST Checklist 2020.
Đây là bước quan trọng nhất cần được chuẩn hóa thành bảng tính nhanh và trang bị trong xe cấp cứu LAST.
Phác đồ cho người bệnh dưới 70 kg
| Bước | Khuyến cáo ASRA | Người bệnh 60 kg |
|---|---|---|
| Bolus ban đầu | 1,5 mL/kg trong 2–3 phút | 90 mL |
| Truyền duy trì | 0,25 mL/kg/phút | 15 mL/phút |
| Tốc độ tương đương | — | 900 mL/giờ |
| Nếu còn bất ổn | Nhắc lại bolus, tăng gấp đôi tốc độ truyền | Theo đáp ứng |
| Sau khi huyết động ổn định | Tiếp tục truyền thêm ít nhất 15 phút | Theo phác đồ |
| Giới hạn tổng liều | 12 mL/kg | 720 mL |
Người bệnh trên 70 kg: bolus khoảng 100 mL trong 2–3 phút, sau đó truyền khoảng 250 mL trong 15–20 phút.
Lưu ý: 720 mL là giới hạn tổng liều lipid 20% theo checklist, không phải lượng dịch phải truyền đủ cho mọi người bệnh.
Nếu huyết động chưa ổn định, có thể nhắc lại bolus và tăng gấp đôi tốc độ truyền theo ASRA, đồng thời theo dõi tổng lượng đã sử dụng.
Không được nhầm lipid 20% với propofol. Propofol không thay thế nhũ dịch lipid dùng để hồi sức LAST.
Bảng liều trên được đối chiếu trực tiếp với checklist chính thức của ASRA. Tải checklist LAST chính thức của ASRA – PDF
Câu 5. Nếu xuất hiện loạn nhịp thất hoặc ngừng tuần hoàn, có áp dụng ACLS thông thường không?
Đáp án: Thực hiện hồi sinh tim phổi, nhưng phải điều chỉnh sử dụng thuốc theo đặc điểm LAST.
LAST có thể gây ức chế kênh natri cơ tim, giảm dẫn truyền, giảm co bóp và loạn nhịp thất đe dọa tính mạng.
Trong trường hợp ngừng tuần hoàn, cần ép tim và khử rung khi có chỉ định, bảo đảm oxy hóa, dùng lipid 20% và tiếp tục hồi sức tích cực.
Các khác biệt quan trọng so với ACLS thường quy:
| Can thiệp | Nguyên tắc trong LAST |
|---|---|
| Epinephrine | Ưu tiên liều nhỏ, khởi đầu dưới 1 µg/kg khi sử dụng |
| Vasopressin | Tránh sử dụng |
| Thuốc chẹn beta | Tránh sử dụng |
| Thuốc chẹn kênh canxi | Tránh sử dụng |
| Lidocaine và thuốc tê khác | Không sử dụng để điều trị rối loạn nhịp do LAST |
| Lipid 20% | Triển khai sớm theo phác đồ |
| Hỗ trợ tuần hoàn cơ học | Hội chẩn sớm nếu trụy tuần hoàn kháng trị |
Điểm dễ sai: Sử dụng epinephrine 1 mg theo phản xạ như trong mọi trường hợp ngừng tuần hoàn.
ASRA khuyến cáo liều epinephrine ban đầu nhỏ hơn 1 µg/kg khi điều trị LAST. Với người bệnh 60 kg, mức này tương đương dưới 60 µg mỗi liều ban đầu.
Nếu trụy tuần hoàn kháng trị, cần xem xét hồi sức kéo dài và liên hệ sớm trung tâm có khả năng hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể.
Sau ổn định: ASRA khuyến cáo theo dõi ít nhất 2 giờ sau co giật, 4–6 giờ sau bất ổn tim mạch và thời gian phù hợp sau ngừng tuần hoàn. Ca bệnh đang có biểu hiện tim mạch nghiêm trọng nên cần theo dõi tại đơn vị hồi sức có khả năng can thiệp ngay, thay vì chỉ áp dụng thời gian theo dõi tối thiểu. ASRA Pain Medicine
3. Điểm thực hành cần nhớ
LAST KHÔNG KẾT THÚC KHI BÁC SĨ RÚT KIM GÂY TÊ.
Người bệnh còn đang truyền thuốc tê qua catheter vẫn có thể xuất hiện độc tính toàn thân sau nhiều giờ.
Một trường hợp co giật kèm tụt huyết áp hoặc QRS giãn rộng ở người bệnh đang truyền thuốc tê phải được xem là LAST cho đến khi có đủ bằng chứng để loại trừ.
Điểm an toàn cần ghi nhớ là không trì hoãn lipid 20% ở người bệnh nghi LAST nặng để chờ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hoặc loại trừ hoàn toàn các nguyên nhân khác.
4. Chuyển hóa thành SOP
SOP-GMHS-LAST-001: Nhận diện và xử trí ngộ độc thuốc tê toàn thân trong gây mê hồi sức và gây tê vùng
Đề xuất chuẩn hóa thuật toán năm bước:
| Bước | Nội dung thực hiện |
|---|---|
| 1. Nhận diện | Triệu chứng thần kinh hoặc tim mạch xuất hiện trong/sau sử dụng thuốc tê, kể cả khi truyền catheter nhiều giờ |
| 2. Kích hoạt LAST Code | Ngừng thuốc tê, gọi hỗ trợ, mang bộ lipid 20%, chuẩn bị hồi sức |
| 3. Hồi sức ban đầu | ABC, oxy, kiểm soát co giật bằng benzodiazepine, lipid 20% khi có chỉ định |
| 4. Xử trí tuần hoàn | ACLS điều chỉnh cho LAST; tránh các thuốc có thể làm nặng độc tính |
| 5. Theo dõi và báo cáo | Chuyển đơn vị hồi sức phù hợp, ghi tổng liều thuốc tê/lipid, theo dõi tái phát và báo cáo sự cố |
Checklist LAST 60 giây – LAST Emergency Safety Check
| Nội dung cần xác nhận | Hoàn thành |
|---|---|
| Đã ngừng tất cả nguồn thuốc tê | ☐ |
| Đã gọi bác sĩ GMHS và đội hồi sức | ☐ |
| Đã mang bộ lipid 20% đến giường bệnh | ☐ |
| Đã bảo đảm đường thở và oxy hóa | ☐ |
| Đã chuẩn bị benzodiazepine kiểm soát co giật | ☐ |
| Đã tính liều lipid theo cân nặng | ☐ |
| Đã kiểm tra ECG và huyết động liên tục | ☐ |
| Đã thống nhất chiến lược ACLS điều chỉnh nếu ngừng tuần hoàn | ☐ |
| Đã chuẩn bị chuyển SICU và kế hoạch theo dõi | ☐ |
Hard Stop đề xuất
HS-01: Không tiếp tục truyền thuốc tê khi người bệnh xuất hiện triệu chứng nghi LAST.
HS-02: Không trì hoãn điều trị lipid 20% trong LAST nặng chỉ vì chưa có kết quả xét nghiệm.
HS-03: Không sử dụng propofol thay thế lipid 20%.
HS-04: Không áp dụng máy móc toàn bộ liều thuốc ACLS thường quy trong ngừng tuần hoàn do LAST.
HS-05: Không triển khai truyền thuốc tê liên tục qua catheter ở đơn vị chưa có phương án nhận diện, ngừng truyền và tiếp cận cấp cứu LAST kịp thời.
HS-06: Không bỏ qua tổng liều thuốc tê từ nhiều nguồn, bao gồm gây tê vùng, thấm tê phẫu thuật và các liều bổ sung.
Các Hard Stop là đề xuất quản lý an toàn nội bộ, cần được thẩm định trước khi ban hành.
Đề xuất áp dụng tại bệnh viện
Cần bổ sung vào SOP ba công cụ thực hành:
Thứ nhất – Bộ cấp cứu LAST tiêu chuẩn: Nhũ dịch lipid 20% với số lượng đủ để triển khai phác đồ cấp cứu ban đầu, bơm truyền phù hợp, bảng liều theo cân nặng và checklist ASRA.
Thứ hai – Phiếu theo dõi catheter thần kinh ngoại biên: Có trường ghi tên thuốc, nồng độ, tốc độ truyền, tổng liều, giờ đặt catheter, liều bổ sung và triệu chứng nghi ngộ độc.
Thứ ba – Mô phỏng tình huống LAST: Tổ chức simulation giữa bác sĩ GMHS, điều dưỡng gây mê, PACU và SICU. Đánh giá thời gian từ xuất hiện triệu chứng đến ngừng thuốc, gọi hỗ trợ và bắt đầu lipid 20%.
Đây cũng là cách kiểm tra liệu SOP có hoạt động hiệu quả trong điều kiện thực tế, thay vì chỉ tồn tại dưới dạng tài liệu.
5. Tài liệu tham khảo và giá trị bằng chứng
1. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Local Anesthetic Systemic Toxicity Checklist: 2020 Version. Reg Anesth Pain Med. 2021;46:81–82.
Đây là tài liệu nền tảng trực tiếp cho phác đồ lipid 20%, kiểm soát co giật và điều chỉnh hồi sinh tim phổi. RAPM
2. Macfarlane AJR, et al. Updates in our understanding of local anaesthetic systemic toxicity: a narrative review. Anaesthesia. 2021;76(S1):27–39.
Tổng quan về những thay đổi trong biểu hiện LAST, đặc biệt các trường hợp xuất hiện muộn và nguy cơ liên quan đến các kỹ thuật gây tê hiện đại. Wiley Online Library
3. Yoo S, Kim H, Kim JT. Perineural catheters for continuous peripheral nerve blocks: a narrative review. Anesth Pain Med. 2025;20:5–13.
Tài liệu bổ trợ cho việc xây dựng SOP quản lý catheter ngoại biên liên tục. Anesthesia and Pain Medicine
4. Morbidity and mortality from local anesthetics: localized and systemic toxicity. 2026.
Bài tổng quan mới ghi nhận LAST tiếp tục xuất hiện trong thực hành hiện đại, bao gồm các trường hợp liên quan catheter và thuốc tê do người thực hiện thủ thuật sử dụng. Đây là bằng chứng hỗ trợ ưu tiên cải thiện quy trình an toàn, không phải hướng dẫn thay thế ASRA. PubMed
Đánh giá độ tin cậy: Phác đồ xử trí dựa trên checklist chính thức ASRA; nhiều khuyến cáo điều trị LAST xuất phát từ dữ liệu thực nghiệm, báo cáo ca và đồng thuận chuyên gia vì biến cố nặng tương đối hiếm. Do đó, bệnh viện cần tổ chức đào tạo, mô phỏng và kiểm soát thuốc để giảm sai sót khi triển khai.
Kết luận phiên vi học
LAST là biến cố hiếm nhưng có thể diễn tiến từ các biểu hiện thần kinh nhẹ đến co giật, loạn nhịp và ngừng tuần hoàn rất nhanh.
Kỹ thuật siêu âm làm tăng độ chính xác của phong bế nhưng không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ ngộ độc thuốc tê, đặc biệt khi sử dụng catheter liên tục hoặc phối hợp nhiều nguồn thuốc tê.
Thông điệp dành cho bác sĩ Gây mê Hồi sức:
“Một catheter giảm đau có thể hoạt động tốt trong nhiều giờ, nhưng điều đó không bảo đảm thuốc tê sẽ luôn an toàn. Nhận diện sớm và sử dụng lipid đúng lúc có thể quyết định khả năng sống còn của người bệnh.”
Chủ đề tiếp theo – SICU: Sốc nhiễm khuẩn kháng trị dù norepinephrine đã tăng cao: phân biệt giãn mạch đơn thuần với suy cơ tim do nhiễm khuẩn, thiếu thể tích hiệu dụng và suy thất phải; thời điểm phối hợp vasopressin, đánh giá đáp ứng dịch và lựa chọn hỗ trợ co bóp.
Lưu ý: Nội dung phục vụ đào tạo liên tục (CME), không thay thế phác đồ của cơ sở và đánh giá lâm sàng.
BS. Nguyễn Trung Kiên
