Mục lục
Kỹ thuật phong bế đám rối thần kinh cánh tay ở nách là một kỹ thuật cực kỳ hữu ích và thường là lựa chọn hàng đầu cho các ca phẫu thuật ở bàn tay và thậm chí cả phẫu thuật khuỷu tay.
I. Mục tiêu và Cấu trúc Giải phẫu
Mục tiêu: Mục tiêu chính là tiêm thuốc tê cục bộ bên trong bao đám rối thần kinh cánh tay (axillary brachial plexus sheath), là bao chứa động mạch nách, các tĩnh mạch nách, cùng với thần kinh trụ (ulnar nerve), thần kinh quay (radial nerve) và thần kinh giữa (median nerve).
Sự khác biệt về giải phẫu:
- Thần kinh Cơ bì (Musculocutaneous nerve): Hầu hết thời gian hoặc luôn luôn nằm bên ngoài bao đám rối thần kinh cánh tay. Nó chạy giữa cơ nhị đầu (biceps muscle) và cơ quạ cánh tay (coracobrachialis muscle).
- Động mạch Nách (Axillary Artery): Là mốc giải phẫu nội bộ chính (main internal landmark).
- Tĩnh mạch Nách (Axillary Vein): Kích thước và vị trí của tĩnh mạch nách có thể thay đổi và quyết định cách tiếp cận kim và thứ tự tiêm.
II. Ra Quyết định (Decision Making) và Chiến lược Phong bế
Kỹ thuật phong bế thần kinh ngoại vi luôn cần sự ra quyết định tích cực (actively engage into decision making) do sự thay đổi về giải phẫu ở mỗi bệnh nhân.
1. Thao tác ban đầu và Nhận dạng Cấu trúc:
- Kiểm tra Tĩnh mạch: Thực hiện thao tác nhấn và thả đầu dò siêu âm (pressing and depressing) để giúp xác định sự hiện diện của các mạch máu cần quan tâm. Điều này rất quan trọng vì kích thước và vị trí của tĩnh mạch nách có thể quyết định mũi tiêm nào được thực hiện trước và tiêm ở đâu.
- Nhận dạng Nerves:
- Thần kinh giữa (Median nerve) thường dính liền với động mạch.
- Thần kinh trụ (Ulnar nerve) nằm phía trên động mạch.
- Thần kinh quay (Radial nerve) nằm bên dưới động mạch, ngay trên gân cơ hợp nhất (conjoined tendon).
2. Chiến lược Tiêm:
Về mặt chuẩn hóa, không cần thiết phải “đuổi theo” các dây thần kinh riêng lẻ hoặc tiêm riêng biệt cho thần kinh giữa, trụ hay quay. Mục tiêu là tiêm thuốc tê vào bao chứa tất cả các dây thần kinh này.
Có hai cách tiếp cận chính về chiến lược tiêm:
A. Cách tiếp cận Chuẩn hóa (Standardized Approach):
- Tiêm thuốc tê cục bộ sau động mạch (posterior to the artery) và trên động mạch (superior to the artery).
- Thường là 8 mL sau động mạch và 8 mL trên động mạch.
- Thần kinh Cơ bì cần được phong bế riêng, tiêm 4 mL thuốc tê vào bao cân (fascia) giữa cơ nhị đầu và cơ quạ cánh tay.
B. Cách tiếp cận Thay đổi (Varied Approach – dựa trên ca lâm sàng thực tế):
- Thứ tự tiêm phụ thuộc vào vị trí và kích thước của tĩnh mạch lớn bên trong bao.
III. Kỹ thuật Thực hiện (Sử dụng Kỹ thuật In-Plane)
Trong một ca lâm sàng thực tế, kỹ thuật trong mặt phẳng (in-plane technique) thường được sử dụng.
1. Mũi tiêm Đầu tiên (Ưu tiên tiêm trên động mạch):
- Kim được đưa vào ngay phía trên động mạch nách, đặt ở vị trí khoảng 12 hoặc 11 giờ.
- Sử dụng Kích thích Thần kinh (Nerve Stimulator): Máy kích thích thần kinh được kết nối với kim (ví dụ: với dòng điện 2.5 milliamps) như một công cụ giám sát (monitoring tool). Nếu thấy co giật cơ cục bộ trong cơ nhị đầu (local twitches), điều đó báo hiệu kim không ở vị trí mong muốn.
- Tiêm Thuốc Tê: Sau khi đảm bảo tĩnh mạch bị né tránh, áp lực tiêm bình thường và hút ngược (aspiration) âm tính, tiêm thuốc tê cục bộ. Trong ví dụ nguồn cung cấp, 8 mL được tiêm ở vị trí trên động mạch.
- Kết quả: Mũi tiêm này nhằm mục đích phong bế thần kinh giữa và thần kinh trụ, vì thuốc tê lan rộng phía trên động mạch.
2. Mũi tiêm thứ hai (Phong bế Thần kinh Quay):
- Sau khi tiêm mũi đầu tiên, kim được điều chỉnh hướng và tiến về phía thần kinh quay (nằm dưới động mạch).
- Nếu kim tiến gần thần kinh quay, có thể thấy kích thích vận động (motor stimulation/twitch).
- Tiêm Thuốc Tê: Thực hiện quy trình an toàn “WRAP” (Response absent, Aspiration negative, Pressure normal). Thuốc tê lan rộng xung quanh thần kinh quay, tránh được nhu cầu tiêm nhiều lần quanh mỗi dây thần kinh.
3. Củng cố Thần kinh Giữa và Phong bế Thần kinh Cơ bì:
- Củng cố Thần kinh Giữa: Kim được rút về vị trí gần thần kinh giữa và động mạch để tiêm thêm một hoặc hai mililit thuốc tê cục bộ nhằm củng cố thần kinh giữa (reinforce the median nerve). Cần đảm bảo kim nằm trong bao đám rối thần kinh cánh tay, rất gần động mạch.
- Phong bế Thần kinh Cơ bì: Lợi dụng việc thần kinh giữa được kết nối với thần kinh cơ bì bằng bao cân (fascia), kim được rút ra và đưa vào bao cân của thần kinh cơ bì.
- Tiêm Thuốc Tê: Sau khi áp dụng quy trình an toàn (hút ngược âm tính, không có áp lực khi tiêm), thuốc tê được tiêm. Có thể thấy thuốc tê lan rộng xung quanh thần kinh cơ bì và thần kinh giữa.
Lưu ý về Thể tích:
- Tổng thể tích tối đa được khuyến nghị trong một ca phong bế đám rối thần kinh cánh tay ở nách là 20 mL.
Trong trường hợp tiêu chuẩn, thể tích được phân bổ là 8 mL sau động mạch, 8 mL trên động mạch, và 4 mL cho thần kinh cơ bì (tổng cộng 20 mL).
Tổng Quan về Kỹ Thuật
Kỹ thuật phong bế đám rối thần kinh cánh tay ở nách là lựa chọn hàng đầu cho các ca phẫu thuật ở bàn tay và khuỷu tay. Hướng dẫn này cung cấp một cái nhìn tổng quan tương tác về giải phẫu, chiến lược và kỹ thuật thực hiện.
Mục Tiêu Chính
Mục tiêu là tiêm thuốc tê cục bộ vào bên trong **bao đám rối thần kinh cánh tay**. Bao này chứa động mạch nách, tĩnh mạch nách, và các thần kinh quan trọng chi phối cẳng tay và bàn tay, bao gồm thần kinh **giữa**, **trụ**, và **quay**.
Chỉ Định Lâm Sàng
Việc xác định chỉ định phẫu thuật là bước ra quyết định quan trọng trước khi tiến hành kỹ thuật phong bế. Phong bế nách cung cấp sự che phủ tuyệt vời cho hầu hết các thủ thuật ở vùng xa chi trên.
Phạm Vi Ứng Dụng
- **Chỉ định Hàng đầu:** Phẫu thuật **Bàn tay** và **Cẳng tay** (ví dụ: sửa chữa gân, phẫu thuật ống cổ tay, gãy xương).
- **Chỉ định Mở rộng:** Phẫu thuật **Khuỷu tay** và vùng dưới khuỷu tay.
Lưu ý quan trọng: Kỹ thuật phong bế nách có thể **không đủ** để che phủ vùng trên khuỷu tay (ví dụ: vai hoặc phần trên cánh tay) do Thần kinh Cơ bì và các nhánh trên đã tách ra ở vị trí cao hơn. Cần kết hợp với phong bế riêng Thần kinh Cơ bì để đảm bảo hiệu quả.
Giải Phẫu Tương Tác
Di chuột qua các cấu trúc bên dưới để xem thông tin chi tiết. Sơ đồ này minh họa một mặt cắt ngang ở vùng nách.
Di chuột để khám phá
Thông tin chi tiết về cấu trúc được chọn sẽ xuất hiện ở đây.
Quy Trình Kỹ Thuật Tiêm
Thực hiện theo các bước để hiểu quy trình tiêm trong mặt phẳng (in-plane). Nhấn vào từng bước để xem chi tiết và vị trí tiêm được minh họa trên sơ đồ.
Chọn một bước để bắt đầu
Mô tả chi tiết của từng bước trong quy trình sẽ hiển thị tại đây.
Phân Bổ Thể Tích Thuốc Tê
Biểu đồ dưới đây minh họa cách phân bổ thể tích thuốc tê theo cách tiếp cận chuẩn hóa, với tổng thể tích tối đa là 20 mL.
