Ngộ độc thuốc tê

Ngộ độc thuốc tê toàn thân (Local Anesthetic Systemic Toxicity – LAST) là biến chứng hiếm nhưng có thể gây tử vong của gây tê vùng và gây tê tại chỗ. Bài viết tóm tắt cơ chế, dấu hiệu nhận biết, cách dự phòng và quy trình xử trí theo khuyến cáo của Hiệp hội Gây tê vùng và Giảm đau Hoa Kỳ (ASRA), dành cho bác sĩ và điều dưỡng gây mê hồi sức.

Đại cương và cơ chế

Thuốc tê chặn kênh natri phụ thuộc điện thế. Khi nồng độ thuốc trong máu tăng cao (tiêm nhầm vào mạch, hấp thu nhanh từ vùng giàu mạch máu, hoặc tích lũy khi truyền liên tục), thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương và tim mạch.

• Thần kinh trung ương: ức chế các nơron ức chế trước, gây kích thích (co giật), sau đó ức chế toàn bộ (hôn mê, ngừng thở).
• Tim mạch: chặn kênh natri, kali, canxi của cơ tim, gây rối loạn dẫn truyền, giảm co bóp, loạn nhịp thất. Bupivacaine gắn kênh natri lâu và phân ly chậm nên độc tính tim cao hơn lidocaine và ropivacaine.
• Tỷ lệ: khoảng 1–3/10.000 ca phong bế thần kinh ngoại vi trong các nghiên cứu lớn; tỷ lệ đã giảm từ khi gây tê dưới hướng dẫn siêu âm được dùng rộng rãi.

Yếu tố nguy cơ

Liều tối đa tham khảo

Liều tối đa chỉ là mốc tham khảo. Nồng độ thuốc trong máu còn phụ thuộc vị trí tiêm, tốc độ hấp thu và tình trạng người bệnh, nên cần giảm liều ở nhóm nguy cơ cao. Tính theo cân nặng lý tưởng (hoặc cân nặng nạc) ở người béo phì.

Các con số khác nhau đôi chút giữa các nguồn tài liệu và tờ hướng dẫn sử dụng; luôn đối chiếu với quy định của khoa.

Biểu hiện lâm sàng

• Thời điểm: phần lớn xuất hiện trong vòng 1 phút sau tiêm (tiêm vào mạch), nhưng có thể muộn 5–30 phút hoặc hơn (hấp thu chậm, truyền liên tục). Khoảng 1/3 trường hợp khởi phát sau 5 phút.
• Tiền triệu thần kinh: tê quanh miệng, vị kim loại, ù tai, chóng mặt, nói nhảm, kích động, lơ mơ.
• Thần kinh nặng: co giật, hôn mê, ngừng thở.
• Tim mạch: giai đoạn đầu có thể tăng huyết áp, nhịp nhanh; sau đó chậm nhịp, block dẫn truyền, QRS giãn rộng, nhịp nhanh thất, rung thất, vô tâm thu, tụt huyết áp nặng.
• Thể không điển hình: khá nhiều ca biểu hiện tim mạch đơn độc, không có triệu chứng thần kinh báo trước, đặc biệt khi người bệnh đang được an thần hoặc gây mê.

Mọi thay đổi tri giác, co giật hoặc rối loạn tim mạch bất thường sau khi dùng thuốc tê đều phải nghĩ đến LAST cho đến khi loại trừ.

Dự phòng

1. Dùng liều thấp nhất có hiệu quả; tính liều tổng cộng của tất cả thuốc tê trong ca (kể cả thuốc tê do phẫu thuật viên tiêm tại chỗ).
2. Gây tê dưới hướng dẫn siêu âm, quan sát thuốc lan tỏa; hút kiểm tra trước mỗi lần tiêm.
3. Tiêm từng liều nhỏ 3–5 mL, cách nhau 15–30 giây, theo dõi đáp ứng.
4. Dùng liều thử có adrenaline (ví dụ 10–15 µg) khi phù hợp: tăng nhịp tim ≥ 10 lần/phút hoặc tăng huyết áp tâm thu ≥ 15 mmHg gợi ý tiêm vào mạch.
5. Theo dõi liên tục SpO₂, ECG, huyết áp và giao tiếp với người bệnh trong và ít nhất 30 phút sau tiêm.
6. Có sẵn bộ xử trí LAST (nhũ dịch lipid 20 %, bảng kiểm, thuốc cấp cứu) tại mọi nơi thực hiện gây tê vùng.

Xử trí cấp cứu

1. Các bước ban đầu

1. Ngừng tiêm thuốc tê ngay. Gọi hỗ trợ; lấy bộ xử trí LAST; báo cho đơn vị có tuần hoàn ngoài cơ thể/ECMO nếu có.
2. Kiểm soát đường thở: thông khí với oxy 100 %, tránh thiếu oxy, ưu thán và toan máu (các yếu tố làm nặng độc tính). Đặt nội khí quản nếu cần.
3. Cắt cơn co giật: ưu tiên benzodiazepine (midazolam). Nếu huyết động không ổn định, tránh propofol liều lớn vì gây ức chế tim mạch. Co giật kéo dài có thể dùng thuốc giãn cơ liều thấp để giảm toan chuyển hóa, nhưng vẫn phải điều trị cơn co giật.
4. Cân nhắc nhũ dịch lipid 20 % sớm ngay khi có dấu hiệu nặng (co giật, rối loạn huyết động), không chờ đến khi ngừng tim.

2. Liều nhũ dịch lipid 20 %

• Nếu tuần hoàn chưa ổn định: lặp lại bolus 1–2 lần và tăng tốc độ truyền gấp đôi (0,5 mL/kg/phút).
• Tiếp tục truyền ít nhất 10 phút sau khi tuần hoàn ổn định.
• Giới hạn trên khoảng 12 mL/kg tổng liều.
• Propofol không thay thế được nhũ dịch lipid (nồng độ lipid quá thấp, ức chế tim mạch).

3. Khi ngừng tuần hoàn

• Hồi sinh tim phổi theo ACLS có điều chỉnh. Thời gian hồi sức thường kéo dài, có thể trên 60 phút.
• Adrenaline liều nhỏ (≤ 1 µg/kg mỗi lần), tránh liều chuẩn 1 mg vì có thể làm giảm hiệu quả của lipid và tăng loạn nhịp.
• Tránh: vasopressin, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta, lidocaine và các thuốc tê khác (procainamide).
• Loạn nhịp thất: amiodarone là lựa chọn hợp lý.
• Không đáp ứng: cân nhắc sớm tuần hoàn ngoài cơ thể hoặc ECMO.

Theo dõi sau xử trí

• Theo dõi ít nhất 2 giờ sau cơn co giật đơn thuần, và từ 4–6 giờ trở lên sau khi có rối loạn tim mạch, vì độc tính có thể tái phát.
• Theo dõi biến chứng của lipid liều cao: viêm tụy (amylase, lipase), tổn thương phổi, nhiễu xét nghiệm do máu đục.
• Ghi chép đầy đủ vào hồ sơ, giải thích cho người bệnh và gia đình, báo cáo sự cố theo quy trình an toàn người bệnh của bệnh viện.
• Tổ chức diễn tập (simulation) định kỳ cho kíp gây mê và phòng mổ.

Tài liệu tham khảo

1. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(2):113–123.
2. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Local Anesthetic Systemic Toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesth Pain Med. 2021;46(1):81–82.
3. Bộ Y tế. Phác đồ điều trị ngộ độc thuốc tê (2018) – xem bản PDF trên DrKun.org.
4. ASRA Pain Medicine. LAST Checklist và ứng dụng LAST – asra.com.

Tài liệu mang tính chất tham khảo chuyên môn cho nhân viên y tế; áp dụng cần phù hợp với tình trạng người bệnh và quy định của từng cơ sở.

Biên soạn: BS. Nguyễn Trung Kiên – cập nhật 10/2026