Mục lục
Mã tài liệu: SOP-GMHS-RA-REBOUND-001
Đơn vị: Khoa Gây mê và Hồi sức Ngoại khoa
Phiên bản: 1.0 — Dự thảo thẩm định
Ngày hiệu lực/người phê duyệt: Điền sau khi được bệnh viện phê duyệt.
Quy trình dưới đây chuyển hóa bằng chứng về giảm đau đa mô thức và an toàn gây tê vùng thành luồng công việc tại bệnh viện. Các ngưỡng kích hoạt, thời điểm đánh giá và chỉ số kiểm toán là đề xuất vận hành nội bộ, không phải khuyến cáo chính thức riêng về đau bật lại.
1. Mục đích và phạm vi
Duy trì giảm đau liên tục khi phong bế hết tác dụng; phát hiện kịp thời biến chứng ngoại khoa, thần kinh và tác dụng bất lợi của thuốc; hạn chế gọi cấp cứu hoặc tái nhập viện vì đau.
Áp dụng cho người bệnh từ 18 tuổi được phong bế thần kinh ngoại biên để giảm đau phẫu thuật, tại phòng mổ, PACU, khoa điều trị và sau xuất viện. Người bệnh có catheter liên tục đồng thời tuân thủ SOP quản lý catheter. Trẻ em và người bệnh dùng opioid dài hạn cần phác đồ riêng.
2. Định nghĩa và nguyên tắc
Đau bật lại (rebound pain): Đau tăng rõ sau khi một phong bế trước đó có hiệu quả bắt đầu hết tác dụng. Chưa có định nghĩa hoặc ngưỡng chẩn đoán thống nhất.
Khoảng trống giảm đau chuyển tiếp: Block hết tác dụng trước khi giảm đau toàn thân có hiệu quả; đây là yếu tố có thể góp phần gây đau bật lại, không đồng nghĩa với đau bật lại. Frontiers in Medicine
Nguyên tắc bắt buộc:
- Chuẩn bị giảm đau nền trước khi block hết tác dụng.
- Tiếp nhận phản ánh đau và đánh giá nguyên nhân.
- Không mặc định đau dữ dội sau block là đau bật lại.
- Không dùng thêm thuốc tê hoặc opioid nhiều lần để thay thế việc khám lại.
- Không quy định dexamethasone hay catheter liên tục cho mọi người bệnh.
3. Trách nhiệm
| Nhân sự | Trách nhiệm |
|---|---|
| Bác sĩ GMHS/đội giảm đau cấp | Lập kế hoạch, kê thuốc nền–cứu hộ, đánh giá thất bại giảm đau và chỉ định can thiệp |
| Phẫu thuật viên | Đánh giá nguyên nhân ngoại khoa, băng–bột, chảy máu, chèn ép khoang, thiếu máu chi |
| Điều dưỡng PACU/khoa | Đánh giá đau và an toàn, thực hiện y lệnh, theo dõi đáp ứng, bàn giao |
| Dược sĩ lâm sàng | Rà chống chỉ định, tương tác, trùng hoạt chất và giới hạn liều |
| Người bệnh/người chăm sóc | Thực hiện hướng dẫn, ghi nhận thuốc đã dùng và liên hệ đúng đầu mối |
4. Trước và ngay sau phong bế
4.1. Đánh giá ban đầu
Ghi nhận:
- NRS lúc nghỉ và khi vận động phù hợp.
- Đau trước mổ; tiền sử dùng opioid, thuốc an thần.
- Chức năng gan–thận, dị ứng, nguy cơ chảy máu tiêu hóa.
- Ngưng thở khi ngủ, suy hô hấp, nguy cơ té ngã.
- Khả năng uống thuốc, hiểu hướng dẫn và tiếp cận hỗ trợ sau ra viện.
- Nguy cơ chèn ép khoang hoặc tổn thương mạch–thần kinh do chấn thương/phẫu thuật.
4.2. Lập y lệnh giảm đau chuyển tiếp
Y lệnh phải có đủ:
| Thành phần | Nội dung phải ghi |
|---|---|
| Giảm đau nền | Tên thuốc, liều, đường dùng, giờ bắt đầu, khoảng cách liều, tổng liều tối đa/24 giờ |
| Thuốc cứu hộ | Chỉ định sử dụng, liều, khoảng cách tối thiểu, giới hạn và ngưỡng gọi bác sĩ |
| Điều chỉnh | Theo tuổi, cân nặng, gan–thận, bệnh hô hấp và thuốc đang dùng |
| Theo dõi | Thời điểm đánh giá lại và tiêu chí ngừng thuốc/chuyển cấp chăm sóc |
Ưu tiên paracetamol; cân nhắc NSAID/COX-2 khi phù hợp. Không dùng đồng thời nhiều NSAID; tính tổng paracetamol trong mọi chế phẩm phối hợp. Opioid cứu hộ phải được cá thể hóa và kê rõ, không dùng dự phòng đại trà khi người bệnh hoàn toàn không đau.
Giảm đau đa mô thức và hướng dẫn dùng thuốc đúng thời điểm là những thành phần được nhấn mạnh trong các tổng quan về đau bật lại. PMC
4.3. Thông tin phong bế phải bàn giao
Loại block, bên thực hiện, giờ tiêm, thuốc tê–tổng liều, thuốc hỗ trợ, hiệu quả ban đầu, thiếu hụt thần kinh có trước và khoảng thời gian tác dụng ước tính. Không cam kết một giờ hết tê chính xác.
5. Theo dõi tại PACU và khoa điều trị
Đánh giá khi tiếp nhận, trước chuyển khoa/ra viện, khi đau tăng và sau mỗi can thiệp:
- NRS lúc nghỉ, khi vận động.
- Vị trí, tính chất và diễn tiến đau.
- Mức tỉnh táo, nhịp thở, SpO₂, huyết động.
- Cảm giác–vận động, màu sắc–nhiệt độ chi, sưng, băng/bột và tình trạng vết mổ.
- Thuốc đã dùng, thời điểm và đáp ứng.
Ngưỡng gọi bác sĩ đề xuất: NRS ≥4 không cải thiện với kế hoạch hiện tại; đau tăng nhanh; cần cứu hộ lặp lại; hoặc xuất hiện bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào. Không cần chờ đủ ngưỡng NRS nếu biểu hiện bất thường.
6. Xử trí khi đau tăng
Bước 1 — Đánh giá ngay mức độ khẩn
Gọi GMHS và phẫu thuật viên khẩn nếu có:
- Đau không tương xứng, tăng nhanh hoặc đau khi kéo giãn thụ động.
- Chi căng, sưng tiến triển, lạnh, tái hoặc thay đổi tưới máu.
- Yếu/tê mới xuất hiện hoặc nặng thêm sau khi đã hồi phục.
- Chảy máu, tụ máu, băng/bột quá chặt.
- Lơ mơ, thở chậm, giảm SpO₂ hoặc bất ổn huyết động.
Với nguy cơ chèn ép khoang, không chờ mất mạch mới đánh giá. Theo dõi sau chấn thương/phẫu thuật phải có tần suất xác định và nhân viên được đào tạo; phong bế không thay thế giám sát này. Association of Anaesthetists
Bước 2 — Nếu chưa có dấu hiệu cảnh báo
- Kiểm tra thời điểm hết block và việc dùng thuốc nền.
- Kiểm tra băng, tư thế, bất động; áp dụng biện pháp không dùng thuốc phù hợp chỉ định ngoại khoa.
- Cho thuốc nền còn thiếu nếu đến hạn và an toàn; không tự động dùng bù hoặc gấp đôi liều.
- Dùng thuốc cứu hộ theo y lệnh.
- Đánh giá lại theo thời gian khởi phát thuốc; đề xuất 15–30 phút với thuốc tĩnh mạch, 30–60 phút với thuốc uống. Đánh giá sớm hơn nếu diễn tiến xấu.
Bước 3 — Đau vẫn không kiểm soát
Bác sĩ trực khám lại nguyên nhân, rà tổng thuốc đã dùng và quyết định:
- Điều chỉnh giảm đau hoặc theo dõi tại khu vực có năng lực giám sát cao hơn.
- Hội chẩn phẫu thuật viên/đội giảm đau cấp.
- Cân nhắc phong bế cứu hộ hoặc catheter khi thích hợp.
Chỉ phong bế lại sau khi đánh giá nguyên nhân ngoại khoa, khám thần kinh, tổng liều thuốc tê và khoảng thời gian dùng thuốc; kiểm tra đông máu, nhiễm trùng và điều kiện theo dõi.
Nếu dùng opioid tĩnh mạch, chuẩn độ tại nơi có giám sát hô hấp và phương tiện hồi sức. Khi nghi suy hô hấp do opioid: ngừng opioid, hỗ trợ đường thở–thông khí, kích hoạt hỗ trợ và xử trí theo SOP liên quan.
7. Thuốc hỗ trợ và catheter
Dexamethasone có thể được cân nhắc trong kế hoạch cá thể hóa; không bảo đảm phòng đau bật lại ở mọi thủ thuật. Kéo dài block, giảm NRS và giảm opioid là các kết cục khác nhau. Frontiers in Medicine
- Không mặc định dùng dexamethasone quanh thần kinh; phải xét tình trạng cấp phép, quy định bệnh viện và đồng thuận phù hợp.
- Không thêm thường quy ketamine, gabapentinoid hoặc thuốc an thần chỉ nhằm phòng đau bật lại.
- Catheter liên tục cần có nhân sự theo dõi, hướng dẫn sử dụng và kế hoạch giảm đau khi ngừng truyền/rút catheter.
8. Điều kiện ra viện và hướng dẫn người bệnh
Chỉ ra viện khi đạt tiêu chuẩn hậu phẫu, có kế hoạch uống thuốc khả thi, người chăm sóc phù hợp và đầu mối liên hệ hoạt động. Không ra viện chỉ vì NRS bằng 0 khi block còn hiệu lực.
Checklist trước ra viện:
- ☐ Đơn thuốc ghi rõ giờ bắt đầu, liều tối đa và thuốc cứu hộ.
- ☐ Giải thích dùng thuốc nền trước khi hết tê theo kế hoạch.
- ☐ Hướng dẫn bảo vệ chi tê, tránh nhiệt, tỳ đè và té ngã.
- ☐ Ghi số trực 24 giờ và nơi quay lại cấp cứu.
- ☐ Người bệnh nhắc lại được cách dùng thuốc và dấu hiệu cần trợ giúp.
Thông điệp cho người bệnh:
“Thuốc tê sẽ hết tác dụng dần. Hãy uống thuốc theo lịch đã ghi, không chờ đau dữ dội. Nếu đau tăng nhanh, chi sưng căng/lạnh/tái, yếu bất thường, khó thở hoặc lơ mơ, cần được đánh giá ngay; không tự tăng thuốc.”
9. Hồ sơ, theo dõi và kiểm toán
Ghi diễn tiến đau, khám mạch–thần kinh, thuốc và giờ dùng, đáp ứng, hội chẩn, quyết định chuyển cấp và nội dung hướng dẫn.
Đề xuất liên hệ người bệnh nguy cơ cao trong 24 giờ sau ra viện và theo dõi:
- Tỷ lệ có kế hoạch giảm đau chuyển tiếp đầy đủ.
- Tỷ lệ được hướng dẫn bằng văn bản và xác nhận hiểu.
- Đau nặng sau hết block; gọi ngoài giờ/tái khám vì đau.
- Tác dụng bất lợi của opioid, té ngã và biến chứng mạch–thần kinh.
- Tỷ lệ được đánh giá lại đúng thời điểm sau cứu hộ.
Mục tiêu xử trí: đau đạt mức người bệnh chấp nhận, cho phép nghỉ và vận động theo kế hoạch, đồng thời duy trì tỉnh táo và hô hấp an toàn. SOP cần được thẩm định cùng danh mục thuốc và quy trình giám sát của bệnh viện trước khi ban hành.
BS. Nguyễn Trung Kiên
