1. Khuyến cáo thực hành lâm sàng với VKA (Warfarin, Acenocoumarol, Phenprocoumon)
R1 – Đối với thủ thuật tủy sống (neuraxial):
- Nên thực hiện gây tê vùng khi INR trở về giá trị bình thường của phòng xét nghiệm địa phương (thường là ~1.1), bất kể mục tiêu INR ban đầu.
- Trường hợp đặc biệt (không thể gây mê toàn thân), có thể chấp nhận INR <1.5 sau đánh giá nguy cơ-lợi ích kỹ lưỡng.
- Thời gian ngưng thuốc trước thủ thuật:
- Acenocoumarol: 3 ngày
- Warfarin/Fluindione: 5 ngày
- Phenprocoumon: 7 ngày
- Chỉ dùng lại VKA sau khi đã rút catheter tủy sống. Trong khi chờ đợi, có thể thay thế bằng LMWH liều thấp.
(Mức bằng chứng: 1C–2C)
R2 – Bệnh nhân sản khoa:
- Áp dụng tương tự như R1.
- Trường hợp can thiệp khẩn cấp vì chỉ định mẹ hoặc thai, có thể chấp nhận gây tê vùng sau đánh giá đa chuyên khoa.
(Mức bằng chứng: 1C–C)
R3 – Gây tê thần kinh ngoại biên:
- Gây tê thần kinh nông: có thể thực hiện ngay cả khi đang dùng VKA.
- Gây tê thần kinh sâu: áp dụng như R1.
- Nếu INR không đạt mức yêu cầu, cần đánh giá theo khả năng nén vị trí chọc, gần mạch máu lớn hoặc cấu trúc tủy sống.
(Mức bằng chứng: 1C–2C)
2. Khuyến cáo với thuốc kháng đông uống trực tiếp (DOACs – Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran, Edoxaban)
R4 – Đối với thủ thuật tủy sống:
- Liều thấp:
- Rivaroxaban, Edoxaban: ngừng ≥ 24h
- Apixaban: ngừng ≥ 36h
- Dabigatran: ngừng ≥ 48h
- Liều cao: ngừng ≥ 72h
- Nếu suy thận (CrCl <30–50 ml/phút): chỉ thực hiện thủ thuật khi kết quả xét nghiệm thuốc nằm trong giới hạn bình thường.
- Không dùng lại DOAC cho đến khi đã rút catheter. Có thể dùng LMWH liều thấp tạm thời.
(Mức bằng chứng: 1C–2C)
R5 – Bệnh nhân sản khoa:
- Áp dụng tương tự như R4.
(Mức bằng chứng: 1C)
🩸 I. ĐỐI KHÁNG VITAMIN K (VKA – Warfarin, Acenocoumarol)
R1: Ngưng thuốc đến khi INR về bình thường (~1.1). Có thể chấp nhận <1.5 nếu cần gây tê vùng. Ngưng:
- Acenocoumarol: 3 ngày
- Warfarin/Fluindione: 5 ngày
- Phenprocoumon: 7 ngày
Chỉ dùng lại thuốc sau khi rút catheter.
R2: Áp dụng như R1 ở sản phụ. Trường hợp khẩn: cá thể hóa theo hội chẩn.
R3:
- Thần kinh nông: chấp nhận dù INR cao.
- Thần kinh sâu: áp dụng như R1.
💊 II. KHÁNG ĐÔNG UỐNG TRỰC TIẾP (DOACs – Apixaban, Rivaroxaban…)
R4:
- Liều thấp: ngừng ≥24–48h
- Liều cao: ngừng ≥72h
- Suy thận: kéo dài hơn +/− xét nghiệm
- Dùng lại sau khi rút catheter
R5: Áp dụng như R4 ở sản phụ.
R6:
- Thần kinh nông: an toàn mọi liều
- Thần kinh sâu: theo R4
🧬 III. LMWH (Heparin trọng lượng phân tử thấp)
R7:
- Liều thấp: ngừng ≥12h (CrCl <30 → 24h)
- Liều cao: ngừng ≥24h (CrCl <30 → 48h)
- Không dùng lại liều cao khi catheter còn lưu
R8: Áp dụng như R7 ở sản phụ
R9:
- Thần kinh nông: thực hiện được
- Liều tiếp theo: theo giờ thường lệ
🧪 IV. UFH (Heparin không phân đoạn)
R10:
- SC thấp: ngừng ≥4h
- SC cao: ngừng ≥12h | IV cao: ≥6h
- Thực hiện nếu xét nghiệm (aPTT/anti-Xa/ACT) bình thường
- Rút catheter trước khi dùng lại liều cao
R11: Áp dụng như R10 ở sản phụ
R12:
- Thần kinh nông: mọi liều
- Thần kinh sâu: theo R10
💉 V. FONDAPARINUX
R13:
- Liều thấp: ngừng ≥36h (CrCl <50 → 72h)
- Liều cao: không khuyến cáo; nếu bắt buộc, cần xét nghiệm anti-Xa bình thường
R14: Áp dụng như R13 ở sản phụ
R15:
- Thần kinh nông: chấp nhận
- Thần kinh sâu: theo R13
🧫 VI. KHÁNG TIỂU CẦU (Aspirin, P2Y12 inhibitors)
R16:
- Aspirin <200 mg: không chống chỉ định
- ≥200 mg: ngừng 3–7 ngày, dùng lại ≥6h
- Ưu tiên gây tê tủy sống 1 lần chọc
R17:
- Ticagrelor: ngừng ≥5 ngày
- Clopidogrel: 5–7 ngày
- Prasugrel: 7 ngày
- Dùng lại sau:
- Clopidogrel 75 mg: ngay
- Prasugrel/Ticagrelor: ≥24h
- Clopidogrel 300 mg: ≥2 ngày
- Chỉ dùng lại sau rút catheter
R18:
- Thần kinh nông: chấp nhận mọi liều
- Thần kinh sâu: theo R17
🔀 VII. PHỐI HỢP NHIỀU THUỐC
R19: Tuân theo khoảng thời gian của thuốc có thời gian ngưng dài nhất.
R20: Nếu cần dùng ngay nhiều thuốc khi catheter còn lưu: hội chẩn + xét nghiệm + theo dõi thần kinh.
R21: Với thuốc ngắn tác dụng (argatroban…): có thể rút catheter sau ngưng 4–5 chu kỳ bán hủy.
🧾 VIII. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG THỜI GIAN NGƯNG THUỐC
R22: Thang điểm nguy cơ chảy máu không thay đổi thời gian ngưng thuốc
R23–30 – Vai trò xét nghiệm:
- Chỉ áp dụng ở liều cao, suy thận, người già/yếu
- Mục tiêu: INR, aPTT, anti-Xa, thrombin time, nồng độ thuốc
- Không có ngưỡng chuẩn cho DOACs
R31–34 – Thuốc đảo ngược:
- VKA: PCC + Vitamin K
- Dabigatran: Idarucizumab
- UFH: Protamine
- Không khuyến cáo rõ ràng cho LMWH, fondaparinux, P2Y12
R35 – Siêu âm:
- Nên dùng nhưng không thay đổi thời gian ngưng thuốc
R36: Rút catheter = thời gian như chọc kim
R37:
- Block nông: chấp nhận
- Block sâu: như neuraxial
R38:
- Ưu tiên kỹ thuật ít chảy máu + người thực hiện có kinh nghiệm
R39:
- Nếu chọc nhầm mạch (bloody tap): kéo dài thời gian ngưng thuốc sau đó
R40:
- Theo dõi thần kinh ≥24h
- Báo hiệu tụ máu: đau lưng tăng, yếu chi, bí tiểu…
- Chụp MRI ngay nếu nghi ngờ
- Phẫu thuật giải áp nên trong vòng 6h nếu có chỉ định
Tài liệu tham khảo:
Kietaibl S, Ferrandis R, Godier A, Llau J, Lobo C, Macfarlane AJR, Schlimp CJ, Vandermeulen E, Volk T, von Heymann C, Wolmarans M, Afshari A. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2022 Feb;39(2):100–132. doi:10.1097/EJA.0000000000001600.
