Giảm đau sau mổ lấy thai chương trình dưới vô cảm trục thần kinh

215

CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO PROSPECT 2026

Biên soạn từ: Crowe G, Atterton B, Roofthooft E, et al. Anaesthesia 2026;81:819–839.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai (caesarean section) là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất thế giới, chiếm hơn 20% tổng số ca sinh và ước tính đạt 28,5% vào năm 2030. Đây cũng là phẫu thuật gây đau mức độ trung bình đến nặng — nghiên cứu cohort của Gerbershagen so sánh 179 loại phẫu thuật xếp mổ lấy thai vào nhóm đau nhiều nhất trong ngày hậu phẫu đầu tiên, cao hơn cả nhiều phẫu thuật lớn ổ bụng.

Đau sau mổ lấy thai có tính chất đặc thù mà người bác sĩ nội trú cần nắm vững:

• Đối tượng “bệnh nhân kép”: người mẹ phải hồi phục nhanh để chăm sóc trẻ sơ sinh. Đau không kiểm soát làm chậm vận động sớm, cản trở cho con bú và kéo dài thời gian nằm viện.
• Hậu quả dài hạn: đau cấp điều trị kém là yếu tố nguy cơ của đau mạn tính sau phẫu thuật (chronic postsurgical pain – CPSP) và trầm cảm sau sinh (postpartum depression).
• Ràng buộc dược lý: mọi thuốc dùng cho mẹ phải cân nhắc bài tiết qua sữa và an toàn cho trẻ bú mẹ.

Khuyến cáo PROSPECT (PROcedure SPEcific Postoperative Pain managemenT) của Hội Gây tê vùng và Điều trị Đau Châu Âu (ESRA) cho mổ lấy thai được công bố lần đầu 2014, cập nhật 2021 và 2023. Bản 2026 là bản cập nhật toàn diện mới nhất, dựa trên tổng quan hệ thống 61 RCT và 38 tổng quan hệ thống/phân tích gộp công bố từ 10/2020 đến 10/2024, cùng một tìm kiếm bổ sung không giới hạn thời gian cho ilioinguinal/iliohypogastric block. Bài viết này tóm lược và phân tích các khuyến cáo, nhấn mạnh điểm mới so với bản 2021 và ý nghĩa thực hành.

Phạm vi áp dụng quan trọng: khuyến cáo chỉ dành cho mổ lấy thai chương trình dưới vô cảm trục thần kinh (neuraxial anaesthesia). Không được ngoại suy cho mổ cấp cứu hoặc mổ dưới gây mê toàn diện.

2. PHƯƠNG PHÁP LUẬN PROSPECT — VÌ SAO KHÁC CÁC GUIDELINE KHÁC?

Điểm khiến PROSPECT khác biệt với GRADE thuần túy là ba tầng lọc:

1. Đặc hiệu theo phẫu thuật (procedure-specific): chỉ nhận bằng chứng trên chính quần thể mổ lấy thai, không ngoại suy từ phẫu thuật khác.
2. Ý nghĩa lâm sàng, không chỉ thống kê: một can thiệp chỉ được ghi nhận khi giảm đau > 10 mm trên thang VAS (hoặc ≥ 1 điểm NRS) và đạt ý nghĩa thống kê. Đây là điểm nội trú cần chú ý khi đọc RCT: p < 0,05 với chênh lệch 5 mm VAS là vô nghĩa lâm sàng.
3. Tính thực hành và tác dụng bất lợi: cân nhắc tư thế bệnh nhân, nhân lực, thời gian quay vòng phòng mổ, qua quy trình đồng thuận Delphi cải tiến.

Một quy ước nền tảng: paracetamol và NSAID được coi là “giảm đau nền” (basic analgesia) — mặc định dùng cho mọi bệnh nhân trừ khi chống chỉ định, nên các nghiên cứu đánh giá riêng hai thuốc này không được đưa vào phân tích. Điều này giải thích vì sao chất lượng của một RCT giảm đau sau mổ lấy thai phải được đánh giá qua câu hỏi: “nhóm chứng có được giảm đau nền và opioid trục thần kinh chưa?” — một RCT cho thấy block X “có hiệu quả” trên nền không có gì thì giá trị ngoại suy rất thấp.

3. SÁU KHUYẾN CÁO CHÍNH 2026

1. Trừ khi chống chỉ định: paracetamol + NSAID + dexamethasone 8–10 mg sau khi kẹp rốn (after delivery).
2. Opioid tác dụng kéo dài đường tủy sống: morphine 50–100 µg hoặc diamorphine 300 µg. Nếu catheter ngoài màng cứng là kỹ thuật vô cảm chính: morphine 2–3 mg hoặc diamorphine 2–3 mg ngoài màng cứng, liều đơn.
3. Khi không dùng opioid trục thần kinh: thấm tê vết mổ (đơn liều hoặc truyền liên tục), hoặc một trong các block mặt phẳng cân (fascial plane blocks): quadratus lumborum (QLB); transversus abdominis plane (TAP); erector spinae plane (ESP); ilio-inguinal/iliohypogastric (II/IH); transversalis fascia plane (TFP).
4. Hậu phẫu: paracetamol + NSAID đều đặn theo giờ; opioid uống chỉ để giải cứu (rescue).
5. Kỹ thuật ngoại khoa: đường mổ Joel-Cohen, không đóng phúc mạc, đai bụng (abdominal binder).
6. TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) có thể dùng như biện pháp bổ trợ.

4. PHÂN TÍCH THEO NHÓM CAN THIỆP

4.1. Thuốc toàn thân

Dexamethasone 8–10 mg — nay được nâng lên hàng “giảm đau nền”. Đây là thay đổi khái niệm quan trọng nhất của bản 2026. RCT mới duy nhất trong kỳ cập nhật không cho thấy lợi ích, nhưng hai phân tích gộp (Singh 2022; Kamimura 2023) xác nhận dexamethasone giảm điểm đau, kéo dài thời gian đến liều giảm đau đầu tiên và giảm nhu cầu giảm đau — kể cả khi đã dùng opioid tủy sống. Cộng thêm lợi ích chống nôn đã được xác lập vững chắc, nhóm chuyên gia bỏ phiếu đồng thuận đưa dexamethasone 8–10 mg vào “basic analgesia” cùng paracetamol và NSAID.

Điểm nội trú hay bị hỏi — các lo ngại về dexamethasone: (1) Tăng đường huyết: có, nhưng mức tăng khiêm tốn, không có ý nghĩa lâm sàng kể cả ở bệnh nhân đái tháo đường. (2) Nhiễm trùng vết mổ: nghiên cứu PADDI (Corcoran, NEJM 2021) không thấy tăng nguy cơ với liều đơn. (3) Đau mạn tính sau mổ: phân tích thứ cấp PADDI gợi ý tăng CPSP lúc 6 tháng, nhưng nghiên cứu hồi cứu lớn sau đó của cùng mạng lưới không xác nhận — câu hỏi còn mở, đặc biệt vì mổ lấy thai vốn có tỷ lệ CPSP tương đối cao. (4) Sữa mẹ: dữ liệu ít, nhưng dùng ngắn hạn được coi là an toàn; có báo cáo ca ngưng tiết sữa tạm thời với liều cao.

Gabapentinoid — không khuyến cáo. RCT duy nhất (Fowler 2023) trên nhóm đau cấp nặng cho thấy gabapentin không cải thiện điểm đau, tiêu thụ opioid hay thời gian ngưng opioid so với placebo. Cộng với lo ngại an dịu và ức chế hô hấp, gabapentinoid không có chỗ trong mổ lấy thai.

Esketamine — không khuyến cáo. Sáu RCT (đa phần lấy trầm cảm sau sinh làm kết cục chính) cho thấy hầu như không cải thiện đau, trong khi bốn nghiên cứu ghi nhận tăng triệu chứng tâm thần kinh. Bài học phương pháp: phần lớn các RCT này không có giảm đau nền lẫn opioid trục thần kinh trong phác đồ — thiết kế yếu làm kết quả khó ngoại suy.

Magnesium, dexmedetomidine tĩnh mạch, midazolam, melatonin — không khuyến cáo do bằng chứng thiếu hoặc chất lượng thấp.

4.2. Thuốc trục thần kinh

Morphine tủy sống 50–100 µg vẫn là “hòn đá tảng”. Hai RCT so sánh liều mới củng cố nguyên tắc trần hiệu quả (ceiling effect): trên 100 µg, điểm đau không cải thiện thêm nhưng ngứa (pruritus) tăng rõ. RCT của Borrelli (50 vs 150 vs 250 µg trên nền giảm đau nền tốt) cho điểm đau tương đương giữa các nhóm. So sánh đối đầu với TAP block, morphine tủy sống 100 µg cho điểm đau thấp hơn, thời gian đến liều giảm đau đầu tiên dài hơn và tiêu thụ opioid ít hơn — đây là lý do các block vùng chỉ là phương án thay thế khi không dùng được opioid trục thần kinh, không phải cộng thêm thường quy (xem mục 4.3).

Chủ vận α-2 tủy sống (dexmedetomidine, clonidine) — không khuyến cáo. Dù vài RCT mới cho kết quả giảm đau khả quan và kéo dài block cảm giác, bằng chứng không nhất quán; dữ liệu cũ ghi nhận tụt huyết áp và an dịu đáng kể với clonidine tủy sống; và dexmedetomidine chưa được cấp phép dùng đường trục thần kinh (off-licence) — ngưỡng bằng chứng để khuyến cáo rộng rãi phải cao hơn.

Truyền ngoài màng cứng hậu phẫu (PCEA, PIEB, truyền liên tục) — không khuyến cáo cho quần thể này: lợi ích không nhất quán, cản trở vận động sớm, tăng gánh nặng chăm sóc. Chỉ giữ lại liều đơn morphine ngoài màng cứng 2–3 mg khi epidural là kỹ thuật vô cảm chính.

4.3. Gây tê vùng (regional anaesthesia) và thấm tê vết mổ

Nguyên tắc trung tâm, được củng cố bởi phân tích gộp mạng lưới El-Boghdadly 2021: khi đã có morphine tủy sống, thêm block không mang lại lợi ích. Các block chỉ phát huy giá trị khi opioid trục thần kinh không được dùng (chống chỉ định, gây mê toàn diện chuyển đổi, không sẵn có).

Bản 2026 mở rộng “thực đơn” block lên năm kỹ thuật ngang hàng, không xếp hạng kỹ thuật nào trên kỹ thuật nào — vì ba phân tích gộp (bao gồm Bayesian network meta-analysis của Singh trên 114 RCT, gần 9.000 bệnh nhân) đều kết luận không block nào vượt trội nhất quán, thứ hạng thay đổi theo kết cục đo và theo việc có dùng opioid tủy sống hay không.

Hai kỹ thuật mới được thêm vào:

• Ilio-inguinal/iliohypogastric (II/IH) block: thuốc tê được đặt giữa cơ chéo trong và cơ ngang bụng — cùng mặt phẳng với TAP block nhưng nhắm chọn lọc hai dây thần kinh II/IH ngay trong-trên gai chậu trước trên. Bản cập nhật đã thực hiện tìm kiếm riêng không giới hạn thời gian (khắc phục thiếu sót của các phiên bản trước). Bằng chứng: 3/6 RCT so với placebo/sham cho giảm đau và giảm opioid; phân tích gộp 13 RCT ủng hộ dù chất lượng thấp. Ưu điểm thực hành: đơn giản, tư thế nằm ngửa, hướng dẫn siêu âm được, an toàn tốt — biến chứng đáng nhớ là block thần kinh đùi không chủ ý làm chậm vận động sớm. Đáng chú ý, RCT của Elahwal ghi nhận giảm đau kéo dài ở tháng 3 và 6 — tín hiệu (cần xác nhận) về dự phòng đau mạn.
• Transversalis fascia plane (TFP) block: thuốc tê giữa cơ ngang bụng và mạc ngang (transversalis fascia), cũng nhắm thần kinh II/IH. Cải thiện đau 24 giờ đầu so với placebo; một RCT cho giảm opioid 24 giờ và điểm ObsQoR cao hơn so với TAP block.

Các block đã có từ trước: TAP, QLB (trước–sau–bên) và ESP block tiếp tục được khuyến cáo ngang hàng. Vài điểm tinh tế đáng ghi nhớ: QLB trước (anterior) có xu hướng tốt hơn TAP và QLB sau trong vài RCT nhưng không bền vững qua các phân tích gộp; ESP tương đương QLB trước khi so đối đầu; catheter QLB truyền liên tục không cho lợi ích so với placebo (Hansen 2024).

Lưu ý thực hành mà nhóm chuyên gia nhấn mạnh: ESP và QLB trước/sau đòi hỏi xoay nghiêng bệnh nhân để tiếp cận lưng — ảnh hưởng an toàn, nhân lực và thời gian quay vòng phòng mổ ngay sau sinh. Các kỹ thuật tiếp cận phía trước (TAP, QLB bên, II/IH, thấm tê vết mổ) hiệu quả tương đương và thực dụng hơn. Lựa chọn cuối cùng thuộc về người gây mê, theo kỹ năng cá nhân.

Thấm tê vết mổ (wound infiltration): hiệu quả tương đương các block trong nhiều so sánh (đôi khi tốn thêm một lượng opioid khiêm tốn), là can thiệp đơn giản, nguy cơ thấp, do phẫu thuật viên thực hiện được — phương án quý giá ở nơi năng lực gây tê vùng hạn chế. Nhóm chuyên gia đã bỏ phiếu về việc nâng thấm tê vết mổ lên “basic analgesia” nhưng bác bỏ, vì tính không đồng nhất của kỹ thuật và lo ngại ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST) nếu phối hợp thấm tê với block mặt phẳng cân do hiểu sai khuyến cáo — một điểm an toàn cần nằm lòng: cộng dồn tổng liều thuốc tê từ mọi nguồn.

Adjuvant cho block: dexamethasone và dexmedetomidine pha vào thuốc tê đều kéo dài giảm đau trong vài RCT, nhưng bằng chứng thiếu nền đa mô thức, dexmedetomidine chưa được cấp phép perineural và còn lo ngại an dịu — cả hai đều không được khuyến cáo. Bupivacaine liposome trong TAP block cũng không được khuyến cáo: khi phác đồ đa mô thức đầy đủ (nghiên cứu Antony có nhóm sham), lợi ích biến mất; RCT dương tính của Nedeljkovic (giảm 50% opioid ở 72 giờ) là ngoại lệ chưa được lặp lại nhất quán.

4.4. Kỹ thuật ngoại khoa và biện pháp không dùng thuốc

Phần này nhắc người gây mê rằng giảm đau bắt đầu từ đường rạch:

• Joel-Cohen (rạch thẳng, cao hơn Pfannenstiel, tách tù nhiều hơn cắt): tiếp tục được khuyến cáo.
• Không đóng phúc mạc: giảm đau, không tăng biến chứng.
• Không tái khép cơ thẳng bụng (rectus re-approximation): RCT của Cetin không thấy lợi ích giảm đau — không khuyến cáo cho mục đích giảm đau.
• Đai bụng: hai phân tích gộp ủng hộ giảm đau/giảm distress — tiếp tục khuyến cáo.
• TENS: phân tích gộp cho bằng chứng độ tin cậy trung bình về giảm điểm đau 24 giờ và giảm nhu cầu giảm đau — tiếp tục khuyến cáo như biện pháp bổ trợ. Ngược lại, châm cứu điện qua da tại huyệt, day ấn loa tai, miếng dán lidocaine 5% và thiết bị NSS-2 BRIDGE đều không đủ bằng chứng.

5. NHỮNG GÌ THAY ĐỔI SO VỚI PROSPECT 2021 — TÓM TẮT CHO NGƯỜI BẬN RỘN

Nội dung	PROSPECT 2021	PROSPECT 2026
Dexamethasone	Khuyến cáo	Khuyến cáo, nâng lên “basic analgesia” (đồng thuận)
Ilio-inguinal/iliohypogastric (II/IH) block	Chưa đánh giá	Thêm vào danh mục block khuyến cáo
Transversalis fascia plane (TFP) block	Chưa khuyến cáo	Thêm vào danh mục block khuyến cáo
Erector spinae plane (ESP) block	Thêm từ bản cập nhật 2023	Giữ nguyên, thêm bằng chứng ủng hộ
Morphine tủy sống 50–100 µg	Khuyến cáo	Giữ nguyên (bằng chứng mới củng cố trần liều 100 µg)
Esketamine	—	Đánh giá và không khuyến cáo
Bupivacaine liposome	—	Đánh giá và không khuyến cáo
Truyền ngoài màng cứng hậu phẫu (PCEA/PIEB)	—	Không khuyến cáo
Thấm tê vết mổ thành “basic analgesia”	—	Đề xuất nhưng bị bác (lo ngại LAST)

6. GÓC NHÌN ÁP DỤNG THỰC HÀNH

Một phác đồ chuẩn hóa từ khuyến cáo có thể diễn đạt thành ba kịch bản:

Kịch bản A — tê tủy sống (phổ biến nhất): bupivacaine tăng trọng + morphine tủy sống 50–100 µg. Sau kẹp rốn: paracetamol IV (nếu chưa uống trước mổ) + NSAID + dexamethasone 8–10 mg IV. Hậu phẫu: paracetamol + NSAID đều đặn theo giờ, opioid uống giải cứu. Không thêm block thường quy.

Kịch bản B — epidural là kỹ thuật vô cảm chính: morphine ngoài màng cứng 2–3 mg liều đơn thay cho morphine tủy sống; phần còn lại như kịch bản A. Rút catheter, không truyền hậu phẫu.

Kịch bản C — không dùng được opioid trục thần kinh: chọn một block (II/IH, TAP, QLB, ESP hoặc TFP) theo kỹ năng người gây mê, hoặc thấm tê vết mổ do phẫu thuật viên thực hiện. Cảnh giác tổng liều thuốc tê khi phối hợp kỹ thuật.

Xuyên suốt cả ba: theo dõi chuẩn sau opioid trục thần kinh (an thần, tần số thở), phối hợp với ê-kíp sản khoa về đường mổ Joel-Cohen, không đóng phúc mạc và đai bụng. Về diamorphine: đây là lựa chọn của Anh và một số nước Châu Âu; ở các hệ thống không có diamorphine (bao gồm Việt Nam), morphine tủy sống 50–100 µg là chuẩn tương đương.

7. HẠN CHẾ CỦA BẰNG CHỨNG VÀ CÂU HỎI MỞ

Nhóm tác giả thẳng thắn về giới hạn: tính không đồng nhất lớn (liều, đường dùng, thời điểm đo đau), cỡ mẫu nhỏ (dễ phóng đại hiệu quả — “winner’s curse”), nguy cơ thiên vị công bố, và nhiều RCT thiếu giảm đau nền trong phác đồ khiến đánh giá can thiệp kém vững.

Ba câu hỏi nghiên cứu ưu tiên: (1) liều tối ưu của morphine/diamorphine ngoài màng cứng; (2) dexamethasone liều > 10 mg hoặc kéo dài sang hậu phẫu; (3) RCT chất lượng cao so sánh trực tiếp các block, có và không có opioid trục thần kinh, dùng bộ kết cục chuẩn hóa (bao gồm các kết cục đặc thù mổ lấy thai: khả năng chăm con, khả năng cho con bú) và diễn giải theo ngưỡng khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng (MCID).

8. THÔNG ĐIỆP MANG VỀ (TAKE-HOME MESSAGES)

1. Trục chính của giảm đau sau mổ lấy thai chương trình là morphine tủy sống 50–100 µg + paracetamol + NSAID + dexamethasone 8–10 mg — đơn giản, rẻ, hiệu quả.
2. Không vượt 100 µg morphine tủy sống: không thêm giảm đau, chỉ thêm ngứa.
3. Block vùng là phương án thay thế, không phải cộng thêm khi đã có opioid trục thần kinh.
4. Danh mục block nay có năm lựa chọn ngang hàng (TAP, QLB, ESP, II/IH, TFP); chọn theo kỹ năng cá nhân và tính thực dụng của tư thế bệnh nhân.
5. Thấm tê vết mổ là “người hùng thầm lặng” ở nơi nguồn lực hạn chế — nhưng luôn cộng dồn tổng liều thuốc tê để phòng LAST.
6. Opioid uống chỉ để giải cứu; không truyền ngoài màng cứng hậu phẫu.
7. Giảm đau bắt đầu từ dao mổ: Joel-Cohen, không đóng phúc mạc, đai bụng.
8. Hầu hết thuốc trong phác đồ khuyến cáo an toàn khi cho con bú.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Crowe G, Atterton B, Roofthooft E, et al. Pain management after elective caesarean section under neuraxial anaesthesia: an updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations. Anaesthesia 2026;81:819–39.
2. Roofthooft E, Joshi GP, Rawal N, Van de Velde M. PROSPECT guideline for elective caesarean section: updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia 2021;76:665–80.
3. Joshi GP, Albrecht E, Van de Velde M, Kehlet H, Lobo DN. PROSPECT methodology for developing procedure-specific pain management recommendations: an update. Anaesthesia 2023;78:1386–92.
4. Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ, et al. Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology 2013;118:934–44.
5. Kamimura Y, Kamijo K, Banno M, et al. Efficacy of intravenous dexamethasone on postoperative pain after caesarean delivery under spinal anaesthesia with an intrathecal long-acting opioid: a systematic review and meta-analysis. J Anesth 2023;37:416–25.
6. Corcoran TB, Myles PS, Forbes AB, et al. Dexamethasone and surgical-site infection. N Engl J Med 2021;384:1731–41.
7. Fowler C, Chu AW, Guo N, et al. Outpatient treatment with gabapentin in women with severe acute pain after cesarean delivery is ineffective: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Anesth Analg 2023;136:1122–32.
8. Borrelli MC, Sprowell AJ, Moldysz A, et al. A randomized controlled trial of spinal morphine with an enhanced recovery pathway and its effect on duration of analgesia after cesarean delivery. Anaesth Crit Care Pain Med 2024;43:101309.
9. Singh NP, Monks D, Makkar JK, et al. Efficacy of regional blocks or local anaesthetic infiltration for analgesia after caesarean delivery: a network meta-analysis of randomised controlled trials. Anaesthesia 2022;77:463–74.
10. El-Boghdadly K, Desai N, Halpern S, et al. Quadratus lumborum block vs. transversus abdominis plane block for caesarean delivery: a systematic review and network meta-analysis. Anaesthesia 2021;76:393–403.
11. Singh NP, Makkar JK, Bhatia N, Singh PM. The analgesic effectiveness of ilioinguinal-iliohypogastric block for caesarean delivery: a meta-analysis and trial sequential analysis. Eur J Anaesthesiol 2021;38:S87–96.
12. Elahwal L, Elrahwan S, Elbadry AA. Ilioinguinal and iliohypogastric nerve block for acute and chronic pain relief after caesarean section: a randomized controlled trial. Anesth Pain Med 2022;12:e121837.
13. Pınarbaşı A, Altıparmak B, Korkmaz Toker M, Pirinççi F, Uğur B. Ultrasound-guided transversalis fascia plane block or transversus abdominis plane block for recovery after caesarean section: a randomised clinical trial. Eur J Anaesthesiol 2024;41:769–78.
14. Nedeljkovic SS, Kett A, Vallejo MC, et al. Transversus abdominis plane block with liposomal bupivacaine for pain after cesarean delivery in a multicenter, randomized, double-blind, controlled trial. Anesth Analg 2020;131:1830–9.
15. Bollag L, Lim G, Sultan P, et al. Society for obstetric anesthesia and perinatology: consensus statement and recommendations for enhanced recovery after cesarean. Anesth Analg 2021;132:1362–77.