Quản Lý Đau Chu Phẫu: Hướng Dẫn Lâm Sàng Toàn Diện

298

(Tổng hợp chuyên sâu từ tài liệu “Perioperative Pain Management: A Clinical Guide” – Springer)

1. Giới thiệu

Quản lý đau chu phẫu (Perioperative Pain Management) không chỉ đơn thuần là việc giảm bớt sự khó chịu cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Nó đóng vai trò then chốt trong việc giảm thiểu các biến chứng sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, ngăn ngừa sự chuyển đổi từ đau cấp tính sang đau mạn tính và cải thiện sự hài lòng của người bệnh.

Trong lịch sử, việc kiểm soát đau thường dựa quá nhiều vào opioid. Tuy nhiên, với cuộc khủng hoảng opioid và sự hiểu biết sâu sắc hơn về sinh lý bệnh học của đau, y học hiện đại đã chuyển dịch sang mô hình Giảm đau đa phương thức (Multimodal Analgesia) và các kỹ thuật gây tê vùng tiên tiến.

2. Sinh lý bệnh của Đau (Neurophysiology of Pain)

Để điều trị đau hiệu quả, cần hiểu rõ 4 quá trình của đường dẫn truyền đau:

1. Chuyển đổi (Transduction): Các kích thích (nhiệt, cơ học, hóa học) tại vị trí tổn thương được chuyển thành tín hiệu điện bởi các thụ thể đau (nociceptors).

• Can thiệp: NSAIDs, gây tê tại chỗ, thuốc kháng histamine.

2. Dẫn truyền (Transmission): Tín hiệu đi từ ngoại vi qua tủy sống lên não.

• Can thiệp: Gây tê vùng, gây tê trục thần kinh (tủy sống/ngoài màng cứng).

3. Điều biến (Modulation): Tín hiệu đau có thể bị ức chế hoặc khuếch đại tại sừng sau tủy sống.

• Can thiệp: Opioids, Ketamine, Gabapentinoids, thuốc chống trầm cảm.

4. Nhận thức (Perception): Bộ não xử lý tín hiệu và tạo ra cảm giác đau chủ quan.

• Can thiệp: Opioids, các liệu pháp tâm lý, thôi miên.

Shutterstock

3. Giảm đau Đa phương thức (Multimodal Analgesia – MMA)

MMA là tiêu chuẩn vàng trong thực hành hiện đại, sử dụng kết hợp nhiều loại thuốc và kỹ thuật có cơ chế tác động khác nhau để đạt hiệu quả tối ưu và giảm thiểu tác dụng phụ của từng loại thuốc riêng lẻ (đặc biệt là opioid).

A. Các Trụ cột Dược lý

1. Acetaminophen (Paracetamol)

Là nền tảng của hầu hết các phác đồ MMA.

• Cơ chế: Ức chế tổng hợp prostaglandin tại trung ương và kích hoạt con đường ức chế đau hướng xuống.
• Liều dùng:

• Người lớn: 1000 mg mỗi 6 giờ hoặc 650 mg mỗi 4 giờ (Uống/IV).
• Tối đa: 4000 mg/ngày. Giảm liều (2000-3000 mg) ở người già, suy dinh dưỡng, bệnh gan.
• Lưu ý: Dạng tiêm tĩnh mạch (IV) đạt nồng độ đỉnh nhanh hơn, hữu ích khi bệnh nhân chưa thể uống. Cần thận trọng với tổng liều trong các chế phẩm phối hợp để tránh ngộ độc gan.

2. Thuốc Chống viêm Không Steroid (NSAIDs)

• Cơ chế: Ức chế COX-1 và COX-2, ngăn chặn sản xuất prostaglandins gây viêm.
• Các thuốc phổ biến:

• Ketorolac: 15-30 mg IV mỗi 6h (Tối đa 5 ngày). Giảm liều ở người già/suy thận.
• Ibuprofen: 400-800 mg uống mỗi 6-8h.
• Celecoxib (Chọn lọc COX-2): 200-400 mg uống trước mổ, duy trì 200 mg mỗi 12h. Ít ảnh hưởng tiểu cầu.
• Vấn đề tranh cãi:

• Chảy máu: NSAIDs (đặc biệt là ức chế COX-2) an toàn trong hầu hết phẫu thuật, trừ các ca nguy cơ cao như nội sọ.
• Liền xương: Dùng ngắn ngày (< 2 tuần) liều thấp ít ảnh hưởng, nhưng thận trọng trong phẫu thuật hàn xương cột sống.
• Rò miệng nối: Dữ liệu mâu thuẫn trong phẫu thuật đại trực tràng; một số khuyến cáo tránh Diclofenac.

3. Gabapentinoids (Gabapentin & Pregabalin)

• Cơ chế: Gắn vào tiểu đơn vị $\alpha_2\delta$ của kênh Canxi, giảm giải phóng chất dẫn truyền thần kinh kích thích.
• Chỉ định: Hiệu quả cao trong phẫu thuật có nguy cơ đau thần kinh (cột sống, đoạn chi, mở ngực).
• Liều dùng:

• Gabapentin: 300-600 mg trước mổ. Duy trì 300 mg x 3 lần/ngày.
• Pregabalin: 75-150 mg trước mổ. Duy trì 50-75 mg x 2 lần/ngày.
• Cảnh báo: Thận trọng nguy cơ suy hô hấp khi kết hợp với opioid ở người già và bệnh nhân ngưng thở khi ngủ (OSA). Cần giảm liều ở người suy thận.

4. Ketamine (Liều Sub-anesthetic)

• Cơ chế: Đối kháng thụ thể NMDA, ngăn chặn hiện tượng “wind-up” và tăng cảm đau do opioid.
• Chỉ định: Phẫu thuật đau dữ dội, bệnh nhân dung nạp opioid, hoặc tiền sử đau mạn tính.
• Liều dùng: Bolus 0.1 – 0.5 mg/kg IV, truyền liên tục 0.1 – 0.2 mg/kg/h.
• Tác dụng phụ: Ảo giác, ác mộng (giảm bớt bằng Benzodiazepine).

5. Các chất khác

• Alpha-2 Agonists (Dexmedetomidine & Clonidine): Giảm đau, an toàn, giảm tiêu thụ opioid và ổn định huyết động (giảm đáp ứng stress). Lưu ý tụt huyết áp/nhịp chậm.
• Lidocaine Truyền Tĩnh Mạch: Chống viêm hệ thống, giảm liệt ruột cơ năng. Hiệu quả nhất trong phẫu thuật bụng. Tuyệt đối không dùng song song với gây tê vùng.
• Glucocorticoids (Dexamethasone): 4-10 mg IV. Lợi ích kép: Giảm đau + Dự phòng nôn/buồn nôn (PONV).

B. Biện pháp Không dùng thuốc

Bao gồm liệu pháp lạnh (Cryotherapy) để giảm viêm/phù nề, TENS (Kích thích thần kinh qua da) và liệu pháp tâm lý (giáo dục trước mổ để giảm lo âu).

4. Gây tê Vùng và Can thiệp (Regional Anesthesia & Interventions)

Đây là lĩnh vực phát triển nhanh nhất, đặc biệt là các block mặt phẳng cân cơ dưới hướng dẫn siêu âm.

A. Gây tê Trục thần kinh (Neuraxial Anesthesia)

• Gây tê Ngoài màng cứng (Epidural): Tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật ngực/bụng lớn. Giảm đau động tuyệt vời, giảm biến chứng phổi. Thách thức: Tụt huyết áp, bí tiểu, nguy cơ tụ máu.
• Gây tê Tủy sống (Spinal) & Intrathecal Morphine: Tiêm Morphine liều thấp (100-300 mcg) vào tủy sống giúp giảm đau kéo dài 18-24h cho phẫu thuật lớn (cột sống, thay khớp).

B. Phong bế Mặt phẳng Cân cơ (Fascial Plane Blocks)

An toàn hơn gây tê trục thần kinh (ít nguy cơ tụ máu, không gây tụt huyết áp), dễ thực hiện dưới siêu âm.

Vùng Phẫu thuật	Loại Block	Mô tả
Thành ngực / Vú	PECS I & II	Tiêm giữa các cơ ngực và cơ răng trước. Chỉ định: Phẫu thuật vú, đặt máy tạo nhịp.
	Serratus Anterior Plane (SAP)	Tiêm mặt phẳng cơ răng trước. Chỉ định: Gãy xương sườn, mổ lồng ngực.
Lưng / Cột sống	Erector Spinae Plane (ESP)	Tiêm sâu dưới cơ dựng sống. Thuốc lan rộng dọc cột sống. Rất đa dụng: Mổ cột sống, ngực, bụng.
Thành bụng	TAP Block	Giảm đau thành bụng (không giảm đau tạng). Chỉ định: Mổ ruột thừa, lấy thai, thoát vị bẹn.
	QL Block	Sâu hơn TAP, có thể giảm đau tạng.

C. Catheter Thần kinh Ngoại vi (Continuous Peripheral Nerve Blocks)

Dành cho phẫu thuật đau dữ dội kéo dài > 24h (thay khớp gối, vai). Đặt catheter cạnh dây thần kinh để truyền thuốc tê liên tục 3-5 ngày. Có thể cho bệnh nhân xuất viện với bình truyền di động (home catheters).

D. Kỹ thuật Can thiệp Tiên tiến

• Cryoneurolysis (Tiêu hủy thần kinh bằng lạnh): Làm lạnh dây thần kinh (-60°C đến -100°C) gây thoái hóa sợi trục tạm thời. Giảm đau kéo dài vài tuần đến vài tháng. Chỉ định: Đau sau mở ngực, đau chi ma, đau khớp gối mạn tính.
• Kích thích Thần kinh Ngoại vi (PNS): Cấy dây điện cực tạm thời (đến 60 ngày) để kích thích các sợi cảm giác lớn, “đóng cổng” đau. Không dùng thuốc, không gây liệt vận động.

5. Đau Mạn tính sau Phẫu thuật (CPSP) và Dự phòng

CPSP là đau dai dẳng trên 3 tháng sau phẫu thuật. Tỷ lệ mắc cao (10-50%) tùy loại phẫu thuật (đoạn chi, mở ngực có nguy cơ cao nhất).

A. Cơ chế Chuyển đổi

• Nhạy cảm hóa ngoại vi: Viêm và tổn thương mô làm giảm ngưỡng kích thích thụ thể đau.
• Nhạy cảm hóa trung ương: Kích thích liên tục gây hiện tượng “wind-up” tại tủy sống qua thụ thể NMDA, dẫn đến loạn cảm đau (allodynia) và tăng cảm đau.

B. Chiến lược Dự phòng – Mô hình “Transitional Pain Service” (TPS)

TPS lấp đầy khoảng trống giữa nội trú và ngoại trú, can thiệp sớm vào giai đoạn “bán cấp” (10 ngày – 3 tháng sau mổ).

1. Sàng lọc nguy cơ cao:

• Trước mổ: Đau mạn tính có sẵn, dùng Opioid liều cao, lo âu/trầm cảm nặng, thảm họa hóa nỗi đau.
• Sau mổ: Đau dữ dội khó kiểm soát, tiêu thụ Opioid cao bất thường.

2. Can thiệp Dược lý:

• Ketamine: Ngăn chặn thụ thể NMDA, giảm hiện tượng wind-up.
• Gabapentinoids: Giảm tính kích thích thần kinh.
• Lidocaine IV: Có bằng chứng giảm đau mạn tính sau phẫu thuật vú.

3. Can thiệp Đa mô thức: Phối hợp gây tê vùng (Epidural, Paravertebral) và liệu pháp tâm lý (CBT, ACT) để ngăn ngừa sự chuyển đổi sang đau mạn tính.

6. Lưu ý cho Các Nhóm Bệnh nhân Đặc biệt

1. Người cao tuổi:

• Tránh/giảm liều Gabapentinoids (nguy cơ té ngã, lơ mơ).
• Thận trọng NSAIDs (suy thận). Acetaminophen là lựa chọn an toàn nhất.

2. Bệnh nhân Béo phì / OSA:

• Tối đa hóa Non-opioid (NSAIDs, Ketamine) và gây tê vùng.
• Hạn chế Opioid (nguy cơ ức chế hô hấp).

3. Bệnh nhân Lệ thuộc Opioid:

• Không cai thuốc đột ngột. Duy trì liều Opioid nền.
• Sử dụng mạnh mẽ Ketamine và gây tê vùng để kiểm soát đau cấp tính và ngăn ngừa dung nạp.
• Chuyển gửi TPS để có kế hoạch giảm liều (tapering) an toàn sau xuất viện.

Kết luận

Quản lý đau chu phẫu hiện đại là một chiến lược chủ động, toàn diện và cá thể hóa. Sự kết hợp giữa dược lý đa phương thức, kỹ thuật gây tê vùng tiên tiến dưới siêu âm, và mô hình chăm sóc chuyển tiếp (Transitional Pain Service) là chìa khóa để tối ưu hóa hồi phục, ngăn ngừa đau mạn tính và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.