Quy trình này mô tả việc đặt ống thông (catheter) để thực hiện thủ thuật phong bế liên cơ bậc thang liên tục (Continuous Interscalene Block) dưới hướng dẫn của siêu âm.
I. Chuẩn bị và Hình ảnh Hóa (Visualization)
- Xác định cấu trúc giải phẫu ban đầu: Sử dụng hình ảnh siêu âm để thấy rõ các cấu trúc sau:
- Động mạch dưới đòn.
- Đám rối thần kinh cánh tay (các thân trên, giữa và dưới).
- Xương sườn đầu tiên (không có bóng phía dưới).
- Màng phổi và cấu trúc phổi.
- Điều chỉnh độ sâu: Có thể giảm độ sâu (depth) một chút để tăng độ chi tiết của hình ảnh (granularity).
- Di chuyển đầu dò (Probe Advancement): Đưa đầu dò về phía gần (proximately) để quan sát cơ bậc thang giữa (middle scalene muscle) và cơ bậc thang trước (anterior scalene muscle).
- Xác định đám rối thần kinh: Xác định các thành phần của đám rối thần kinh cánh tay nằm kẹp giữa cơ bậc thang giữa và cơ bậc thang trước (khoang liên cơ bậc thang).
- Xác định các dây thần kinh lân cận:
- Thần kinh hoành (phrenic nerve): Nằm bên dưới mạc của cơ bậc thang trước.
- Thần kinh vai lưng (dorsoscapular nerve): Nằm ngay trong thân của cơ bậc thang giữa.
II. Giai đoạn Tiếp cận và Đâm Kim
- Gây tê da: Bắt đầu bằng cách tiêm thuốc tê tại chỗ cho da.
- Sử dụng Kim dò (Seeker Needle) và Xác định Góc: Vì thủ thuật này sử dụng kim cỡ lớn (thường là kim 18 gauge, kiểu Tuohy) để đặt ống thông, cơ hội này được tận dụng để quan sát kim và ước tính góc cần thiết để đưa kim vào đám rối thần kinh cánh tay.
- Lắp đặt thiết bị: Kim được đưa vào đã được nạp sẵn ống thông (catheter).
- Đưa kim:
- Kim được đưa qua mô dưới da và đi vào cơ bậc thang giữa.
- Có thể cảm nhận được sự mất sức cản rõ rệt (perceptible loss of resistance) khi kim đi qua bên dưới mạc của cơ bậc thang giữa.
- Tiếp cận đám rối thần kinh:
- Mũi kim được đưa đến rất gần khoang đám rối thần kinh cánh tay.
- Cố gắng đưa mũi kim vào giữa C5 và C6, đồng thời tránh gây ra phản ứng vận động (motor response).
III. Thử nghiệm và Tiêm Thuốc Tê
- Thiết lập Kích thích Thần kinh (Nerve Stimulation): Máy kích thích thần kinh được thiết lập ở mức 0.5 milliamps.
- Thử nghiệm hút: Hút phải cho kết quả âm tính.
- Tiêm thử (Test Injection): Nếu thành công, việc tiêm thuốc tê sẽ dẫn đến sự di chuyển (displacement) của đám rối thần kinh cánh tay.
- Điều chỉnh vị trí: Sự di chuyển này cho phép người thực hiện thủ thuật đưa kim lại gần đám rối hơn một chút. Quan sát thuốc tê tại chỗ được tiêm vào tách các thành phần của đám rối thần kinh cánh tay ra.
IV. Đặt Ống Thông (Catheter Insertion)
- Tách ống thông: Ống thông được cách ly (isolated).
- Đưa ống thông: Khi ống thông ra khỏi kim, nó có xu hướng đẩy đám rối thần kinh.
- Nguyên tắc quan trọng: Phải bắt đầu rút kim chậm rãi đồng thời đẩy ống thông tiến lên. Điều này nhằm mục đích tránh để ống thông đi xuyên qua cơ bậc thang trước.
- Quan sát ống thông: Có thể giảm độ sâu siêu âm để thấy rõ đường đi của kim và ống thông.
V. Xác nhận Vị trí Ống Thông và Cố định
- Kiểm tra vị trí ống thông: Đây là bước tiếp theo trong kỹ thuật.
- Hút qua ống thông: Hút phải cho kết quả âm tính.
- Tiêm qua ống thông: Một lần tiêm qua ống thông phải dẫn đến sự di chuyển rõ rệt của đám rối thần kinh cánh tay và sự lan rộng của thuốc tê tại chỗ bên trong khoang liên cơ bậc thang.
VI. Cố định Ống Thông
- Chuẩn bị khu vực: Chuẩn bị khu vực bằng ether.
- Sử dụng Dermabond/Keo da:
- Bôi Dermabond (keo dán da).
- Lưu ý: Chất này không dùng để dán ống thông mà để ngăn ngừa rò rỉ xung quanh vị trí chèn. Sự rò rỉ thường xảy ra vì ống thông nhỏ hơn kim, cho phép thuốc tê dò dọc theo đường đi của ống thông ra ngoài. Việc bôi Dermabond sẽ ngăn chặn điều này.
- Dán Tegaderm: Dán một miếng Tegaderm lớn để cố định ống thông ở vị trí mong muốn và tốt nhất là cách xa vị trí phẫu thuật.
- Bước cuối cùng: Gắn cổng ống thông để tiêm và cố định nó trên thành ngực trước, cũng cách xa vị trí phẫu thuật.
Quy trình Phong bế Liên cơ Bậc thang Liên tục
Hướng dẫn tương tác từng bước dưới sự hỗ trợ của siêu âm.
I. Chuẩn bị và Hình ảnh Hóa
Giai đoạn này tập trung vào việc xác định đúng các cấu trúc giải phẫu quan trọng bằng siêu âm trước khi tiến hành can thiệp.
1. Xác định cấu trúc giải phẫu ban đầu
▸Sử dụng siêu âm để thấy rõ các mốc giải phẫu chính:
- Động mạch dưới đòn
- Đám rối thần kinh cánh tay (thân trên, giữa, dưới)
- Xương sườn đầu tiên
- Màng phổi và cấu trúc phổi
2. Tối ưu hóa hình ảnh
▸- Điều chỉnh độ sâu (Depth): Giảm độ sâu để tăng độ chi tiết hình ảnh.
- Di chuyển đầu dò (Probe): Đưa đầu dò về phía gần (proximally) để quan sát rõ khoang liên cơ bậc thang, kẹp giữa cơ bậc thang giữa và cơ bậc thang trước.
3. Xác định thần kinh lân cận
▸Thận trọng xác định các dây thần kinh quan trọng để tránh tổn thương:
- Thần kinh hoành (Phrenic nerve): Nằm bên dưới mạc của cơ bậc thang trước.
- Thần kinh vai lưng (Dorsoscapular nerve): Nằm trong thân của cơ bậc thang giữa.
II. Giai đoạn Tiếp cận và Đâm Kim
Các bước chính xác để đưa kim vào vị trí mục tiêu một cách an toàn và hiệu quả.
Gây tê da & Ước tính góc
Gây tê tại chỗ cho da. Sử dụng kim dò (seeker needle) để quan sát và ước tính góc tiếp cận tối ưu cho kim Tuohy 18G.
Lắp đặt & Đưa kim
Đưa kim đã nạp sẵn ống thông qua mô dưới da, vào cơ bậc thang giữa. Chú ý cảm nhận sự mất sức cản rõ rệt khi kim qua mạc cơ.
Tiếp cận đám rối thần kinh
Đưa mũi kim đến rất gần khoang đám rối. Mục tiêu đặt mũi kim vào giữa C5 và C6 mà không gây ra phản ứng vận động.
III. Thử nghiệm và Tiêm Thuốc Tê
Các bước kiểm tra an toàn và xác nhận vị trí kim trước khi tiêm lượng lớn thuốc tê và đặt ống thông.
Kích thích thần kinh & Hút
Thiết lập máy kích thích thần kinh ở 0.5 mA. Hút phải cho kết quả âm tính để đảm bảo kim không nằm trong mạch máu.
Tiêm thử (Test Injection)
Tiêm một lượng nhỏ thuốc tê. Quan sát trên siêu âm thấy sự di chuyển (displacement) của đám rối thần kinh, xác nhận vị trí đúng.
Điều chỉnh vị trí & Quan sát
Sự di chuyển của đám rối cho phép đưa kim lại gần hơn. Quan sát thuốc tê tách các thành phần của đám rối ra, tạo không gian để đặt ống thông.
IV. Đặt Ống Thông (Catheter Insertion)
Kỹ thuật cốt lõi để luồn ống thông vào đúng vị trí trong khoang liên cơ bậc thang.
Khi ống thông ra khỏi kim, nó có xu hướng đẩy đám rối thần kinh đi.
Nguyên tắc quan trọng
Phải bắt đầu **rút kim chậm rãi đồng thời đẩy ống thông tiến lên**. Kỹ thuật này ngăn ống thông đi xuyên qua cơ bậc thang trước và cuộn lại ngoài khoang.
Có thể giảm độ sâu siêu âm để quan sát rõ nét đường đi của kim và ống thông trong suốt quá trình.
V. Xác nhận Vị trí Ống Thông
Bước cuối cùng để đảm bảo ống thông được đặt chính xác trước khi cố định.
Hút qua ống thông phải cho kết quả âm tính.
Tiêm thuốc tê qua ống thông phải cho thấy sự di chuyển rõ rệt của đám rối và sự lan rộng của thuốc trong khoang liên cơ bậc thang trên siêu âm.
VI. Cố định Ống Thông
Hoàn tất quy trình bằng cách cố định ống thông một cách an toàn và vệ sinh.
- Chuẩn bị da: Làm sạch khu vực bằng ether.
-
Sử dụng keo da (Dermabond):
- Bôi Dermabond quanh vị trí chèn ống thông.
- Lưu ý: Keo không dùng để dán ống thông mà để ngăn ngừa rò rỉ thuốc tê ra ngoài.
- Dán băng trong suốt (Tegaderm): Dùng một miếng Tegaderm lớn để cố định ống thông, đặt cách xa vị trí phẫu thuật.
- Gắn cổng tiêm: Gắn cổng ống thông và cố định nó trên thành ngực trước, cũng cách xa vị trí phẫu thuật.
