- MỞ ĐẦU
Ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST – Local Anesthetic Systemic Toxicity) là một biến chứng hiếm nhưng nguy hiểm của gây tê vùng. LAST thường biểu hiện với các triệu chứng thần kinh trung ương và tim mạch rõ rệt. Tuy nhiên, các ca ngộ độc thể không điển hình, khởi phát bằng triệu chứng hô hấp hoặc tim mạch đơn độc, có thể gây chậm trễ chẩn đoán nếu không được cảnh giác.
Phong bế cơ vuông thắt lưng (Quadratus Lumborum Block – QLB) là kỹ thuật block sâu, ngày càng được sử dụng rộng rãi trong sản khoa để kiểm soát đau sau mổ lấy thai. Mặc dù hiệu quả, QLB hai bên có thể làm tăng nguy cơ hấp thu thuốc tê vào tuần hoàn.
Chúng tôi báo cáo một trường hợp LAST thể không điển hình sau QLB hai bên với levobupivacaine, nhấn mạnh tầm quan trọng của nhận biết triệu chứng và xử trí kịp thời bằng nhũ tương lipid.
- CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 35 tuổi, PARA 1011, thai 38 tuần 5 ngày, ngôi mông, được chỉ định mổ lấy thai chủ động. Không tiền căn bệnh lý nội khoa, không có chẩn đoán tiền sản giật trong thai kỳ. Cân nặng 60kg.
Gây tê tủy sống:
• Marcain 0,5% 10mg + Fentanyl 20 mcg tại L3–L4
• Cuộc mổ kéo dài 60 phút, không biến chứng.
Giảm đau sau mổ:
• Paracetamol 1g IV
• Voltaren 100mg đặt hậu môn
• QLB hai bên dưới siêu âm hướng dẫn, sử dụng Levobupivacaine 0,25%, 20ml mỗi bên (tổng 100mg)
Diễn tiến sau block (15 phút sau tiêm):
• Bệnh nhân đột ngột nặng ngực, khó thở, thở 30 lần/phút
• Huyết áp tăng 180/120 mmHg
• Không có tê môi, không co giật, không rối loạn ý thức
• Xử trí với oxy, Captopril 25mg ngậm dưới lưỡi không hiệu quả → dùng thêm Nicardipine 1mg IV → HA giảm còn 140/90 mmHg nhưng triệu chứng hô hấp không cải thiện.
Xử trí nghi ngờ LAST:
• Truyền nhanh 100ml Lipofundin 20% IV
• Sau 5 phút, bệnh nhân hết hoàn toàn cảm giác nặng ngực và khó thở, huyết áp ổn định (140–160/90 mmHg), không tái phát triệu chứng. Tiếp tục xử trí theo phác đồ LAST.
Xét nghiệm sau đó:
• Không protein niệu
• Men gan, creatinine, tiểu cầu bình thường
• Không ghi nhận phù hoặc tăng phản xạ
→ Loại trừ tiền sản giật muộn
Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và xuất viện an toàn sau 48 giờ theo dõi.
- BÀN LUẬN
• Liều thuốc tê sử dụng (100mg levobupivacaine) là trong giới hạn cho phép với bệnh nhân 60kg (tối đa 2 mg/kg không kèm adrenalin).
• Tuy nhiên, QLB là block ở vùng sâu, gần mạch máu lớn, nguy cơ hấp thu hệ thống cao, đặc biệt khi thực hiện hai bên cùng lúc.
• LAST thể không điển hình như ca này có thể không biểu hiện thần kinh trung ương, mà khởi đầu bằng triệu chứng tim–phổi đơn độc: nặng ngực, khó thở, tăng huyết áp.
• Trong bối cảnh sản khoa, các triệu chứng này có thể bị nhầm lẫn với phù phổi, tiền sản giật muộn hoặc rối loạn lo âu sau mổ.
• Điểm then chốt giúp định hướng chẩn đoán:
• Thời điểm khởi phát sau tiêm thuốc tê vùng sâu
• Đáp ứng nhanh với nhũ tương lipid, là tiêu chuẩn hỗ trợ xác định LAST theo ASRA 2018.
- KẾT LUẬN
Đây là một trường hợp điển hình cho biến chứng LAST thể không điển hình, xuất hiện sau QLB hai bên bằng levobupivacaine, dù liều dùng nằm trong giới hạn an toàn. Nhận diện kịp thời và điều trị đúng với nhũ tương lipid giúp tránh hậu quả nghiêm trọng.
- KHUYẾN CÁO LÂM SÀNG
• ✅ Cần thận trọng khi thực hiện block hai bên, đặc biệt các block sâu như QLB, kể cả khi dùng liều thuốc tê trong giới hạn cho phép.
• ✅ Theo dõi sát bệnh nhân sau block từ 15–30 phút đầu, nơi nguy cơ ngộ độc thuốc tê cao nhất.
• ✅ Ngộ độc thuốc tê thể không điển hình (chỉ có triệu chứng tim – phổi) cần được nghĩ đến nếu có khó thở, nặng ngực, loạn nhịp, THA sau phong bế.
• ✅ Luôn chuẩn bị sẵn nhũ tương lipid 20% (dạng cấp cứu) tại các phòng mổ, đặc biệt nơi thường thực hiện các block vùng sâu hai bên.
• ✅ Đào tạo liên tục đội ngũ về chẩn đoán và xử trí LAST theo khuyến cáo của ASRA.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(2):113–123. doi:10.1097/AAP.0000000000000720
- Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Local Anesthetic Systemic Toxicity Checklist: 2020 Version. Reg Anesth Pain Med. 2021;46(1):81–82. doi:10.1136/rapm-2020-101986
- Gitman M, Barrington MJ. Local Anesthetic Systemic Toxicity: A Review of Recent Case Reports and Registries. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(2):124–130. doi:10.1097/AAP.0000000000000721
- Fettiplace MR, Weinberg GL. The Mechanisms Underlying Lipid Resuscitation Therapy. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(2):138–149. doi:10.1097/AAP.0000000000000719
- Shalaby M, Sahni R, Hamilton R. Local Anesthetic Systemic Toxicity: Awareness, Recognition, and Risk Mitigation in the Emergency Department. Clin Exp Emerg Med. 2024;11(2):121–126. doi:10.15441/ceem.24.231
