855
Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng gia tăng trong các thập kỷ qua, kể cả nước đã và đang phát triển. Sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật hiệu quả rất quan trọng, bởi vì sản phụ trải qua mổ lấy thai phải hết sức tránh đau trong và sau phẫu thuật là ưu tiên cao nhất cho họ
Quản lý đau sau mổ có thể có tác dụng lâu dài, vì đau sau phẫu thuật cấp tính nghiêm trọng có liên quan đến đau kéo dài, sử dụng opioid cao hơn, phục hồi chức năng chậm, và tăng trầm cảm sau sinh. Giảm đau hiệu quả sau mổ lấy thai giúp sản phụ cải thiện khả năng hoạt động và tương tác với con của họ
Kế hoạch cụ thể của từng bệnh nhân cần được xác định trong bối cảnh của bất kỳ bệnh tật nội khoa hay tâm thần, đau mãn tính, và trước khi phẫu thuật hoặc các kinh nghiệm sau khi sinh.
Hiệp hội đau Hoa Kỳ khuyến cáo kế hoạch quản lý đau sau phẫu thuật nên bắt đầu ngay giai đoạn tiền phẫu. Bác sĩ nên tập trung trên từng cá nhân cho việc quản lý đau chu phẫu, thông qua cách tiếp cận đa phương thức.
So sánh với các ca phẫu thuật khác, xây dựng kế hoạch gây mê tối ưu và giảm đau cho mổ lấy thai liên quan đến một số khác biệt sau:
– Phẫu thuật mổ lấy thai hầu hết được gây tê trục thần kinh,và sản phụ vẫn còn tỉnh.
– Thuốc giảm đau được dùng giới hạn, vì lo ngại thuốc di chuyển qua tử cung nhau
– Khả năng di chuyển thuốc giảm đau cho trẻ sơ sinh bú sữa mẹ nên được xem xét
– Tính di động tối đa cho các bà mẹ để dễ dàng chăm sóc trẻ sơ sinh tốt nhất là cực kỳ quan trọng
Tùy chọn giảm đau thích hợp cho hầu hết các bệnh nhân, nhưng có nhiều phụ nữ có bệnh nôi khoa đi kèm cần được cân nhắc đặc biệt. Các tình trạng đòi hỏi sự thay đổi quản lý đau bao gồm đau mãn tính, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, và các chống chỉ định gây tê trục thần kinh.
Hướng dẫn thực hành gây mê sản khoa của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ và hướng dẫn thực hành lâm sàng của hiệp hội đau Hoa Kỳ đều đề xuất sử dụng thường quy gây tê trục thần kinh cho mổ lấy thai. Việc sử dụng gây tê trục thần kinh cho mổ lấy thai được khuyến khích vì giảm nguy cơ mẹ và cải thiện kết quả thai nhi, nhưng lợi ích bổ sung của giảm đau sau phẫu thuật tốt hơn với việc sử dụng opioid trong khoang dưới nhện. Phác đồ chuẩn cho gây mê mổ lấy thai bao gồm kết hợp thuốc tê và opioid (vd, fentanyl). Mặc dù không có thuốc nào cho tác dụng giảm đau sau phẫu thuật kéo dài, nhưng nên cho thuốc giảm đau sớm trong giai đoạn hồi phục hậu phẫu để đến khi các opioid tác dụng kéo dài trong khoang dưới nhện bắt đầu tác dụng; morphine trong khoang dưới nhện bắt đầu có tác dụng giảm đau sau khoảng 60 đến 90 phút.
Morphine trong khoang dưới nhện
Kể từ lần đầu tiên sử dụng morphine trong khoang dưới nhện vào năm 1979, việc sử dụng opioid trong khoang dưới nhện đã trở nên phổ biến trong thực hành lâm sàng gây mê hiện tại. Opioid trong khoang dưới nhện thường được sử dụng cho giảm đau sau phẫu thuật trong phẫu thuật sản và phụ khoa, phẫu thuật chỉnh hình khớp và cột sống, phẫu thuật ngực, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật tim, phẫu thuật nhi khoa, phẫu thuật tiết niệu và Phẫu thuật bụng. Morphine trong khoang dưới nhện là tiêu chuẩn vàng để điều trị đau sau mổ lấy thai, thuốc có tác dụng giảm đau kéo dài từ 14 đến 36 giờ. Liều tối ưu của morphin khoang dưới nhện thích hợp cho mọi bệnh nhân chưa được xác định, nhưng có xu hướng sử dụng liều thấp để cung cấp mức độ giảm đau sau phẫu thuật hợp lý với tỷ lệ tác dụng phụ thấp nhất. Milner et al. Cho thấy liều 0,1 mg morphine trong khoang dưới nhện cho tác dụng giảm đau có thể so sánh với liều 0,2 mg nhưng ít gây buồn nôn và nôn. Khi so sánh liều 0,1, 0,2, và 0,3 mg morphine trong khoang dưới nhện, Sarvela et al. kết luận rằng liều 0,1 mg morphine trong khoang dưới nhện cho tác dụng giảm đau sau mổ tối ưu cho mổ lấy thai. Sử dụng liều cao cho thời gian giảm đau kéo dài hơn nhưng tác dụng phụ tăng, buồn nôn, nôn và ngứa. Tác dụng phụ có thể được giảm thiểu với việc lựa chọn liều morphine thích hợp, cũng như với các chiến lược dự phòng và điều trị thích hợp. Bệnh nhân sẽ có tần suất thấp nôn và buồn nôn khì dùng liều thấp (50–100 µg) hơn là liều cao (>100–250 µg). Quan trọng hơn là không có nghiên cứu nào báo cáo suy hô hấp trên bất kỳ bệnh nhân nào dùng với liều morphine được kể trên. Mặc dù những phụ nữ có ngừng thở lúc ngủ do tắc nghẽn và bệnh béo phì có khả năng tăng nguy cơ suy hô hấp, morphine trong tủy sống và ngoài màng cứng không nên tránh ở những bệnh nhân này, vì opioid trục thần kinh cung cấp hiệu quả giảm đau cao hơn và ít nguy cơ ức chế hô hấp hơn so với opioid tiêm tĩnh mạch.
Morphine ngoài màng cứng.
Mặc dù hầu hết các ca mổ lấy thai chủ động được thực hiện với gây tê tủy sống, nhưng những trường hợp mổ lấy thai khác thường thực hiện ở sản phụ đang chuyển dạ và đã có đặt catheter ngoài màng cứng để giảm đau chuyển dạ. Đối với những bệnh nhân này, các catheter ngoài màng cứng có thể được sử dụng cho morphine ngoài màng cứng để giảm đau sau phẫu thuật. Liều tối ưu là 2 đến 4 mg, liều cao hơn không chứng minh hiệu quả hơn. Nghiên cứu so sánh morphine khoang dưới nhện và ngoài màng cứng thấy hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ như nhau.Tuy nhiên, morphine tủy sống thường thích hợp hơn ngoài màng cứng do liều opioid thấp hơn và do đó ít có khả năng thuốc qua trẻ sơ sinh.
Hydromorphone trong khoang dưới nhện
Do số lượng morphine không chứa chất bảo quản cung cấp không đủ, gần đây tại Hoa Kỳ, người ta đã đạt được nhiều kinh nghiệm hơn với việc sử dụng hydromorphone trong khoang dưới nhện. Nghiên cứu gần đây xác định tỷ lệ liều của morphine trong khoang dưới nhện đối với hydromorphone trong khoang dưới nhện là 2:1. Cả hai loại thuốc đều cho tỷ lệ hài lòng cao cho bệnh nhân, và tác dụng phụ như buồn nôn và ngứa không khác nhau giữa các nhóm. Vì morphine ưa nước hơn nên tác dụng giảm đau sau một liều duy nhất có thể kéo dài hơn so với hydromorphone
Thuốc giảm đau đường tĩnh mạch và đường uống
– Acetaminophen
– Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs)
– Kết hợp acetaminophen and NSAIDs
– Dexamethasone
– Ketamine
– Opioids
Opioids trục thần kinh cho hiệu quả giảm đau tốt đau sau mổ lấy thai, nhưng phần lớn sản phụ vẫn đòi hỏi thêm thuốc giảm đau. Bổ sung thêm thuốc không opioid để cải thiện giảm đau và giảm tác dụng phụ của opioids. Hạn chế dùng thuốc opioids đường uống và đường tĩnh mạch cùng với các thuốc không opioid là đặc biệt quan trọng, bởi vì 1/300 phụ nữ không dùng opioid trở thành người thường xuyên dùng opioid sau mổ lấy thai. Thông qua cơ chế khác nhau ở nhiều vị trí thụ thể, giảm đau đa phương thức là giảm đau tốt nhất và giảm sử dụng opioid khi so sánh với chỉ sử dụng một thuốc giảm đau
Acetaminophen
Thường được sử dụng rộng rãi trong giai đoạn hậu phẫu và giảm được khoảng 20% dùng opioid, với tác dụng phụ tối thiểu và có thể dùng kéo dài 2 – 3 ngày sau mổ lấy thai.
Thuốc kháng viêm Nonsteroidal
NSAIDs là thành phần then chốt trong giảm đau đa phương thức giai đoạn hậu phẫu. NSAIDs làm giảm điểm số đau, đặc biệt liên quan đến đau có thắt nội tạng. Sử dụng NSAIDs làm giảm 30% to 50% dùng opioid và có thể giảm tần suất liên quan đến tác dụng phụ của opioids. Sử dụng NSAIDs không chọn lọc có liên quan đáng kể về mặt thống kê chảy máu phẫu thuật, và nên sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có nguy cơ tăng chảy máu. Không có bằng chứng NSAIDs ảnh hưởng trên hệ tim mạch , xuất huyết dạ dày, hoặc suy thận ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường trước mổ, nhưng các Bs cũng nên cân nhắc các tác dụng có hại của NSAIDs ở bệnh nhân có nguy cơ(tiền sản giật kèm suy thận). Đối với bệnh nhân có sự cầm máu tốt trong phẫu thuật, NSAIDs nên cho thường quy ngay giai đoạn hậu phẫu. Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả tương quan của NSAID này so với loại NSAID khác, vì vậy chỉ có thể dựa trên tình trạng những thuốc có sẵn và dữ liệu an toàn cho con bú
Các chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase (COX) 2 như celecoxib làm giảm nguy cơ tiêu hóa và huyết học liên quan đến các NSAIDs không chọn lọc. Cho đến nay, không có thử nghiệm nào so sánh kết quả của NSAID chọn lọc so với NSAID không chọn lọc để giảm đau cho mổ lấy thai. Các nghiên cứu về ức chế COX2 cho giảm đau sau mổ lấy thai cho hiệu quả giảm đau giới hạn, do đó chỉ sử dụng cho những bệnh nhân mà không dùng được NSAIDs không chọn lọc
Kết hợp Acetaminophen và thuốc kháng viêm nonsteroid
Acetaminophen và các thuốc kháng viêm nonsteroid sẽ hiệu quả hơn khi dùng kết hợp để giảm đau sau mổ lấy thai ở bệnh nhân không có chống chỉ định. Acetaminophen và kháng viêm nonsteroid tốt nhất nên cho cùng một thời điểm để bệnh nhân không gián đoạn thuốc và điều dưỡng cũng không quá tải công việc.Với chi phí cao hơn và thiếu bằng chứng rõ ràng về giảm đau, tiêm tĩnh mạch NSAID và acetaminophen không được khuyến cáo so với dùng đường uống. Tuy nhiên, đường tĩnh mạch là lựa chọn tốt cho bệnh nhân chưa dung nạp uống hoặc buồn nôn hoặc nôn ói
Dexamethasone
Glucocorticoid có đặc tính giảm đau và chống nôn ngoài tác dụng kháng viêm. Sử dụng một liều duy nhất dexamethasone chu phẫu cho thấy cải thiện giảm đau so với giả dược ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật dưới gây mê toàn thân, nhưng liên kết với mức đường huyết cao hơn 24 giờ sau phẫu thuật và nên tránh ở những bệnh nhân có đề kháng insulin. Lành vết mổ và tỉ lệ nhiễm trùng không tăng nếu chỉ cho một liều duy nhất Dexamethasone. Đối với bệnh nhân mổ lấy thai được gây mê tủy sống có kết hợp morphine tủy sống liều thấp, một liều dexamethasone trước khi phẫu thuật giảm đáng kể tỷ lệ buồn nôn và nôn mửa, và giảm đau cũng được cải thiện vào ngày đầu sau mổ. Liều dùng từ 1,25 – 20mg, và liều tối ưu chưa được xác định
Ketamine
Ketamine liều thấp (10-15 mg) có tác dụng giảm đau và giảm liều opioid trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật không sản khoa và mổ lấy thai dưới gây mê tổng quát. Đối với bệnh nhân trải qua mổ lấy thai với gây tê tủy sống và sử dụng morphine trong khoang dưới nhện, một liều duy nhất ketamine sau khi sinh không có lợi ích giảm đau. Tuy nhiên, ketamine đã kết hợp với cải thiện giảm đau được ở bệnh nhân trải qua mổ lấy thai mà không dùng morphine trong khoang dưới nhện . Ảo giác hoặc xáo trộn giấc mơ liên kết với liều thấp ketamine được báo cáo nhưng ít gặp, trái lại chóng mặt, quay cuồng, hoặc hiệu ứng thị giác thì thường gặp. liều ketamine 10 mg đã kết hợp với điểm đau thấp hơn 2 tuần sau khi sinh, và thuốc có thể có vai trò cho những bệnh nhân có nguy cơ bị đau mạn tính sau phẫu thuật.
Opioids
Opioid chỉ nên dành cho những trường hợp đau nặng hơn khi kết hợp giảm đau với opioid khoang dưới nhện và các thuốc bổ trợ không opioid khác sớm mà không đủ. Các thuốc opioid tĩnh mạch không giảm đau tốt hơn so với opioid uống, nhưng có nhiều tác dụng phụ hơn và tính di động hạn chế sau mổ lấy thai; do đó, việc sử dụng opioid uống được ưu tiên. Oxycodone, hydrocodone và tramadol là các opioid uống thường dùng sau mổ lấy thai. Codein không được khuyến cáo vì sự biến đổi về chuyển hóa và dược học ở mẹ và trẻ sơ sinh có thể ảnh hưởng đến hiệu quả và tác dụng phụ. Opioid tĩnh mạch nên dành cho bệnh nhân đau nặng hoặc không dung nạp bằng đường uống. Khi cần tiêm tĩnh mạch opioid thời gian dài, giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (không sử dụng liều truyền cơ bản)thích hợp hơn vì hiệu quả giảm đau và sự hài lòng của bệnh nhân cao hơn
Gây tê cục bộ
– Tiêm thấm vết mổ
– Phong bế cơ ngang bụng và cơ vuông thắt lưng
Tiêm thấm vết mổ là phương pháp thường dùng để bổ sung giảm đau cho phẫu thuật bụng. Một phân tích gộp so sánh tiêm thấm vết mổ với giảm đau ngoài màng cứng cho phẫu thuật bụng chỉ ra có thể so sánh điểm số đau ở thời điểm 24 và 48 giờ. Sản phụ mổ sanh với gây mê có thể lợi ích từ gây tê cục bộ thông qua tiêm thấm hoặc làm TAP block(Transversus abdominis plane). Tuy nhiên, ở bệnh nhân gây tê tủy sống và dùng opioid trục thần kinh, lợi ích từ một liều thuốc tê duy nhất của tiêm thấm vết mổ rất hạn chế. Liều duy nhất tiêm thấm vết mổ ở thời điểm phẫu thuật không chắc kéo dài hơn thời gian tê trục thần kinh, chỉ tác động đến đau đau thân thể (không đau nội tạng), và hiệu quả có thể thay đổi.
Truyền thuốc tê qua catheter cũng được gợi ý để thay thế cách tiêm thấm liều duy nhất. Truyền thuốc tê liên tục trên vết mổ làm giảm điểm số đau, dùng opiod, và buồn nôn, nôn mửa liên quan đến opiod đến 48 giờ sau mổ. Tuy nhiên, kỹ thuật truyền thuốc tê giảm đau ít hiệu quả hơn opioid trục thần kinh và NSAIDs. Nếu chọn, tiêm thấm vết mổ nên cân nhắc như một phần điều trị đa phương thức, và catheter nên đặt dưới cân, thích hợp hơn dưới da hay trên cân để cho hiệu quả tốt nhất.
Một số loại thuốc đã được nghiên cứu như là chất bổ trợ có thể để truyền vào vết mổ trong gây tê cục bộ. Dexamethasone 16 mg thêm vào cùng thuốc tê cho nhỏ giọt vào dưới da vào vết mổ để kéo dài giảm đau so với chỉ dùng thuốc tê đơn độc.
Diclofenac (300 mg trên 48 hours) nhỏ giọt vào vết mổ cho giảm đau hơn cùng liều cho tĩnh mạch. Nhỏ giọt magnesium sulfate (750 mg bổ trợ cho ropivacaine) kéo dài thời gian giảm đau hơn chỉ dùng thuốc tê mà không liên kết với bất kỳ tác dụng phụ nào. Thêm ketorolac (30 mg trên 48 hours) cùng với thuốc tê nhỏ giọt vào vết mổ liên kết với những mức thấp nhất các chất trung gian gây viêm cũng như ít đau và giảm đau sau mổ lầy thai.Các nghiên cứu so sánh sự an toàn của nhỏ giọt vết thương đối với cho thuốc toàn thân như NSAIDs or glucocorticoids nên thực hiện trước khi làm nhỏ giọt vết thương với thuốc bổ trợ này có thể được khuyến cáo như là thực hành chuẩn
Phong bế cơ ngang bụng và cơ vuông thắt lưng
Không có ý nghĩa giảm đau và lợi ích hạn chế dùng opioid trong Tap block thông thường sau mổ lấy thai ở sản phụ được dùng morphin trong khoang dưới nhện. Ở những sản phụ được gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống và ngoài màng cứng không dùng morphin, TAP blocks có thể cải thiện đáng kể đau hậu phẫu và giảm dùng opioid. TAP blocks có tác dụng giảm đau tương tự dùng thuốc tê truyền nhỏ giọt liên tục ở vị trí vết mổ. Thời gian phong bế cảm giác với một liều TAP block giới hạn từ 6 – 12 giờ, tác dụng giảm đau trung bình 9.5 giờ (8.5–11.9 giờ). TAP blocks cũng dùng hiệu quả cho giảm đau sau mổ ở bệnh nhân không đáp ứng với giảm đau thông thường. Trước khi dùng TAP blocks, các Bs nên đánh giá bản chất và vị trí đau vì, cũng như tiêm thấm thuốc tê vào vết mổ, TAP blocks chủ yếu hiệu quả với đau thân thể(da,cơ,xương khớp..) hơn là đau nội tạng và đau quặn.
Nghiên cứu so sánh TAP blocks với morphine trong khoang dưới nhện cho thấy hiệu quả giảm đau của TAP blocks thấp hơn, nhưng tần suất tác dụng phụ liên quan đến opioid như nôn mửa là thấp nhất.
Mặc dù bổ sung sufentanil vào TAP block đã được chứng minh làm giảm nhu cầu opioid sau khi sinh mổ, fentanyl được thêm vào TAP block không giúp thêm giảm đau so với cho đường toàn thân cùng một liều lượng. Những kết quả mâu thuẫn này cho thấy hấp thu toàn thân có thể giải thích cho sự cải thiện giảm đau khi opioids được thêm vào thuốc tê cho TAP block
Phác đồ giảm đau gợi ý sau phẫu thuật mổ lấy thai được thực hiện với gây tê trục thần kinh
Phương pháp gây tê :
Thuốc Gây tê tủy sống .
– Marcain Heavy 12 mg và fentanyl 15 µg, Morphine 100–150 µg
Quản lý đau sau mổ có thể có tác dụng lâu dài, vì đau sau phẫu thuật cấp tính nghiêm trọng có liên quan đến đau kéo dài, sử dụng opioid cao hơn, phục hồi chức năng chậm, và tăng trầm cảm sau sinh. Giảm đau hiệu quả sau mổ lấy thai giúp sản phụ cải thiện khả năng hoạt động và tương tác với con của họ
Kế hoạch cụ thể của từng bệnh nhân cần được xác định trong bối cảnh của bất kỳ bệnh tật nội khoa hay tâm thần, đau mãn tính, và trước khi phẫu thuật hoặc các kinh nghiệm sau khi sinh.
Hiệp hội đau Hoa Kỳ khuyến cáo kế hoạch quản lý đau sau phẫu thuật nên bắt đầu ngay giai đoạn tiền phẫu. Bác sĩ nên tập trung trên từng cá nhân cho việc quản lý đau chu phẫu, thông qua cách tiếp cận đa phương thức.
So sánh với các ca phẫu thuật khác, xây dựng kế hoạch gây mê tối ưu và giảm đau cho mổ lấy thai liên quan đến một số khác biệt sau:
– Phẫu thuật mổ lấy thai hầu hết được gây tê trục thần kinh,và sản phụ vẫn còn tỉnh.
– Thuốc giảm đau được dùng giới hạn, vì lo ngại thuốc di chuyển qua tử cung nhau
– Khả năng di chuyển thuốc giảm đau cho trẻ sơ sinh bú sữa mẹ nên được xem xét
– Tính di động tối đa cho các bà mẹ để dễ dàng chăm sóc trẻ sơ sinh tốt nhất là cực kỳ quan trọng
Tùy chọn giảm đau thích hợp cho hầu hết các bệnh nhân, nhưng có nhiều phụ nữ có bệnh nôi khoa đi kèm cần được cân nhắc đặc biệt. Các tình trạng đòi hỏi sự thay đổi quản lý đau bao gồm đau mãn tính, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, và các chống chỉ định gây tê trục thần kinh.
Hướng dẫn thực hành gây mê sản khoa của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ và hướng dẫn thực hành lâm sàng của hiệp hội đau Hoa Kỳ đều đề xuất sử dụng thường quy gây tê trục thần kinh cho mổ lấy thai. Việc sử dụng gây tê trục thần kinh cho mổ lấy thai được khuyến khích vì giảm nguy cơ mẹ và cải thiện kết quả thai nhi, nhưng lợi ích bổ sung của giảm đau sau phẫu thuật tốt hơn với việc sử dụng opioid trong khoang dưới nhện. Phác đồ chuẩn cho gây mê mổ lấy thai bao gồm kết hợp thuốc tê và opioid (vd, fentanyl). Mặc dù không có thuốc nào cho tác dụng giảm đau sau phẫu thuật kéo dài, nhưng nên cho thuốc giảm đau sớm trong giai đoạn hồi phục hậu phẫu để đến khi các opioid tác dụng kéo dài trong khoang dưới nhện bắt đầu tác dụng; morphine trong khoang dưới nhện bắt đầu có tác dụng giảm đau sau khoảng 60 đến 90 phút.
Morphine trong khoang dưới nhện
Kể từ lần đầu tiên sử dụng morphine trong khoang dưới nhện vào năm 1979, việc sử dụng opioid trong khoang dưới nhện đã trở nên phổ biến trong thực hành lâm sàng gây mê hiện tại. Opioid trong khoang dưới nhện thường được sử dụng cho giảm đau sau phẫu thuật trong phẫu thuật sản và phụ khoa, phẫu thuật chỉnh hình khớp và cột sống, phẫu thuật ngực, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật tim, phẫu thuật nhi khoa, phẫu thuật tiết niệu và Phẫu thuật bụng. Morphine trong khoang dưới nhện là tiêu chuẩn vàng để điều trị đau sau mổ lấy thai, thuốc có tác dụng giảm đau kéo dài từ 14 đến 36 giờ. Liều tối ưu của morphin khoang dưới nhện thích hợp cho mọi bệnh nhân chưa được xác định, nhưng có xu hướng sử dụng liều thấp để cung cấp mức độ giảm đau sau phẫu thuật hợp lý với tỷ lệ tác dụng phụ thấp nhất. Milner et al. Cho thấy liều 0,1 mg morphine trong khoang dưới nhện cho tác dụng giảm đau có thể so sánh với liều 0,2 mg nhưng ít gây buồn nôn và nôn. Khi so sánh liều 0,1, 0,2, và 0,3 mg morphine trong khoang dưới nhện, Sarvela et al. kết luận rằng liều 0,1 mg morphine trong khoang dưới nhện cho tác dụng giảm đau sau mổ tối ưu cho mổ lấy thai. Sử dụng liều cao cho thời gian giảm đau kéo dài hơn nhưng tác dụng phụ tăng, buồn nôn, nôn và ngứa. Tác dụng phụ có thể được giảm thiểu với việc lựa chọn liều morphine thích hợp, cũng như với các chiến lược dự phòng và điều trị thích hợp. Bệnh nhân sẽ có tần suất thấp nôn và buồn nôn khì dùng liều thấp (50–100 µg) hơn là liều cao (>100–250 µg). Quan trọng hơn là không có nghiên cứu nào báo cáo suy hô hấp trên bất kỳ bệnh nhân nào dùng với liều morphine được kể trên. Mặc dù những phụ nữ có ngừng thở lúc ngủ do tắc nghẽn và bệnh béo phì có khả năng tăng nguy cơ suy hô hấp, morphine trong tủy sống và ngoài màng cứng không nên tránh ở những bệnh nhân này, vì opioid trục thần kinh cung cấp hiệu quả giảm đau cao hơn và ít nguy cơ ức chế hô hấp hơn so với opioid tiêm tĩnh mạch.
Morphine ngoài màng cứng.
Mặc dù hầu hết các ca mổ lấy thai chủ động được thực hiện với gây tê tủy sống, nhưng những trường hợp mổ lấy thai khác thường thực hiện ở sản phụ đang chuyển dạ và đã có đặt catheter ngoài màng cứng để giảm đau chuyển dạ. Đối với những bệnh nhân này, các catheter ngoài màng cứng có thể được sử dụng cho morphine ngoài màng cứng để giảm đau sau phẫu thuật. Liều tối ưu là 2 đến 4 mg, liều cao hơn không chứng minh hiệu quả hơn. Nghiên cứu so sánh morphine khoang dưới nhện và ngoài màng cứng thấy hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ như nhau.Tuy nhiên, morphine tủy sống thường thích hợp hơn ngoài màng cứng do liều opioid thấp hơn và do đó ít có khả năng thuốc qua trẻ sơ sinh.
Hydromorphone trong khoang dưới nhện
Do số lượng morphine không chứa chất bảo quản cung cấp không đủ, gần đây tại Hoa Kỳ, người ta đã đạt được nhiều kinh nghiệm hơn với việc sử dụng hydromorphone trong khoang dưới nhện. Nghiên cứu gần đây xác định tỷ lệ liều của morphine trong khoang dưới nhện đối với hydromorphone trong khoang dưới nhện là 2:1. Cả hai loại thuốc đều cho tỷ lệ hài lòng cao cho bệnh nhân, và tác dụng phụ như buồn nôn và ngứa không khác nhau giữa các nhóm. Vì morphine ưa nước hơn nên tác dụng giảm đau sau một liều duy nhất có thể kéo dài hơn so với hydromorphone
Thuốc giảm đau đường tĩnh mạch và đường uống
– Acetaminophen
– Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs)
– Kết hợp acetaminophen and NSAIDs
– Dexamethasone
– Ketamine
– Opioids
Opioids trục thần kinh cho hiệu quả giảm đau tốt đau sau mổ lấy thai, nhưng phần lớn sản phụ vẫn đòi hỏi thêm thuốc giảm đau. Bổ sung thêm thuốc không opioid để cải thiện giảm đau và giảm tác dụng phụ của opioids. Hạn chế dùng thuốc opioids đường uống và đường tĩnh mạch cùng với các thuốc không opioid là đặc biệt quan trọng, bởi vì 1/300 phụ nữ không dùng opioid trở thành người thường xuyên dùng opioid sau mổ lấy thai. Thông qua cơ chế khác nhau ở nhiều vị trí thụ thể, giảm đau đa phương thức là giảm đau tốt nhất và giảm sử dụng opioid khi so sánh với chỉ sử dụng một thuốc giảm đau
Acetaminophen
Thường được sử dụng rộng rãi trong giai đoạn hậu phẫu và giảm được khoảng 20% dùng opioid, với tác dụng phụ tối thiểu và có thể dùng kéo dài 2 – 3 ngày sau mổ lấy thai.
Thuốc kháng viêm Nonsteroidal
NSAIDs là thành phần then chốt trong giảm đau đa phương thức giai đoạn hậu phẫu. NSAIDs làm giảm điểm số đau, đặc biệt liên quan đến đau có thắt nội tạng. Sử dụng NSAIDs làm giảm 30% to 50% dùng opioid và có thể giảm tần suất liên quan đến tác dụng phụ của opioids. Sử dụng NSAIDs không chọn lọc có liên quan đáng kể về mặt thống kê chảy máu phẫu thuật, và nên sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có nguy cơ tăng chảy máu. Không có bằng chứng NSAIDs ảnh hưởng trên hệ tim mạch , xuất huyết dạ dày, hoặc suy thận ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường trước mổ, nhưng các Bs cũng nên cân nhắc các tác dụng có hại của NSAIDs ở bệnh nhân có nguy cơ(tiền sản giật kèm suy thận). Đối với bệnh nhân có sự cầm máu tốt trong phẫu thuật, NSAIDs nên cho thường quy ngay giai đoạn hậu phẫu. Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả tương quan của NSAID này so với loại NSAID khác, vì vậy chỉ có thể dựa trên tình trạng những thuốc có sẵn và dữ liệu an toàn cho con bú
Các chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase (COX) 2 như celecoxib làm giảm nguy cơ tiêu hóa và huyết học liên quan đến các NSAIDs không chọn lọc. Cho đến nay, không có thử nghiệm nào so sánh kết quả của NSAID chọn lọc so với NSAID không chọn lọc để giảm đau cho mổ lấy thai. Các nghiên cứu về ức chế COX2 cho giảm đau sau mổ lấy thai cho hiệu quả giảm đau giới hạn, do đó chỉ sử dụng cho những bệnh nhân mà không dùng được NSAIDs không chọn lọc
Kết hợp Acetaminophen và thuốc kháng viêm nonsteroid
Acetaminophen và các thuốc kháng viêm nonsteroid sẽ hiệu quả hơn khi dùng kết hợp để giảm đau sau mổ lấy thai ở bệnh nhân không có chống chỉ định. Acetaminophen và kháng viêm nonsteroid tốt nhất nên cho cùng một thời điểm để bệnh nhân không gián đoạn thuốc và điều dưỡng cũng không quá tải công việc.Với chi phí cao hơn và thiếu bằng chứng rõ ràng về giảm đau, tiêm tĩnh mạch NSAID và acetaminophen không được khuyến cáo so với dùng đường uống. Tuy nhiên, đường tĩnh mạch là lựa chọn tốt cho bệnh nhân chưa dung nạp uống hoặc buồn nôn hoặc nôn ói
Dexamethasone
Glucocorticoid có đặc tính giảm đau và chống nôn ngoài tác dụng kháng viêm. Sử dụng một liều duy nhất dexamethasone chu phẫu cho thấy cải thiện giảm đau so với giả dược ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật dưới gây mê toàn thân, nhưng liên kết với mức đường huyết cao hơn 24 giờ sau phẫu thuật và nên tránh ở những bệnh nhân có đề kháng insulin. Lành vết mổ và tỉ lệ nhiễm trùng không tăng nếu chỉ cho một liều duy nhất Dexamethasone. Đối với bệnh nhân mổ lấy thai được gây mê tủy sống có kết hợp morphine tủy sống liều thấp, một liều dexamethasone trước khi phẫu thuật giảm đáng kể tỷ lệ buồn nôn và nôn mửa, và giảm đau cũng được cải thiện vào ngày đầu sau mổ. Liều dùng từ 1,25 – 20mg, và liều tối ưu chưa được xác định
Ketamine
Ketamine liều thấp (10-15 mg) có tác dụng giảm đau và giảm liều opioid trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật không sản khoa và mổ lấy thai dưới gây mê tổng quát. Đối với bệnh nhân trải qua mổ lấy thai với gây tê tủy sống và sử dụng morphine trong khoang dưới nhện, một liều duy nhất ketamine sau khi sinh không có lợi ích giảm đau. Tuy nhiên, ketamine đã kết hợp với cải thiện giảm đau được ở bệnh nhân trải qua mổ lấy thai mà không dùng morphine trong khoang dưới nhện . Ảo giác hoặc xáo trộn giấc mơ liên kết với liều thấp ketamine được báo cáo nhưng ít gặp, trái lại chóng mặt, quay cuồng, hoặc hiệu ứng thị giác thì thường gặp. liều ketamine 10 mg đã kết hợp với điểm đau thấp hơn 2 tuần sau khi sinh, và thuốc có thể có vai trò cho những bệnh nhân có nguy cơ bị đau mạn tính sau phẫu thuật.
Opioids
Opioid chỉ nên dành cho những trường hợp đau nặng hơn khi kết hợp giảm đau với opioid khoang dưới nhện và các thuốc bổ trợ không opioid khác sớm mà không đủ. Các thuốc opioid tĩnh mạch không giảm đau tốt hơn so với opioid uống, nhưng có nhiều tác dụng phụ hơn và tính di động hạn chế sau mổ lấy thai; do đó, việc sử dụng opioid uống được ưu tiên. Oxycodone, hydrocodone và tramadol là các opioid uống thường dùng sau mổ lấy thai. Codein không được khuyến cáo vì sự biến đổi về chuyển hóa và dược học ở mẹ và trẻ sơ sinh có thể ảnh hưởng đến hiệu quả và tác dụng phụ. Opioid tĩnh mạch nên dành cho bệnh nhân đau nặng hoặc không dung nạp bằng đường uống. Khi cần tiêm tĩnh mạch opioid thời gian dài, giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (không sử dụng liều truyền cơ bản)thích hợp hơn vì hiệu quả giảm đau và sự hài lòng của bệnh nhân cao hơn
Gây tê cục bộ
– Tiêm thấm vết mổ
– Phong bế cơ ngang bụng và cơ vuông thắt lưng
Tiêm thấm vết mổ là phương pháp thường dùng để bổ sung giảm đau cho phẫu thuật bụng. Một phân tích gộp so sánh tiêm thấm vết mổ với giảm đau ngoài màng cứng cho phẫu thuật bụng chỉ ra có thể so sánh điểm số đau ở thời điểm 24 và 48 giờ. Sản phụ mổ sanh với gây mê có thể lợi ích từ gây tê cục bộ thông qua tiêm thấm hoặc làm TAP block(Transversus abdominis plane). Tuy nhiên, ở bệnh nhân gây tê tủy sống và dùng opioid trục thần kinh, lợi ích từ một liều thuốc tê duy nhất của tiêm thấm vết mổ rất hạn chế. Liều duy nhất tiêm thấm vết mổ ở thời điểm phẫu thuật không chắc kéo dài hơn thời gian tê trục thần kinh, chỉ tác động đến đau đau thân thể (không đau nội tạng), và hiệu quả có thể thay đổi.
Truyền thuốc tê qua catheter cũng được gợi ý để thay thế cách tiêm thấm liều duy nhất. Truyền thuốc tê liên tục trên vết mổ làm giảm điểm số đau, dùng opiod, và buồn nôn, nôn mửa liên quan đến opiod đến 48 giờ sau mổ. Tuy nhiên, kỹ thuật truyền thuốc tê giảm đau ít hiệu quả hơn opioid trục thần kinh và NSAIDs. Nếu chọn, tiêm thấm vết mổ nên cân nhắc như một phần điều trị đa phương thức, và catheter nên đặt dưới cân, thích hợp hơn dưới da hay trên cân để cho hiệu quả tốt nhất.
Một số loại thuốc đã được nghiên cứu như là chất bổ trợ có thể để truyền vào vết mổ trong gây tê cục bộ. Dexamethasone 16 mg thêm vào cùng thuốc tê cho nhỏ giọt vào dưới da vào vết mổ để kéo dài giảm đau so với chỉ dùng thuốc tê đơn độc.
Diclofenac (300 mg trên 48 hours) nhỏ giọt vào vết mổ cho giảm đau hơn cùng liều cho tĩnh mạch. Nhỏ giọt magnesium sulfate (750 mg bổ trợ cho ropivacaine) kéo dài thời gian giảm đau hơn chỉ dùng thuốc tê mà không liên kết với bất kỳ tác dụng phụ nào. Thêm ketorolac (30 mg trên 48 hours) cùng với thuốc tê nhỏ giọt vào vết mổ liên kết với những mức thấp nhất các chất trung gian gây viêm cũng như ít đau và giảm đau sau mổ lầy thai.Các nghiên cứu so sánh sự an toàn của nhỏ giọt vết thương đối với cho thuốc toàn thân như NSAIDs or glucocorticoids nên thực hiện trước khi làm nhỏ giọt vết thương với thuốc bổ trợ này có thể được khuyến cáo như là thực hành chuẩn
Phong bế cơ ngang bụng và cơ vuông thắt lưng
Không có ý nghĩa giảm đau và lợi ích hạn chế dùng opioid trong Tap block thông thường sau mổ lấy thai ở sản phụ được dùng morphin trong khoang dưới nhện. Ở những sản phụ được gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống và ngoài màng cứng không dùng morphin, TAP blocks có thể cải thiện đáng kể đau hậu phẫu và giảm dùng opioid. TAP blocks có tác dụng giảm đau tương tự dùng thuốc tê truyền nhỏ giọt liên tục ở vị trí vết mổ. Thời gian phong bế cảm giác với một liều TAP block giới hạn từ 6 – 12 giờ, tác dụng giảm đau trung bình 9.5 giờ (8.5–11.9 giờ). TAP blocks cũng dùng hiệu quả cho giảm đau sau mổ ở bệnh nhân không đáp ứng với giảm đau thông thường. Trước khi dùng TAP blocks, các Bs nên đánh giá bản chất và vị trí đau vì, cũng như tiêm thấm thuốc tê vào vết mổ, TAP blocks chủ yếu hiệu quả với đau thân thể(da,cơ,xương khớp..) hơn là đau nội tạng và đau quặn.
Nghiên cứu so sánh TAP blocks với morphine trong khoang dưới nhện cho thấy hiệu quả giảm đau của TAP blocks thấp hơn, nhưng tần suất tác dụng phụ liên quan đến opioid như nôn mửa là thấp nhất.
Mặc dù bổ sung sufentanil vào TAP block đã được chứng minh làm giảm nhu cầu opioid sau khi sinh mổ, fentanyl được thêm vào TAP block không giúp thêm giảm đau so với cho đường toàn thân cùng một liều lượng. Những kết quả mâu thuẫn này cho thấy hấp thu toàn thân có thể giải thích cho sự cải thiện giảm đau khi opioids được thêm vào thuốc tê cho TAP block
Phác đồ giảm đau gợi ý sau phẫu thuật mổ lấy thai được thực hiện với gây tê trục thần kinh
Phương pháp gây tê :
Thuốc Gây tê tủy sống .
– Marcain Heavy 12 mg và fentanyl 15 µg, Morphine 100–150 µg
Gây tê ngoài màng cứng . Lidocaine 2% 15–25 mL, Fentanyl 50–100 µg, Morphine 2–3 mg (sau mổ)
Kết hợp thêm NSAIDs và Acetaminophen sau mổ
. Ibuprofen 600 mg uống mỗi 6h, cho 48 – 72h sau mổ
(Ketorolac 15 mg tĩnh mạch nếu bệnh nhân không uống được)
. Acetaminophen 650 mg mỗi 6h, cho 48 – 72h sau mổ
(dùng đường truyền tĩnh mạch nếu bệnh nhân không uống được)
Nếu bệnh nhân vẫn đau hoặc đau nặng hơn, cho thêm morphine, fentanyl tĩnh mạch cách quãng hoặc gây tê TAP block thêm hai bên
Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng, giảm đau hiệu quả sau mổ là ưu tiên hàng đầu cho sản phụ trải qua mổ lấy thai. Giảm đau đa phương thức nên bao gồm morphine trong khoang dưới nhện kết hợp với NSAIDs và acetaminophen sẽ thỏa mãn cho hầu hết sản phụ sau mổ lấy thai. Giảm đau tốt sẽ giúp sản phụ vận động sớm và nhanh chóng hồi phục các chức năng cơ bản, cải thiện khả năng hoạt động và tương tác với con của họ.
Tài liệu tham khảo
. Ibuprofen 600 mg uống mỗi 6h, cho 48 – 72h sau mổ
(Ketorolac 15 mg tĩnh mạch nếu bệnh nhân không uống được)
. Acetaminophen 650 mg mỗi 6h, cho 48 – 72h sau mổ
(dùng đường truyền tĩnh mạch nếu bệnh nhân không uống được)
Nếu bệnh nhân vẫn đau hoặc đau nặng hơn, cho thêm morphine, fentanyl tĩnh mạch cách quãng hoặc gây tê TAP block thêm hai bên
Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng, giảm đau hiệu quả sau mổ là ưu tiên hàng đầu cho sản phụ trải qua mổ lấy thai. Giảm đau đa phương thức nên bao gồm morphine trong khoang dưới nhện kết hợp với NSAIDs và acetaminophen sẽ thỏa mãn cho hầu hết sản phụ sau mổ lấy thai. Giảm đau tốt sẽ giúp sản phụ vận động sớm và nhanh chóng hồi phục các chức năng cơ bản, cải thiện khả năng hoạt động và tương tác với con của họ.
Tài liệu tham khảo
1. Caitlin Dooley Sutton, MD, Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA. Optimal Pain Management After Cesarean Delivery. Article in Anesthesiology Clinics December 2016
2. Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA, MDCH • Alexander Butwick, MBBS, FRCA, MS (2014),Postoperative Analgesia: Epidural and Spinal Techniques. CHESTNUT’S OBSTETRIC ANESTHESIA: PRINCIPLES AND PRACTICE.
3. Sarah L. Armstrong and Gary M. Stocks(2016),Postoperative analgesia after caesarean delivery.. Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia .
4. Heather Nixon, MD. Lisa Leffert, MD. (2018 ), Anesthesia for cesarean delivery. uptodate
2. Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA, MDCH • Alexander Butwick, MBBS, FRCA, MS (2014),Postoperative Analgesia: Epidural and Spinal Techniques. CHESTNUT’S OBSTETRIC ANESTHESIA: PRINCIPLES AND PRACTICE.
3. Sarah L. Armstrong and Gary M. Stocks(2016),Postoperative analgesia after caesarean delivery.. Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia .
4. Heather Nixon, MD. Lisa Leffert, MD. (2018 ), Anesthesia for cesarean delivery. uptodate
Nguyễn Vỹ – BsGMHS
