Lưỡi đèn video thường hay góc lớn? Chọn đúng lưỡi cho ca đường thở khó

Đèn soi thanh quản có camera (video laryngoscope – VL) đã trở thành dụng cụ “tuyến đầu” trong nhiều phòng mổ và khoa hồi sức. Nhưng câu hỏi thực hành không còn là có nên dùng VL hay không, mà là dùng loại lưỡi nào, cho ca nào, và thao tác ra sao. Chọn sai lưỡi, hoặc dùng lưỡi góc lớn bằng kỹ thuật của đèn Macintosh, là nguyên nhân phổ biến của tình huống “thấy rõ thanh môn nhưng không đưa được ống vào”.

1. Ba nhóm lưỡi đèn video

• Lưỡi kiểu Macintosh (Macintosh-style): hình dạng gần như lưỡi đèn trực tiếp. Có thể vừa nhìn trực tiếp vừa nhìn màn hình, đưa ống theo kỹ thuật quen thuộc, có thể dùng hoặc không dùng nòng dẫn (stylet). Rất phù hợp để đào tạo và cho đường thở thông thường.
• Lưỡi cong góc lớn (hyperangulated): độ cong lớn, camera “nhìn vòng qua góc” của lưỡi – nắp thanh môn. Cho hình ảnh thanh môn tốt ngay cả khi há miệng hạn chế, cổ khó ngửa hoặc thanh quản “cao”. Bắt buộc phải có nòng dẫn uốn cong phù hợp.
• Lưỡi có rãnh dẫn ống (channelled): ống nội khí quản nằm sẵn trong rãnh của lưỡi, không cần nòng dẫn; đổi lại phụ thuộc vào cỡ ống tương thích và căn chỉnh rãnh đúng trục thanh môn.

2. Bằng chứng nói gì?

Tổng quan Cochrane 2022 (222 nghiên cứu, 26.149 người lớn) kết luận VL ở mọi thiết kế đều có khả năng làm giảm đặt ống thất bại so với đèn Macintosh trực tiếp (chứng cứ mức trung bình): lưỡi kiểu Macintosh RR 0,41; lưỡi góc lớn RR 0,51; lưỡi có rãnh RR 0,43. Đáng chú ý, ở nhóm đường thở khó đã biết hoặc tiên lượng trước, lưỡi góc lớn giảm đặt ống thất bại rõ hơn (RR 0,29; 15 nghiên cứu, 1.520 người bệnh). Lưỡi góc lớn cũng giảm đặt nhầm thực quản (RR 0,39). Cả ba loại đều cải thiện tầm nhìn thanh môn ở những ca Cormack–Lehane độ 3–4.

Thử nghiệm DEVICE (NEJM 2023) trên 1.417 người bệnh nặng được đặt ống tại khoa cấp cứu và ICU ở 17 cơ sở của Mỹ: tỷ lệ đặt thành công ngay lần đầu là 85,1% với VL so với 70,8% với đèn trực tiếp (chênh lệch 14,3%), không tăng biến chứng nặng. Trong nhóm VL, đa số dùng lưỡi kiểu Macintosh, chỉ khoảng 14% dùng lưỡi góc lớn – cho thấy lợi ích đến từ camera, không chỉ từ độ cong của lưỡi.

Khuyến cáo xử trí đường thở khó của ASA 2022 và DAS đều xếp VL vào nhóm dụng cụ cần có sẵn và nên được cân nhắc sớm khi tiên lượng đặt ống khó.

3. Khi nào nên chọn lưỡi cong góc lớn?

• Tiên lượng đặt ống khó: Mallampati III–IV, khoảng cách cằm–giáp ngắn, cằm lẹm, lưỡi to.
• Hạn chế ngửa cổ: nghi chấn thương cột sống cổ đang cố định, viêm cột sống dính khớp, thoái hóa cột sống cổ nặng.
• Há miệng hạn chế mức độ vừa (vẫn đủ chỗ cho lưỡi đèn và ống).
• Thanh quản “cao, ra trước” – thường gặp ở người béo phì, sản phụ, người bệnh có tiền sử đặt ống khó.
• Cứu vãn sau khi đèn trực tiếp hoặc lưỡi Macintosh-style cho Cormack–Lehane độ 3–4.

Ngược lại, với đường thở thông thường, khi cần đào tạo học viên, hoặc khi miệng có nhiều máu/dịch cần hút liên tục, lưỡi kiểu Macintosh thường thuận tay hơn và cho phép chuyển sang nhìn trực tiếp nếu camera bị che.

4. “Thấy rõ nhưng không đưa ống vào được”: 7 mẹo với lưỡi góc lớn

• Luôn dùng nòng dẫn cứng hoặc nòng dẫn chuyên dụng, uốn theo đúng độ cong của lưỡi (khoảng 60–90° ở đoạn xa) – không dùng kiểu “gậy khúc côn cầu” của đèn trực tiếp.
• Đưa lưỡi vào chính giữa đường giữa, không cần gạt lưỡi sang trái như đèn Macintosh; nâng nhẹ, không bẩy.
• Đừng cố nhìn thấy toàn bộ thanh môn. Hình ảnh thanh môn nằm ở nửa trên màn hình, Cormack–Lehane 2a là đủ. Lưỡi càng vào sâu, hình càng đẹp nhưng góc đưa ống càng khó – hãy lùi lưỡi ra một chút.
• Nhìn vào miệng khi đưa ống qua răng, chỉ chuyển mắt lên màn hình khi đầu ống đã xuất hiện trên camera – tránh tổn thương khẩu cái mềm, amiđan và trụ amiđan (đã có báo cáo thủng khẩu cái do đưa ống “mù”).
• Khi đầu ống chạm vòng sụn khí quản phía trước: rút nòng dẫn lùi 2–3 cm trong khi đẩy ống vào, kết hợp xoay ống theo chiều kim đồng hồ.
• Ống vướng sụn phễu hoặc nếp phễu – nắp thanh môn bên phải: xoay ống ngược chiều kim đồng hồ 90°, hoặc lùi lưỡi đèn để giảm góc.
• Dùng tay phụ ấn sụn giáp từ bên ngoài (BURP) hoặc đổi sang bougie khi ống vẫn không vào.

5. Những điều không thay đổi

• VL không thay thế thuật toán xử trí đường thở khó: giới hạn số lần thử (theo DAS: tối đa 3 lần, thêm 1 lần do người có kinh nghiệm), luôn sẵn mask thanh quản thế hệ 2 và bộ mở màng nhẫn giáp.
• Oxy hóa trước và trong lúc đặt ống (oxy mũi lưu lượng cao, thông khí áp lực dương nhẹ) vẫn là yếu tố quyết định an toàn.
• Kiểm tra đèn trước mỗi ca: pin, chống mờ, hình ảnh, lưỡi đúng cỡ; khử khuẩn theo hướng dẫn của nhà sản xuất và quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn của cơ sở.
• Kỹ năng phải được luyện tập trên mô hình và trong ca thường trước khi cần dùng trong ca khó.

Thông điệp thực hành: mỗi khu phẫu thuật và khoa hồi sức nên có cả hai loại lưỡi – kiểu Macintosh cho ca thường quy và đào tạo, lưỡi góc lớn cho ca tiên lượng khó và cứu vãn – cùng một người được huấn luyện thành thạo cả hai.

Tài liệu tham khảo

• Hansel J, et al. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adults undergoing tracheal intubation. Cochrane Database Syst Rev 2022;4:CD011136.
• Prekker ME, et al. Video versus Direct Laryngoscopy for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults (DEVICE). N Engl J Med 2023;389:418–429.
• Apfelbaum JL, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2022;136:31–81.
• Frerk C, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115:827–848.

Thông tin dành cho nhân viên y tế. Sử dụng dụng cụ theo hướng dẫn của nhà sản xuất và quy trình của cơ sở.

BS. Nguyễn Trung Kiên