1,4K
1. Mở Đầu
Biến chứng tim mạch xuất hiện khoảng 1-5% bệnh nhân không chọn lọc trải qua phẫu thuật (PT) mạch máu và 27% ở người nguy cơ cao.
PMI làm tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện (trung bình thêm hơn 6 ngày) và tăng chi phí điều trị.
2. Đánh Giá Các Yếu Tố Nguy Cơ Tim Mạch Trước Phẫu Thuật:
2.1. Nhiệm Vụ Của Bác Sĩ:
Nhiệm vụ của BS tim mạch:
• Xác định bệnh nhân có tình trạng bệnh tim mạch hay không?
• Lượng giá nguy cơ biến chứng tim mạch quanh phẫu thuật.
Nhiệm vụ cuả BS phẫu thuật:
• Đánh giá nguy cơ phẫu thuật.
• Phát hiện bệnh nhân có vấn đề về tim mạch để hội chẩn bác sĩ tim mạch.
2.2. Phân Loại Biến Cố:
Theo quy ước, nguy cơ quanh phẫu thuật được xem xét trong giai đoạn 30 ngày sau phẫu thuật và kinh điển được chia thành giai đoạn sớm (0-48 giờ), trung bình (sau phẫu thuật từ ngày 3 – 8) và giai đoạn muộn ( 8 – 30 ngày ).
2.3. Các Bước Đánh Giá Nguy Cơ Tim Mạch Quanh Phẫu Thuật:
Thực hiện theo hình 1:
|
Tình trạng tim mạch cấp tính (Active cardiac condition)
|
Ví dụ
|
|
-Hội chứng mạch vành
|
-Đau ngực không ổn định hoặc CĐTNOĐ nặng (CCS III hoặc IV).
|
|
không ổn định.
|
NMCT cấp (trong vòng 7 ngày) hoặc NMCT gần đây (trong vòng 30 ngày).
-NYHA IV hay Suy tim xấu đi hoặc mới khởi phát.
|
|
-Suy tim mất bù.
|
-Block nhĩ thất cao độ.
|
|
-Loạn nhịp nghiêm trọng
|
Loạn nhịp thất có triệu chứng ở bệnh nhân có bệnh tim nền. Loạn nhịp trên thất không kiểm soát được nhịp thất.
Loạn nhịp chậm có triệu chứng.
Nhịp nhanh thất mới phát hiện.
|
|
-Bệnh van tim nặng
|
-Hẹp chủ nặng, hẹp hai lá nặng.
|
Bảng 1. Các tình trạng tim mạch cấp tính (yếu tố lâm sàng tiên lượng nặng)
Hình 1: Các Bước Đánh Giá Nguy Cơ Trước PT
(1) Theo bảng 1 (2) Theo bảng 2 (3) Theo bảng 3 (4) Theo bảng 4
Nguy cơ cao (nguy cơ tim mạch > 5%)
PT lớn, cấp cứu, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi.
PT ở động mạch chủ bụng hay các mạch máu lớn khác.
PT ở mạch máu ngoại biên.
PT có khả năng kéo dài và nguy cơ mất nhiều máu hoặc rối loạn cân bằng nước điện giải.
Nguy cơ trung bình (nguy cơ tim mạch < 5%).
PT cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh.
PT ở đầu cổ.
PT chỉnh hình.
PT tiền liệt tuyến.
Nguy cơ thấp (Nguy cơ tim mạch < 1%).
PT qua nội soi.
PT da.
PT thuỷ tinh thể.
PT ở tuyến vú.
Bảng 2: Phân Tầng Nguy Cơ Tim Mạch Trước Các Loại Phẫu Thuật Ngoài Tim Theo Hướng Dẫn Cuả Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ.
|
– Thiếu máu cục bộ cơ tim
– Suy tim xung huyết
– Bệnh lý não
– Nguy cơ phẫu thuật cao
– Tiểu đường đang ĐT bằng Insulin
– Creatinine > 2mg/dl
|
*Ngoài Ra Các Bệnh Lý Toàn Thân Nặng Như Nhiễm Trùng, Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mãn Tính, Cùng Góp Phần Tiên Đoán Tử Vong Trước PT.
Bảng 3: 6 bệnh lý ( 6 yếu tố nguy cơ lâm sàng ) là nguy cơ độc lập của mối tương quan tiên đoán tử vong tim mạch quanh phẫu thuật.
|
BN có tình trạng bệnh lý tim mạch cấp tính trước khi mổ chương trình phải được đánh giá và điều trị theo hướng dẫn hiện hành trước khi PT (I).
BN bệnh mạch vành có triệu chứng trải qua phẫu thuật mạch máu hay phẫu thuật nguy cơ trung bình (I)
BN có trên 3 yếu tố nguy cơ trên lâm sàng và khả năng GS kém (< 4 MET) trước các phẫu thuật mạch máu hay phẫu thuật có nguy cơ tim mạch trung bình, cao (IIa).
BN có 1-2 yếu tố nguy cơ trên lâm sàng và khả năng GS kém (< 4MET) trước các phẫu thuật có nguy cơ tim mạch trung bình, cao (IIb).
BN có 1-2 yếu tố nguy cơ trên lâm sàng và khả năng GS tốt trước các phẫu thuật mạch máu (IIb).
|
Bảng 4: Chỉ định cho trắc nghiệm gắng sức trước phẫu thuật.
2.4.Biện pháp làm giảm nguy cơ trước phẫu thuật :
2.4.1. Tái thông mạch vành trước phẫu thuật:
Classl :
1. BN có cơn ĐTN ổn định với hẹp thân chung
2. BN có cơn ĐTN ổn định với bệnh 3 nhánh, đặc biệt ở những BN có EF < 50%
3. BN có ĐTN ổn định với bệnh 2 nhánh, trong đó có nhánh LAD và EF < 50% hoặc BN có biểu hiện TMCBCT trên test gắng sức.
4. BN có cơn ĐTN KÔĐNC cao và NMCT không ST chênh lên.
5. NMCT cấp.
-Trong trường hợp CABG, thời gian phẫu thuật nên dời lại ít nhất 30 ngày.
– Ở BN đã can thiệp mạch vành, tùy theo chiến lược can thiệp và loại stent để chọn thời điểm PT cho thích hợp (hình 2).
2.4.2. Thuốc Chống Kết Tập Tiểu Cầu Quanh Can Thiệp :
Ở BN có kế hoạch đòi hỏi phải can thiệp và sau đó phải PT tiếp theo, cần tính đến nguy cơ chảy máu của PT. Nếu nguy cơ chảy máu PT thấp, tiến hành can thiệp và tiếp tục hai thuốc chống tiểu cầu. Nếu nguy cơ chảy máu cao, cần tính toán thời gian PT có thể dời để chọn phương pháp can thiệp và stent phù hợp ( bảng 5 ).
Tiếp tục hai thuốc chống tiểu cầu trong và sau thủ thuât:
❖ Bệnh nhân trải qua phẫu thuật sớm sau đặt stent (nguy cơ huyết khối cao).
❖ Những thủ thuật có thể cầm máu tại chỗ như nhổ răng, phẫu thuật da, thuỷ tinh thể…
❖ Cần tham khảo các phẫu thuật viên để lượng giá nguy cơ chảy máu của thủ thuật, qua đó cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của việc dùng thuốc.
❖ Không áp dụng cho phẫu thuật nếu chảy máu dẫn đến hậu quả nghiêm trọng (PT thần kinh, mắt, cắt TLT qua ngã nội soi …)
Ngừng thuốc clopidogrel và chuyển dùng thuốc chống tiểu cầu tác dung ngắn hay thuốc chống đông:
❖ Thuốc thường dùng là ức chế glycoprotein llb/lHa (dùng vào ngày thứ 3 trước PT và ngưng 8h trước PT) hay antihrombin (bivalirudin, chúng ta chưa có).
❖ Dùng lại clopidogrel càng sớm càng tốt sau phẫu thuật (ít nhất 24h khi nguy cơ chảy máu do PT hết).
❖ Thường dùng khi phải phẫu thuật sớm (các PT có nguy cơ chảy máu cao) sau đặt stent và cần phải ngưng clopidogrel.
|
Nguy cơ huyết khối trong stent cao
|
Nguy cơ huyết khối trong stent thấp
|
|
|
Biến chứng chảy máu nguy cơ cao:
• PT nội sọ.
• PT tủy sống.
• PT hốc mắt.
• Cắt đốt TLT qua ngã niệu đạo( TURP )
|
Ngừng ngay điều trị chống tiểu cầu, và nếu đang điều trị 2 thuốc chống tiểu cầu thì xem xét điều trị cầu kháng đông.
|
Ngừng ngay điều trị chống tiểu cầu.
|
|
Biến chứng chảy máu nguy cơ không cao
|
Tiếp tục điều trị chống tiểu cầu
|
Tiếp tục điều trị chống tiểu cầu
|
Bảng 5 :Kế Hoạch Điều Trị Cho BN Đòi Hỏi PCI Cần PT Tiếp Theo.
Ngừng clopidogrel và dùng lai sau phẫu thuât.
❖ Dùng khi stent đã nội mạc hóa đầy đủ và nguy cơ huyết khối rất thấp.
❖ Phẫu thuật thần kinh cũng nên theo chiến lược này vì nguy cơ chảy máu PT cao.
❖ Khi dùng lại thuốc (khi hết nguy cơ chảy máu), nên dùng liều nạp 600 mg clopidogrel.
Trong trường hợp phải PT mà chưa đủ thời gian cho phép ngưng kháng tiểu cầu, có 3 chiến lược xử trí là (xem tóm tắt ở hình 3):
Hình 3: Tóm Tắt Chiến Lược Điều Trị Chống Tiểu Cầu Theo Nguy Cơ
2.4.3. Thuốc Chẹn Beta:
Chỉ định và chiến lược dùng chẹn thụ thể beta nêu ở bảng 6 và 7.
|
Nguy cơ tim mạch thấp
|
Nguy cơ tim mạch trung bình
|
Nguy cơ tim mạch cao hoặc bệnh MV mạn
|
|
|
|
|
|
Cận lâm sàng trước PT cho thấy tình trạng thiếu máu cơ tim.
|
|
PT mạch máu
|
IIbC
|
IIbC
|
IB
|
|
PT nguy cơ TB hoặc cao.
|
Chưa đủ chứng cứ.
|
IIbC
|
IIaB
|
|
PT nguy cơ thấp
|
Chưa đủ chứng cứ.
|
Chưa đủ chứng cứ
|
IIaB
|
Bảng 6: Tóm tắt chỉ định dùng chẹn beta quanh PT
|
-Thời điểm và liều dùng :
• Ức chế beta nên dùng vài ngày đến vài tuần trước PT chương trình.
• Liều thuốc nên điều chỉnh để đạt nhịp tim lúc nghỉ 60 – 65 l/ph. Trên những BN thiếu máu cục bộ cơ tim, kiểm soát nhịp tim xuống dưới ngưỡng gây thiếu máu.
-Lựa chọn thuốc : có thể dùng bất kỳ thuốc ức chế beta chọn lọc nào : bisoprolol, metoprolol, atenolol, . . .
-Thời gian dùng :
• BN không có chỉ định dài hạn : tới 30 ngày sau PT.
• BN có chỉ định dùng dài hạn : dùng không hạn định.
|
Bảng 7 : Tóm tắt chiến lược dùng chẹ beta quanh PT
2.4.4. Suy Tim Sung Huyết:
– Điều trị tốt suy tim sung huyết trước PT giúp cải thiện dự hậu.
– Nên sử dụng các thuốc như thuốc chẹn beta, thuốc dãn mạch (thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin nếu bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế men chuyển. Tuy nhiên cần ngưng 24h trước khi mổ), hydralazine phối hợp nitrat (ở bệnh nhân chống chỉ định thuốc ức chế thụ thể angiotensin hoặc không dung nạp được) và lợi tiểu (đặc biệt là spirolactone ở bệnh nhân rối loạn nặng chức năng thất trái).
– Khi dùng các thuốc này nên cẩn thận, chú ý tránh tăng hoặc giảm kali máu và tránh quá tải và giảm thể tích.
2.4.5. Bệnh Van Tim :
– Ngoại trừ hẹp van ĐMC nặng, các bệnh van tim khi được điều trị nội thường sẽ không có triệu chứng hoặc còn bù trừ.
– Các bệnh nhân hở 2 lá hoặc hở chủ nặng, hẹp 2 lá từ nhẹ đến vừa thường được theo dõi sát trong suốt cuộc PT bằng catheter Swan-Gans và điều trị thuốc thích hợp.
– Những trường hợp hẹp van 2 lá nặng có thể nong van 2 lá bằng bóng qua da (thay vì PT thay van) trước khi cần PT ngoài tim khẩn cấp.
– Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng sẽ tăng nguy cơ khi PT ngoài tim do đó lý tưởng là nên PT thay van trước khi làm PT ngoài tim không khẩn cấp.
2.4.6. Tăng Huyết Áp :
-Tầm soát nguyên nhân và hậu quả của tăng huyết áp.
-Bắt đầu điều trị tình trạng tăng huyết áp một cách thích hợp trong giai đoạn quanh PT mà không trì hoãn cuộc PT theo hướng dẫn hình 4.
2.4.7. Rối Loạn Nhịp Và Bệnh Của Hệ Thống Dẫn Truyền :
A. Rung Nhĩ :
– BN có rung nhĩ trước mổ cần kiểm soát đáp ứng thất theo chỉ dẫn hiện hành. ( xem phác đồ điều trị rung nhĩ )
B. Loạn Nhịp Thất :
– Những bệnh nhân có ngoại tâm thu đơn độc và không có bằng chứng cuả NMCT có lẽ không cần phải điều trị đặc hiệu trong giai đoạn quanh PT.
– Nhịp nhanh thất có triệu chứng và kéo dài nên điều trị bằng amiodaron, chẹn beta hoặc lidocain.
C. Rối Loạn Dẫn Truyền :
– Trước PT trên những bệnh nhân có nhịp chậm nặng, nên đánh giá khả năng tăng nhịp tim một các thích hợp (đánh giá khả năng dẫn truyền). Có thể đánh giá bằng cách cho bệnh nhân gắng sức. Khi bệnh nhân gắng sức mà nhịp tim không tăng và huyết áp bị tụt hay xuất hiện triệu chứng giảm cung lượng tim thì nên xem xét đặt máy tạo nhịp.
– Quyết định cấy máy tạo nhịp tùy thuộc vào loại PT, vào khả năng có rối loạn cân bằng nước điện giải và các phản xạ dãn mạch, sốt, hoặc các tình trạng khác làm tăng nhu cầu của tim.
– Trước khi cấy máy tạo nhịp phải đánh giá lại chỉ định cấy máy và loại trừ nguyên nhân do thuốc gây chậm nhịp.
D. Điều Trị Bệnh Nhân Có Máy Khử Rung Tự Động (AICD) :
Hội chẩn với khoa nhịp tim học trước mỗ.
2.4.8. Viêm Nội Tâm Mạc
Xem phác đồ điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
2.4.9. Thuốc Kháng Đông Sử Dụng Lâu Dài :
a. Các phẫu thuật nguy cơ không cao: không cần ngưng kháng đông trước mỗ. RĂNG:
– Nhổ răng không biến chứng.
– Lấy tủy răng.
– Tạo hình răng.
– Điều trị nha chu.
MẮT:
– Mổ đục thủy tinh thể.
– Mổ điều trị tăng nhãn áp.
DA LIỄU TIÊU HÓA:
– Nội soi tiêu hóa trên.
– Nội soi ruột non.
– Nội soi đại tràng.
– Siêu âm qua ngã nội soi không sinh thiết.
– Nội soi mật tụy ngược dòng không cắt cơ vòng.
B. Chỉ Định Dùng Cầu Kháng Đông Ở Bệnh Nhân Van Tim Nhân Tạo:
|
ACCP – 2008
|
ACC/AHA 2008
|
|
Nguy cơ cao: ( dùng henarin không nhân đoan hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp liều điều trị ).
– Các loại van 2 lá cơ học.
– Van động mạch chủ cơ học ( van bong trong khung, van 1 đĩa nghiêng ).
– Đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não gần đây ( < 6 tháng ).
Nguv cơ trung bình: ( liều điều tri hoặc liều thấp ).
-Van động mạch chủ cơ học ( van 2 đĩa ) kèm : rung nhĩ, đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não trước đây, THA, ĐTĐ II, suy tim, tuổi> 75.
Nguv cơ thấp: liều thấp hoặc không cầu kháng đông.
-Van động mạch chủ cơ học ( van 2 đĩa ) không kèm rung nhĩ và không có các yếu tố nguy cơ khác trên BN đột quỵ.
|
Nguv cơ cao: dùng cầu kháng đông.
– Các loại van 2 lá và van 3 lá cơ học.
– Van động mạch chủ cơ học ( van bóng trong khung, van 1 đĩa nghiêng ).
– Van động mạch chủ cơ học ( van 2 đĩa ) kèm : rung nhĩ, thuyên tắc huyết khối, loạn chức năng thất T, tình trạng tăng đông.
– Có hơn 1 van cơ học.
Nguv cơ thấp: không dùng cầu kháng đông.
-Van động mạch chủ cơ học ( van 2 đĩa ) không kèm các yếu tố nguy cơ khác.
|
C. Chỉ Định Cầu Kháng Đông Trên Bệnh Nhân Rung Nhĩ Và Huyết Khối Thuyên Tắc Tĩnh Mạch:
|
ACCP – 2008
|
Rung nhĩ
|
Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch
|
|
Nguy cơ cao: (dùng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp liều điều trị).
|
-CHADS2 score: 5 – 6.
– Đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não gần đây ( < 3 tháng ).
– Bệnh van tim hậu thấp.
|
– Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch gần đây (< 3 tháng).
– Tình trạng tăng đông mức độ nặng (giảm Protein C, protein S, antithrombin, kháng thể kháng phospholipide, bất thường nhiều yếu tố đông máu khác).
|
|
Nguy cơ trung bình: (liều điều trị hoặc liều thấp)
|
CHADS2 score: 3 – 4.
|
– Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch 3-12 tháng.
– Tình trạng tăng đông mức độ không nặng (đột biến dị hợp tử yếu tố V Leiden, đột biến dị hợp tử yếu tố II)
– Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch tái phát.
– Ung thư đang hoạt động (điều trị dưới 6 tháng, giảm đau tạm thời).
|
|
Nguy cơ thấp: liều thấp hoặc không cầu kháng đông.
|
CHADS2 score: 0- 2 (và không có đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não gần đây ).
|
-Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch đơn giãn, hơn 12 tháng và không có yếu tố nguy cơ khác.
|
|
Cầu kháng đông được dùng như thế nào?
Warfarin: Ngưng 5 ngày trước PT (đảm bảo lượng thuốc còn lại rất thấp)
Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn: bắt đầu dùng sau liều warfarin cuối cùng 36 giờ.
Liều cuối cùng của heparin trọng lượng phân tử thấp: dùng trước PT 12 – 24 giờ (thường là 24 giờ), đối vớ heparin không phân đoạn là 4 – 6 giờ.
Heparin trọng lượng phân tử thấp bắt đầu dùng lại sau PT 24 giờ, nếu nguy cơ chảy máu cao có thể trì hoãn 48 -72 giờ.
Heparin trọng lượng phân tử thấp ngưng khi INR: 2-3 trong 2 ngày.
|
2.4.10. Các Thuốc Tim Mạch Khác
Những bệnh nhân trước đó có dùng digoxin, thuốc chống loạn nhịp IA hoặc theophyline thì rất dễ bị ngộ độc thuốc trong quá trình quanh phẫu thuật nhất là các cuộc phẫu thuật phức tạp kéo dài hay không ổn định. Do đó cần theo dõi sát cẩn thận nồng độ của các chất này trong máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Devereaux.P.J et al: Characteristics and Short-Term Prognosis of Perioperative Myocardial infarction in Patients undergoing Noncardiac surgery. Ann Intern Med 2011; 154: 523-528.
2. Landesberg.G et al: Perioperative Myocardial infarction. Circulation 2009; 119: 2936-2944.
3. A desanya .A.O et al: Management of perioperative Myocardial Infarction in Noncardiac Surgical patients. Chest 2006; 130: 584-596
4. Gregoratos.G: Current Guideline – Based Preoperative Evaluation Provides the best management of Patients undergoing Non Cardiac Surgery. Circulation 2008; 117 : 3134-3144
5. Lee.A et al: ACC/HA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac surgery. Circulation 2007; 116:2418-2500.
6. H.J Priebe: Perioperative myocardiac infarction-aetiology and prvention. Br J Anaesth 2005; 95: 3-19
7. Fleisher.LA et Beck man.J: Anesthesia and Noncardiac surgery in Patients with heart disease. In Bonow R O et al: Braunwald’s heart disease. 9 th 2011: 1811-1828
8. Crawford .MH: Perioperative evalusion and management of the cardiac patient. In Crawford.MH: Cardiology. 3th. 2010: 1863-1868
9. O’Donnell.M and Kearon.C: Perioperative management of oralanticoagulation. Cardiol Clin 2008; 26: 299-309.
10. Brilakis.E.S et al: Perioperative management of patients with coronary stent. JACC 2007, 49: 2145-2150
11. The Cardiology Society of Australia and New Zealand: Guideline for the use of antiplatelet therapy in pts with coronary stenting undergoing non-cardiac sugery. 2009.
12. Wessly.R: Initial experience with institutional bridging protocol for Pts with recent coronary stent implantation requiring discontinuation of dual antiplatelet therapy resulting from urgent segery.Am J of Therapeutics. 2011;18: e 280-e 282.
13. ESC & ESA 2009: Guideline for the preoperative risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac sugery.
14. Elliott. WJ: Difficult hypertension management issues- perioperative hypertension. In Crawford.MH: Cardiology. 3th. 2010: 636-639.
