GÂY MÊ CHO PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG

I. GIỚI THIỆU

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu là sử dụng loại dụng cụ chính xác để giảm kích thước vết mổ cũng như giảm tổn thương mô xung quanh và thường thực hiện dưới nội soi. Phẫu thuật nội soi (laparoscopy) là kỹ thuật thường sử dụng nhất để chẩn đoán và phân loại giai đoạn, là phẫu thuật cấp cứu cũng như chương trình bao gồm cắt thực quản (oesophagectomy), cắt nữa đại tràng (hemicolectomy), cắt gan (liver resection), cắt dạ dày (gastrectomy), cắt thận (nephrectomy), cắt tuyến tiền liệt tận gốc (radical prostatectomy), cắt bàng quang (cystectomy) và cắt thân đuôi tụy (distal pancreatectomy) (Gerges FJ, 2006; Doyle PW, 2009). Ngoài ra, phẫu thuật robot (robotic surgery) đang ngày càng phổ biến hơn.

Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn mổ hở. Nó giảm đáp ứng stress, giảm chảy máu trong mổ, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ sau mổ, suy giảm chức năng hô hấp và biến chứng phổi ít hơn, ít đau và khó chịu sau mổ và thời gian nằm viện ngắn và thẩm mỹ hơn (Haque Z, 2004; Lee JY, 2014; Gerges FJ, 2006; Doyle PW, 2009). Phẫu thuật nội soi có nhược điểm là giới hạn tầm nhìn phẫu trường, thời gian phẫu thuật dài hơn, thay đổi sinh lý bệnh do bơm hơi ổ bụng, khó đánh giá lượng máu mất nhưng lợi ích vượt qua những nhược điểm này (Arulpragasam SP, 2013; Safran DB, 1994).

Phẫu thuật nội soi cần bơm khí vào ổ bụng để có tầm nhìn phẫu thuật. Thông thường bơm từ 2,5-5 lít khí CO₂ (Gerges FJ, 2006). Phẫu thuật ổ bụng cần áp lực trong ổ bụng (IAP: intra-abdominal pressure) lên đến 15 mmHg. CO₂ được sử dụng vì không gây cháy, giá rẻ, loại thải nhanh hơn các khí khác và hòa tan trong máu rất cao nên làm giảm nguy cơ thuyên tắc khí. Bất lợi là hấp thu CO₂ vào máu gây tăng thán khí và toan hô hấp.

Gây mê cho những phẫu thuật nội soi chọn lọc thường thực hiện trên bệnh nhân trẻ khỏe mạnh như khâu treo thành trước dạ dày vào thành bụng trước (gastropexy), cắt buồng trứng (ovariectomy) có vẻ đơn giản, nhưng phẫu thuật nội soi có thể gây thay đổi hệ thống đáng kể, ngay cả ở bệnh nhân khỏe mạnh và có thể bị các biến chứng (Gutt CN, 2004; Fors D, 2010). Gây mê cho các phẫu thuật nội soi không chọn lọc như cắt tuyến thượng thận (adrenalectomy), cắt túi mật, thắt shunt cửa chủ (portosystemic shunt ligation), sinh thiết khối u và sinh thiết gan phức tạp hơn vì bệnh nhân thường có bệnh lý đi kèm. Những bệnh nhân này bị thay đổi hệ thống tương tự hoặc nặng hơn bệnh nhân khỏe mạnh và tỷ lệ biến chứng có thể cao hơn. Hơn nữa, bệnh nhân còn bị ảnh hưởng bởi gây mê (Bille C, 2002).

Bác sĩ gây mê phải hiểu những thay đổi hệ thống và biến chứng của phẫu thuật nội soi trước khi gây mê cho bệnh nhân, thậm chí là bệnh nhân khỏe mạnh. Mặc dù, cũng cần phải biết các bệnh lý đi kèm bị ảnh hưởng bởi gây mê như thế nào, nhưng bài viết này chỉ tập trung vào kiểm soát gây mê cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng, những thay đổi hệ thống và biến chứng có thể xảy ra.

II. ẢNH HƯỞNG SINH LÝ CỦA BƠM HƠI Ổ BỤNG

Phẫu thuật nội soi cần phải bơm khí (helium, argon, nitơ oxide hoặc CO₂) vào ổ bụng để cải thiện phẫu trường (Gupta A, 2002; Wong YT, 2005). CO₂ là khí được sử dụng nhiều nhất vì có đặc điểm lý tưởng: hòa tan nhanh trong máu, do đó một lượng lớn khí sẽ lưu trữ trong máu và làm giảm khả năng thuyên tắc CO₂, CO₂ bị loại bỏ nhanh chóng qua phổi, không có tác dụng gây mê ở nồng độ lâm sàng, không cháy được và không kích thích các mô (Richter S, 2012). Tuy nhiên, bơm bất kỳ khí nào vào ổ bụng đều gây tràn khí ổ bụng (pneumoperitoneum) và cần phải có trang thiết bị và kỹ thuật chuyên dụng.

Sau khi đặt kim hoặc trocar đầu tiên bằng kỹ thuật kín (kim Veress) hay hở (kỹ thuật Hasson) thì bắt đầu bơm khí trước khi đặt lỗ tiếp theo. Bơm khí tạo ra nhiều không gian hơn giữa thành bụng và các cơ quan trong ổ bụng, do đó làm giảm tổn thương cơ quan trong ổ bụng do đặt ống.

Bơm CO₂ ổ bụng gây ra những tác động bất lợi do tăng IAP, tăng thán khí, thay đổi huyết động và thông khí do IAP cao (Safran DB, 1994; Gutt CN, 2010). Người khỏe mạnh thường dung nạp tốt nhưng có thể có hại đối với bệnh nhân có bệnh tim phổi. Do đó, cần theo dõi sát tốc độ bơm khí và IAP trong quá trình bơm để điều chỉnh nhằm tránh áp lực cao.

2.1. Ảnh hưởng trên hô hấp

Trong quá trình bơm khí CO₂ ổ bụng, CO₂ sẽ khuếch tán qua màng bụng vào các mạch máu và hấp thụ vào máu. Điều này dẫn đến tăng áp lực riêng phần của CO₂ trong máu động mạch, tăng CO₂ tại phổi có thể lên đến 50% (Grabowski JE, 2009). Nồng độ CO₂ động mạch (PaCO₂), phế nang (PACO₂) và tĩnh mạch trộn PCO₂ thường tăng 10 mmHg 5 phút sau bơm, chúng có thể gây tăng thán khí và nhiễm toan hô hấp (Safran DB, 1994). Thông thường trong thời gian bơm hơi ổ bụng, lượng CO₂ hấp thu qua màng bụng quá nhỏ để có thể gây nhiễm toan máu nặng, nhưng nếu tổn thương vi mạch máu phúc mạc hoặc rách mạch máu khoang phúc mạc trong quá trình luồn kim/trocar hoặc thao tác trên nội tạng, CO₂ có thể khuếch tán trực tiếp vào máu và có thể gây nhiễm toan máu nặng (Gutt CN, 2010).

Tăng IAP đẩy cơ hoành lên cao và làm giảm biên độ vận động cơ hoành, nó làm giảm dung tích cặn chức năng (FRC: functional residual capacity) đến 20% và gây xẹp phổi (Sharma KC, 1996; Gutt CN, 2010). Thay đổi này cũng làm tăng khoảng chết sinh lý trong phổi do bất tương xứng thông khí-tưới máu (V/Q mismatch). Do đó, cần tăng thông khí phút sau bơm hơi ổ bụng để phòng tránh giảm thông khí hoặc giảm oxy máu. Oxy hóa máu bị ảnh hưởng tối thiểu mà không thay đổi đáng kể chênh áp oxy phế nang và động mạch (AaDO₂: alveolar arterial oxygen gradient) (Nguyen NT, 2005). Khi IAP =15 mmHg, độ dãn nỡ phổi (pulmonary compliance) giảm 47% và áp lực đỉnh đường thở có thể tăng 50% (Sharma KC, 1996). Công thở cũng tăng và cần thông khí kiểm soát trong phần lớn trường hợp. Test chức năng phổi sau mổ cho thấy giảm đáng kể thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên (FEV1: forced expiratory volume in one second), lưu lượng đỉnh thở ra (PEF: peak expiratory flow) và dung tích sống gắng sức (FVC: forced vital capacity) trong cả mổ nội soi và mổ hở (Grabowski JE, 2009). Tuy nhiên, xẹp phổi và suy giảm các thông số chức năng phổi ít hơn đáng kể ở bệnh nhân mổ nội soi. Mổ nội soi gây ảnh hưởng có hại trên hô hấp trong mổ nhưng ít gây suy giảm hô hấp sau mổ.

Bảng 1. Ảnh hưởng của bơm CO₂ ổ bụng trên chức năng hô hấp

Chỉ số hô hấp	Tác động
Dung tích cặn chức năng	Giảm
Xẹp phổi	Tăng
Áp lực đỉnh đường thở	Tăng
Độ dãn nỡ phổi	Giảm
Công thở	Tăng
Chênh áp oxy phế nang-động mạch	Không đổi
PaCO2	Tăng
Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên	Giảm
Lưu lượng đỉnh thở ra	Giảm
Dung tích sống gắng sức	Giảm

2.2. Ảnh hưởng trên tim mạch

Bơm CO₂ vào ổ bụng cũng ảnh hưởng trên tim mạch đáng kể chủ yếu là do tăng IAP nhưng cũng do tăng thán khí.

Bảng 2. Ảnh hưởng của bơm CO₂ ổ bụng trên chức năng tim mạch

Chỉ số tim mạch	Tác động
Nhịp tim	Tăng
Thể tích nhát bóp	Giảm
Cung lượng tim	Giảm
Kháng lực mạch máu hệ thống	Tăng
Huyết áp động mạch trung bình	Tăng
Áp lực tĩnh mạch trung tâm	Tăng

2.2.1. Ảnh hưởng do tăng áp lực trong ổ bụng

IAP, tư thế bệnh nhân và thể tích nội mạch đều ảnh hưởng đến huyết động trong quá trình bơm hơi ổ bụng. Khi IAP =15 mmHg, cung lượng tim và thể tích nhát bóp giảm 30% do giảm hồi lưu tĩnh mạch và tăng hậu tải (Grabowski JE, 2009). Giảm cung lượng tim lớn hơn nếu IAP cao hơn. Giảm cung lượng tim ở bệnh nhân béo phì có vẻ ít hơn, có lẽ do họ thường bị tăng IAP mãn tính từ 9-10 mmHg (Nguyen NT, 2005). Ức chế tim thường thoáng qua với chỉ số tim quay về mức ban đầu trong vòng 10-15 phút sau bơm hơi ổ bụng (Zuckerman RS, 2002).

IAP cao (IAP =15 mmHg) gây co mạch ngoại biên (tăng kháng lực mạch máu hệ thống) và tăng huyết áp động mạch (Safran DB, 1994; Gutt CN, 2010). Sự co mạch này là do giải phóng các yếu tố hormon thần kinh (neurohormonal factor) như vasopressin và catecholamine và hoạt động của renin angiotensin (Doyle PW, 2009; Wahba RW, 1995; Neudecker J, 2002). Nhịp tim cũng tăng và tăng hậu tải có thể làm tăng sức căng thành tâm thất (ventricular wall tension), do đó có thể tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim (Grabowski JE, 2009).

Kích thích thần kinh phế vị (vagal) mạnh do chọc kim Veress/trocar, căng phúc mạc, thuyên tắc CO₂ hoặc kích thích ống dẫn trứng trong quá trình đốt điện lưỡng cực (bipolar electrocauterization) có thể gây nhịp chậm xoang, nhịp chậm nút nhĩ thất, phân ly nhĩ thất và thận chí vô tâm thu (Gerges FJ, 2006). Thường có thể điều trị bằng atropine và ngừng kích thích.

2.2.2. Ảnh hưởng do tăng thán khí

PaCO₂ từ 45-50 mmHg ảnh hưởng trên huyết động ít. PaCO₂ từ 55-70 mmHg, tăng thán khí và nhiễm toan có tác động trực tiếp và gián tiếp. Tăng thán khí ức chế trực tiếp co bóp cơ tim và gây dãn mạch, cơ thể chống lại bằng cách kích thích giao cảm trung ương làm tăng nhịp tim, co bóp cơ tim và co mạch. Nhìn chung, tác động gián tiếp do kích thích giao cảm lớn hơn.

2.3. Ảnh hưởng trên thận

Tăng IAP làm giảm lưu lượng máu thận, độ lọc cầu thận và lưu lượng nước tiểu (Grabowski JE, 2009). Giảm lưu lượng máu thận có thể do tác động trực tiếp trên lưu lượng máu vỏ thận và mạch máu thận, cũng như tăng hormon chống bài niệu, aldosterone và renin. Lượng nước tiểu giảm đáng kể trong quá trình bơm khí nhưng trở lại bình thường sau khi áp lực ổ bụng trở lại bình thường (Chiu AW, 1995). Không có bằng chứng cho thấy có ảnh hưởng có hại lâu dài trên chức năng thận.

2.4. Ảnh hưởng trên cơ quan khác

Chức năng não cũng có thể bị ảnh hưởng bởi bơm hơi ổ bụng. Có mối tương quan trực tiếp giữa lưu lượng máu não (LLMN) và áp lực nội sọ (ALNS), nếu LLMN tăng thì ALNS cũng tăng. PaCO₂ là một trong những nhân tố chính ảnh hưởng đến LLMN và tăng PaCO₂ làm tăng LLMN do dãn mạch máu não dẫn đến tăng ALNS (Mikhail MS, 2002). Bơm hơi ổ bụng làm tăng ALNS và làm giảm áp lực tưới máu não nhưng ít có ý nghĩa lâm sàng ở người khỏe mạnh. Ở bệnh nhân có khối u choán chỗ nội sọ, tăng ALNS do PaCO₂ cao do bơm CO₂ ổ bụng có thể làm tình trạng bệnh nhân xấu hơn. Mặc dù, duy trì PaCO₂ trong phạm vi bình thường nhưng bơm hơi ổ bụng có thể làm tăng LLMN một cách độc lập và tăng ALNS (Schob OM, 1996; Josephs LG, 1994). Vì những lý do này, nếu bệnh nhân đã biết có hoặc nghi ngờ có khối u choán chỗ nội sọ, nên tránh bơm hơi ổ bụng.

Tăng IAP làm giảm lưu lượng tĩnh mạch đùi do tăng ứ máu tĩnh mạch (venous stasis) (Nguyen NT, 2005). Điều này là do tăng áp lực tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chậu làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch ở chi dưới.

Nồng độ protein phản ứng viêm (CRP) và interleukin 6 (IL-6) sau mổ tăng ít sau mổ nội soi so với mổ hở, cho thấy giảm đáp ứng viêm phẫu thuật (Grabowski JE, 2009). IL-6 là một cytokine quan trọng qua trung gian đáp ứng giai đoạn cấp và nồng độ của nó tăng tương ứng với chấn thương mô (Grabowski JE, 2009). CO₂ phối hợp với phản ứng viêm ít hơn (đo bằng dấu ấn sinh học viêm) so với khí heli, không khí và khung nâng thành bụng (abdominal wall lifting) (Grabowski JE, 2009).

Bơm hơi ổ bụng làm giảm lưu lượng máu cửa 53% và có thể gây tăng men gan thoáng qua (ALT và AST) (Nguyen NT, 2005).

2.5. Tư thế Trendelenburg

Tư thế hạ thấp đầu làm tăng hồi lưu tĩnh mạch, nó có xu hướng tăng thể tích nhát bóp và cung lượng tim trở về bình thường. Chức năng hô hấp bị suy giảm nhiều hơn do đẩy cao cơ hoành. Giảm dung tích cặn chức năng, dung tích phổi toàn bộ (TLC: total lung capacity) và dãn nở phổi, xẹp phổi nặng hơn. ALNS bị tăng nhiều hơn.

2.6. Tư thế Trendelenburg ngược

Tư thế đầu cao hơn làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim, nó có xu hướng gây giảm huyết áp động mạch trung bình. Tác động kết hợp tại IAP =14 mmHg là giảm chỉ số tim nhưng huyết áp động mạch trung bình không thay đổi (Grabowski JE, 2009). Chức năng hô hấp ít bị suy giảm. Lưu lượng tĩnh mạch đùi giảm thậm chí còn giảm nhiều hơn do các tạng trong ổ bụng chèn ép tĩnh mạch chậu do ảnh hưởng bởi trọng lực.

2.7. Lưu ý ở bệnh nhân lớn tuổi

Phẫu thuật nội soi làm giảm stress phẫu thuật, tăng khả năng hồi phục và ít gây suy hô hấp sau mổ, nó có thể có lợi cho bệnh nhân hậu phẫu lớn tuổi. Tuy nhiên, bệnh nhân lớn tuổi thường bị giảm dự trữ phổi nên dễ bị ảnh hưởng bất lợi hơn trong đáp ứng với stress sinh lý trong mổ do bơm hơi ổ bụng. Hấp thu CO₂ có thể dẫn đến tăng thán khí và nhiễm toan đáng kể ở bệnh nhân có rối loạn chức năng hô hấp. Hơn nữa, bệnh nhân lớn tuổi có chức năng tim kém có thể không tăng co bóp cơ tim đủ hiệu quả trong đáp ứng với bơm hơi ổ bụng và hậu quả là suy tim. Do đó, có lẽ nên theo dõi xâm lấn và giữ IAP ở mức thấp nhất có thể (8-10 mmHg) (Caglia P, 2016).

2.8. Chống chỉ định

Phẫu thuật nội soi thường bị chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ nặng, bệnh van tim, rối loạn chức năng thận nặng hoặc bệnh hô hấp giai đoạn cuối. Tuy nhiên, phải cân bằng nguy cơ của từng bệnh nhân giữa biến chứng do tư thế, thời gian, mức độ hấp thụ CO₂ và ảnh hưởng của bơm hơi ổ bụng trong một phẫu thuật nội soi cụ thể so với rút ngắn thời gian hồi phục sau mổ. Nói chung, không nên bơm hơi ổ bụng cho những bệnh nhân có những tình trạng như: shunt não thất phúc mạc điều trị dãn não thất, giảm thể tích nặng chưa điều trị, tăng ALNS, suy thận, bệnh nhân có shunt tim phải-trái hoặc còn lỗ bầu dục và tổn thương mô hoặc cơ quan trong ổ bụng. Đối với những bệnh nhân này, mổ hở hoặc nội soi ổ bụng không dùng khí có thể an toàn hơn so với nội soi ổ bụng bằng bơm hơi ổ bụng.

Bảng 3. Nguy cơ và lợi ích của phẫu thuật nội soi

Lợi ích	Nguy cơ
Giảm nhiễm trùng vết mổ	Tổn thương nội tạng và mạch máu
Hồi phục nhanh hơn	Biến chứng do các tư thế bất thường
Giảm tỉ lệ biến chứng	Tổn thương thận cấp
Giảm đau	ảnh hưởng xấu trên tim mạch, não
	Thuyên tắc khí tĩnh mạch
	Hội chứng chèn ép khoang cẳng chân

Ghi chú: Hội chứng chèn ép khoang cẳng chân (Well leg compartment syndrome) xảy ra do tăng áp lực khoang cân xương (osteofascial compartmental pressure) dẫn đến giảm tưới máu mô cẳng chân. Nó có thể phát triển sau phẫu thuật kéo dài khi bệnh nhân ở tư thế sản khoa (lithotomy position), huyết áp tâm thu ở khoang cẳng chân giảm và giảm thấp hơn áp lực tưới máu thì dẫn đến thiếu máu mô. Hiệu ứng này tăng lên trong tư thế Trendelenburg.

III. KIỂM SOÁT GÂY MÊ

3.1. Chuẩn bị trước mổ

Nên đánh giá đầy đủ tất cả bệnh nhân phẫu thuật nội soi trước mổ, đặc biệt là bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng do bơm hơi ổ bụng và có nguy cơ chuyển sang mổ hở, cần đánh giá khi chọn kỹ thuật gây mê. Nên xem xét dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu cho tất cả bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân có nguy cơ cao ví dụ béo phì.

Bơm hơi ổ bụng làm giảm chức năng tim mạch và hô hấp, vì vậy phải đánh giá các chức năng này trước gây mê (Safran DB, 1994; Gutt CN, 2010). Lấy bệnh sử (bao gồm khả năng gắng sức) và khám lâm sàng toàn diện. Nếu có vấn đề hoặc còn nghi ngờ, chụp x-quang phổi và phân tích khí máu động mạch để đánh giá thay đổi giải phẫu và chức năng. Đối với hệ tim mạch, cần đo điện tim (ECG) và siêu âm tim, đôi khi cần kiểm tra thêm test gắng sức, siêu âm tim và hô hấp kí (spirometry) để phân loại mức độ bệnh. Nếu bệnh nhân có tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi, cần lấy dịch hoặc khí ra khỏi lồng ngực và bệnh nhân phải có khả năng tự thở mà không gắng sức. Nếu lượng dịch hoặc khí nhiều hoặc tái lập nhanh, cần xem xét đặt dẫn lưu lồng ngực trước khi gây mê. Bất kỳ bệnh tim nào cũng cần kiểm soát nội khoa và ổn định tình trạng bệnh trước mổ trừ khi là phẫu thuật cấp cứu. Nếu bệnh nhân đang điều trị thuốc tim mạch và ổn định với thuốc, nên tiếp tục các thuốc này thậm chí đến ngày gây mê.

Thay đổi huyết động do bơm hơi ổ bụng chủ yếu bị ảnh hưởng bởi tình trạng thể tích của bệnh nhân, do đó bệnh nhân mất nước cần bù dịch đầy đủ để tránh tụt huyết áp trong mổ (Gutt CN, 2010). Bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 12 giờ trước gây mê để tránh nôn ói và hít sặc. Để tránh mất nước, bệnh nhân nên uống nước 2-3 giờ trước khi tiền mê.

Phải làm trống bàng quang ngay trước khi đưa bệnh nhân đi mổ, vì bàng quang đầy có thể bị tổn thương khi chèn ống trocar vào bụng dưới, nó cũng có thể ảnh hưởng đến tầm nhìn phẫu trường trong quá trình nội soi.

3.2. Kiểm soát đường thở và thông khí

Kỹ thuật thông thường nhất để kiểm soát đường thở là đặt ống nội khí quản có cuff đường miệng (NKQ), dãn cơ và thông khí áp lực dương. Điều này giúp bảo vệ khỏi hít sặc acid dạ dày, cho phép kiểm soát tối ưu CO₂ và tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Tuy nhiên, cũng có thể sử dụng dụng cụ đường thở trên thanh môn. Vai trò của mask thanh quản (LMA: laryngeal mask airway) trong phẫu thuật nội soi vẫn còn tranh cãi do tăng nguy cơ hít sặc và khó duy trì hiệu quả thông khí mà cần áp lực đường thở cao hơn trong quá trình bơm hơi ổ bụng. Dụng cụ trên thanh môn giúp giảm đau họng và giúp tỉnh mê êm hơn so với ho do rút ống NKQ và có thể có hiệu quả tương đương trong thông khí và mức độ căng dạ dày ở bệnh nhân không béo phì (Cook TM, 2005). Tuy nhiên, tỉ lệ tắc nghẽn đường thở và rò khí đường thở cao ở bệnh nhân béo phì (Maltby JR,  2002). Mask thanh quản cổ điển có tỉ lệ thông khí thất bại và căng dạ dày nhiều hơn so với LMA-Proseal (Maltby JR, 2003). LMA-Supreme cũng hiệu quả nhưng áp lực rò khí hầu họng thấp hơn và đạt được thể tích khí lưu thông (tidal volume) tối đa thấp hơn so với LMA-Proseal (Belena JM, 2013).

Nếu kỹ thuật thông khí bằng mask tốt lúc khởi mê sẽ giúp tránh căng dạ dày. Tuy nhiên, nên giảm thiểu thông khí qua mask trước khi đặt NKQ để tránh căng dạ dày và có thể cần đặt sonde mũi dạ dày để giảm căng dạ dày và hít sặc, nó không chỉ cải thiện phẫu trường mà còn tránh tổn thương dạ dày do đặt trocar.

Tăng IAP gây giảm vận động cơ hoành và giảm FRC và dãn nỡ phổi. Những thay đổi này ảnh hưởng xấu đến chức năng thông khí, do đó cần cho bệnh nhân thở máy. Mặt khác, bơm CO₂ làm tăng PaCO₂ do hấp thu qua màng bụng (Safran DB, 1994). Cài đặt máy thở để bình thường PaCO₂ có thể khó do những thay đổi hô hấp này, đặc biệt là giảm dãn nỡ phổi. Nên điều chỉnh thông khí phổi và giữ ETCO₂ khoảng 35 mmHg bằng cách tăng thông khí phút không quá 15-25 % (Gerges FJ, 2006). Có thể đạt được mục tiêu này bằng cách tăng thể tích khí lưu thông và/hoặc tần số thở. Thông thường cài đặt thể tích khí lưu thông lớn hơn và tần số thở chậm hơn giúp thông khí tốt hơn với những thay đổi phổi này, hơn là thể tích khí lưu thông nhỏ và tần số thở nhanh (Gutt CN, 2010). Tuy nhiên, nếu cài đặt máy thở ảnh hưởng xấu đến chức năng tim mạch và không bình thường hóa được PaCO₂, thì có thể chấp nhận duy trì PaCO₂ khoảng 50 mmHg ở phần lớn bệnh nhân miễn là pH máu >7,3. Ngoại trừ bệnh nhân có bệnh lý nội sọ vì tăng thán khí làm tăng LLMN và hậu quả là tăng ALNS. Ở bệnh nhân có bệnh lý nội sọ, cần duy trì bình thán khí trong suốt thời gian gây mê để tránh tổn thương não.

Cả bơm hơi ổ bụng và tư thế Trendelenburg đều giảm hiệu quả thông khí trong phẫu thuật nội soi. Các mode thở kiểm soát thể tích truyền thống sử dụng dòng không đổi để phân phối thể tích khí lưu thông được thiết lập trước và đảm bảo thể tích phút đầy đủ nhưng tăng nguy cơ chấn thương áp lực và áp lực bơm (inflation pressure) cao, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì. Sử dụng các mode thở kiểm soát áp lực có thể cung cấp lưu lượng dòng đỉnh tức thời cao hơn, giảm thiểu áp lực đỉnh và có thể cải thiện huy động phế nang (recruit alveoli) và oxy hóa máu trong phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân béo phì.

Ở một số bệnh nhân, có thể cần sử dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) thấp, ví dụ như 5 cmH₂O để tránh xẹp phổi (Russo A, 2013). Mặc dù, sử dụng PEEP có thể huy động phế nang ở đáy phổi và có thể giảm xẹp phổi, nhưng nó làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và có thể làm nặng thêm tình trạng tụt huyết áp (Grabowski JE, 2009). Ở bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở mãn tính, khí phế thũng hoặc tiền sử tràn khí màng phổi, nên ưu tiên tăng tần số thở thay vì thể tích khí lưu thông để giảm nguy cơ tổn thương phổi do áp lực.

3.3. Tiền mê, khởi mê và duy trì mê

Nhiều kỹ thuật gây mê đã sử dụng cho phẫu thuật nội soi. Gây tê tại chỗ và tê vùng (tủy sống, ngoài màng cứng) cũng an toàn cho phẫu thuật nội soi (chẩn đoán, vô sinh và triệt sản) (Gerges FJ, 2006). Có thể gây mê mà không cần đặt NKQ một cách an toàn và hiệu quả với LMA-Proseal cho những bệnh nhân không béo phì. Cần chú ý cẩn thận bệnh nhân có áp lực đường thở cao (>30 cmH₂O) hoặc nghiêng đầu quá thấp. Nhưng nên gây mê và đặt NKQ cho tất cả bệnh nhân để hỗ trợ chức năng phổi.

Nếu bệnh nhân có bệnh tim phổi hoặc sẽ bị ảnh hưởng bởi thuốc gây giảm thông khí hoặc ngưng thở (đã biết), thì nên cho bệnh nhân thở oxy dự trữ (preoxygenate) ít nhất 5 phút qua mask hoặc kỹ thuật khác trước khi khởi mê.

Lựa chọn thuốc tiền mê và khởi mê cho bệnh nhân chịu phẫu thuật nội soi là phức tạp do 2 vấn đề quan trọng: (1) đau, đặc biệt trong giai đoạn hậu phẫu; (2) tác dụng của thuốc trên kích thước lách, đặc biệt là lách to. Về mặt đau, loại phẫu thuật nội soi ảnh hưởng đến đau là theo kinh nghiệm. Phẫu thuật nội soi được phân loại là phẫu thuật hoàn toàn (complete surgery) hoặc hỗ trợ (assisted surgery). Phẫu thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện chỉ thông qua các cổng dụng cụ, nhưng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cần bổ sung vết rạch hoặc mở rộng vết rạch tại vị trí ống trocar, loại hỗ trợ thường liên quan đến kéo căng vết rạch bằng dụng cụ. Mặc dù, phẫu thuật nội soi được xem là ít xâm lấn hơn phẫu thuật hở, nhưng nó vẫn gây tổn thương mô và kích thích thụ thể đau (nociceptive receptor) và dẫn đến phản ứng stress, vì vậy bệnh nhân cần giảm đau chu phẫu. Giảm đau có nhiều lợi ích bao gồm khởi mê êm hơn, duy trì mê ổn định, giảm nồng độ tối thiểu phế nang thuốc mê và có thể ít đau sau mổ hơn (Bufalari A, 2012).

Opioid được phân loại là thuốc chủ vận tinh khiết (pure agonist), chủ vận từng phần (partial agonist) và vừa chủ vận vừa đối vận (agonist-antagonist), có đặc tính giảm đau cũng như an thần và thường sử dụng một mình hoặc kết hợp với các thuốc khác để tiền mê cũng như giảm đau trong và sau mổ. Nếu bệnh nhân chịu phẫu thuật nội soi hoàn toàn, thuốc agonist từng phần như buprenorphine sẽ giảm đau hiệu quả trong mổ. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân chịu phẫu thuật nội soi hỗ trợ với vết rạch bổ sung hoặc kéo tại vị trí ống, thuốc chủ vận từng phần có thể không giảm đau đủ trong mổ, thường sử dụng một thuốc chủ vận tinh khiết như hydromorphone, oxymorphone, methadone hoặc morphine để giảm đau chu phẫu. Một số thuốc chủ vận tinh khiết gây buồn nôn và nôn ói, điều này gây nguy hiểm cho bệnh nhân và có thể dẫn đến hít sặc dịch dạ dày chu phẫu. Nếu sử dụng hydromorphone hoặc methadone trong tiền mê, tác dụng giảm đau có thể kéo dài đến khi kết thúc phẫu thuật (4-6 giờ). Nếu cần giảm đau thêm, có thể cho thêm fentanyl hoặc dexmedetomidine truyền liên tục vào giao thức gây mê trong mổ. Fentanyl không gây buồn nôn nhưng thời gian bán hủy ngắn và tác dụng giảm đau chỉ kéo dài dưới 30 phút sau một lần bolus. Một kỹ thuật để khắc phục thời gian tác dụng ngắn khi sử dụng fentanyl tiền mê là cho thuốc đường tĩnh mạch trước khi khởi mê. Nếu bệnh nhân có sẳn catheter tĩnh mạch hoặc có thể lấy đường truyền tĩnh mạch mà không cần thuốc an thần, thì có thể tiền mê một lượng nhỏ fentanyl (3-5 mg/kg), sau đó khởi mê bằng propofol. Remifentanil là thuốc thay thế phù hợp do hết tác dụng nhanh chóng sau ngừng truyền.

Để đảm bảo giảm đau thích hợp trong mổ, nên tê thấm thuốc tê như bupivacaine xung quanh các vị trí phẫu thuật để giảm đau hoặc truyền liên tục fentanyl (0,2-0,4 mg/kg/phút) trước khi rạch da đặt cổng dụng cụ. Có thể sử dụng dạng công thức liposome của bupivacaine và kéo dài tác dụng giảm đau đến 72 giờ sau tê thấm (Feierman DE, 2014; Owen RT, 2013).

Phần lớn thuốc khởi mê như propofol, etomidate và alfaxalone đều có thể sử dụng được mà không có vấn đề gì. Có thể duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp (nên chọn thuốc tác dụng ngắn như sevoflurane, desflurane) hoặc propofol. Isoflurane và sevoflurane là thuốc duy trì mê thích hợp. Nên tránh halothane vì làm tăng tính nhạy (sensitivity) của tim với catecholamine (Hikasa Y, 1996). Nếu chọn propofol hoặc fentanyl để khởi mê, nên dùng chậm để tránh tác dụng phụ như ngừng thở, tụt huyết áp hoặc nhịp chậm. Trong quá trình khởi mê, bác sĩ gây mê phải theo dõi ít ​​nhất cả nhịp tim và nhịp thở bằng cách bắt mạch và quan sát cử động ngực.

Có thể bị tăng nguy cơ tổn thương lách trong quá trình chèn kim Veress hoặc trocar vào bụng do lách to do thuốc. Chọn thuốc không hoặc chỉ gây lách to tối thiểu là quan trọng. Một nghiên cứu ghi nhận lách to đáng kể sau sử dụng acepromazine hoặc thiopental, nhưng không thấy ở propofol (O’Brien RT, 2004). Một nghiên cứu khác ghi nhận kết hợp acepromazine và butorphanol tiếp theo với khởi mê bằng propofol có ảnh hưởng tối thiểu trên thể tích lách, còn tiền mê bằng dexmedetomidine và butorphanol tiếp theo với khởi mê bằng ketamine và diazepam làm tăng thể tích lách đáng kể (Wilson DV, 2004). Một nghiên cứu gần đây báo cáo acepromazine, propofol và thiopental gây tăng thể tích lách lớn nhất, còn tiền mê kết hợp hydromorphone và dexmedetomidine không thay đổi đáng kể thể tích lách (Baldo CF, 2012). Kết hợp những nghiên cứu này cho thấy nên tiền mê kết hợp acepromazine với butorphanol hoặc hydromorphone với dexmedetomidine, tiếp theo là khởi mê bằng propofol sẽ ít ảnh hưởng đến thể tích lách.

Có thể sử dụng thuốc chủ vận α-2 như dexmedetomidine để gây mê nội soi và có thể giúp giảm bớt tác động tim mạch của bơm hơi ổ bụng (Aho M, 1992). Tuy nhiên, liều thường dùng để tiền mê gây thay đổi huyết động đáng kể có thể không thích hợp ở bệnh nhân bị bệnh tim. Ketamine ngoài ảnh hưởng trên thể tích lách, còn kích thích hệ thần kinh giao cảm và làm tăng giải phóng catecholamine (Ambrisko TD, 2005; Duncan C, 1992). Vì bơm hơi ổ bụng cũng tăng giải phóng catecholamine, do đó ketamine không phải là lựa chọn tốt, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh tim mạch (Gutt CN, 2010).

IAP cao có thể làm tăng tín hiệu đối giao cảm (vagal), do đó cho thuốc kháng cholinergic như glycopyrrolate hoặc atropine trong tiền mê là phù hợp. Ngoài IAP, sử dụng opioid cũng làm tăng tín hiệu đối giao cảm, khiến bệnh nhân dễ bị nhịp chậm trong mổ hơn.

Nitơ oxit (N₂O) không phải là khí mê lý tưởng trong quá trình phẫu thuật nội soi vì nó khuếch tán vào các khoang chứa khí như khoang bụng và khoang ngực và tăng áp lực theo thời gian. Tránh N₂O trong quá trình phẫu thuật đại tràng sẽ cải thiện phẫu trường do tránh được N₂O khuếch tán vào lòng ruột (Gerges FJ, 2006). Ngoài ra, nếu thuyên tắc khí xảy ra trong mổ, thể tích khí thuyên tắc sẽ tăng lên đáng kể và N₂O làm nặng thêm.

Sử dụng thuốc dãn cơ (như atracurium 0,1-0,2 mg/kg) trong mổ để cải thiện dãn cơ thành bụng. Cho thuốc dãn cơ ngắn hay trung bình dựa trên độ dài phẫu thuật và giúp chỉ cần IAP thấp hơn mà vẫn đạt được phẫu trường thích hợp và giảm thiểu thay đổi huyết động và thông khí do bơm hơi ổ bụng (Madsen MV, 2015). Cần theo dõi các thông số tim phổi hóa giải dãn cơ vào cuối cuộc mổ.

Thuốc hóa giải như neostigmine và glycopyrrolate không ảnh hưởng đến buồn nôn và nôn ói sau mổ (PONV: postoperative nausea and vomiting). Nên nhớ rằng chỉ một mức độ tồn dư dãn cơ nhỏ cũng có thể gây ra triệu chứng nguy hiểm. Một nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân hóa giải dãn cơ bằng sugammadex có lưu lượng đỉnh thở ra sau mổ cao hơn đáng kể so với nhóm hóa giải bằng neostigmine và glycopyrrolate (Johnson M, 2018). PEF là chỉ số tốt về sức cơ hô hấp, PEF thấp phối hợp với nuốt và ho không hiệu quả, giảm phản xạ bảo vệ của thanh quản và họng cũng như yếu cơ hô hấp có thể dẫn đến giảm thông khí và tăng thán khí (Sundman E, 2000; Murphy GS, 2008). Cũng có thể sử dụng sugammadex để điều trị triệu chứng tồn dư dãn cơ sau mổ (Gaszynski T, 2011). Liều khuyến cáo của sugammadex phụ thuộc vào độ sâu của dãn cơ: 16 mg/kg nếu dãn cơ sâu, 4 mg/kg nếu dãn cơ nông và 2 mg/kg để tăng tốc độ phục hồi chức năng thần kinh cơ khi có ít nhất 2 đáp ứng trên kích thích chuỗi 4 (TOF: train of four).

Bơm hơi ổ bụng gây tăng huyết áp động mạch trung bình và giảm cung lượng tim, thường không thay đổi nhịp tim (Safran DB, 1994; Gutt CN, 2010). Nếu IAP <12 mmHg, thay đổi huyết động không đáng kể (Gutt CN, 2010). Nếu bơm quá nhanh, có thể thay đổi huyết động đáng kể nhưng có thể chống lại bằng cách bù dịch đầy đủ cho bệnh nhân trước khi bơm hơi ổ bụng. Bolus dịch tinh thể (10-20 ml/kg) trong vòng 10-15 phút trước khi bắt đầu bơm khí có thể giảm thiểu thay đổi huyết động, đặc biệt nếu bệnh nhân bị bệnh tim hoặc giảm thể tích (Gutt CN, 2010). Nên bơm hơi ổ bụng êm và chậm.

Nếu phẫu thuật cần phải nghiêng bàn như cắt buồng trứng, phải nghiêng chậm để tránh thay đổi đột ngột huyết động và hô hấp (Rist M, 2001). Sau khi thay đổi tư thế bệnh nhân, nếu độ bão hòa oxy máu theo mạch đập (SpO₂) giảm mà không có thay đổi ETCO₂ hoặc ETCO₂ đột nhiên giảm đi, thì có thể do ống NKQ sai vị trí hoặc sút ống NKQ khỏi ống máy thở. Bất cứ khi nào thay đổi tư thế bệnh nhân và có vấn đề hô hấp, bác sĩ gây mê phải kiểm tra độ sâu gây mê, đường thở và kết nối ống NKQ với máy thở.

3.4. Gây tê vùng

Ưu điểm của tê vùng so với gây mê trong phẫu thuật nội soi là không làm thủ thuật trên đường thở, duy trì tự thở, giảm đau sau mổ tốt, hồi phục sớm, ít buồn nôn và nôn ói (Bajwa SJ, 2016). Gây tê vùng là kỹ thuật vô cảm không phổ biến trong phẫu thuật nội soi và đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân, IAP thấp, giảm độ nghiêng, nhân viên hỗ trợ và kỹ thuật phẫu thuật nhẹ nhàng. Gây tê tủy sống và ngoài màng cứng đã sử dụng thành công mà không có tác dụng phụ đáng kể nào trong phẫu thuật bụng như cắt túi mật và phẫu thuật phụ khoa (Imbelloni LE, 2010; Gerges FJ, 2006). Nó có thể hữu ích ở bệnh nhân suy hô hấp nặng và đã áp dụng cho bệnh nhân COPD nặng chịu phẫu thuật nội soi (Gerges FJ, 2006). Tuy nhiên, bên cạnh những nguy cơ thông thường, tê vùng trong phẫu thuật nội soi có thể làm nặng thêm tình trạng tụt huyết áp, làm tăng thời gian phẫu thuật do giới hạn áp lực ổ bụng và đau đầu vai do kích thích cơ hoành (Bajwa SJ, 2016). Nói chung, có thể giảm đau hiệu quả bằng các kỹ thuật đa phương thức, vì vậy hiện nay hiếm khi sử dụng giảm đau ngoài màng cứng, mặc dù vẫn được đề cập trong các giao thức tăng cường hồi phục sau mổ (enhanced recovery after surgery [ERAS] protocol).

Có thể sử dụng nhiều kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên khác nhau như tê bao cơ thẳng bụng (rectus sheath block), tê thần kinh đùi, tê cạnh cột sống và tê túi cùng Douglas (pouch of Douglas block) để tăng thêm hiệu quả giảm đau cho gây mê. Bupivacaine dạng liposome sẽ kéo dài hiệu quả của những kỹ thuật này.

3.5. Lưu ý gây mê trong phẫu thuật robot

Phẫu thuật robot có thể sử dụng cho nhiều phẫu thuật khác nhau như cắt tuyến tiền liệt, phẫu thuật tuyến sinh dục, phụ khoa, tim-lồng ngực, bụng và phẫu thuật robot qua đường miệng (transoral robotic surgery). Ưu điểm là phẫu trường ba chiều, khả năng linh động cao cho phẫu thuật viên, khử rung/lọc chuyển động (Lee JR, 2014).

Đánh giá đường thở bệnh nhân bị hạn chế sau khi lắp hệ thống robot. Trong các phẫu thuật ngực, bụng trên, đầu và cổ, phải cố định đường thở bệnh nhân cách xa máy gây mê, do đó gần như không thể tiếp cận đường thở. Vì vậy, cần cố định cẩn thận ống NKQ, dây truyền dịch và các phương tiện theo dõi để đảm bảo không bị sút hoặc gập/xoắn. Sau khi lắp đặt hệ thống robot, muốn thay đổi tư thế bệnh nhân đầu tiên sẽ phải tháo robot. Bác sĩ gây mê cần phát hiện sớm vấn đề và nhóm phẫu thuật cần có khả năng tháo hệ thống robot nhanh chóng trong các tình huống khẩn cấp.

Một số phẫu thuật robot cần thực hiện ở các tư thế khó như tư thế Trendelenburg trong phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến robot. Phẫu thuật kéo dài với cánh tay robot cồng kềnh ở những tư thế khó làm cho những bệnh nhân này dễ bị tổn thương do tư thế. Cần chú ý đến cánh tay robot để tránh bị đè ép và tổn thương do tì đè. Bệnh nhân cử động trong quá trình lắp đặt cũng có thể bị tổn thương các cơ quan nội tạng và mạch máu do dụng cụ robot.

IV. THEO DÕI

Do kỹ thuật phẫu thuật phát triển, các phẫu thuật lớn hiện đang thực hiện qua nội soi và có thể kéo dài vài giờ với các rối loạn sinh lý đáng kể và hạn chế tiếp cận bệnh nhân khi phẫu thuật đã bắt đầu. Bơm hơi ổ bụng và phẫu thuật nội soi có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng tim phổi (Safran DB, 1994; Gutt CN, 2010). Do đó, cần đặt tất cả thiết bị theo dõi và đường truyền trước khi đưa bệnh nhân vào phòng mổ. Bác sĩ gây mê phải tập trung vào gây mê và không được phân tâm bởi các yêu cầu giúp đỡ khác. Thay đổi tình trạng bệnh nhân có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong và thậm chí sau phẫu thuật nội soi. Theo dõi bệnh nhân tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi bao gồm ECG, huyết áp không xâm lấn, áp lực đường thở, SpO₂, thán đồ (capnography) và nhiệt độ. Có thể theo dõi mức dãn cơ để đảm bảo dãn cơ thích hợp. Thỉnh thoảng sờ quanh cổ và ngực trên để phát hiện tràn khí dưới da có thể xảy ra trong các thủ thuật kéo dài hoặc IAP quá cao.

Đối với bệnh nhân khỏe mạnh, đo huyết áp mỗi 3 phút với thiết bị huyết áp không xâm lấn. Vì theo dõi huyết áp xâm lấn tốn thời gian và chi phí hơn và có thể bị các biến chứng, nên thường không cần thiết đối với những bệnh nhân khỏe mạnh. Tuy nhiên, nên xem xét theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn và phân tích khí máu động mạch trong phẫu thuật kéo dài, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh tim phổi nặng đi kèm (Gerges FJ, 2006). Đặt catheter động mạch mu chân cho phép theo dõi huyết áp trực tiếp và dễ dàng lấy mẫu khí máu động mạch trong và sau gây mê. Đánh giá chính xác tiền tải đặc biệt khó do ảnh hưởng của tăng IAP và tiếp theo là áp lực trong lồng ngực lên áp lực đổ đầy tim. Do đó, các chỉ số dựa trên áp lực tiền tải như áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể gây hiểu lầm, sử dụng các thiết bị theo dõi xâm lấn tối thiểu hiện có như Doppler qua thực quản (ODM) hoặc LiDCO (theo dõi cung lượng tim bằng pha loãng lithium) có thể đánh giá tiền tải chính xác hơn trong những trường hợp này. Xử trí bất ổn huyết động tốt nhất là tối ưu tiền tải bằng dịch và sử dụng vận mạch chính xác. Kháng lực mạch máu hệ thống thường tăng do động mạch chủ bụng bị chèn ép do tăng IAP, do đó các thuốc inotrope như ephedrine thường hiệu quả hơn các thuốc vận mạch như metaraminol.

Phân tích khí máu động mạch là rất quan trọng trong gây mê nội soi. Không chỉ hữu ích để đánh giá chức năng phổi mà còn cho phép ước tính sơ bộ khoảng chết phế nang nếu so sánh đồng thời PaCO₂ và ETCO₂. Tăng đột ngột khoảng chết phế nang trong phẫu thuật nội soi có thể là dấu hiệu của thuyên tắc phổi, do đó cần theo dõi khoảng chết phế nang (Staffieri F, 2007). Siêu âm tim qua thực quản và catheter động mạch phổi cũng rất hữu ích để phát hiện thuyên tắc khí và theo dõi thay đổi huyết động. Tuy nhiên, nó không cần thiết trong gây mê nội soi thường quy trừ khi bệnh nhân có bệnh tim hoặc hô hấp nặng.

SpO₂ cung cấp thông tin liên tục về bão hòa hemoglobin với oxy. Vì phẫu thuật nội soi gây giảm thông khí, nên phát hiện sớm giảm oxy máu sẽ giúp tránh biến chứng. Thán đồ để đo áp lực riêng phần của CO₂ (PCO₂) cuối kì thở ra, nó thể hiện PCO₂ trong phế nang. Vì PCO₂ phế nang được cho là giống như PaCO₂, do đó có thể sử dụng ETCO₂ để ước tính PaCO₂ và chức năng thông khí. Ngoài ra, ETCO₂ giúp điều chỉnh cài đặt máy thở để điều trị tình trạng giảm thông khí trong quá trình gây mê. Thường tồn tại một chênh áp giữa áp lực CO₂ trong khí thở ra (ETCO₂) và PaCO₂ do bất tương xứng thông khí-tưới máu. Chênh áp tăng và không thể dự đoán ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim phổi nặng.

Theo dõi áp lực đường thở trong quá trình thở máy có thể giúp phát hiện IAP cao, đặt NKQ vào phế quản hoặc thậm chí độ mê không phù hợp. Ngoài ra, còn có các thông tin có sẵn trên các máy gây mê hiện đại như áp lực đỉnh và cao nguyên, thể tích khí lưu thông và theo dõi động học của các đường cong lưu lượng-thể tích (flow-volume loop).

Thân nhiệt cũng bị ảnh hưởng bởi phẫu thuật nội soi do sử dụng khí để bơm ổ bụng ở nhiệt độ phòng hoặc làm lạnh trong quá trình bơm khí, nó làm lạnh trực tiếp các cơ quan trong ổ bụng, vì vậy cần theo dõi và hỗ trợ thân nhiệt cho bệnh nhân. Để theo dõi chính xác nhiệt độ cơ thể, đầu dò nhiệt độ nên đặt trong trực tràng trong nội soi lồng ngực và trong thực quản trong nội soi ổ bụng để có được phép đo chính xác.

V. HỒI PHỤC SAU MỔ

5.1. Theo dõi sau mổ

Chăm sóc hậu phẫu thường quy bao gồm theo dõi đầy đủ chức năng các cơ quan quan trọng với theo dõi liên tục SpO­₂, nhịp thở, ECG, huyết áp và nhịp tim. Theo dõi hậu phẫu nâng cao có thể cần ở bệnh nhân suy tim có ASA III và IV (Gutt CN, 2004).

Mặc dù, chức năng phổi sẽ tốt hơn sau phẫu thuật nội soi so với mổ hở nhưng trước khi rút ống NKQ phải đánh giá và xác định chức năng phổi đầy đủ. Đánh giá chức năng phổi bao gồm oxy hóa máu và chức năng thông khí. Test oxy hóa máu có thể thực hiện với test oxy (oxygen challenge test) bằng SpO₂ hoặc phân tích khí máu. Test này đánh giá độ bão hòa oxy động mạch của bệnh nhân khi thở khí phòng (FiO₂ =21%) trong quá trình hồi tỉnh, nó là dấu hiệu cho thấy tình trạng oxy hóa máu của bệnh nhân sẽ như thế nào sau hồi tỉnh. Có thể giảm FiO₂ bằng cách ngắt kết nối ống NKQ khỏi máy thở hoặc giảm FiO₂ bằng cách trộn không khí với oxy trên máy gây mê. Trong thời gian bệnh nhân thở khí phòng, theo dõi SpO₂ bằng máy SpO₂, nếu SpO₂ giảm <92% thì ngừng test và cho bệnh nhân thở FiO₂ >50%. Nếu bệnh nhân có thể duy trì SpO₂ >93% khi thở khí phòng 3-5 phút, khả năng cao là bệnh nhân có thể phục hồi mà không cần thở oxy. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không thể duy trì oxy hóa máu, cần đánh giá để xác định yếu tố nào làm giảm oxy hóa máu như đau, tràn khí màng phổi (capnothorax), tràn khí ổ bụng, ống NKQ sai vị trí, thuyên tắc phổi, xẹp phổi hoặc suy hô hấp. Có thể xem xét cho thở oxy trong thời gian hồi tỉnh để giảm thiểu tác động của bơm hơi ổ bụng trên chức năng hô hấp. Đôi khi cần sử dụng kỹ thuật huy động phế nang, thở áp lực dương liên tục (CPAP) ngắn hạn hoặc các hệ thống phân phối oxy lưu lượng cao sau mổ, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh hô hấp hoặc bệnh nhân phẫu thuật kéo dài.

Nên đo SpO₂ và ETCO₂ sớm trong giai đoạn phục hồi để kiểm tra xem bệnh nhân có thông khí đầy đủ hay không. Nếu bệnh nhân đã tỉnh táo mà vẫn còn đặt NKQ, thường khó theo dõi các biến này và có thể không đáng tin cậy. Biết được xu hướng của các biến này như thế nào trước khi rút ống NKQ sẽ giúp bác sĩ gây mê tự tin trong đánh giá và kiểm soát sự phục hồi của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không thể duy trì ETCO₂ <50 mmHg, phải đánh giá các yếu tố có thể gây giảm thông khí hoặc tắc nghẽn đường thở. Trong quá trình hồi tỉnh, suy hô hấp thường xảy ra do sử dụng quá nhiều thuốc giảm đau hoặc an thần. Nếu nghi ngờ ức chế hô hấp do thuốc, nên hóa giải nếu có thể và cần thực hiện cẩn thận để không hóa giải tác dụng có lợi của thuốc (ví dụ giảm đau).

Nếu bệnh nhân có bệnh tim, nên theo dõi kéo dài ít nhất 24 giờ sau mổ. Sau gây mê, thường nghe được rales hoặc tăng âm phổi do đặt NKQ và không khí khô kích thích sản xuất chất nhầy trong đường hô hấp. Nếu bác sĩ gây mê nghi ngờ phù phổi, không nên chỉ nghe phổi mà cần chụp x-quang phổi.

5.2. Buồn nôn và nôn ói sau mổ

Phẫu thuật nội soi có tỷ lệ buồn nôn và nôn ói sau mổ cao (nguyên nhân không rõ) và điều này có thể rất khó chịu, đau hơn và kéo dài thời gian nằm viện. Do đó, cần điều trị dự đặc biệt ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác. Cho ondansetron ở cuối cuộc mổ sẽ có tác dụng chống ói lớn hơn đáng kể so với cho trước khởi mê. Các thuốc đối kháng 5-HT3 khác cũng hiệu quả. Dexamethasone dự phòng làm giảm tỷ lệ buồn nôn và nôn ói sau cắt túi mật nội soi so với giả dược và có thể làm giảm mức độ đau mà không có tác dụng phụ nào với một liều đơn (Karanicolas P, 2008).

Cũng giống như mổ hở, điều trị đa phương thức như ondansetron, cyclizine và dexamethasone có vẻ hiệu quả nhất ngoài các biện pháp chung như giảm căng dạ dày, tránh các thuốc gây ói ví dụ opioid và giảm đau sau mổ tốt (Naguib M, 1996).

5.3. Đau sau mổ

Đau sau mổ trong phẫu thuật nội soi ít hơn so với mổ hở nhưng cũng đáng kể, đau thường ngắn nhưng dữ dội và đến 80% bệnh nhân cần giảm đau bằng opioid ở một số giai đoạn chu phẫu. Đau thường tối đa trong 2 giờ đầu sau mổ, rất hiếm kéo dài thời gian khó chịu đáng kể sau mổ. Đau đầu vai sau mổ sau phẫu thuật nội soi là phổ biến nhưng có thể giảm thiểu nếu phẫu thuật viên loại bỏ càng nhiều khí ra khỏi ổ bụng càng tốt (Phelps P, 2008).

Giảm đau hiệu quả nhất là kết hợp opioid, thuốc tê và paracetamol, ketamine, thuốc chủ vận α2-adrenergic và thuốc kháng viêm non-steroid/coxib, có thể bổ sung thêm liều nhỏ opioid trong gây mê cân bằng. Cách này ít nhất cũng giúp giảm liều opioid so với các phương thức khác, do đó hạn chế tác dụng phụ, giảm đau sau mổ và tạo điều kiện thuận lợi giúp phục hồi hoạt động bình thường sớm hơn.

Các kỹ thuật tê vùng như dưới màng cứng, ngoài màng cứng và gần đây là tê trong mặt phẳng cơ ngang bụng (transversus abdominis plane block)/tê bao cơ thẳng bụng ngày càng được sử dụng nhằm tránh dùng opioid, đặc biệt trong phẫu thuật nội soi cần các vết rạch lớn (Gerges FJ, 2006; Conaghan P, 2010). Tê thấm quanh các lỗ nội soi cũng hữu dụng và giảm yêu cầu giảm đau sau mổ. Tê trong phúc mạc bằng levobupivacaine cũng giúp giảm đau và yêu cầu opioid sau mổ (Papadima A, 2009). Dexamethasone trước khởi mê ngoài tác dụng chống nôn có thể giảm yêu cầu giảm đau bằng opioid tiếp theo trong 2 giờ đầu sau cắt tử cung nội soi (Jokela RM, 2009). Thuốc chống co giật như pregabalin và gabapentin cũng có thể hỗ trợ giảm đau.

VI. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG

Tổn thương đường tiêu hóa thường gặp hơn trong quá trình nội soi bao gồm tổn thương ruột non, đại tràng, tá tràng và dạ dày. Tổn thương bàng quang và niệu quản rất hiếm và có thể giảm thiểu hơn nữa bằng cách đặt thông tiểu. Mặc dù, không thường gặp nhưng các mạch máu lớn như động mạch chủ, mạch chậu chung, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch túi mật hoặc động mạch gan có thể bị thủng trong quá trình đặt kim Veress/trocar.

Có thể bơm khí vô ý vào trong các mạch máu, mô dưới da, khoang trước phúc mạc, phúc mạc tạng (visceral peritoneum) hoặc khoang sau phúc mạc. Thuyên tắc khí nội mạch có thể do bơm khí vào trong mạch máu, rách thành bụng hoặc mạch máu phúc mạc. Mặc dù hiếm, nhưng thuyên tắc khí có thể xảy ra trong quá trình bơm hơi ổ bụng và có thể dẫn đến tụt huyết áp nặng, giảm oxy máu, loạn nhịp và vô tâm thu (Gutt CN, 2010). Thông thường, hấp thu khí từ ổ bụng qua màng bụng là tối thiểu, nhưng nếu màng bụng bị tổn thương do thao tác phẫu thuật hoặc bệnh nhân bị tràn khí dưới da do bơm khí, một lượng khí hấp thụ có thể trở nên lớn hơn và gây thuyên tắc khí. Nếu thuyên tắc khí xảy ra, ETCO₂ sẽ giảm đột ngột vì tỷ lệ V/Q cao mặc dù không thay đổi cài đặt máy thở (Duncan C, 1992). Bên cạnh thay đổi ETCO₂, huyết áp và SpO₂ có thể giảm cùng lúc nhưng phụ thuộc vào kích thước khí thuyên tắc.

Chẩn đoán thuyên tắc khí không dễ và cần chụp x-quang ngực, CT động mạch hoặc siêu âm tim qua thực quản. Tuy nhiên, các phương thức này có thể không có sẵn hoặc mất thời gian. Trong trường hợp không có chẩn đoán rõ ràng, bác sĩ gây mê phải bắt đầu điều trị thích hợp hoặc tránh làm tình trạng xấu đi nếu có bất kỳ dấu hiệu thuyên tắc nào. Ngưng ngay bơm khí và xả hơi trong ổ bụng càng sớm càng tốt. Nên đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg (đầu thấp với tư thế nằm ngữa chống 2 chân trên bàn/dorsal recumbency position) để ngăn không cho khí đi vào tim (Gutt CN, 2010). Nếu triệu chứng nặng như ảnh hưởng xấu đến cung lượng tim, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm vào nhĩ phải để hút khí (Burcharth J, 2012). Nếu bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu và cung lượng tim tối thiểu, lắc cơ thể bệnh nhân có thể làm giảm kích thước của thuyên tắc khí và có thể giúp tái lập lưu lượng máu qua tim và động mạch phổi (Liska WD, 2003). Sau khi giải quyết được thuyên tắc khí lớn, các ổ thuyên tắc khí nhỏ sẽ hòa tan vào máu nhanh chóng, đặc biệt nếu bơm bằng khí CO₂.

Biến chứng khác có thể xảy ra trong bơm hơi ổ bụng là tràn khí màng phổi, đặc biệt khi áp lực đường thở cao, thường do chấn thương cơ hoành vô ý. Tùy thuộc vào thể tích, nó có thể không có triệu chứng hoặc có thể gây tăng áp lực đường thở, giảm oxy máu, tụt huyết áp và thậm chí ngừng tim. Nếu bơm bằng khí CO₂ và bệnh nhân bị tràn khí màng phổi, nó được gọi là tràn khí CO₂ màng phổi (capnothorax), nó làm tăng ETCO₂ và áp lực đường thở thì thở vào (inspiratory airway pressure). Tràn khí dưới da cũng làm tăng ETCO₂. Có một cách dễ dàng để phân biệt giữa capnothorax và tràn khí dưới da trong bơm hơi ổ bụng là đánh giá áp lực đường thở thì thở vào. Nếu áp lực đường thở thì thở vào tăng thì ít có khả năng là tràn khí dưới da. Nếu nghi ngờ capnothorax, phải ngưng bơm khí ngay lập tức và khám ngực cẩn thận và chụp x-quang. Capnothorax tự hết nhanh chóng (30-60 phút) vì CO₂ hòa tan cao trong máu và được máu hấp thu khi ngừng bơm. Nếu bệnh nhân bị capnothorax trong mổ, có thể cần hỗ trợ thông khí như sử dụng PEEP hoặc tăng thông khí phút cho đến khi giải quyết được capnothorax. Nên tránh dẫn lưu lồng ngực trừ khi bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nặng, vì capnothorax sẽ tự hết nhanh chóng mà không cần điều trị (Joris JL, 2005). Miễn là bệnh nhân ổn định và được thông khí đầy đủ khi kết thúc gây mê, ví dụ như PaCO₂ <50 mmHg và SpO₂ >95% là bệnh nhân có thể hồi phục bình thường với theo dõi hô hấp cẩn thận.

Tràn khí trung thất (pneumomediastinum) cũng có thể xảy ra do mở rộng tràn khí dưới da từ cổ vào ngực và trung thất. Tràn khí trung thất có thể do CO₂ bị đẩy xuyên qua tĩnh mạch chủ dưới vào trong trung thất và màng ngoài tim. Ở phần lớn bệnh nhân, giải phóng tràn khí trung thất sẽ giải quyết được vấn đề này (Gerges FJ, 2006).

Bơm khí ngoài ổ bụng vô ý có thể dẫn đến tràn khí dưới da đặc trưng bởi tiếng kêu lép bép ở thành bụng và ngực. Nếu tràn khí dưới da do bơm CO₂ sẽ có tăng ETCO₂ nhưng không thay đổi áp lực đường thở (Gutt CN, 2010).

Loạn nhịp trong bơm hơi ổ bụng hoặc thao tác trên các cơ quan trong ổ bụng thường là loạn nhịp chậm do kích thích đối giao cảm (Myles PS, 1991). Nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp do nhịp chậm nên sử dụng thuốc kháng cholinergic (glycopyrrolate 0,02 mg/kg tĩnh mạch). Tuy nhiên, điều trị kháng cholinergic thường không cần thiết cho phần lớn nhịp chậm nếu huyết áp bình thường. Nếu bị loạn nhịp nhanh do giải phóng catecholamine như trong phẫu thuật tuyến thượng thận, có thể dùng ß-blocker tác dụng ngắn (esmolol 0,25-0,5 mg/kg tĩnh mạch chậm) hoặc lidocaine (2 mg/kg tĩnh mạch) tùy thuộc vào loại loạn nhịp.

Bảng 4. Biến chứng của phẫu thuật nội soi

Bơm khí vô ý vào khoang ngoài ổ bụng–  Vào mạch máu, mô dưới da, khoang trước phúc mạc, phúc mạc tạng hoặc khoang sau phúc mạc

Tràn khí màng phổi

Tràn khí trung thất và tràn khí màng ngoài tim

Tổn thương mạch máu

Tổn thương dạ dày ruột

Tổn thương đường niệu

VII. KẾT LUẬN

Gây mê cho phẫu thuật nội soi ổ bụng có thể khó, tùy thuộc vào thao tác phẫu thuật và bệnh lý đi kèm. Bác sĩ gây mê phải hiểu những thay đổi hệ thống và biến chứng của phẫu thuật nội soi ổ bụng. Bơm hơi ổ bụng gây thay đổi đáng kể trên hệ tim mạch và hô hấp. Bơm hơi ổ bụng gây co mạch và giảm cung lượng tim, cũng như giảm FRC. Giảm thông khí do bơm CO₂ làm tăng PaCO₂.

Bác sĩ gây mê cần tập trung vào kiểm soát gây mê và không bị phân tâm bởi quá trình lắp đặt thiết bị nội soi. Không có một giao thức gây mê nào cho thấy là giao thức tốt nhất trong phẫu thuật nội soi ổ bụng. Phẫu thuật nội soi ổ bụng là phẫu thuật ít xâm lấn nhưng vẫn cần điều trị đau thích hợp.

Bs. Huỳnh Hồ Hải, Bs. Lê Hoàng Quân, khoa GMHS, bệnh viện Nhân Dân 115

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Andy Ng YM, Vickers AP. (2013). Postoperative analgesia and discharge criteria for day surgery, Anaesthesia and intensive care medicine, 14(3): pp. 110-114.
2. Asakawa M. (2016). Anesthesia for Endoscopy, Vet Clin North Am Small Anim Pract., 46: pp. 31-44.
3. Baldini G, Fawcett WJ. (2015). Anesthesia for Colorectal Surgery, Anesthesiology Clin, 33: pp.  93-123.
4. Bruintjes MH, van Helden EV, Braat AE. et al. Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis, British Journal of Anaesthesia, 118 (6): pp. 834-42.
5. Ching Wong SS, Irwin MG. (2017). Anaesthesia and minimally invasive surgery, Anaesthesia and intensive care medicine, 19: pp. 1-5.
6. Davies R, Wilkins I. (2017). Anaesthesia for gastrointestinal surgery, Anaesthesia and intensive care medicine, 19 (1): pp. 7-10.
7. Egger ME, Gottumukkala V, Wilks JJ. et al. (2016). Anesthetic and operative considerations for laparoscopic liver resection, Surgery, http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2016.07.011.
8. Hayden P, Cowman S. (2011). Anaesthesia for laparoscopic surgery, Critical Care & Pain, Vol. 11 (5): pp. 177-181.
9. Imbelloni LE, Fornasari M, Carlos Fialho J. et al. (2010). General Anesthesia versus Spinal Anesthesia for Laparoscopic Cholecystectomy, Rev Bras Anestesiol, 60(3): pp. 217-227.
10. Johnson M, Khan OA, McGlone ER. et al. (2018). Sugammadex is associated with better respiratory recovery than neostigmine following reversal of anaesthesia-associated neuromuscular blockade in the morbidly obese patients following elective laparoscopic surgery, Laparoscopic, Endoscopic and Robotic Surgery, xxx: pp. 1-4.
11. Longo MA, Cavalheiro BT, de Oliveira Filho GR. (2017). Laparoscopic cholecystectomy under neuraxial anesthesia compared with general anesthesia: Systematic review and meta-analyses, Journal of Clinical Anesthesia, 41: pp. 48-54.
12. Maerz DA, Beck LN, Sim AJ. et al. (2017). Complications of robotic-assisted laparoscopic surgery distant from the surgical site, British Journal of Anaesthesia, 118 (4): pp. 492-503.
13. Martín-Cancho MF, Celdrán D, Lima JR. et al. (2011). Anaesthetic Considerations during Laparoscopic Surgery, Advanced Gynecologic Endoscopy, Dr. Atef Darwish (Ed.), ISBN: 978-953-307-348-4.
14. Moradan S. (2015). General versus Spinal Anesthesia in Laparoscopic Ovarian Cystectomy, Zahedan J Res Med Sci, 15: pp. 29-32.
15. Nguyen JH, Tanaka PP. (2012). Chapter 15: anesthesia for laparoscopic surgery. In: Wetter PA, Kavic MS, Nezhat C, Winfield H, Kelley WE Jr, Mettler L, eds. Prevention and management of laparoendoscopic surgical complications (PM4.0). 3rd ed. Miami: Society of Laparoendoscopic Surgeons.
16. Valenza F, Chevallard G, Fossali T. et al. (2010). Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 24: pp. 227-241.
17. Yong L, Guang B. (2017). Intraperitoneal ropivacaine instillation versus no intraperitoneal ropivacaine instillation for laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and meta-analysis, International Journal of Surgery, 44: pp. 229-243.