I. MỞ ĐẦU
Bệnh lí thoái hóa đĩa đệm và mặt khớp của cột sống thắt lưng thường gặp ở dân số lớn tuổi và là một trong những nguyên nhân gây tàn tật phổ biến nhất. Thoái hóa cột sống thắt lưng có thể dẫn đến đau lưng, các triệu chứng rễ thần kinh và khập khiễng, làm giảm khả năng vận động và chất lượng cuộc sống. Hai loại phẫu thuật cột sống thắt lưng thường gặp nhất là giải ép và hàn liên thân đốt sống. Hơn 500.000 phẫu thuật cột sống thắt lưng được thực hiện mỗi năm để điều trị các bệnh lí cột sống thắt lưng (Katz JN, 2006). Phẫu thuật lấy nhân đệm cột sống thắt lưng để điều trị bệnh lí rễ do chèn ép rễ thần kinh là phổ biến nhất với hơn 300.000 ca mỗi năm tại Mỹ (Mysliwiec LW, 2010). Khoảng 151.000 ca chịu phẫu thuật hàn liên thân đốt sống thắt lưng mỗi năm (Lipson SJ, 2004). Sự phức tạp của phẫu thuật tiếp tục gia tăng và ngày càng gặp nhiều bệnh nhân lớn tuổi hơn, có bệnh lí đi kèm đáng kể trong các phẫu thuật lớn không có chỉ định mổ trước đây. Các phẫu thuật giải ép do di căn chèn ép tủy cũng được thực hiện ngày càng nhiều nhờ tiến bộ trong điều trị ung bướu. Các lĩnh vực đang phát triển bao gồm phẫu thuật vẹo cột sống do bệnh lí thoái hóa và tăng thực hiện các phẫu thuật cột sống thắt lưng lối trước.
Các phẫu thuật cột sống thắt lưng như lấy nhân đệm, giải ép và hàn liên thân đốt sống thường thực hiện dưới gây mê, nó có thể phối hợp với nhiều biến chứng chu phẫu và các biến chứng đặc biệt ở những bệnh nhân nguy cơ cao. Chương này sẽ trình bày các vấn đề chu phẫu và kiểm soát chúng trong gây mê bao gồm chỉ định phẫu thuật, tư thế, kiểm soát huyết động, theo dõi điện sinh lí thần kinh trong mổ (mặc dù sẽ trình bày chi tiết trong chương khác), biến chứng chu phẫu, đặc biệt là bảo tồn máu để kiểm soát chảy máu trong phẫu thuật cột sống.
II. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
Chỉ định phẫu thuật cột sống thắt lưng cũng rất đa dạng. Nói chung bao gồm bệnh lí thoái hóa, ung thư, nhiễm trùng, chấn thương, mạch máu và bẩm sinh/tự phát. Can thiệp phẫu thuật trong những trường hợp này nhằm giảm đau, giải ép các cấu trúc thần kinh (ví dụ tủy sống, chùm đuôi ngựa [cauda equine] và rễ thần kinh), làm cứng cột sống, chỉnh hình biến dạng hoặc cắt bỏ tổn thương bệnh lí (ví dụ khối u, dị dạng mạch máu). Điều quan trọng cần lưu ý là những chỉ định này không loại trừ lẫn nhau và bất kì bệnh nhân nào cũng có thể có cùng lúc nhiều chỉ định phẫu thuật.
2.1. Thoái hóa cột sống
Bệnh lí thoái hóa cột sống thắt lưng thường xuất hiện trong thập kỉ thứ 6-7 của đời sống. Chủ yếu biểu hiện với đau lưng dưới, bệnh lí rễ (radiculopathy) và triệu chứng khập khiễng (claudication). Đau lưng có thể do bệnh lí mặt khớp (facet arthropathy), bệnh thoái hóa đĩa đệm hoặc mất vững do thoái hóa (trượt đốt sống: spondylolisthesis). Nếu không thấy mất vững rõ ràng, phẫu thuật được xem là phương sách cuối cùng để điều trị đau lưng (Ruetten S, 2009).
Khập khiễng do nguyên nhân thần kinh (neurogenic claudication) đặc trưng bởi đau hoặc yếu chi dưới liên quan đến hoạt động. Nó thường phối hợp với hẹp ống trung tâm do đĩa đệm phình ra, phì đại dây chằng vàng và/hoặc bệnh lí mặt khớp và phì đại diện khớp (facet hypertrophy). Triệu chứng thường tiến triển qua nhiều tháng đến nhiều năm. Mặc dù, vật lí trị liệu và kiểm soát đau cho thấy rất hữu ích trong điều trị các triệu chứng của hẹp ống sống thắt lưng, nhưng tiêu chuẩn vàng của điều trị là phẫu thuật giải ép các thành phần thần kinh bị ảnh hưởng. Có thể xem xét giải ép và bổ sung hàn liên thân đốt sống trong trường hợp mất vững hoặc biến dạng một đoạn (Caputy AJ, 1992; Herkowitz HN, 1991).
Bệnh lí rễ thắt lưng đặc trưng bởi đau, yếu và/hoặc rối loạn cảm giác ở vùng da chi phối. Phổ biến nhất là biểu hiện đau ở mông hoặc chi dưới. Nguyên nhân gây bệnh lí rễ thần kinh bao gồm thoát vị đĩa đệm, rễ thần kinh bị chèn ép trong lỗ liên hợp thắt lưng (lumbar lateral recess stenosis) hay hẹp lỗ liên hợp (foraminal stenosis) do trượt đốt sống. Can thiệp phẫu thuật cho bệnh lí rễ chỉ dành cho bệnh nhân thất bại với điều trị bảo tồn bao gồm vật lí trị liệu, thuốc giảm đau, thuốc kháng viêm hoặc tiêm steroid ngoài màng cứng. Mục đích của phẫu thuật là giải ép rễ thần kinh bị ảnh hưởng. Các phẫu thuật điều trị bệnh lí rễ phổ biến bao gồm cắt nữa cung sau (hemilaminectomy), cắt toàn bộ cung sau/cắt bản sống (laminectomy) và lấy nhân đệm vi phẫu (microdiscectomy). Có thể xem xét hàn liên thân đốt sống (fusion) nếu có bằng chứng mất vững đoạn cột sống (Jacobs WC, 2011; Osterman H, 2006).
2.2. Khối u
U cột sống có thể chia thành u nguyên phát (cột sống và tủy sống) và u thứ phát (Boriani S, 2006). Chỉ định phẫu thuật khác nhau tùy thuộc vào loại và vị trí khối u. Tổn thương di căn thường gặp là từ phổi, vú, tuyến tiền liệt và ung thư thận. Phẫu thuật cho di căn cột sống chủ yếu là bảo tồn chức năng thần kinh hoặc để chăm sóc giảm nhẹ. Trong trường hợp mô mềm chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh, giải ép bằng cắt bản sống và cắt bỏ một phần khối u (debulking) có thể là đủ. Tuy nhiên, trong trường hợp mất sự toàn vẹn cột sống, có thể cần làm cứng bằng dụng cụ và/hoặc tái tạo mặt bụng (ventral reconstruction) (Boriani S, 1997). Khi mục tiêu của phẫu thuật là chăm sóc giảm nhẹ đau thì có thể chọn các kĩ thuật ít xâm lấn khác bao gồm tạo hình đốt sống (vertebral augmentation), đặt dụng cụ qua da hoặc đặt bơm giảm đau trong tủy (intrathecal pain pump).
U cột sống nguyên phát bao gồm u thân đốt sống và u các thành phần thần kinh. Các u có nguồn gốc thần kinh có thể nằm ngoài màng cứng, trong màng cứng ngoài tủy (extramedullary), trong màng cứng trong tủy (intramedullary) hoặc u trong và ngoài màng cứng. Chỉ định can thiệp phẫu thuật bao gồm lấy mẫu mô bệnh học để chẩn đoán, giải ép các thành phần thần kinh và trong một số trường hợp để điều trị. Thường tiếp cận những khối u này qua phẫu thuật cắt bản sống. Có thể theo dõi thần kinh trong mổ trong phẫu thuật cắt bỏ khối u. Trong trường hợp mặt khớp bị tổn thương, có thể chỉ định hàn liên thân đốt sống với dụng cụ.
Đối với các u xương cột sống nguyên phát, chỉ định can thiệp phẫu thuật bao gồm chẩn đoán, giải ép các thành phần thần kinh, làm cứng cột sống và trong một số trường hợp để điều trị. Nếu khối u còn giới hạn trong các thành phần tủy xương, có thể điều trị được thậm chí là tổn thương ác tính. Trong những trường hợp này, phẫu thuật cắt bỏ đốt sống rộng như en bloc vertebrectomy hoặc en bloc spondylectomy đều có thể chỉ định. Các phương pháp này thường cần chia giai đoạn phẫu thuật kết hợp cả đường mổ mặt bụng và lưng để cắt bỏ thân đốt sống và tái tạo cột sống (Gallia GL, 2007).
2.3. Chấn thương cột sống
Chấn thương cột sống thắt lưng có thể dẫn đến gãy xương, trật khớp hoặc rách/di lệch mô mềm. Can thiệp phẫu thuật thường dành cho tổn thương mất vững, tổn thương gây biến dạng cột sống đáng kể hoặc tổn thương gây chèn ép thần kinh. Can thiệp phẫu thuật có thể gồm giải ép bằng phẫu thuật cắt bản sống, lấy nhân đệm hoặc cắt thân sống (corpectomy) để giải ép các thành phần thần kinh và/hoặc hàn liên thân đốt sống với dụng cụ để khôi phục lại độ vững cho cột sống. Làm cứng cột sống có thể thực hiện qua đường mổ mặt lưng, mặt bụng hoặc kết hợp cả hai dựa trên mức độ mất vững và yêu cầu giải ép mặt lưng hay mặt bụng.
2.4. Chỉnh hình biến dạng cột sống
Biến dạng cột sống (spinal deformity) có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Biến dạng mắc phải có thể do chấn thương, thoái hóa hoặc do thầy thuốc gây ra. Chỉ định phẫu thuật bao gồm chèn ép các cấu trúc thần kinh dẫn đến bệnh lí tủy hoặc bệnh lí rễ, biến dạng tiến triển trong trường hợp vẹo cột sống, đau lưng và thẩm mĩ. Can thiệp phẫu thuật cho biến dạng cột sống chủ yếu là phục hồi trục bình thường của cột sống theo mặt phẳng dọc và đứng ngang (coronal) bằng cách giảm độ cong bất thường của cột sống. Có thể thực hiện điều này bằng một số kĩ thuật và tất cả chúng đều cần bắt dụng cụ cột sống và hàn liên thân đốt sống nhiều tầng để duy trì sự thẳng hàng (alignment) mới. Trong trường hợp biến dạng cứng cột sống (rigid spinal deformity), có thể cần giải phóng lối trước (ví dụ lấy nhân đệm hoặc cắt xương [osteotomy]) để sửa chữa biến dạng.
III. KIỂM SOÁT GÂY MÊ
3.1. Đánh giá trước mổ
Phẫu thuật cột sống thắt lưng cũng rất phức tạp từ lấy nhân đệm vi phẫu đơn giản một tầng đến chỉnh hình biến dạng nhiều tầng. Mức độ cấp tính cũng có thể thay đổi từ đau lưng mãn tính đến hội chứng chùm đuôi ngựa cấp tính (acute cauda equine syndrome). Do đó, tối ưu hóa trước mổ trong phẫu thuật cột sống thắt lưng phụ thuộc vào sự phức tạp và tính cấp bách của phẫu thuật.
Một số nghiên cứu báo cáo có kết quả thuận lợi ở bệnh nhân có bệnh lí đi kèm và >70 tuổi chịu phẫu thuật giải ép cột sống (Sanderson PL, 1993). Một nghiên cứu báo cáo phân loại tổng trạng ASA là yếu tố dự báo kém cho biến chứng hậu phẫu trong dân số này (Ragab AA, 2003). Dân số lớn tuổi ngày càng tăng và phẫu thuật giải ép cho hẹp ống sống thắt lưng ở người lớn tuổi dự kiến sẽ gia tăng.
3.2. Theo dõi và đặt tư thế
3.2.1. Theo dõi trong mổ
Phải đặt đường truyền tĩnh mạch lớn nếu dự đoán mất máu lớn và cố định tốt tất cả catheter mạch máu để tránh bị sút trong tư thế nằm sấp. Thêm đường truyền sẽ có ích trong trường hợp cần truyền nhiều đường. Quyết định theo dõi huyết áp xâm lấn cần dựa trên loại phẫu thuật dự kiến, mất máu dự kiến, bệnh lí đi kèm và yêu cầu điều trị hồi sức sau mổ. Nên hạ thấp ngưỡng đặt catheter động mạch nếu khả năng bất ổn huyết động do tư thế và mất máu cao. Nó cũng cho phép lấy máu xét nghiệm trong mổ. Sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm sẽ giúp có thêm một đường truyền tĩnh mạch. Theo dõi xâm lấn tối thiểu cung lượng tim bằng cách phân tích dạng sóng động mạch hoặc Doppler qua thực quản hiện được sử dụng rộng rãi.
Đặt sonde tiểu và theo dõi lượng nước tiểu là cần thiết cho tất cả trường hợp phẫu thuật lớn và những bệnh nhân dự kiến kéo dài >2 giờ. Bàng quang căng có thể gây tăng mất máu trong mổ do truyền áp lực đến các tĩnh mạch màng cứng không van. Tất cả bệnh nhân tổn thương tủy đều nên đặt sonde tiểu.
3.2.2. Tư thế
Mục tiêu của đặt tư thế trong phẫu thuật cột sống lớn là tránh chèn ép bụng nhằm tối ưu hóa phẫu trường. Nếu chèn ép bụng xảy ra, tĩnh mạch chủ dưới bị tắc nghẽn phần nào gây cản trở hồi lưu từ các mạch máu ngoài màng cứng. Khi các tĩnh mạch thành mỏng này trở nên ứ máu, hậu quả thường gặp là bộc lộ phẫu trường kém và tăng mất máu. Nhiều tác giả cho rằng sẽ cải thiện bão hòa oxy hóa ở tư thế nằm sấp do tăng dung tích cặn chức năng và cải thiện thông khí/tưới máu (Rehder K, 1978). Tuy nhiên khi bụng bị chèn ép, các cơ quan trong ổ bụng đẩy cơ hoành lên làm giảm độ dãn nỡ của hệ hô hấp (respiratory compliance). Có thể cần áp lực đường thở rất cao để đảm bảo oxy hóa máu và thông khí đầy đủ.
Một số thiết bị hỗ trợ tư thế nằm sấp được sử dụng trong phẫu thuật cột sống lớn. Chúng bao gồm hệ thống đặt tư thế Siemens, khung Andrews, khung Wilson, bàn mổ Jackson và gối ôm dài. Các thiết bị này hỗ trợ khác nhau trong chèn ép bụng, ngực và xương chậu, và mức chi dưới so với tim. Bàn mổ Jackson và gối ôm dài cho thấy bảo vệ chức năng tim tốt nhất. Các thiết bị này giúp giải phóng bụng và đặt hai chi dưới ngang mức tim, nó cho phép máu từ tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch đùi lưu thông trong tuần hoàn và duy trì tiền tải cho tim. Khung Andrews và bàn Jackson cũng giúp giải phóng bụng, tối ưu hóa chức năng hô hấp ở tư thế nằm sấp (Langen KE, 2006). (xem thêm chương Tư thế trong phẫu thuật thần kinh và Gây mê cho phẫu thuật cột sống ngực)
Đường mổ lối trước cần phẫu thuật mở bụng và có thể cần đường mổ vào giống như trong phẫu thuật bụng tổng quát trong các trường hợp khó. Đường mổ lối sau cần bệnh nhân ở tư thế nằm sấp với treo/giải phóng bụng để giữ áp lực tĩnh mạch màng cứng thấp (ví dụ bệnh nhân được hỗ trợ bằng khung Wilson hoặc đặt một tấm nệm lớn với lỗ ở vùng bụng) (Park CK, 2000).
3.2.2.1. Tư thế nằm sấp

Hình 29.1: Tư thế nằm nghiêng để bộc lộ đĩa đệm đường mổ trước cơ psoas. Phẫu trường có thể mở rộng bằng cách kéo phía sau cơ psoas để mở rộng hành lang cơ psoas. “nguồn Mobbs R, 2015, J Spine Surg”
Ghi chú: đm: động mạch; tm: tĩnh mạch.
Trong quá trình đặt tư thế, bác sĩ gây mê cần giữ đầu và cổ khi xoay bệnh nhân sang tư thế nằm sấp nhằm đảm bảo cột sống cổ vẫn ở trong tư thế trung gian (đầu-cổ-thân: thẳng trục). Cần chú ý duy trì tư thế trung gian trong quá trình di chuyển từ giường sang bàn mổ, đặc biệt khi có mất vững hoặc hẹp ống sống cổ nặng. Trong một số trường hợp, có thể theo dõi điện sinh lí thần kinh như điện thế gợi cảm giác thân thể nhằm bảo tồn chức năng thần kinh trong quá trình đặt tư thế nằm sấp và trong suốt cuộc mổ. Chú ý đệm cẩn thận các điểm áp lực bao gồm ngực, gai chậu trước trên và mặt trong đùi.
3.2.2.2. Tư thế nghiêng

Hình 29.2: (A) Các đường mổ tiếp cận cột sống thắt lưng. Có 5 đường mổ chính để hàn liên thân đốt sống thắt lưng (lumbar interbody fusion) bao gồm: đường mổ trước (anterior), bên (lateral), chéo/trước cơ psoas (oblique/anterior to psoas), xuyên lỗ liên hợp (transforaminal) và sau (posterior). (B) Giải phẫu cơ psoas và hệ mạch máu phía trước ảnh hưởng đến các đường mổ tại các tầng khác nhau. “nguồn Mobbs R, 2015, J Spine Surg”
Ngoài tư thế nằm sấp, các tư thế khác trong phẫu thuật cột sống thắt lưng gồm tư thế nằm ngửa, nằm nghiêng và quỳ. Tư thế nằm nghiêng sử dụng cho đường mổ tiếp cận cột sống thắt lưng mặt bụng từ chổ nối ngực-thắt lưng đến L4 (Hình 29.1). Đường mổ này cần bộc lộ lối trước để cắt thân sống trong các bệnh lí chấn thương, nhiễm trùng hoặc ung thư. Các phẫu thuật này thường kéo dài và cần đệm tất cả các điểm chịu lực. Đường mổ mặt bụng vào các tầng này thường rất phức tạp do các tạng và mạch máu trong ổ bụng. Tư thế này không có phẫu trường rộng cho các đĩa đệm và có thể gây khó khăn hơn trong kiểm soát chảy máu. Hơn nữa, cần phải động chạm đến các mạch máu lớn và mạch máu rễ-tủy (segmental vessels) nằm gần cột sống và có thể làm tăng nguy cơ chảy máu (Hình 29.2). Thông thường sau đặt ống NKQ, bệnh nhân được xoay nghiêng và sử dụng gối hình hạt đậu (bean bag) để giữ nguyên tư thế trong suốt quá trình phẫu thuật. Đệm thích hợp ở hông và vai/nách cũng rất quan trọng để tránh đau khớp sau mổ, tổn thương thần kinh và rách da. Có thể sử dụng tư thế nằm ngửa để tiếp cận cột sống qua đường sau phúc mạc hoặc xuyên phúc mạc từ L4 đến xương cùng. Giới hạn bộc lộ qua đường mổ này được xác định bởi phân nhánh của các mạch máu lớn ở bụng và góc chậu ở xương cùng. Tư thế nằm nghiêng cần tác động đến các mạch máu chậu, do đó sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu. Thường cũng cần kéo các tĩnh mạch chậu để bộc lộ phẫu trường, vì vậy có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và/hoặc thuyên tắc huyết khối sau mổ.
3.2.2.3. Tư thế quỳ

Hình 29.3: Tư thế quỳ. “nguồn Farag E, 2012, Anesthesia for Spine Surgery”
Đối với phẫu thuật đĩa đệm, có thể đặt bệnh nhân ở tư thế quỳ. Tư thế quỳ (Hình 29.3) là một biến thể của tư thế nằm sấp và thường được sử dụng khi không cần hàn liên thân đốt sống. Tư thế này có lợi thế là mở khoảng liên bản sống (interlaminar space) và mở rộng ống sống bằng cách đặt cột sống thắt lưng ở tư thế gập, do đó làm cho việc giải ép dễ dàng hơn. Ở tư thế này bụng được giải phóng tự do, do đó giảm thiểu áp lực trong ổ bụng. Chú ý đệm cẩn thận, đệm ngực và mào chậu và đệm phía sau đùi để hỗ trợ trọng lượng bệnh nhân. Cũng cần đảm bảo đặt hai cánh tay ở tư thế <90 độ so với cơ thể để giảm kéo căng đám rối cánh tay và các dây thần kinh ngoại biên. Một phần đáng kể cân nặng của bệnh nhân nằm trên đầu gối trong tư thế quỳ, vì vậy tư thế này không khuyến cáo cho bệnh nhân có bệnh lí gối hoặc háng đáng kể như thay khớp gối gần đây và/hoặc mất vững/hẹp ống sống cổ nặng vì đặt tư thế này có thể kéo căng không an toàn tại các vị trí này. Khung Wilson có thể sử dụng trong trường hợp này. Nó có thể gắn vào bàn mổ Jackson hoặc bàn mổ điện tiêu chuẩn. Nó cho phép gập cột sống thắt lưng nhưng bụng không được treo tự do ở tư thế này.
3.2. Kiểm soát trong mổ
3.2.1. Gây tê vùng
Gây tê vùng đã chứng minh là một lựa chọn an toàn và thay thế hiệu quả cho gây mê trong phẫu thuật cột sống thắt lưng có thời gian ngắn. Những phẫu thuật này bao gồm lấy nhân đệm, cắt bản sống và mở rộng lỗ liên hợp (foraminotomy). Có bằng chứng cho thấy cắt bản sống/lấy nhân đệm một hoặc hai tầng dưới gây tê tủy sống phối hợp với mất máu ít hơn, ít buồn nôn và nôn ói hơn và cải thiện điểm đau sau mổ (Jellish WS, 2004). Gây tê vùng cho phép bệnh nhân tỉnh và có thể giúp đánh giá một tư thế thoải mái mà sẽ tránh bị chèn ép và tổn thương thần kinh. Trong trường hợp kéo dài hoặc gây tê tủy ít phù hợp, gây mê có thể tăng cường với tiêm trong tủy bởi phẫu thuật viên.
Có một số điểm quan trọng cần lưu ý trong gây tê vùng. Đợt cấp của bệnh thần kinh trước đó ước tính xảy ra trong 0,5-0,8% bệnh nhân sau gây tê tủy sống (Vandam LD, 1956). Ở bệnh nhân hẹp ống sống nặng chưa được phẫu thuật thắt lưng, gây tê tủy sống phối hợp với tăng nguy cơ suy giảm thần kinh mới (Yuen EC, 1995). Hơn nữa, gây tê tủy sống có thể phức tạp và có thể bỏ qua việc che phủ vùng rạch da và bóc tách cơ/xương. Phải chỉnh liều an thần cẩn thận, không chỉ để bảo vệ đường hô hấp mà còn tối ưu hóa phẫu trường. Thở sâu do an thần sâu có thể gây ảnh hưởng đáng kể cho phẫu thuật viên đặc biệt trong cắt vi phẫu (microdissection). Cuối cùng, tư thế nằm sấp trong thời gian dài là một thách thức đối với nhiều bệnh nhân. Phẫu thuật thắt lưng ngắn ≤2 giờ và bệnh nhân trong tư thế quỳ là ứng viên tốt nhất cho gây tê tủy sống.
3.2.2. Điện thế gợi
Theo dõi thần kinh trong mổ đã trở nên phổ biến hơn nhằm tránh các biến chứng thần kinh và cải thiện kết quả. Các phẫu thuật cột sống nguy cơ cao thường gặp cần theo dõi thần kinh trong mổ bao gồm gù (kyphosis) hoặc vẹo cột sống (scoliosis) bẩm sinh, đường cong cột sống rộng và cứng, u cột sống trong màng cứng và trường hợp đặt dụng cụ phức tạp. Các phương pháp theo dõi thần kinh hiện nay bao gồm test đánh thức, điện thế gợi cảm giác thân thể (SSEPs: somatosensory evoked potentials), điện thế gợi vận động xuyên sọ (tcMEP: transcranial motor-evoked potential), điện cơ tự phát (sEMG: spontaneous electromyography) và điện cơ trung bình hoá tín hiệu (tEMG: triggered electromyography) (Malhotra NR, 2010).
Test đánh thức giúp đánh giá tổng thể các thành phần của hệ vận động. Khi dùng đúng cách, test này ước tính có độ chính xác là 100% trong phát hiện những thay đổi vận động chung (Owen JH, 1999). Để thuận lợi cho test đánh thức, chọn thuốc mê dễ chỉnh liều có thời gian tác dụng ngắn hoặc có thể hóa giải dễ dàng. Mặc dù, test có giá trị trong mổ nhưng test đánh thức có nhược điểm bao gồm cần cho bệnh nhân tỉnh và gây khó chịu, sút ống nội khí quản và đường truyền tĩnh mạch, nguy cơ thuyên tắc do hít vào sâu, tự gây nhiễu và không đánh giá được tổn thương rễ thần kinh. Test đánh thức chỉ là biện pháp theo dõi chức năng một lần chứ không phải liên tục. Theo Malhotra và Shaffrey, khi thực hiện test lặp lại, các nguy cơ nhân lên nhưng độ tin cậy giữa các lần thực hiện giảm (Malhotra NR, 2010). Hiện nay thường sử dụng test đánh thức như một biện pháp bổ sung cho các kĩ thuật theo dõi thần kinh trong mổ khác.
SSEPs là phương pháp theo dõi liên tục có thể giúp đánh giá tính toàn vẹn khu trú của cột sau và/hoặc toàn bộ tình trạng tủy sống. Trong phẫu thuật sửa vẹo cột sống, hội nghiên cứu vẹo cột sống (scoliosis research society) chỉ định nó là kĩ thuật theo dõi để giảm nguy cơ tổn thương thần kinh (Nuwer MR, 1999). Tuy nhiên, tổn thương đường vận động có thể xảy ra mà không có thay đổi trên SSEPs. Trong phân tích thay đổi SSEPs, giảm biên độ ≥50% và/hoặc tăng độ trễ 10% so với đường cơ sở được xem là dấu hiệu quan trọng của tổn thương thần kinh (Banoub M, 2003). Tất cả thuốc mê bốc hơi và nitơ oxit gây giảm biên độ và tăng độ trễ của SSEPs phụ thuộc liều, còn opioid chỉ gây thay đổi tối thiểu. Do đó, gây mê với thuốc mê hô hấp liều thấp kết hợp với truyền opioid hoặc gây mê tĩnh mạch toàn diện (TIVA) sẽ tạo môi trường thuận lợi để theo dõi SSEPs. Sử dụng thuốc dãn cơ cũng làm giảm các artifact chuyển động và có thể cải thiện phân tích dạng sóng. Các thông số sinh lí có thể thay đổi tín hiệu SSEPs bao gồm hạ thân nhiệt, giảm thán khí, giảm oxy máu, tụt huyết áp và thiếu máu (Banoub M, 2003).
tcMEPs theo dõi đường trước tủy sống. Kích thích tại vỏ não vận động hoặc tủy sống sẽ thu được tín hiệu từ tủy sống (sóng D) hoặc từ cơ đích (CMAPs [compound muscle action potentials]: điện thế hoạt động cơ toàn phần). Thuốc mê bốc hơi có tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh, nên ảnh hưởng trên tcMEP đáng kể hơn (do nhiều khớp thần kinh hơn) so với SSEPs. Vì vậy, nên sử dụng TIVA để cải thiện dữ liệu MEP (Sloan TB, 2002). Ngược lại với sóng D, thuốc dãn cơ cần tránh trong CMAP vì dãn cơ sẽ cắt đứt các tín hiệu. Một nghiên cứu trên bệnh nhân chịu phẫu thuật vẹo cột sống báo cáo giảm 65% biên độ MEP luôn dự báo khiếm khuyết vận động sau mổ, còn theo dõi SSEPs chỉ có độ nhạy 43% (Schwartz DM, 2007). Các tín hiệu cảnh báo của SSEPs cũng trễ hơn tín hiệu MEP 5 phút.
sEMG được sử dụng để theo dõi rễ thần kinh chọn lọc trong bối cảnh đặt dụng cụ cho một đoạn cột sống (segmental spinal instrumentation), còn tEMG được sử dụng để đánh giá thủng vỏ xương trong quá trình bắt vít cuống sống. Để phân tích tối ưu, dãn cơ cần tránh trong cả hai kĩ thuật.
Không có một phương pháp theo dõi trong mổ duy nhất nào có thể phát hiện được sự phát triển khiếm khuyết của cả hai đường cảm giác và vận động. Tuy nhiên, đối với phương pháp theo dõi đa phương thức trong mổ, chưa có trường hợp theo dõi nào được báo cáo là âm tính giả (Delitis V, 2008).
3.2.3. Kĩ thuật gây mê
Loại hình theo dõi thần kinh trong mổ để đánh giá tính toàn vẹn của tủy sống ảnh hưởng đến kĩ thuật gây mê. Theo dõi tủy sống trong mổ cần loại trừ thuốc mê bốc hơi. Mặc dù, thuốc mê hô hấp làm giảm biên độ của phản ứng điện thế gợi lớn hơn so với thuốc mê tĩnh mạch, nhưng chưa có nghiên cứu so sánh kĩ thuật khởi mê bằng thuốc mê hô hấp so với thuốc mê tĩnh mạch trong lĩnh vực này. Sử dụng các liều bolus thuốc mê tĩnh mạch làm giảm biên độ của phản ứng điện thế gợi và đặc biệt là phản ứng của vỏ não, nhưng chúng không ngăn cản việc theo dõi SSEPs trên vỏ não và tcMEP (Langeron O, 1999; Pelosi L, 2001). Remifentanil là thuốc thường được sử dụng vì thời gian bán hủy ngắn, nhạy và ảnh hưởng không đáng kể trên theo dõi điện thế gợi trong mổ.
Cần giữ độ sâu gây mê ổn định để thay đổi của SSEPs hoặc MEP có độ tin cậy hơn. Kĩ thuật gây mê với nitơ oxit 60% và isoflurane MAC <0,5 tương thích với theo dõi SSEPs, nhưng nitơ oxit 60% và isoflurane MAC >0,87 dẫn đến không diễn giải được MEP (Peterson DO, 1986; Pelosi L, 2001). Do đó, khuyến cáo sử dụng kĩ thuật gây mê tĩnh mạch bằng propofol. Bác sĩ điện sinh lí thần kinh cần cảnh giác khi có bất kì sự giảm huyết áp đột ngột nào hoặc cần chỉ định bolus opioid hoặc thay đổi độ sâu gây mê trong quá trình theo dõi điện thế gợi. Bất ổn tim mạch đột ngột trong quá trình gây mê có thể do phản xạ tủy và thân não, biến dạng trung thất do hậu quả của phẫu thuật hoặc thường gặp hơn là do mất máu. Ở những bệnh nhân được cho là có nguy cơ cao bị tổn thương thần kinh như bệnh nhân chịu phẫu thuật cắt u trong màng cứng, kiểm soát gây mê có thể bao gồm gây tăng huyết áp để cải thiện tưới máu tủy đặc biệt trong quá trình bóc tách gần tủy.
Sử dụng succinylcholine cho những bệnh nhân loạn dưỡng cơ từ lâu đã biết là gây ngừng tim thứ phát do tăng kali máu và nên tránh (Genever EE, 1971; Solares G, 1986). Ở những bệnh nhân mất phân bố thần kinh (denervation) do hậu quả của tổn thương tủy, do tăng số lượng thụ thể nicotinic acetylcholine quanh tiếp hợp thần kinh cơ (perijunctional) ở cơ xương nên có thể gây tăng kali máu sau sử dụng succinylcholine. Thời gian giữa mất phân bố thần kinh và nguy cơ của phản ứng tăng kali máu gây tử vong ở người hiện không biết. Trong các nghiên cứu động vật, tăng kali máu cao nhất là 14 ngày sau tổn thương với tăng bán đỉnh là 8,4 ngày (John DA, 1976). Thay đổi nồng độ kali bắt đầu 4 ngày sau tổn thương. Có lẽ sẽ an toàn nếu sử dụng succinylcholine trong 48 giờ đầu sau tổn thương tủy. Sau đó, tăng kali máu có thể xảy ra trong một thời gian không xác định, nhưng phần lớn các tác giả đồng ý rằng có thể sử dụng an toàn một lần nữa là 9 tháng sau tổn thương (Hambly PR, 1998). Khi theo dõi điện thế gợi vận động, dãn cơ phải được theo dõi cẩn thận và duy trì độ sâu ổn định. Khuyến cáo sử dụng thuốc dãn cơ không khử cực như atracurium truyền tĩnh mạch liên tục trong quá trình phẫu thuật cột sống lớn.
3.3. Các biện pháp giảm mất máu trong phẫu thuật cột sống
Mất máu trong quá trình phẫu thuật cột sống một tầng, đặc biệt đối với bệnh lí đĩa đệm thường không quá nhiều. Tuy nhiên, mất máu và truyền máu có thể rất đáng kể trong quá trình phẫu thuật cột sống mở rộng hơn, thường gặp trong phẫu thuật cột sống nhiều tầng, phẫu thuật dị dạng và phẫu thuật giải áp cho các khối u di căn, thường mất khoảng 10-30 ml/kg do hậu quả của mất máu từ xương mất vỏ và đứt các mạng mạch máu phong phú (Urban MK, 2001; Zheng F, 2002). Mức độ mất máu còn liên quan đến số tầng hàn liên thân đốt sống, cân nặng cơ thể, phẫu thuật khối u, tăng áp lực trong ổ bụng ở tư thế nằm sấp và loạn dưỡng cơ Duchenne (Nuttall GA, 2000; Park CK, 2000; Noordeen MH, 1999). Nếu không sử dụng các biện pháp phòng ngừa để giảm chảy máu, tỉ lệ truyền máu trong phẫu thuật cột sống người lớn khoảng từ 50-81% (Elgafy H, 2010). Tỉ lệ truyền hồng cầu ngoại lai/đồng loại (allogenic) là 36,1% và truyền các yếu tố đông máu là 13,9%, các tỉ lệ này cũng tương tự như các phẫu thuật nguy cơ cao cần truyền máu khác.
Nuttall báo cáo rằng yếu tố dự báo cho tăng truyền hồng cầu đồng loại bao gồm hemoglobin thấp trước mổ, tiền sử bệnh phổi, phẫu thuật khối u, hàn liên thân đốt sống nhiều tầng, lưu trữ hồng cầu tự thân ít và không sử dụng bàn mổ Jackson (Nuttall GA, 2000). Mất máu làm tăng thời gian mổ, chậm lành vết thương, nhiễm trùng vết thương và tăng yêu cầu truyền máu (Wimmer C, 1998). Cần thiết lập một hệ thống cho phép vận chuyển máu đã làm phản ứng chéo nhanh chóng đến người bệnh và duy trì liên lạc với phòng xét nghiệm nhằm cho phép cấp phát các yếu tố đông máu và tiểu cầu sớm trước khi có kết quả đông máu. Xét nghiệm đông máu tại giường như đàn hồi đồ cục máu (TEG: thromboelastograph) hoặc máy xét nghiệm nhanh ROTEM (rotational thromboelastometry) không chỉ xác định tình trạng đông máu nhanh chóng (<5 phút) mà còn xác định chế phẩm máu nào cần sử dụng.
Tuy nhiên, phải cân nhắc các vấn đề nghiêm trọng của truyền đồng loại do nguy cơ của hạ thân nhiệt, suy giảm đông máu, tăng kali máu, hạ canxi máu, phản ứng truyền máu, tổn thương phổi cấp tính, điều hoà miễn dịch và lây nhiễm virus và vi khuẩn. Ngoài ra, còn liên quan đến chi phí truyền máu và thiếu hụt các chế phẩm máu, sử dụng truyền máu tự thân còn bị giới hạn trong phẫu thuật khối u do lo ngại phát tán các tế bào ác tính. Trong phẫu thuật tim, truyền hồng cầu lắng phối hợp với tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong và giảm khả năng sống sót trong giai đoạn hồi phục sau mổ (Engoren M, 2002; Leal-Noval S, 2001). Do đó, cần giảm truyền máu đồng loại đến mức tối thiểu. Điều này có thể được thực hiện bằng các kĩ thuật giảm mất máu và truyền máu tự thân.
Một số kĩ thuật hiện đang được sử dụng để giảm mất máu và yêu cầu truyền máu trong phẫu thuật cột sống bao gồm hiến/lưu trữ máu tự thân trước mổ, pha loãng máu đẳng thể tích cấp, thuốc chống tiêu sợi huyết chu phẫu, truyền máu hoàn hồi và yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp (rFVIIa).
3.3.1. Thuốc chống tiêu sợi huyết
Các thuốc chống tiêu sợi huyết được sử dụng để giảm mất máu trong phẫu thuật cột sống bao gồm các analogue lysine tổng hợp (axit tranexamic và axit aminocaproic) và thuốc ức chế protease (aprotinin), các thuốc này ức chế thoái giáng fibrin và fibrinogen (Florentino-Pineda I, 2001; Urban MK, 2001). Tuy nhiên, chỉ có aprotinin cho thấy giảm có ý nghĩa thống kê lượng máu mất trong mổ. Aprotinin là một polypeptide có nguồn gốc từ phổi bò, và là chất ức chế plasmin và kallikrein tạo thành phức hợp có thể đảo ngược với vị trí gắn serine trên enzyme. Nó cũng bảo tồn chức năng tiểu cầu (Haas S, 1984). Urban MK (2001) so sánh aprotinin, axit aminocaproic hoặc không sử dụng trên 60 bệnh nhân người lớn chịu phẫu thuật hàn liên thân đốt sống ngực-lưng đường mổ trước-sau với hạ huyết áp trong gây mê sử dụng nitroprusside và esmolol. Aprotinin (1 triệu KIU liều tải trong 30 phút, tiếp theo là 0,25 triệu KIU/giờ) và acid aminocaproic (5g liều tải trong 30 phút, tiếp theo là 15 mg/kg/giờ), cả hai đều cho thấy giảm mất máu so với nhóm chứng nhưng mức giảm này chỉ đạt ý nghĩa thống kê ở nhóm aprotinin (mất máu trung bình trong mổ ở nhóm chứng là 3.556 ml, nhóm axit aminocaproic là 2.929 ml và nhóm aprotinin là 2.685 ml). Trong 5 nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát các thuốc chống tiêu sợi huyết aprotinin, axit tranexamic và axit aminocaproic đều cho thấy làm giảm mất máu và yêu cầu truyền máu trong phẫu thuật cột sống người lớn. Do aprotinin phối hợp với tỉ lệ tử vong dài hạn và rối loạn chức năng thận, nên không khuyến cáo sử dụng thuốc này trong phẫu thuật cột sống. Dựa trên hiệu quả và độ an toàn hiện có, các analogue của lysine như axit tranexamic và axit aminocaproic, được khuyến cáo sử dụng để làm giảm chảy máu lớn trong phẫu thuật cột sống người lớn (Elgafy H, 2010). Desmopressin cho thấy làm giảm thời gian chảy máu ở những bệnh nhân rối loạn tiểu cầu. Trong phẫu thuật cột sống, nó có thể giúp giảm mất máu nhưng không có ý nghĩa thống kê (Letts M, 1998).
Sử dụng yếu tố rVIIa trong phẫu thuật cột sống cũng được nghiên cứu. Một nghiên cứu ngẫu nhiên sử dụng yếu tố rVIIa cho bệnh nhân chịu phẫu thuật làm cứng cột sống nhiều tầng có mức mất máu ước tính là 10% thể tích máu (Sachs B, 2007). Nghiên cứu loạt ca này ghi nhận yếu tố rVIIa có hiệu quả giảm mất máu và truyền máu. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này có 1 ca đột quỵ do thuyên tắc huyết khối và 1 ca tử vong ở nhóm điều trị yếu tố rVIIa nhưng không có bệnh nhân nào ở nhóm chứng. Vì vậy, vẫn chưa đủ bằng chứng về hiệu quả và độ an toàn của yếu tố rVIIa ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống (Elgafy H, 2010).
3.3.2. Bảo tồn máu tự thân
Có thể bảo tồn máu tự thân cho bệnh nhân bằng ba phương pháp: hiến/lưu trữ máu tự thân trước mổ, pha loãng máu đẳng thể tích cấp tính trong mổ và truyền máu hoàn hồi trong mổ (Vanderlinde ES, 2002).
3.3.2.1. Hiến máu tự thân trước mổ
Bệnh nhân sẽ hiến máu 3-5 tuần trước mổ để sử dụng trong cuộc mổ. Kĩ thuật này đã được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật chỉnh hình nói chung, và phẫu thuật tim lồng ngực nói riêng. Lợi ích của hiến máu tự thân trước mổ là giúp giảm yêu cầu truyền máu đồng loại lên đến 75% trong phẫu thuật hàn liên thân đốt sống thắt lưng (Cha CW, 2002). Tuy nhiên, nghiên cứu của Chaetai cho thấy 37% bệnh nhân chịu phẫu thuật hàn liên thân đốt sống thắt lưng cần truyền máu đồng loại bổ sung ngoài truyền máu tự thân (Cha CW, 2002). Nhược điểm của phương pháp này bao gồm cần thăm khám lặp lại để lấy máu trước mổ, lãng phí máu không sử dụng, chi phí cao và các nguy cơ bất tương hợp có thể xảy ra do lỗi ghi chép/hành chính. Bess và Lenke báo cáo lãng phí ít nhất 1 đơn vị trong 50% bệnh nhân chịu phẫu thuật chỉnh hình vẹo cột sống (Bess RS, 2006). Hơn nữa, những khó khăn phát sinh khi sử dụng kĩ thuật này cho trẻ em dưới 30 kg và người lớn bị thiếu máu trước đó hoặc có bệnh tim mạch. Chống chỉ định tương đối bao gồm hẹp động mạch chủ nặng, bệnh động mạch vành, thiếu máu và cân nặng <50 kg (Langen KE, 2006).
3.3.2.2. Pha loãng máu đẳng thể tích trong mổ
Pha loãng máu đẳng thể tích cấp tính được thực hiện ngay trước mổ. Máu bệnh nhân được lấy ra sớm trong giai đoạn phẫu thuật và thay thế ngay lập tức bằng dịch tinh thể hoặc dịch keo để duy trì tình trạng đẳng thể tích máu với hematocrit giảm. Kết quả là mất máu sớm trong quá trình phẫu thuật sẽ có hematocrit thấp hơn và thể tích hồng cầu bị mất sẽ ít hơn một thể tích máu. Máu tự thân sau đó có thể truyền trở lại cho bệnh nhân khi đã cầm máu được hoặc đến ngưỡng hemoglobin tới hạn cần truyền máu. Kĩ thuật này cho thấy giảm nhu cầu truyền máu đồng loại trong phẫu thuật cột sống (Haberkern M, 1991; Hur SR, 1992). Có thể lấy đến 1 lít máu toàn bộ và được lưu trữ trong túi chứa thuốc kháng đông theo công thức (Gross JB, 1983):

Ghi chú: EBV (estimated blood volume) = thể tích máu ước tính; Hct = hematocrit; Hct trung bình = trung bình cộng của Hct ban đầu và Hct mục tiêu.
3.3.2.3. Truyền máu hoàn hồi trong mổ
Truyền máu hoàn hồi trong mổ là một kĩ thuật phổ biến hiện được sử dụng trong các phẫu thuật cột sống để giảm truyền máu đồng loại. Máu mất trong quá trình phẫu thuật được thu gom bằng các thiết bị và sau đó được chống đông, lọc các cục máu và mảnh vỡ và lưu trữ trong các túi chứa. Sau đó máu lưu trữ được tách thành hồng cầu và huyết tương bằng máy li tâm. Hồng cầu được rửa bằng dịch tinh thể và truyền trở lại cho bệnh nhân (Silvers HR, 1993). Có thể hoàn hồi nhiều lít máu. Một số tác giả thực hành sử dụng truyền máu hoàn hồi khi dự kiến lượng máu mất >15 ml/kg (Raw DA, 2003). Tỉ lệ thu hồi hồng cầu trung bình bằng truyền máu hoàn hồi trong phẫu thuật cột sống ước tính khoảng 38% (Reitman CA, 2004). Tỉ lệ này thấp hơn so với tỉ lệ báo cáo trong phẫu thuật tim mạch. Nguyên nhân có thể do đầu hút nhỏ hơn dẫn đến tán huyết trong quá trình thu thập, tạp nhiễm bởi xương và mỡ và sử dụng tự do spongel cầm máu. Nhược điểm của nó là có thể chứa các chất chống đông còn lại và cũng như các yếu tố đông máu và tiểu cầu đã tiêu hao tại vết thương. Do đó, có thể cần phải thay thế các yếu tố đông máu bằng huyết tương tươi đông lạnh. Chỉ có khoảng một nửa số máu mất trong mổ có thể hoàn hồi, và kĩ thuật này sẽ không phù hợp nếu phẫu trường chứa các tế bào ác tính hoặc nhiễm trùng vì chúng có thể lan rộng toàn thân.
Biến chứng tiềm ẩn phối hợp với truyền máu hoàn hồi bao gồm tăng mất máu nghịch thường, rối loạn điện giải, toan chuyển hóa và tiểu máu (Keverline JP, 1998). Sử dụng truyền máu hoàn hồi trong mổ được khuyến cáo dựa trên ý kiến đồng thuận vì cho rằng nó có vẻ tương đối rẻ tiền và có thể tiết kiệm chi phí (Allain J, 1999). Tuy nhiên, một phân tích 3 nghiên cứu hồi cứu đoàn hệ về đánh giá hiệu quả của truyền máu hoàn hồi trong phòng ngừa mất máu và truyền máu đã kết luận rằng truyền máu hoàn hồi có hiệu quả thấp trong phòng ngừa chảy máu đáng kể (Elgafy H, 2010). Hơn nữa, phân tích về chi phí, truyền máu hoàn hồi tốn 512 Bảng Anh/bệnh nhân, hiến máu trước mổ là 270/bệnh nhân và truyền máu đồng loại là 250/đơn vị máu truyền (Reitman CA, 2004). Một khảo sát gần đây trên giới phẫu thuật viên Anh cũng ghi nhận nhiều phẫu thuật viên quan tâm đến nó hơn là thực sự sử dụng (Torella F, 2001).
3.3.3. Kĩ thuật giảm mất máu khác
Các kĩ thuật khác cũng được sử dụng để làm giảm mất máu và truyền máu trong phẫu thuật cột sống bao gồm đặt tư thế bệnh nhân cẩn thận, kĩ thuật phẫu thuật tốt, sử dụng α-erythropoietin, hạ huyết áp kiểm soát và sử dụng bàn mổ Jackson (Raw DA, 2003). Khi đặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấp hoặc quỳ, phải chú ý giảm thiểu áp lực trong ổ bụng. Các dụng cụ kê tư thế như khung Relton-Hall giúp treo các tạng trong bụng khỏi áp lực, giảm 1/3 áp lực tĩnh mạch chủ dưới so với tấm đệm thông thường (Lee TC, 1998). Tăng áp lực tĩnh mạch chủ dưới phối hợp với ứ máu tĩnh mạch cột sống thắt lưng và làm tăng mất máu. Một nghiên cứu cho thấy những thay đổi nhỏ đối với tư thế bệnh nhân trên khung Wilson có thể làm giảm khoảng 50% máu mất cho mỗi tầng đốt sống (Park CK, 2000).
Erythropoietin tái tổ hợp đã được sử dụng trước phẫu thuật lớn để nâng nồng độ hemoglobin trước mổ cho những bệnh nhân đặc biệt, ví dụ bệnh nhân theo tôn giáo (Jehovah’s Witnesses) phản đối sử dụng các sản phẩm máu vì lí do đạo đức (Snook NJ, 1996). Sử dụng α-erythropoietin trước mổ có thể tăng số lượng đơn vị máu tự thân thu thập và pha loãng máu đẳng thể tích trong mổ (Vitale MG, 1998). Khi sử dụng một mình, α-erythropoietin có hiệu quả ở các phẫu thuật mất máu trong mổ thấp hơn và giúp giảm yêu cầu truyền máu đồng loại ở trẻ em chịu phẫu thuật vẹo cột sống (Vitale MG, 1998). Tuy nhiên, nó không làm giảm yêu cầu truyền máu trong các phẫu thuật cột sống mất máu đáng kể (Vitlae MG, 2007).
3.3.3.1. Hạ huyết áp kiểm soát
Hạ huyết áp kiểm soát trong gây đã từng thịnh hành trong phẫu thuật cột sống vì được cho là có thể cải thiện phẫu trường và giảm mất máu, nhờ làm giảm chảy máu trực tiếp từ các tiểu động mạch và động mạch tổn thương. Giảm huyết áp do dãn tĩnh mạch cũng giảm áp lực tĩnh mạch và chảy máu từ các xoang xương. Một số thuốc hạ áp đã được nghiên cứu trong phẫu thuật sửa vẹo cột sống bao gồm thuốc ức chế hạch thần kinh (ganglion blocking), thuốc mê bốc hơi, ức chế canxi, nitroprusside, nitroglycerin và fenoldopam (chủ vận thụ thể dopamine-1) (Tobias JD, 1998, 2000; Yaster M, 1986). MAP thường được duy trì ở mức 60 mmHg. Có rất ít bằng chứng cho thấy thuốc nào vượt trội hơn. Các nghiên cứu tiền cứu trước đây báo cáo hạ huyết áp kiểm soát giúp giảm lượng máu mất (giảm mất máu 58%) và yêu cầu truyền máu trong phẫu thuật cột sống (Malcolm-Smith NA, 1983; Mandel RJ, 1981). Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây ghi nhận kết quả giảm mất máu và truyền máu do hạ huyết áp kiểm soát không nhất quán (Elgafy H, 2010). Nguy cơ giảm tưới máu cơ quan đích do phụ thuộc vào áp lực tưới máu, vì vậy nên cân nhắc cẩn thận nguy cơ/lợi ích của hạ huyết áp kiểm soát ở những bệnh nhân dễ bị biến chứng thiếu máu cục bộ. Đây là những bệnh nhân bị tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, hẹp mạch cảnh, thiếu máu não cục bộ hoặc suy thận mãn. Mặc dù, sinh lí bệnh của thiếu máu cục bộ thần kinh thị vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng nên nhớ rằng phần sau của thần kinh thị và phần trước ở một số bệnh nhân không có khả năng tự điều hòa và phụ thuộc hoàn toàn vào tưới máu hệ thống (Goepfert CE, 2010). Trong báo cáo mất thị lực sau mổ của ASA, hạ huyết áp kiểm soát đã áp dụng trên 42% trong số 23 trường hợp mất thị lực sau mổ (Lee LA, 2000).
Tê ngoài màng cứng xương cùng (caudal epidural anaesthesia) cũng cho thấy giảm 50% chảy máu phẫu thuật ở những bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống thắt lưng. Nó được cho là do giảm tín hiệu giao cảm dẫn đến giảm áp lực nội tủy đốt sống thắt lưng (lumbar vertebral intraosseus pressure) (Kakiuchi M, 1997). Tuy nhiên, kĩ thuật này không kiểm soát liên tục được giống như chỉnh liều thuốc hạ áp tĩnh mạch tác dụng ngắn, và cũng không thích hợp cho các phẫu thuật liên quan đến cột sống ngực và cổ. Nó còn có thể gây cản trở đánh giá thần kinh sớm sau mổ.
3.4. Kiểm soát đau sau mổ
Giảm đau ngoài màng cứng sau mổ có thể thay thế cho giảm đau tĩnh mạch do bệnh nhân kiểm soát (PCA) cho những bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống thắt lưng phức tạp. Phẫu thuật viên sẽ đặt catheter ngoài màng cứng dưới quan sát trực tiếp trước khi đóng vết mổ, nhằm tránh rách màng cứng trong thủ thuật. Trong phẫu thuật chỉnh hình cột sống lối sau, phẫu thuật viên có thể đặt catheter trực tiếp qua dây chằng vàng. Trong phẫu thuật cột sống lối trước, có thể đặt catheter ngoài màng cứng qua da hoặc dưới quan sát trực tiếp và tạo đường hầm dưới da. Nhiều nghiên cứu cho thấy nó có tác dụng giảm đau tương đương với PCA tĩnh mạch ở bệnh nhân hậu phẫu cột sống. Hơn nữa, một số báo cáo khác còn ghi nhận giảm đau ngoài màng cứng có một số ưu điểm như không bị tác dụng phụ của opioid, phục hồi chức năng ruột sớm hơn và tỉ lệ biến chứng thấp (Van Boerum DH, 2000). Mối quan ngại của giảm đau ngoài màng cứng ở bệnh nhân cột sống là nguy cơ nhiễm trùng bề mặt da, áp xe ngoài màng cứng, tụ máu ngoài màng cứng, thủng màng cứng và đặt catheter trong tủy. Ngoài ra, truyền thuốc tê ngoài màng cứng có thể gây khó khăn cho việc đánh giá thần kinh ở bệnh nhân sau mổ cột sống (Raw DA, 2003; Wang LP, 1999). Các kĩ thuật hiệu quả khác để kiểm soát đau sau phẫu thuật cột sống bao gồm tê thấm tại chỗ quanh vết thương, quanh catheter và uống opioid trước và sau mổ (Bianconi M, 2004; Ersayli DT, 2006).
IV. BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG THẮT LƯNG
4.1. Bệnh lí thần kinh chu phẫu
Nguyên nhân tổn thương thần kinh ngoại biên chu phẫu khá phức tạp và do nhiều yếu tố. Các bệnh lí trước đó của bệnh nhân, tư thế phẫu thuật, tình trạng phẫu thuật phối hợp với những tổn thương này (Dylewsky W, 1997). Cơ chế sinh bệnh của bệnh lí thần kinh chu phẫu bao gồm kéo, chèn ép, thiếu máu cục bộ và rối loạn chuyển hóa/môi trường. Trong phân tích gần đây nhất của ASA, tổn thương dây thần kinh chiếm khoảng 15% các khiếu nại (Cheney FW, 1999). Ngoại trừ phẫu thuật tim, không thiết lập được mối tương quan rõ ràng nào giữa phẫu thuật và bệnh lí thần kinh chu phẫu. Một nghiên cứu hồi cứu lớn báo cáo có mối tương quan giữa tổn thương thần kinh ngoại biên chu phẫu và phẫu thuật tổng quát, phẫu thuật chỉnh hình và phẫu thuật thần kinh. Giả thuyết đưa ra là do sử dụng thường xuyên tư thế nằm sấp trong phẫu thuật chỉnh hình và thần kinh là một yếu tố gây bệnh (Welch MB, 2009).
Đặc trưng của phẫu thuật cột sống thắt lưng là cần phẫu thuật bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, nằm ngửa hoặc nằm ngiêng. Năm 2000, hướng dẫn phòng chống bệnh lí thần kinh ngoại biên chu phẫu của ASA đã đưa ra các khuyến cáo về tư thế. Một trong những khuyến cáo đó là phải xác định chắc chắn về khả năng có thể dung nạp tư thế phẫu thuật dự kiến của bệnh nhân trước khi khởi mê. Để tránh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở bất kì tư thế phẫu thuật nào, cánh tay phải dạng trong giới hạn 90 độ và cần đệm tất cả các điểm chịu lực dễ bị tổn thương.
4.2. Mất thị lực sau mổ
Mất thị lực sau mổ (POVL: postoperative vision loss) là một biến chứng hiếm gặp nhưng nặng nề của phẫu thuật cột sống với tỉ lệ ước tính là 0-0,1% (Stevens WR, 1997; Cheng MA, 2001). Nó có thể thứ phát do tắc động mạch võng mạc trung tâm, mù vỏ não hoặc thiếu máu cục bộ thần kinh thị (ION: ischemic optic neuropathy).
Tắc động mạch võng mạc trung tâm là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây POVL. Nó thường là hậu quả của một biến cố thuyên tắc hoặc chèn ép nhãn cầu từ bên ngoài. Các triệu chứng ở một bên và thường ghi nhận trong vòng 24 giờ sau mổ (Roth S, 2005). Kết quả soi đáy mắt gồm võng mạc nhạt màu (retinal pallor) kết hợp với đốm đỏ hoa anh đào (cherry red spot) tại hoàng điểm (macula) (Myers MA, 1997). Mù vỏ não cũng là hậu quả của biến cố thuyên tắc vùng thị giác của thùy chẩm và thường phối hợp với phẫu thuật tim (Goepfert CE, 2010).
ION là nguyên nhân phổ biến nhất của POVL sau phẫu thuật cột sống thắt lưng. Trong hai nghiên cứu gần đây, tỉ lệ ION ước tính theo Holly SE (2009) là 0,13% tất cả nguyên nhân và 0,36% đối với phẫu thuật cột sống, còn trong nghiên cứu của Shen Y. (2009) tỉ lệ này tương ứng là 0,0235% và 0,0309%. Có hai dạng ION bao gồm thiếu máu cục bộ thần kinh thị trước (AION: anterior ischemic optic neuropathy) và thiếu máu cục bộ thần kinh thị sau (PION: posterior ischemic optic neuropathy), PION là nguyên nhân phổ biến nhất của POVL trong phẫu thuật cột sống. AION liên quan đến phần trước của thần kinh thị. Mất thị lực có thể muộn đến hơn một tuần sau mổ. Tại thời điểm khởi phát triệu chứng, khám soi đáy mắt thấy phù đĩa thị và xuất huyết. Còn PION liên quan đến phần thần kinh thị nằm dưới ổ mắt (Hình 29.4). Mất thị lực thường báo cáo sau thức tỉnh trong vòng 24 giờ. Tại thời điểm khởi phát triệu chứng, đĩa quang thường bình thường khi thăm khám (Tempelhoff R, 2007).

Hình 29.4: Thần kinh thị và nguồn cấp máu. Tắc động mạch võng mạc trung tâm do chèn ép mắt xảy ra do tăng áp lực nội nhãn gây chèn ép nguồn cấp máu võng mạc trước. Nó cũng có thể do thuyên tắc động mạch võng mạc trung tâm trước khi đi vào nhãn cầu. Vùng thần kinh thị bị ảnh hưởng bởi thiếu máu cục bộ thần kinh thị trước (AION: anterior ischemic optic neuropathy) và thiếu máu cục bộ thần kinh thị sau (PION: posterior ischemic optic neuropathy). “nguồn Farag E, 2012, Anesthesia for Spine Surgery”
Ghi chú: đm: động mạch; TK: thần kinh.
Các yếu tố có thể gây ION trong phẫu thuật cột sống bao gồm: yếu tố bệnh nhân (tuổi >55, nam giới, tỉ lệ lõm-đĩa thấp, bất thường cơ chế tự điều hòa tuần hoàn thần kinh thị, các biến thể giải phẫu của nguồn cấp máu thần kinh thị, các yếu tố nguy cơ mạch máu hệ thống (tình trạng tăng đông), tư thế nằm sấp, độ dài phẫu thuật (>6 giờ), mất máu, thiếu máu, tụt huyết áp, pha loãng máu, sử dụng thuốc co mạch và tăng áp lực tĩnh mạch trong mắt (intraocular) hoặc trong ổ mắt (intraorbital) (Shen Y, 2009). Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ này chỉ là phỏng đoán.
Vì sinh lí bệnh của ION trong phẫu thuật cột sống vẫn chưa rõ, nên các chiến lược phòng ngừa chưa được phát triển. ASA đã đưa ra khuyến cáo về thực hành gây mê và chăm sóc phẫu thuật cho bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống để phòng tránh mù chu phẫu (Warner MA, 2006). Một số khuyến cáo chung bao gồm: (1) Tránh chèn ép mắt hoặc sử dụng dụng cụ tựa đầu với một phần cắt bỏ cho mắt hoặc khung cố định đầu Mayfield; (2) Duy trì đầu ở tư thế trung gian tương đối so với lưng và ở mức cao hơn tim nếu có thể; (3) Cần duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường; (4) Cần hạn chế sử dụng thuốc co mạch; (5) Mặc dù, thiếu máu được xem là một yếu tố nguy cơ tiềm năng của ION, nhưng theo Task Force của ASA, không có ngưỡng truyền máu nào có thể loại bỏ nguy cơ ION; (6) Sử dụng dịch tinh thể quá nhiều có thể làm tăng phù quanh hốc mắt, do đó nên kết hợp dịch keo và dịch tinh thể trong giảm thể tích nội mạch. Khuyến cáo thực hành của ASA cũng đề nghị xem xét phân chia giai đoạn cho các phẫu thuật cột sống ở bệnh nhân nguy cơ cao.
Vẫn chưa có đủ bằng chứng về điều trị ION. Lựa chọn điều trị thông thường bao gồm tăng huyết áp và hematocrit, sử dụng mannitol và corticoid tĩnh mạch, nâng cao đầu để giảm ứ máu tĩnh mạch (Tempelhoff R, 2007).
4.3. Tổn thương mạch máu
Tổn thương mạch máu không phổ biến nhưng không phải là biến chứng hiếm gặp ở các phẫu thuật cột sống thắt lưng. Hàn liên thân đốt sống thắt lưng lối trước (ALIF: anterior lumbar interbody fusion), phẫu thuật thay đĩa đệm thắt lưng (lumbar disc arthroplasty), lấy nhân đệm thắt lưng và phẫu thuật cột sống thắt lưng lối sau, tất cả đều phối hợp với tổn thương mạch máu. Trong các phẫu thuật này, phá vỡ mạch máu quan trọng biểu hiện bằng rách mạch máu lớn, hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu và các biến chứng muộn bao gồm giả phình mạch (pseudoaneurysm) và hình thành shunt/rò động tĩnh mạch. Trong phẫu thuật hàn liên thân đốt sống thắt lưng lối trước, rách tĩnh mạch là dạng tổn thương mạch máu phổ biến nhất và tĩnh mạch chậu chung trái thường bị ảnh hưởng nhất. Tổn thương do kéo các mạch máu lớn. Vì động mạch chủ bụng và động mạch chậu đàn hồi hơn và di động hơn so với tĩnh mạch, nên chúng ít bị tổn thương trong quá trình bóc tách, di động và kéo (Inamasu J, 2006). Phẫu thuật thay đĩa đệm thắt lưng có đường mổ tiếp cận khoang gian đĩa đệm thắt lưng-cùng (lumbosacral disc space) cũng tương tự, do đó tổn thương mạch máu cũng tương tự. Trong phẫu thuật lấy nhân đệm thắt lưng, nguyên nhân tổn thương mạch máu thường do một vết gặm sâu vượt ngoài dây chằng cột sống trước do gu gặm xương (rongeur) (Papadoulas S, 2002; Faciszewski T, 1995). Do chỗ chia đôi động mạch chủ bụng (aortic bifurcation) và hội lưu tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava confluence) được tách ra khỏi khoang gian đĩa đệm 4-5 chỉ bằng dây chằng cột sống trước, do đó những mạch máu lớn này dễ bị tổn thương trong quá trình lấy nhân đệm (Hình 29.2). Trong hàn liên thân đốt sống thắt lưng lối sau, tổn thương mạch máu có thể xảy ra trong quá trình lấy nhân đệm thắt lưng và đặt dụng cụ ghép liên thân đốt sống.
Trong nhiều trường hợp, tổn thương mạch máu quan trọng chỉ được nhận ra trong quá trình phẫu thuật khi ghi nhận lượng máu mất lớn và bất ổn huyết động. Trong các biến cố như vậy, tỉ lệ tử vong được báo cáo khoảng 15-65% (Kopp R, 2007). Cũng cần phải tìm nguyên nhân nếu tụt huyết áp và giảm hematocrit sau mổ. Rỉ máu từ các mạch máu tổn thương có xu hướng tích lũy trong khoang sau phúc mạc hoặc trong một động mạch trong trường hợp rò động tĩnh mạch (AVF: arteriovenous fistula), đó là hai con đường có thể ít kháng lực nhất (Ewah B, 1991). AVF có thể hình thành ngay sau rách bao gồm cả động và tĩnh mạch. Do không chảy ra khỏi khoang mạch máu, nên có thể không nhận ra được AVF trong thời gian dài (Freischlag AJ, 1989). Rò mãn tính có thể biểu hiện như suy tim cung lượng cao và/hoặc phù cẳng chân. Nếu thấy chảy máu cấp tính trong phẫu trường, các biện pháp tạm thời bao gồm đè ép tại chỗ, kẹp động mạch chủ hoặc đặt bóng nội mạch gây tắc trong khi sửa chữa tổn thương động mạch. Đối với sửa chữa mạch máu vĩnh viễn, các kĩ thuật đã sử dụng bao gồm khâu trực tiếp, ghép stent nội mạch, tái tạo động mạch chủ (aortic aortic reconstruction) và thắt tĩnh mạch chủ dưới (IVC ligation) (Kopp R, 2007).
4.4. Biến chứng thuyên tắc
Ba dạng thuyên tắc trong phẫu thuật cột sống bao gồm: thuyên tắc khí, thuyên tắc xi-măng và thuyên tắc huyết khối. Thuyên tắc khí tĩnh mạch (VAE: venous air embolism) là biến chứng hiếm gặp trong phẫu thuật cột sống nhiều tầng. Tỉ lệ báo cáo là 1-2% trong các phẫu thuật cột sống thắt lưng hoặc ngực ở tư thế nằm sấp (Black S, 2009). Khí đi vào qua các tĩnh mạch trong xương hoặc tĩnh mạch màng cứng mở khi áp lực nội mạch thấp. Khả năng khí đi vào cao hơn khi áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, tụt huyết áp, mất máu quá nhiều, tăng thể tích khí lưu thông và gù cột sống (McCarthy RE, 1990). VAE có thể biểu hiện ở các mức độ khác nhau tùy vào tình trạng tim mạch. Nếu VAE lượng lớn dẫn đến tắc nghẽn đường ra thất phải, giảm lưu lượng thất phải và sau đó là đường ra thất trái và cuối cùng dẫn đến trụy tim mạch. Cần điều trị ngay lập tức với thở oxy 100%, đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg, làm ngập phẫu trường bằng nước muối sinh lí, sử dụng vận mạch và hỗ trợ huyết áp, hút khí từ đường tĩnh mạch trung tâm bằng catheter nhiều nòng và hồi sức tim mạch nâng cao (ACLS) nếu cần.
Phần lớn các báo cáo rò xi măng và thuyên tắc xi măng liên quan đến vertebroplasty và kyphoplasty. Xi măng sinh học được sử dụng trong các phẫu thuật này là polymethylmethacrylic (PMMA), nó được sử dụng trước khi trùng hợp (polymerization) hoàn toàn. Trong vertebroplasty, tạo hình đốt sống bằng cách bơm xi măng xương qua da dưới áp lực cao. Còn kyphoplasty có áp lực bơm thấp hơn do đầu tiên đã tạo ra một khoang trống bằng bóng, sau đó mới bơm xi măng vào khoang này. Sự khác nhau cơ bản giữa hai kĩ thuật này là bơm xi măng trong vertebroplasty sẽ thực hiện cho đến khi rò xi măng, do đó không thể đoán trước được thể tích và hình dạng. Còn trong kyphoplasty, xi măng được bơm đến khi lấp đầy khoang trống do đó dễ dự đoán về thể tích và hình dạng hơn. Choe báo cáo thuyên tắc phổi do xi măng chiếm 4,6% trong 65 bệnh nhân chịu vertebroplasty hoặc kyphoplasty qua da (Choe DH, 2004). Nguyên nhân thuyên tắc xi măng bao gồm trùng hợp PMMA không hiệu quả tại thời điểm bơm, vị trí kim kém nằm gần tĩnh mạch nền-đốt sống (basivertebral vein) hoặc lấp đầy xi măng quá mức thân đốt sống và sau đó các cục thuyên tắc sẽ di chuyển vào tĩnh mạch chủ dưới và hệ thống tĩnh mạch.
Nhiều báo cáo đã đề cập đến huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi sau phẫu thuật cột sống. Hồi cứu gần đây nhất của Glotzbecker ghi nhận tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu là 2,2% và thuyên tắc phổi là 0,3% (Glozbecker MP, 2009). Mặc dù, hiếm gặp hơn nhiều nhưng đã có báo cáo trường hợp về thuyên tắc huyết khối lớn (ác tính/massive) trong quá trình phẫu thuật cột sống ngực-thắt lưng chương trình để điều trị vẹo cột sống vô căn (Maurtua M, 2005). Do phẫu thuật cột sống có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu thấp, vì vậy khuyến cáo là mang tất thun với thiết bị bơm khí nén ngắt quãng bắt đầu trong phẫu thuật. Hơn nữa, không có đủ bằng chứng để khuyến cáo cho thuốc kháng đông hoặc đặt phễu lọc dự phòng cho những bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống chương trình (Glozbecker MP, 2009).
V. KẾT LUẬN
Chỉ định phẫu thuật cột sống thắt lưng rất đa dạng bao gồm bệnh lí thoái hóa, chấn thương, ác tính, mạch máu, truyền nhiễm, dị tật bẩm sinh và các bệnh lí vô căn, một số bệnh trong đó cách đây 20 năm không nằm trong chỉ định mổ. Bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống thắt lưng rất đa dạng về bệnh lí cột sống cũng như điều trị phẫu thuật và nguy cơ chu phẫu. Để kiểm soát tối ưu, bác sĩ gây mê phải linh hoạt khi đối phó với các phẫu thuật cột sống thắt lưng vì chúng khác nhau về độ phức tạp và tính cấp bách của phẫu thuật, kế hoạch theo dõi thần kinh trong mổ, độ nhạy với bất ổn huyết động và nhiều biến chứng nghiêm trọng trong và sau mổ.
Kết quả thành công sau phẫu thuật cột sống chủ yếu dựa trên kĩ thuật gây mê phù hợp và giảm tỉ lệ biến chứng bằng cách theo dõi sát và hiểu biết tốt về những thách thức của phẫu thuật. Các biến chứng thần kinh sau mổ đã giảm xuống nhờ những tiến bộ trong kĩ thuật theo dõi tủy sống. Trong phẫu thuật cột sống thắt lưng, có thể áp dụng kĩ thuật theo dõi thần kinh đa phương thức cho những trường hợp đặt dụng cụ phức tạp và cắt bỏ khối u trong màng cứng. Bác sĩ gây mê có vai trò quan trọng trong việc tạo điều kiện thuận lợi để sử dụng những kĩ thuật mới này.
Bs.CK2. Nguyễn Ngọc Anh. Th.S. Bs. Lê Hoàng Quân. Khoa Gây Mê Hồi Sức – Bệnh viện Nhân Dân 115.
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- American academy of neurology (AANS). (2012). Thoracolumbar Spine Surgery: A Guide to Preoperative and Postoperative Patient Care. Retrieved Feb 20, 2016, from https://www.jackson.org/media/1251/aann14_cpg-thoraciclumbarspine-1.pdf
- DePasse JM, Palumbo MA, Haque M. et al. (2015). Complications associated with prone positioning in elective spinal surgery, World J Orthop, 6 (3): pp. 351-359.
- Dutton RP. (2004). Controlled hypotension for spinal surgery, Eur Spine J, 13 (Suppl. 1): pp. S66-S71.
- Kamel I, Barnette R. (2014). Positioning patients for spine surgery: Avoiding uncommon position-related complications. World J Orthop, 5 (4): pp. 425-443.
- Manlapaz MR, Krishnaney AA, Ebrahim Z. (2012). Anesthesia for lumber spine surgery. In: Farag E, eds, Anesthesia for spine surgery. Cambridge University Press. Cambridge. pp. 228-246.
- Matsumoto M. (2015). Anesthesia for spinal surgery. In: Uchino H., Ushijima K., Ikeda Y, eds, Neuroanesthesia and Cerebrospinal Protection. Springer. Japan. pp. 417-428.
- Mobbs RJ, Phan K, Malham G. (2015). Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg, 1(1): pp. 2-18.
- Nowicki RWA. (2014). Anaesthesia for major spinal surgery. Anaesthesia, Critical Care & Pain, Vol. 14 (4): pp. 147-153.
- Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. (2003). Anaesthesia for spinal surgery in adults. British Journal of Anaesthesia, 91 (6): pp. 886-904.
- Wilton N, Anderson B. (2009). Orthopedic and Spine Surgery. In: Cote C, Lerman J, Todres D, eds, Practice of Anesthesia in Infants and children. 4th ed. Saunders Elsevier. Philadelphia. pp. 633-656.