740
Mục lục
Thở máy kéo dài (prolonged mechanical ventilation – PMV) sau phẫu thuật tim bẩm sinh làm tăng nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy, kéo dài thời gian nằm hồi sức, tăng chi phí và tử vong. Nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ chu phẫu giúp kíp gây mê – phẫu thuật – hồi sức nhi lên kế hoạch rút ống và phòng ngừa biến chứng.
Định nghĩa và tần suất
- Chưa có định nghĩa thống nhất. Các nghiên cứu thường dùng mốc > 48 giờ, > 72 giờ hoặc > 7 ngày sau mổ; mốc 72 giờ được dùng nhiều nhất.
- Tỷ lệ dao động rộng, khoảng 10–30 % tùy định nghĩa, độ phức tạp ca mổ và lứa tuổi. Một nghiên cứu hồi cứu 257 trẻ tại Ả Rập Xê Út ghi nhận 14,8 % thở máy > 72 giờ.
- Xu hướng hiện nay là rút ống sớm (fast-track), kể cả rút ống ngay tại phòng mổ ở ca chọn lọc, nên thở máy kéo dài thường phản ánh bệnh nặng hoặc biến chứng.
Yếu tố nguy cơ trước mổ
- Tuổi nhỏ: sơ sinh và nhũ nhi; cân nặng thấp (thường < 5 kg), suy dinh dưỡng.
- Hội chứng di truyền: trisomy 21, DiGeorge (22q11), bất thường đường thở kèm theo (mềm sụn khí phế quản, hẹp khí quản).
- Thở máy hoặc hỗ trợ hô hấp trước mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn trước mổ.
- Tăng áp phổi, tuần hoàn phổi tăng lưu lượng, suy tim trước mổ.
- Độ phức tạp phẫu thuật cao: phân tầng RACHS-1 nhóm 4–6 hoặc STAT 4–5 (ví dụ phẫu thuật Norwood, chuyển gốc động mạch kèm sửa vòm, sửa toàn bộ bất thường tĩnh mạch phổi).
Yếu tố nguy cơ trong mổ
- Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) và thời gian kẹp động mạch chủ kéo dài: liên quan đáp ứng viêm toàn thân, phù phổi, rối loạn chức năng cơ tim.
- Ngừng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu, tưới máu não chọn lọc.
- Truyền nhiều chế phẩm máu, cân bằng dịch dương.
- Để hở xương ức (delayed sternal closure).
- Tổn thương tồn lưu sau sửa chữa (residual lesions) phát hiện trên siêu âm qua thực quản.
Yếu tố nguy cơ sau mổ
| Nhóm | Yếu tố |
|---|---|
| Tim mạch | Hội chứng cung lượng tim thấp; điểm vận mạch – tăng co bóp (Vasoactive-Inotropic Score – VIS) cao; cơn tăng áp phổi; loạn nhịp (JET); tổn thương tồn lưu |
| Hô hấp | Liệt cơ hoành do tổn thương thần kinh hoành; liệt dây thanh (thần kinh thanh quản quặt ngược); xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dưỡng chấp; mềm sụn đường thở |
| Nhiễm khuẩn | Viêm phổi liên quan thở máy, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ |
| Thận – dịch | Tổn thương thận cấp, quá tải dịch, cần lọc máu hoặc lọc màng bụng |
| Khác | Đặt lại ống nội khí quản; an thần sâu kéo dài; hỗ trợ ECMO |
Các thang điểm phối hợp như điểm Vận mạch – Thông khí – Thận (Vasoactive-Ventilation-Renal score – VVR) được nghiên cứu như công cụ tiên lượng thở máy kéo dài trong những giờ đầu sau mổ.
Phòng ngừa và chiến lược rút ống
- Trước mổ: tối ưu dinh dưỡng, điều trị nhiễm khuẩn, kiểm soát tăng áp phổi; đánh giá đường thở ở trẻ có hội chứng di truyền.
- Trong mổ: thông khí bảo vệ phổi, huy động phế nang sau THNCT; chiến lược tiết kiệm máu; hạn chế dịch; ưu tiên kỹ thuật gây mê cho phép rút ống sớm (opioid liều vừa phải, phối hợp gây tê vùng khi phù hợp).
- Sau mổ: quy trình đánh giá sẵn sàng rút ống hằng ngày (thử thở tự nhiên), an thần theo mục tiêu, giảm đau đa mô thức, vật lý trị liệu hô hấp.
- Phát hiện sớm nguyên nhân thực thể: siêu âm cơ hoành khi cai máy thất bại (nghi liệt cơ hoành, cân nhắc khâu gấp cơ hoành), nội soi thanh khí quản khi nghi liệt dây thanh hoặc mềm sụn, siêu âm tim tìm tổn thương tồn lưu.
- Hỗ trợ sau rút ống: thở oxy lưu lượng cao qua mũi (HFNC) hoặc CPAP/NIV để giảm tỷ lệ đặt lại ống ở trẻ nguy cơ cao.
Ý nghĩa với bác sĩ gây mê hồi sức
- Phân tầng nguy cơ ngay từ khám tiền mê: tuổi, cân nặng, hội chứng di truyền, tăng áp phổi, phân nhóm RACHS-1/STAT.
- Thống nhất với phẫu thuật viên và hồi sức nhi về mục tiêu rút ống (tại phòng mổ, trong 6 giờ, hay trì hoãn có kế hoạch).
- Ghi nhận và bàn giao đầy đủ: thời gian THNCT, kẹp động mạch chủ, máu truyền, cân bằng dịch, khó khăn đường thở, kết quả siêu âm qua thực quản.
- Theo dõi chỉ số chất lượng: tỷ lệ rút ống sớm, tỷ lệ đặt lại ống, tỷ lệ thở máy > 72 giờ của đơn vị.
Tài liệu tham khảo
- Alrddadi SM, Morsy MM, Hussein MA, et al. Risk factors for prolonged mechanical ventilation after surgical repair of congenital heart disease: experience from a single cardiac center. Saudi Med J. 2019;40(4):367–371.
- Vasoactive-Ventilation-Renal score as a risk factor for prolonged mechanical ventilation after congenital heart surgery in pediatric patients. Bulgarian Cardiology. 2022.
- Jenkins KJ, Gauvreau K, Newburger JW, et al. Consensus-based method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease (RACHS-1). J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123(1):110–118.
- O’Brien SM, Clarke DR, Jacobs JP, et al. An empirically based tool for analyzing mortality associated with congenital heart surgery (STAT score). J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(5):1139–1153.
Bài viết tổng hợp mang tính tham khảo chuyên môn; tỷ lệ và ngưỡng nguy cơ khác nhau giữa các trung tâm.
Biên soạn: BS. Nguyễn Trung Kiên – cập nhật 10/2026
