Tóm tắt
Ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST) là một biến chứng hiếm gặp nhưng có thể đe dọa tính mạng, xảy ra ngay cả khi kỹ thuật gây tê vùng được thực hiện chính xác. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tim mạch nghi ngờ LAST sau khi được gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm để giảm đau sau chấn thương ngực, dù tổng liều thuốc tê vẫn nằm trong giới hạn an toàn tuyệt đối. Bệnh nhân đáp ứng nhanh chóng sau truyền nhũ tương lipid, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận diện sớm và can thiệp kịp thời.
Từ khóa: LAST, ngộ độc thuốc tê, nhũ tương lipid, Bupivacain, gây tê vùng, báo cáo ca lâm sàng
1. Đặt vấn đề
Thuốc tê tại chỗ đóng vai trò trung tâm trong gây tê vùng hiện đại. Tuy nhiên, một trong những biến chứng nghiêm trọng cần đặc biệt cảnh giác là ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST). Dù hiếm gặp, LAST có thể gây rối loạn thần kinh và tim mạch nghiêm trọng, thậm chí dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời. Các hướng dẫn cập nhật từ ASRA và ESRA đã nhấn mạnh vai trò của phòng ngừa, nhận diện sớm và điều trị đúng. Việc phát hiện cả những biểu hiện không điển hình là yếu tố then chốt trong thực hành lâm sàng an toàn.
2. Tổng Quan Về LAST
2.1. Định nghĩa và cơ chế
LAST là tình trạng ngộ độc hệ thống xảy ra khi thuốc tê được hấp thu vào tuần hoàn ở nồng độ cao, làm rối loạn dẫn truyền thần kinh và tim mạch. Các cơ chế thường gặp bao gồm:
- Tiêm nhầm vào lòng mạch
- Hấp thu nhanh từ mô giàu mạch máu
- Giảm khả năng phân bố hoặc chuyển hóa (như trong suy gan, toan máu)
Thuốc tê nhóm amide (như Bupivacain) ức chế các kênh Na⁺ phụ thuộc điện thế tại hệ thần kinh trung ương và cơ tim, gây rối loạn khử cực và dẫn truyền.
2.2. Yếu tố nguy cơ
- Liên quan đến bệnh nhân: Tuổi cao, suy hô hấp, bệnh gan, toan máu, thai kỳ
- Liên quan đến thuốc tê: Bupivacain có độc tính cao hơn Lidocain, Ropivacain
- Liên quan đến kỹ thuật: Tiêm nhanh, nhiều vị trí, vùng giàu mạch máu, không sử dụng siêu âm, không hút thử
2.3. Triệu chứng lâm sàng
- Thần kinh trung ương: Tê môi, vị kim loại, lo âu, co giật, hôn mê
- Tim mạch: Tăng hoặc tụt huyết áp, loạn nhịp, ngừng tim
LAST có thể biểu hiện không điển hình, hoặc chỉ biểu hiện đơn độc ở hệ tim mạch, nhất là ở người lớn tuổi hoặc bệnh nặng.
2.4. Xử trí theo hướng dẫn ASRA/ESRA 2020
- Ngưng tiêm thuốc tê
- Đảm bảo đường thở, hô hấp và tuần hoàn; cung cấp oxy đầy đủ
- Kiểm soát co giật bằng benzodiazepin
- Sử dụng nhũ tương Lipid 20%:
- Bolus: 1,5 mL/kg trong 1 phút (~100 mL cho bệnh nhân 65 kg)
- Truyền duy trì: 0,25 mL/kg/phút ≥10 phút
- Liều tối đa: 12 mL/kg
- Tránh dùng vasopressin, thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi
3. Ca Lâm Sàng
3.1. Thông tin bệnh nhân
- Nam, 56 tuổi, cân nặng 65 kg
- Chẩn đoán: Gãy xương đòn phải di lệch và gãy các xương sườn 3–7 bên phải sau tai nạn giao thông
- Tiền sử: Hút thuốc lá 2 gói/ngày
- Tình trạng ban đầu: Ho khạc nhiều, đau nhiều, thở nông
3.2. Kỹ thuật gây tê và tổng liều thuốc tê
Gây tê vùng dưới siêu âm được thực hiện nhằm giảm đau:
- Interscalene block: 10 mL Bupivacain 0,25% (pha từ 5 mL Bupivacain 0,5% + 5 mL NaCl 0,9%) → 25 mg
- Block PEC I + PEC II: 20 mL Bupivacain 0,375% (15 mL Bupivacain 0,5% + 5 mL NaCl) → 75 mg
Tổng liều Bupivacain: 100 mg
Bệnh nhân thở oxy qua mask 3 L/phút, SpO₂ nền: 92%
3.3. Diễn tiến sau tiêm
- Sau 5 phút: Nặng ngực, khó thở, không co giật, không cảm giác vị kim loại
- Huyết áp tăng từ 180/100 lên 250/120 mmHg → xử trí bằng captopril và nicardipin → hạ xuống 180/100 mmHg nhưng khó thở không cải thiện
- SpO₂ giảm còn 88–90%, phổi tăng thông khí
- Chuyển SICU; sau 1 giờ: tỉnh táo, thở nhanh, huyết áp 130/80 mmHg
- Truyền nhanh 100 mL Lipid 20% qua đường tĩnh mạch
- Sau truyền: cải thiện rõ rệt, hết khó thở, huyết động ổn định, SpO₂ 90–92%
- Tiếp tục điều trị theo phác đồ LAST và bệnh nhân ổn định.
4. Bàn Luận
4.1. Về khả năng LAST
Mặc dù không có biểu hiện thần kinh điển hình, các yếu tố sau gợi ý LAST:
- Khởi phát nhanh sau tiêm
- Tăng huyết áp kịch phát, khó thở, giảm SpO₂
- Đáp ứng nhanh sau truyền lipid
→ Gợi ý một thể LAST nhẹ, chủ yếu biểu hiện trên tim mạch
4.2. Phân tích liều và ngưỡng an toàn
- Tổng liều Bupivacain: 100 mg
- Ngưỡng tối đa không pha adrenaline: 2,5 mg/kg → ~162 mg với bệnh nhân 65 kg
→ Dù nằm trong giới hạn an toàn tuyệt đối, nhưng:- Tiêm nhiều vùng giàu mạch máu
- Tiền sử hút thuốc, tổn thương hô hấp → giảm chuyển hóa, dễ toan máu
- Hấp thu nhanh có thể gây nồng độ đỉnh cao trong huyết tương
4.3. Các yếu tố nguy cơ trong trường hợp này
| Yếu tố nguy cơ | Phân tích |
| Hút thuốc nhiều năm | Ảnh hưởng đến chuyển hóa gan |
| SpO₂ nền thấp (92%) | Gợi ý có thể toan nhẹ mạn tính |
| Gãy nhiều xương sườn, ho kém | Nguy cơ toan – giảm oxy mô |
| Gây tê nhiều vùng cổ – ngực | Tăng hấp thu thuốc tê |
| Không pha adrenaline vào thuốc | Thiếu tác dụng co mạch → tăng hấp thu |
4.4. Bài học rút ra
- Luôn nghĩ đến LAST ngay cả khi kỹ thuật gây tê chính xác dưới siêu âm
- Đánh giá nguy cơ không chỉ dựa trên liều tuyệt đối – cần cá thể hóa theo từng bệnh nhân
- Truyền lipid sớm khi nghi ngờ LAST giúp cải thiện nhanh và an toàn
- Phải chuẩn bị sẵn phác đồ và thuốc giải tại tất cả cơ sở gây tê vùng
- Cần tối ưu hóa oxy hóa và loại trừ toan máu trước khi gây tê, nhất là ở bệnh nhân chấn thương ngực
5. Kết Luận
Ngộ độc thuốc tê toàn thân là biến chứng hiếm nhưng vẫn có thể xảy ra dù kỹ thuật gây tê đúng quy trình. Trường hợp này minh họa một thể LAST không điển hình, biểu hiện chủ yếu trên tim mạch ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ liên quan đến hấp thu và chuyển hóa thuốc. Việc nhận diện sớm và xử trí bằng lipid đã giúp cải thiện nhanh chóng và an toàn. Báo cáo này nhấn mạnh tầm quan trọng của đánh giá nguy cơ trước tiêm và chuẩn bị sẵn sàng xử trí LAST tại mọi cơ sở thực hiện gây tê vùng.
6. Tài Liệu Tham Khảo
- Neal JM, Woodward CM, Harrison TK. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(2):113–123.
- European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA). Local Anesthetic Systemic Toxicity Guidelines. 2020.
- Litz RJ, Popp M, Stehr SN, Koch T. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole using lipid infusion. Anaesthesia. 2006.
- Barrington MJ, Kluger R. Ultrasound guidance reduces the risk of local anesthetic systemic toxicity following peripheral nerve blockade. Reg Anesth Pain Med. 2013;38(4):289–299.
