Gây tê tủy sống hiện là phương pháp vô cảm phổ biến trong mổ lấy thai. Hạ huyết áp ở mẹ là biến chứng thường gặp sau tê tủy sống gây ra hậu quả bất lợi cho mẹ và thai. Phòng ngừa và điều trị hạ huyết áp sau tê tủy sống vẫn liên tục được nghiên cứu. Trong bài viết này, chúng tôi đưa ra một số đánh giá cập nhật hiện nay về phòng ngừa và xử trí hạ huyết áp sau tê tủy sống mổ lấy thai.Các thành phần cơ bản của xử trí hạ huyết áp sau gây tê tủy sống là:
– Truyền dịch
– Thuốc co mạch
– Tư thế sản phụ
Truyền Dịch
Mặc dù sử dụng phác đồ truyền dịch được xem như một phương pháp cổ điển trong thực hành gây tê sản khoa, nhưng những bằng chứng gần đây đã đặt nghi vấn cho giá trị này. Một số tác giả đã báo cáo rằng gây tê tủy sống trong dân số sản khoa đi kèm tăng hơn là giảm cung lượng tim. Sự phát hiện này làm cho truyền dịch để phòng ngừa hạ huyết áp sau tê tủy sống không như là giả thuyết. Hơn thế nữa, việc truyền dịch ở sản phụ được báo cáo là phá vỡ glycocalyx. Glycocalyx là một lớp giàu carbohydrate lót trong nội mô đóng vai trò duy trì tính nguyên vẹn của nội mô. Sự phá hủy glycocalyx nội mô được báo cáo là nguyên nhân gây ra thất bại để truyền dịch phòng ngừa hạ huyết áp sau tê tủy sống.
Truyền dịch trước
Mặc dù truyền dịch tinh thể trước hơn hẳn chế độ không truyền, nhưng tỉ lệ hạ huyết áp với tất cả chế độ truyền dịch trước vẫn cao. Theo đánh giá mới nhất từ cơ sở dữ liệu Cochrane, truyền trước dung dịch keo tốt hơn so với truyền dịch tinh thể ; tuy nhiên , các nghiên cứu có kiểm soát ngẫu nhiên so sánh dung dịch keo và dịch tinh thể truyền trước cho thấy bằng chứng mâu thuẫn nhau.Truyền dịch cùng lúc
Giải thích hiện được chấp nhận nhất cho giá trị giới hạn dịch truyền trước là phân bố nhanh dịch trong khoang ngoài mạch. Đây là nguyên nhân của sự phát triển quan niệm truyền dịch cùng lúc mà dịch được cho truyền nhanh đồng thời với tê tủy sống.Với truyền dịch nhanh cùng lúc, sự tái phân bố dịch có thể hạn chế bởi dãn mạch đồng thời.
Hầu hết các báo cáo cho thấy truyền dịch cùng lúc hơn hẳn ( hoặc ít nhất giống như) truyền dịch trước khi so sánh hai protocols cùng dùng chung một loại dịch. Dịch tinh thể truyền cùng lúc hơn hẳn dịch tinh thể truyền trước và tương đương dịch keo truyền trước. Dịch keo truyền cùng lúc không hơn dịch keo truyền trước.
Việc so sánh các loại dịch khác nhau, dịch tinh thể truyền cùng lúc tương tự dịch keo truyền cùng lúc. Tuy vậy, thể tích dịch cần thiết với dịch keo ít hơn thể tích dịch tinh thể.Liệu pháp dịch theo đích
Nhiều protocols liệu pháp dịch theo đích đã được giới thiệu nhằm mục đích tối ưu trạng thái huyết động và cải thiện hệ quả bệnh nhân.Theo nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên, liệu pháp truyền dịch theo đích nhằm mục đích tối ưu thể tích nhát bóp đã liên kết với tỉ lệ thấp hạ huyết áp sau gây tê tủy so với nhóm chứng.Thuốc co mạch
Lựa chọn thuốc co mạch
Sử dụng thuốc co mạch được chấp nhận rộng rãi và là phương pháp có hiệu quả để giảm hạ huyết áp sau tê tủy hơn truyền dịch. Phenylephrine là thuốc co mạch thích hợp trong phòng và điều trị bởi vì: khởi tác dụng nhanh, thai nhi ít bị nhiễm toan, ít qua nhau, ít nôn và buồn nôn ở mẹ mặc dù có tỉ lệ hạ huyết áp tương tự sau gây tê tủy. Norepinephrine gần đây được nghiên cứu như là một sự thay thế cho Phenylephrine do ít ức chế tim mạch với kết quả đầy triển vọng; tuy nhiên cần nhiều nghiên cứu thêm để bảo đảm đạt được liều tối ưu. Ngoài các đặc tính chống nôn, ondansetron được báo cáo là thuốc dự phòng từ hạ huyết áp sau tê tủy với tác dụng phụ tối thiểu. Mặc dù ít được khuyến cáo hơn, ephedrine vẫn có vai trò trong một số trường hợp:
– Nhịp tim chậm ( Nhịp tim chậm ban đầu hay hạ huyết áp sau gây tê tủy liên quan đến nhịp tim chậm):Tác dụng xấu của phenylephrine lên cung lượng tim của mẹ làm cho ephedrine là thuốc được lựa chọn trong trường hợp liên quan đến nhịp tim chậm
– Bệnh nhân với tổn thương chức năng tim : Mặc dù không có nghiên cứu so sánh cả hai thuốc trong dân số này, nhưng tác dụng xấu của phenylephrine trên cung lượng tim vẫn được cân nhắc giới hạn sử dụng thuốc trên những bệnh nhân này
– Suy giảm chức năng tử cung bánh nhau: Phenylephrine làm giảm cung lượng tim của mẹ và tăng sức cản mạch máu ngoại vi, và do đó giảm tưới máu tử cung nhau.Chỉ có một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát ngẫu nhiên được tiến hành trên những sản phụ có thai suy , không có sự khác biệt giữa ephedrine và phenylephrine đối với điểm số Apgar và pH máu cuống rốn.
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát ngẫu nhiên khác được thực hiện trên sản phụ có suy thai cấp cho thấy, không có sự khác biệt giữa ephedrine và phenylephrine trong pH máu cuống rốn thai nhi . Tuy nhiên, không có nghiên cứu báo cáo ảnh hưởng trực tiếp của cả hai loại thuốc trong lưu lượng máu tử cung nhau.
– Tiền sản giật
Cho thuốc chủ vận alpha có thể làm giảm tưới máu tử cung nhau ở những bệnh nhân có sức cản mạch máu hệ thống ban đầu cao hơn
Không giống ở những sản phụ khác, sản phụ tiền sản giật không có tăng lưu lượng tim sau gây tê tủy sống.
Chỉ có một nghiên cứu hồi cứu báo cáo không có sự khác biệt đáng kể giữa ephedrine và phenylephrine trên hệ quả thai ở sản phụ bị tiền sản giật. Tuy nhiên, bằng chứng cho thuốc tốt nhất ở những sản phụ này vẫn còn thấp
Liều của thuốc co mạch
Nhiều định liều protocols cho phenylephrine được nghiên cứu. Phổ biến nhất các chế độ dùng liều lượng là:
. Liều bolus
. Liều truyền cố định
. Liều truyền thay đổi
Bolus phenylephdrine so với truyền: Das Neves và cộng sự báo cáo truyền phenylephrine dự phòng tốt hơn phenylephdrine bolus dự phòng. Về mặt khác , họ cũng báo cáo huyết động ổn định hơn với chế độ bolus. Tuy nhiên, phát hiện này không ảnh hưởng đến hệ quả mẹ và thai nhi
Liều bolus phenylephdrine : George và cộng sự báo cáo 150 µg phenylephrine là liều điều trị tối ưu cho hạ huyết áp sau gây tê tủy. Liên quan đến dự phòng, Tanaka et al. báo cáo 122 µg là liều 95% hiệu quả. Một Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát ngẫu nhiên gần đây chỉ ra liều 1.5 µg/kg hơn hẳn liều 1 µg/kg và 2 µg /kg như một liều bolus dự phòng hạ huyết áp sau gây tê tủy.
Liều Phenylephrine truyền: liều truyền từ 10 µg/ phút đến 100 µg/phút đã được nghiên cứu. Liều gần đây được nghiên cứu và khuyến cáo là 25–50 µg/ phút. Tỉ lệ hạ huyết áp sau tê tủy cao hơn đã được báo cáo với liều thấp hơn (25 µg/ phút ). Một tỉ lệ cao với phản ứng cao huyết áp và nhịp tim chậm được báo cáo với liều cao hơn (50 µg/ phút).Tư thế sản phụ
Phần lớn tư thế có một trong hai mục tiêu như sau:
– Giảm chèn ép động – tĩnh mạch mạch chủ
– Tăng hồi lưu lượng máu tĩnh mạch
Theo đánh giá mới nhất của Cochrane , bằng chứng không đủ để khuyến cáo nghiêng hay gập bàn, kê gối dưới hông phải, quấn chân hoặc dụng cụ ép liên tục, tư thế đầu thấp và đầu cao.
Giá trị của nghiêng bên trái cải thiện cung lượng tim ở mẹ không rõ. Có 3 nghiên cứu gần đây về hiệu quả nghiêng trên huyết động của mẹ. Nghiên cứu đầu tiên được thực hiện bởi Lee et al. báo cáo tăng cung lượng tim với nghiêng trái 15°. Nghiên cứu thứ hai Kundra et al.báo cáo sự dịch chuyển một thai phụ đủ tháng từ vị trí bên trái sang vị trí nghiêng trái phòng ngừa chèn ép động mạch chủ tốt hơn di chuyển sản phụ từ tư thế nằm ngửa sang tư thế nghiêng trái. Cuối cùng , Higuchi et al. báo cáo cho thấy không có bất kỳ cải thiện nào về cung lượng tim ngoại trừ tư thế nghiêng trái 45°. Điều cần lưu ý là cả 3 nghiên cứu trên được thực hiện trên sản phụ mang thai đủ tháng mà không được gây tê.
Tư thế bên trong gây tê tủy sống chỉ ra huyết động học tốt hơn so với tư thế ngồi .Cần có nghiên cứu thêm để điều tra ảnh hưởng huyết động của nghiêng bệnh nhân sau tê tủy sống.
Kết luận
Truyền dịch dự phòng hạ huyết áp sau gây tê tủy hơn hẳn chế độ không truyền dịch. Sử dụng truyền dịch cùng lúc có vẻ ít tốn thời gian với hiệu quả tốt hơn ( hoặc ít nhất là tương tự) so với truyền dịch trước. Điều cũng cần lưu ý rằng tỉ lệ hạ huyết áp sau gây tê tủy vẫn cao với tất cả phương thức truyền dịch. Do đó, việc sử dụng truyền dịch như một phương pháp duy nhất cho dự phòng có thể không thỏa mãn cho nhiều bác sĩ gây mê.
Nguy cơ về lý thuyết của phenylephrine dùng ở sản phụ bị tiền sản giật và sản phụ suy giảm chức năng tử cung nhau nên là một lãnh vực nghiên cứu trong tương lai.
Norepinephrine gần đây được báo cáo là một thuốc thay thế cho phenylephrine với ít ức chế tim; tuy nhiên, liều norepinephrine tối ưu cần nhiều nghiên cứu hơn nữa
Không có biện pháp đơn lẻ nào làm giảm tỷ lệ hạ huyết áp sau tê tủy sống trong mổ lấy thai đến mức thỏa mãn lâm sàng. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào kết hợp đa phương thức về dược học và phương pháp không dùng thuốc dự phòng hạ huyết áp sau tê tủy sống.
Cuối cùng, vì mổ lấy thai là một phẫu thuật rất phổ biến được thực hiện gần như trong mọi bệnh viện, chúng tôi cho rằng hạ huyết áp sau tê tủy sống là tình huống hàng ngày mà các Bs gây mê có trình độ khác nhau phải đối mặt; do đó, trong tương lai nghiên cứu nên tập trung vào các protocols đơn giản và nhanh chóng để có thể dễ dàng áp dụng bởi các bác sĩ gây mê có kinh nghiệm vừa và thấp với nhu cầu tối thiểu các thiết bị phức tạp hoặc thuốc đắt tiền.
