606
Mục lục
Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) và sốc nhiễm khuẩn (septic shock) vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại khoa hồi sức. Tháng 3/2026, Chiến dịch Sống sót sau Nhiễm khuẩn huyết (Surviving Sepsis Campaign – SSC) công bố hướng dẫn mới cho người lớn, thay thế bản 2021, gồm 129 khuyến cáo, trong đó 46 khuyến cáo mới hoặc sửa đổi đáng kể. Bài viết tóm tắt các điểm chính, kèm phần áp dụng cho bác sĩ gây mê hồi sức trong giai đoạn chu phẫu.
Định nghĩa (Sepsis-3)
- Nhiễm khuẩn huyết: rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không điều hòa của cơ thể với nhiễm khuẩn; trên lâm sàng là tăng điểm SOFA ≥ 2 so với nền.
- Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg và lactate > 2 mmol/L dù đã bù đủ dịch.
Sàng lọc và chẩn đoán sớm
- Bệnh viện cần có chương trình cải tiến chất lượng về nhiễm khuẩn huyết: sàng lọc người bệnh nguy cơ cao, quy trình điều trị chuẩn hóa, đánh giá liên tục (khuyến cáo mạnh).
- Dùng NEWS/NEWS2, MEWS hoặc SIRS để sàng lọc, không dùng qSOFA đơn độc (khuyến cáo mạnh).
- Đo lactate máu ở người bệnh nghi ngờ hoặc xác định nhiễm khuẩn huyết; đo nhắc lại để hướng dẫn hồi sức.
- Cấy máu càng sớm càng tốt, lý tưởng là trước khi dùng kháng sinh, nhưng không được trì hoãn kháng sinh.
Kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm
| Tình huống | Khuyến cáo SSC 2026 |
|---|---|
| Sốc nhiễm khuẩn | Dùng kháng sinh ngay, lý tưởng trong vòng 1 giờ (mạnh) |
| Nhiễm khuẩn huyết chắc chắn/có khả năng, chưa sốc | Dùng sớm, cân bằng với việc hoàn tất chẩn đoán hợp lý |
| Phủ vi khuẩn kỵ khí | Không phủ thường quy khi nguy cơ thấp (đa số viêm phổi cộng đồng, nhiễm khuẩn tiết niệu); phủ khi có chỉ định rõ (thủng ruột, nhiễm khuẩn hoại tử mô mềm) |
| Kháng nấm | Không dùng thường quy theo kinh nghiệm; chỉ dùng khi có yếu tố nguy cơ hoặc nghi ngờ cao |
| Beta-lactam | Truyền kéo dài (prolonged infusion) cho liều duy trì sau liều nạp – nâng lên khuyến cáo mạnh |
| Xuống thang | Thu hẹp hoặc ngừng kháng sinh khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ – khuyến cáo mạnh |
| Procalcitonin | Không dùng để quyết định bắt đầu kháng sinh; có thể dùng cùng đánh giá lâm sàng để quyết định ngừng |
| Kiểm soát ổ nhiễm | Càng sớm càng tốt, lý tưởng trong vòng 6 giờ sau chẩn đoán |
Hồi sức dịch và huyết động
- Dịch ban đầu: gợi ý ít nhất 30 mL/kg dịch tinh thể trong 3 giờ đầu khi giảm tưới máu hoặc sốc, nhưng phải cá thể hóa và đánh giá lại thường xuyên.
- Loại dịch: ưu tiên dịch tinh thể cân bằng (Ringer lactate, Plasma-Lyte) hơn NaCl 0,9 %. Không dùng albumin thường quy; có thể cân nhắc khi đã truyền nhiều dịch tinh thể hoặc ở người xơ gan; tránh albumin ở người chấn thương sọ não.
- Đánh giá tưới máu: lactate nhắc lại kết hợp thời gian đổ đầy mao mạch (capillary refill time); không truyền dịch chỉ để lactate về bình thường.
- Sau giai đoạn hồi sức: chủ động rút dịch để tránh quá tải dịch.
Mục tiêu huyết áp và thuốc vận mạch
- HATB mục tiêu ban đầu khoảng 65 mmHg, quản lý như một khoảng (ví dụ ± 5 mmHg). Người ≥ 65 tuổi: gợi ý 60–65 mmHg, không đặt mục tiêu cao hơn.
- Noradrenaline là thuốc đầu tay (khuyến cáo mạnh so với dopamine).
- Thêm vasopressin khi liều noradrenaline tăng dần, thay vì tiếp tục tăng noradrenaline.
- Có thể khởi động vận mạch qua đường truyền ngoại vi, không trì hoãn chờ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
- Corticoid tĩnh mạch được gợi ý cho sốc nhiễm khuẩn; trên thực hành thường dùng hydrocortisone 200 mg/ngày khi phải duy trì vận mạch.
Hỗ trợ cơ quan và điều trị khác
| Vấn đề | Khuyến cáo |
|---|---|
| ARDS | Thể tích khí lưu thông 6 mL/kg cân nặng lý tưởng; áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH₂O; nằm sấp > 12 giờ/ngày khi ARDS trung bình–nặng |
| Suy hô hấp không ARDS | Gợi ý 6–8 mL/kg cân nặng lý tưởng |
| Đường huyết | Bắt đầu insulin khi glucose ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L) |
| Truyền máu | Chiến lược hạn chế (thường ngưỡng Hb 7 g/dL nếu không có thiếu máu cơ tim cấp) |
| Dự phòng huyết khối | Thuốc chống đông dự phòng, ưu tiên heparin trọng lượng phân tử thấp |
| Dự phòng loét do stress | Thuốc ức chế bơm proton khi có yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa |
| Vitamin C tĩnh mạch | Không khuyến cáo |
Hướng dẫn 2026 cũng nhấn mạnh chăm sóc sau giai đoạn cấp: chuyển tuyến an toàn, theo dõi di chứng thể chất, nhận thức và tâm lý của người sống sót.
Áp dụng trong gây mê hồi sức chu phẫu
- Không trì hoãn phẫu thuật kiểm soát ổ nhiễm (viêm phúc mạc, áp xe, hoại tử) để “làm đẹp” xét nghiệm; hồi sức song song với chuẩn bị mổ.
- Trước khởi mê: đặt đường truyền lớn, sẵn sàng noradrenaline pha sẵn (có thể chạy ngoại vi); cân nhắc huyết áp động mạch xâm lấn trước khởi mê ở người sốc.
- Khởi mê: giảm liều thuốc mê; ưu tiên thuốc ít ức chế tuần hoàn (ketamine, etomidate liều đơn); tránh bolus propofol liều lớn; khởi mê nhanh có ấn sụn nhẫn khi dạ dày đầy.
- Duy trì: thông khí bảo vệ phổi, bù dịch theo đáp ứng (biến thiên áp lực mạch, siêu âm), tránh quá tải dịch; theo dõi lactate, khí máu.
- Kháng sinh: đảm bảo liều kháng sinh đã dùng đúng giờ; nhắc lại liều trong mổ khi mổ kéo dài hoặc mất máu nhiều.
- Sau mổ: chuyển hồi sức có kế hoạch, bàn giao đầy đủ về dịch, vận mạch, kháng sinh và kết quả vi sinh.
Tài liệu tham khảo
- Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Crit Care Med. 2026. doi:10.1097/CCM.0000000000007075.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063–e1143.
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810.
- Society of Critical Care Medicine – Surviving Sepsis Campaign Adult Guidelines: sccm.org.
Tài liệu tóm tắt nhằm mục đích tham khảo chuyên môn; khi áp dụng cần đối chiếu toàn văn hướng dẫn và phác đồ của cơ sở.
Biên soạn: BS. Nguyễn Trung Kiên – cập nhật 10/2026
