Giảm đau là một thành phần không thể thiếu và cần thiết cho bất kỳ thủ thuật hay phẫu thuật nào, và mổ lấy thai cũng không ngoại lệ. Đau được xếp hạng cao nhất trong số các kết quả lâm sàng không mong muốn liên quan đến mổ lấy thai. Bệnh nhân sau mổ lấy thai thường đau vừa đến nặng trong giai đoạn hậu phẫu. Nếu cơn đau này không được điều trị đầy đủ, nó có thể can thiệp vào việc chăm sóc con, cho con bú và cũng làm tăng nguy cơ trầm cảm ở người mẹ và dễ đưa đến hội chứng đau mãn tính.
Mức độ nghiêm trọng của đau sau mổ lấy thai do nhiều yếu tố, và cách tiếp cận phổ biến hiện đang áp dụng không phù hợp với tất cả sản phụ, do sự khác biệt của mỗi cá nhân trong nhận thức đau và các yếu tố khác ảnh hưởng đến đau. Mặc dù nhiều công cụ đã được phát triển để giúp dự đoán mức độ nghiêm trọng của cơn đau, kiểm soát đau hiệu quả vẫn là thách thức cho bệnh nhân sau mổ lấy thai. Opioids tiêm mặc dù đã được sử dụng rộng rãi, nhưng thường giảm đau không đủ, và tác dụng phụ liên quan đến opioid có thể khiến các bà mẹ trở thành người lệ thuộc opioid. Cho opioids qua đường trục thần kinh cung cấp giảm đau hiệu quả sau mổ lấy thai, nhưng thời gian giảm đau ngắn và bệnh nhân thường phải cần thêm thuốc giảm đau. Hạn chế vốn có của kỹ thuật được sử dụng trước đây và sự thay đổi của mỗi cá nhân với đau sau phẫu thuật gây khó khăn cho việc đạt được mục tiêu giảm đau hiệu quả ở bệnh nhân mổ lấy thai.
Để khắc phục hạn chế trong việc cung cấp giảm đau hiệu quả trong mổ lấy thai, khuyến nghị hiện tại sử dụng giảm đau đa phương thức để giảm đau. Trong giảm đau đa phương thức, sử dụng đồng thời hơn hai loại thuốc hoặc kỹ thuật với cơ chế hoạt động khác nhau để cung cấp giảm đau hiệu quả. Mục tiêu của giảm đau đa phương thức là có được thuốc giảm đau hiệp đồng hoặc cộng với ít tác dụng phụ hơn bằng cách kết hợp số lượng ít hơn của từng loại thuốc với các cơ chế tác dụng khác nhau. Giảm đau đa phương thức bao gồm sử dụng thuốc kháng viêm không steroid, paracetamol, tiêm thấm tại chỗ vết thương, opioids qua đường trục thần kinh / thuốc bổ trợ và sử dụng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng. Các opioid tiêm chỉ dành riêng cho các trường hợp không đáp ứng với các phương pháp hoặc thuốc trên.
Khi thuốc kháng viêm không steroid được sử dụng cùng với opioid qua đường trục thần kinh để giảm đau trong mổ lấy thai, sản phụ sẽ giảm nhu cầu opioid và giảm tác dụng phụ của nó. Trong tác dụng hiệp đồng này, thuốc kháng viêm không steroid làm giảm đau tạng và opioid làm giảm đau vết thương. Tuy nhiên, thuốc kháng viêm không steroid phải được sử dụng thận trọng vì các vấn đề tiềm ẩn với chảy máu, rối loạn chức năng tiểu cầu và suy thận.
Các hướng dẫn của NICE(The National Institute for Health and Clinical Excellence) cho mổ lấy thai đề nghị tiêm thấm vết thương có thể là một biện pháp thay thế cho giảm đau toàn thân. Tuy nhiên, cũng có những phát hiện mâu thuẫn về hiệu quả giảm đau của tiêm thấm vết thương. Một phân tích tổng hợp 512 bệnh nhân từ chín thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCTs) để giảm đau sau mổ lấy thai đã chỉ ra rằng thuốc tê tiêm thấm vết thương có thể làm giảm nhu cầu morphin và buồn nôn nhưng không giảm điểm số đau sau mổ lấy thai. Các phát hiện gần như tương tự đã được quan sát bởi các phân tích tổng hợp khác cho thấy thuốc tê tiêm thấm vết thương làm giảm tiêu thụ opioid sau phẫu thuật, nhưng chỉ có tác dụng tối thiểu đối với điểm số đau và không làm giảm tác dụng phụ liên quan đến opioid ở phụ nữ trải qua mổ lấy thai. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tiêm thấm vết thương bằng thuốc tê và dexmedetomidine có hiệu quả hơn một mình thuốc tê để kiểm soát cơn đau và không có nguy cơ tác dụng phụ. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu sâu hơn để chấp nhận hiệu quả và độ an toàn của dexmedetomidine như là chất bổ trợ cho tiêm thấm thuốc tê ở mẹ và trẻ mới sinh.
Các chất bổ trợ như neostigmine và clonidine qua đường trục thần kinh đã cho thấy một số lợi thế giảm đau sau mổ lấy thai, nhưng do tác dụng phụ, nên hạn chế sử dụng lâm sàng thường quy.
Trong những năm qua, gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng cũng đã trở nên phổ biến như là một thành phần quan trọng của giảm đau đa phương thức. Sử dụng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng trong mổ lấy thai lần đầu tiên được mô tả bởi Kuppuvelumani et al. vào năm 1993, và cho thấy nó giúp giảm đau hiệu quả và có tác dụng giảm sử dụng opioid. Với sự sẵn có của siêu âm và hiểu rõ hơn về giải phẫu thành bụng, gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng trở nên phổ biến để giảm đau sau mổ lấy thai. Nhiều nghiên cứu cho rằng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng sau mổ lấy thai giúp giảm đau hiệu quả và có thể là phương pháp thay thế khả thi để giảm tiêu thụ opioid và các tác dụng phụ liên quan đến opioid. Mặc dù các nghiên cứu nêu trên đã gợi ý hiệu quả và lợi thế của gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng trong mổ lấy thai, nhưng mức độ cao bằng chứng còn thiếu .
Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát đã báo cáo kết quả gây tranh cãi với kỹ thuật gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng truyền thống và cho thấy không có sự khác biệt về tổng mức tiêu thụ morphin trong 48 giờ khi so sánh với việc tiêm thấm vết thương cho đau sau mổ lấy thai. Nhiều phân tích tổng hợp gần đây cũng kết luận các dữ liệu gộp lớn là không thuyết phục và cần có thêm các nghiên cứu chất lượng cao. Hiện cũng không biết lý do chính xác tại sao có quá nhiều kết quả biến đổi với gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng. Nó có thể là do việc sử dụng các phương pháp khác nhau để lựa chọn kỹ thuật ảnh hưởng đến vùng liên quan và thời gian tê. Tuy nhiên, điều này cũng cho thấy rằng chỉ chặn các sợi thần kinh thân thể (somatic fibers) là không đủ, và bao gồm cả việc phong tỏa các sợi nội tạng có thể có nhiều khả năng cung cấp giảm đau đầy đủ
Gây tê cơ vuông thắt lưng cũng được đánh giá kiểm soát cơn đau sau mổ lấy thai. Hiệu quả giảm đau của tê cơ vuông thắt lưng sau mổ lấy thai cũng được đánh giá bởi thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát và kết quả đã chứng minh tốt hơn về mặt thống kê về nhu cầu và tiêu thụ morphin trong nhóm tê cơ vuông thắt lưng so với nhóm đối chứng. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát gần đây cũng cho thấy giảm đau hiệu quả trong mổ lấy thai so với nhóm đối chứng. Mặc dù bằng chứng ủng hộ tê cơ vuông thắt lưng rất cao như được thể hiện bởi các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát khác nhau, do số lượng nhỏ các nghiên cứu còn quá sớm để kết luận. Có bốn cách tiếp cận khác nhau tê cơ vuông thắt lưng và tất cả đều có sự khác nhau về sự lan truyền thuốc tê, và vẫn chưa rõ cách nào sẽ tốt hơn cho mổ lấy thai. Cơ chế chính xác về cách thức hoạt động và hiệu quả giảm đau của gây tê cơ vuông thắt lưng cũng không được hiểu đầy đủ. Tuy nhiên, nó được cho là do sự lan truyền thuốc tê cạnh cột sống và tác dụng của thuốc tê đối với các sợi giao cảm ở vùng thắt lưng. Sự an toàn là một mối quan tâm khác trong tê cơ vuông thắt lưng, vì phong bế sâu và điểm tiêm gần với thận và các cơ quan nội tạng khác trong phúc mạc. Đặc biệt, ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng đông, tê cơ vuông thắt lưng cần được xem xét cẩn thận do mạch máu của khu vực, sự lan rộng của tụ máu sau phúc mạc và gần với vùng cạnh cột sống và đám rối thắt lưng. Gần đây, gây tê cơ dựng sống đã cho thấy giảm đau hiệu quả sau mổ lấy thai; tuy nhiên, chỉ có một vài báo cáo trường hợp được công bố và bằng chứng rõ ràng về hiệu quả vẫn chưa được đưa ra.
Gây tê dây thần kinh chậu hạ vị và chậu bẹn cũng được đánh giá để giảm đau sau mổ lấy thai. Tuy nhiên, các nghiên cứu còn hạn chế và bằng chứng không đủ. Các loại thuốc như ketamine và gabapentin được thử nhưng chưa được khuyến cáo do các nghiên cứu hạn chế và nguy cơ vốn có đối với thai nhi và tác dụng phụ.
Việc giảm đau hiệu quả sau mổ lấy thai hiện vẫn còn trở ngại và còn lâu chúng ta mới tiếp cận đầy đủ. Đầu tiên, kỹ thuật và đủ thuốc để cung cấp giảm đau hiệu quả? Câu trả lời là không, bởi vì sự cung ứng thuốc và đào tạo tiếp cận kỹ thuật gần như không được quan tâm. Việc thường xuyên đánh giá cơn đau và giảm đau cho sản phụ cũng không được chú ý đúng mức. Thứ hai, chỉ có mục tiêu giảm đau là không đủ ở bệnh nhân mổ lấy thai. Ngoài việc giảm đau, quản lý tối ưu bệnh nhân sau mổ lấy thai nên chú ý đến mục tiêu và khả năng di chuyển của mẹ không bị hạn chế, tác dụng phụ của mẹ và trẻ sơ sinh tối thiểu, phục hồi nhanh chóng chức năng cơ bản và xuất viện sớm. Các kỹ thuật hiện tại mặc dù cố gắng giải quyết các vấn đề này, nhưng không thể cung cấp tất cả các thành phần cần thiết cùng nhau. Hơn nữa, sự thiếu thuốc và đội ngũ chuyên môn y tế được đào tạo đóng vai trò trong việc lựa chọn phương pháp giảm đau và chất lượng giảm đau, nó vẫn là một trở ngại mà hiện nay chúng ta phải vượt qua
Tóm lại
Phác đồ giảm đau đa phương thức là khuyến nghị tiêu chuẩn hiện nay về giảm đau sau mổ lấy thai. Tuy nhiên, chế độ đa phương thức hiện đang được khuyến nghị vẫn còn xa tầm tay chúng ta. Giải pháp để sớm đạt được là chúng ta phải tiếp cận được các kỹ thuật, có đủ thuốc, đủ nhân lực để đánh giá và theo dõi mỗi sản phụ sau sanh mổ, đồng thời phải tuân thủ phác đồ và liên tục cải thiện trong quá trình chăm sóc cho sản phụ. Bác sĩ gây mê phải đóng vai trò chủ chốt trong hoạch định các phác đồ giảm đau sau mổ và mỗi sản phụ sau mổ lấy thai phải được đánh giá và lên kế hoạch giảm đau bởi bác sĩ gây mê.
