Kiểm soát đường thở ở người bệnh nặng — Bản dịch BJA Education 2025

Bản dịch tiếng Việt toàn văn bài tổng quan: Russotto V, Sorbello M. Airway management in critically ill patients. BJA Educ. 2025;25(9):375–381. doi:10.1016/j.bjae.2025.05.003. Bài gốc © 2025 The Author(s), xuất bản bởi Elsevier Ltd thay mặt British Journal of Anaesthesia, theo giấy phép CC BY 4.0. Bản dịch có thay đổi so với nguyên bản: chuyển ngữ sang tiếng Việt, giữ thuật ngữ tiếng Anh trong ngoặc ở lần xuất hiện đầu. Người dịch: BS. Nguyễn Trung Kiên (Dr. K). Bản dịch không được tác giả hay nhà xuất bản thẩm định; khi có khác biệt, bản gốc tiếng Anh là bản chuẩn.

Mục tiêu học tập

Sau khi đọc bài này, người đọc có thể:

• Nhận diện những đặc điểm quan trọng nhất của kiểm soát đường thở ở người bệnh nặng.
• Mô tả các chiến lược dựa trên bằng chứng nhằm tối ưu huyết động và oxy hóa trong khi đặt nội khí quản.
• Giải thích các chiến lược dựa trên bằng chứng giúp tối đa hóa tỷ lệ đặt nội khí quản thành công ngay lần đầu.

Điểm chính

• Kiểm soát đường thở ở người bệnh nặng đi kèm tỷ lệ biến cố bất lợi nặng cao, với tụt huyết áp hoặc phải dùng thuốc vận mạch cứu vãn ở tới 43% số thủ thuật.
• Người bệnh giảm oxy máu mức độ trung bình–nặng và giảm đáng kể dung tích cặn chức năng nên được tiền oxy hóa bằng áp lực dương để kéo dài thời gian ngưng thở an toàn.
• Cần tối ưu huyết động cho người bệnh và lựa chọn cẩn trọng thuốc mê tĩnh mạch trước khi đặt nội khí quản.
• Đèn soi thanh quản có video làm tăng tỷ lệ đặt nội khí quản thành công lần đầu và nên được cân nhắc cho mọi người bệnh nặng cần đặt nội khí quản.

Đường thở khó về mặt sinh lý

Kiểm soát đường thở (airway management) ở người bệnh nặng là một nhiệm vụ đầy thách thức, với nguy cơ biến cố bất lợi ước tính khoảng 45%. Trụy tim mạch (cardiovascular collapse) — trong đa số nghiên cứu được định nghĩa là huyết áp tâm thu <65 mmHg ít nhất một lần, hoặc <90 mmHg kéo dài >30 phút; hoặc cần bắt đầu hay tăng liều thuốc vận mạch, hoặc phải bù dịch tĩnh mạch cứu vãn — gặp ở tới 43% số thủ thuật. Giảm oxy máu nặng (SpO₂ <80%) được ghi nhận ở 9% và ngừng tim ở 3% số thủ thuật.¹ Thất bại đặt nội khí quản lần đầu (first-pass) làm tăng đáng kể các nguy cơ sau đặt ống, và những người bệnh gặp biến cố bất lợi nặng sau đặt ống có nguy cơ tử vong tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) (tỷ số chênh hiệu chỉnh [aOR] 1,52; khoảng tin cậy 95% [KTC 95%] 1,26–1,83) và tử vong 28 ngày (aOR 1,44; KTC 95% 1,19–1,74) cao hơn.¹ Tần suất biến cố bất lợi trong hồi sức cao hơn hẳn so với bối cảnh chu phẫu, một phần do sinh lý bị rối loạn nền và dự trữ chức năng kém của người bệnh ICU. Rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương hoặc cả hai, giảm oxy máu hay toan máu khiến người bệnh ICU dễ bị tổn hại do tụt huyết áp quanh thời điểm khởi mê, do ngưng thở và do sự chuyển từ áp lực trong lồng ngực âm sang dương.² Những thách thức đặc thù này được định nghĩa là đường thở khó về mặt sinh lý (physiologically difficult airway), đối lập với các khó khăn đường thở về mặt giải phẫu thường gặp hơn trong chăm sóc chu phẫu chương trình.³ Tuy vậy, khó khăn về giải phẫu vẫn có thể gặp ở người bệnh nặng. Việc thiếu thiết bị (ví dụ đèn soi thanh quản có video hay dụng cụ hỗ trợ đặt ống như bougie) và người thực hiện có kinh nghiệm, cùng với điều kiện công thái học bất lợi (ví dụ các thiết bị theo dõi hoặc hỗ trợ cơ quan cồng kềnh làm thu hẹp không gian quanh giường và cản trở tư thế tối ưu của người thực hiện khi tiếp cận đường thở), có thể làm tăng nguy cơ của kiểm soát đường thở ở cả khoa cấp cứu (ED) lẫn ICU.^1,3,4 Trong những tình huống này, đánh giá đường thở thường bị áp lực thời gian và buộc phải ngắn gọn vì không thể trì hoãn đặt ống. Với yêu cầu tối đa hóa tỷ lệ thành công lần đầu, việc đánh giá đường thở có trọng tâm nên được thực hiện tương xứng với thời gian cho phép, tập trung vào những yếu tố giải phẫu then chốt nhất cho thao tác đường thở, như khoảng cách liên răng cửa và nghiệm pháp cắn môi trên (upper lip bite test — một yếu tố dự báo đáng tin cậy cho đặt nội khí quản khó).^5,6 Thang điểm MACOCHA là một công cụ đánh giá đường thở tổng hợp có giá trị dự báo, được thiết kế cho người bệnh nặng, gồm: điểm Mallampati, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep Apnoea), hạn chế vận động cột sống Cổ (Cervical spine), giảm há miệng (reduced mouth Opening), hôn mê (Coma), giảm oxy máu (Hypoxaemia) và người thực hiện không phải bác sĩ gây mê (non-Anaesthetist operator). MACOCHA đưa vào hai yếu tố quyết định ở người bệnh nặng: mức độ ý thức (gợi ý sự còn hay mất các phản xạ bảo vệ đường thở và nhịp thở tự nhiên nền) và mức độ đào tạo của người thực hiện.⁷ Trong nhóm thẩm định, MACOCHA có diện tích dưới đường cong 0,86 (KTC 95% 0,76–0,96), độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 89%, giá trị dự báo âm 98% và giá trị dự báo dương 36%.⁷ Thang điểm này được các hướng dẫn quốc tế về kiểm soát đường thở trong ICU khuyến cáo áp dụng,^3,8 dù hiện chưa có khảo sát nào đánh giá mức độ triển khai thường quy trong thực hành.

Tối ưu huyết động trong khi đặt nội khí quản

Nguy cơ cao trụy tim mạch và ngừng tim trong kiểm soát đường thở ở người bệnh nặng là kết quả của sự tương tác giữa yếu tố người bệnh và chiến lược kiểm soát đường thở.⁹ Hình 1 tóm tắt các cơ chế sinh lý bệnh chính của trụy tim mạch sau đặt nội khí quản ở người bệnh nặng. Giảm thể tích tuần hoàn tuyệt đối (ví dụ sốc mất máu) hoặc tương đối (ví dụ sốc nhiễm khuẩn) có từ trước thường gặp ở người bệnh ICU cần đặt nội khí quản, kèm theo các mức độ rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái khác nhau.³ Người bệnh sốc hoặc rối loạn chức năng thất dung nạp kém sự chuyển từ thông khí áp lực âm sang thông khí áp lực dương. Giãn mạch do thuốc và giảm co bóp cơ tim có thể làm nặng thêm tình trạng trụy tim mạch.^3,9 Các tác động này có thể đặc biệt nghiêm trọng ở người cao tuổi, suy yếu (frail).¹⁰ Cuối cùng, người bệnh hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) hoặc các rối loạn hô hấp khác phải nhập ICU có thể giảm dung tích cặn chức năng (FRC) và tăng sức cản mạch phổi, làm suy giảm chức năng thất phải vào thời điểm khởi mê để kiểm soát đường thở.³

Ở mọi người bệnh nặng cần đặt nội khí quản cấp cứu, phải đánh giá huyết động có trọng tâm, đồng thời tối ưu thể tích tuần hoàn, điều trị dự phòng bằng thuốc vận mạch, hoặc cả hai, nhằm giảm thiểu trụy tim mạch sau đặt ống.^3,9

Hai thử nghiệm quan trọng trong lĩnh vực này là PrePARE và PrePARE II. Thử nghiệm PrePARE phân ngẫu nhiên người bệnh nặng được đặt nội khí quản cấp cứu vào nhóm truyền nhanh 500 ml dịch tinh thể trước khởi mê hoặc nhóm không truyền dịch, nhằm phòng ngừa trụy tim mạch sau đặt ống.¹¹ PrePARE II lặp lại cách phân nhóm này trên những người bệnh chọn lọc được tiền oxy hóa bằng áp lực dương.¹² Dù cả hai thử nghiệm đều không cho thấy lợi ích của bù dịch trong phòng ngừa trụy tim mạch, cần nhấn mạnh rằng can thiệp trong thử nghiệm không phải là điều trị giảm thể tích tuần hoàn — điều chúng tôi xem là then chốt và phải theo cách tiếp cận cá thể hóa — mà là truyền dịch bắt buộc cho người bệnh nặng không chọn lọc.

Người bệnh nặng thường có hệ adrenergic bị hoạt hóa (thường tăng thêm do kích động và đau), biểu hiện bằng nhịp nhanh với huyết áp động mạch bình thường hoặc thậm chí tăng. Việc làm mất đáp ứng giao cảm bù trừ này bởi thuốc ngủ hoặc thuốc giảm đau có thể góp phần gây trụy tim mạch quan sát thấy sau đặt nội khí quản. Điều này, cùng với tác dụng giãn mạch khác nhau giữa các thuốc ngủ, là cơ sở cho việc điều trị dự phòng bằng thuốc vận mạch hiện đang được nghiên cứu trong thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm quốc tế PREVENTION (NCT05014581).

Chiến lược tối ưu oxy hóa

Giảm oxy máu nặng (SpO₂ <80%) là biến cố bất lợi thường gặp thứ hai trong đặt nội khí quản cấp cứu ở người bệnh nặng, xảy ra ở 9,3% số thủ thuật.¹ Thời gian ngưng thở an toàn (safe apnoea time) là khoảng thời gian để độ bão hòa hemoglobin giảm từ 100% xuống 90% — ngưỡng tới hạn mà vượt qua đó độ bão hòa sẽ giảm nhanh và sâu.¹³ Kéo dài thời gian ngưng thở an toàn trong khi thao tác đường thở có ý nghĩa tối quan trọng để giảm thiểu biến chứng thiếu oxy. Dự trữ oxy trong một hệ sinh học là rất khó. Ở người trưởng thành khỏe mạnh thở oxy 100%, phần tăng dự trữ oxy lớn nhất nằm ở FRC. FRC phụ thuộc một phần vào tuổi, chiều cao và, quan trọng là, tư thế người bệnh. Ở người khỏe mạnh tư thế ngồi, FRC khoảng 30–35 ml/kg. Tuy nhiên, ở người bệnh nặng, FRC có thể giảm sâu. Ví dụ, ARDS đi kèm sự giảm rõ rệt phần phổi được thông khí (chẳng hạn ở người bệnh có độ giãn nở hệ hô hấp 40 ml/cmH₂O, phần phổi được thông khí có thể chỉ còn 40% tổng dung tích phổi).¹⁴ Hệ quả là FRC, và do đó thời gian ngưng thở an toàn, bị rút ngắn. Trong khi ngưng thở ở người khỏe mạnh đã dùng giãn cơ, tiêu thụ oxy toàn cơ thể (V̇O₂) gần như hằng định ở mức khoảng 230 ml/phút. Các tình trạng như nhiễm khuẩn huyết, sốt, kích động và đau làm tăng đáng kể tiêu thụ oxy. Hình 2 minh họa các biến số chính liên quan đến tiền oxy hóa hiệu quả và tối đa hóa thời gian ngưng thở an toàn.

Nhiều chiến lược tiền oxy hóa (preoxygenation) đã được mô tả, với các giao diện người bệnh–thiết bị và thời gian khác nhau, nhưng phần lớn cùng hướng tới FiO₂ 100%.¹³ Sự giảm FRC làm giảm hiệu quả của các chiến lược tiền oxy hóa quy ước ở người bệnh nặng. Baillard và cộng sự đã phân ngẫu nhiên người bệnh giảm oxy máu cần đặt nội khí quản vào nhóm tiền oxy hóa bằng thông khí hỗ trợ áp lực không xâm nhập có áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) hoặc nhóm tiền oxy hóa bằng mặt nạ có túi không thở lại tiêu chuẩn, nhằm đánh giá tác động lên tình trạng giảm bão hòa và giảm oxy máu trong và sau đặt ống.¹⁵ Nhóm thông khí hỗ trợ áp lực không xâm nhập có PEEP có giá trị SpO₂ và PaO₂ cao hơn có ý nghĩa vào cuối giai đoạn tiền oxy hóa và tại thời điểm 5 và 30 phút sau đặt ống. Lợi ích này có thể được giải thích bởi sự tăng FRC nhờ thông khí hỗ trợ áp lực, kèm theo kéo dài thời gian ngưng thở an toàn.¹⁵ Trong thử nghiệm FLORALI-2, 313 người trưởng thành có tỷ số PaO₂/FiO₂ ≤300 mmHg cần đặt nội khí quản được phân ngẫu nhiên vào nhóm tiền oxy hóa bằng oxy dòng cao qua mũi (HFNO) hoặc thông khí không xâm nhập (NIV).¹⁶ Dù tỷ lệ giảm oxy máu nặng không khác biệt giữa hai nhóm trên toàn bộ quần thể nghiên cứu, phân tích dưới nhóm ở người bệnh giảm oxy máu trung bình hoặc nặng (PaO₂/FiO₂ ≤200 mmHg) cho thấy giảm oxy máu nặng ít gặp hơn sau tiền oxy hóa bằng NIV so với HFNO.¹⁶ Tuy nhiên, cần lưu ý rằng lợi ích của NIV so với HFNO được mô tả trong một phân tích dưới nhóm, và cần thêm nghiên cứu để khẳng định kết quả này ở người bệnh giảm oxy máu trung bình–nặng.¹⁶

Gần đây nhất, thử nghiệm PREOXI đã khẳng định lợi ích của NIV so với oxy qua mặt nạ truyền thống trong giảm tình trạng giảm oxy máu ở người bệnh nặng được đặt nội khí quản.¹⁷ Đáng chú ý, nhóm chứng của PREOXI là mặt nạ không thở lại hoặc mặt nạ–bóng không bóp bóng thông khí, và điều này cần được cân nhắc khi diễn giải kết quả cũng như khi áp dụng rộng rãi.¹⁷

Oxy hóa ngưng thở (apnoeic oxygenation), được Franz Volhard mô tả lần đầu năm 1908, dựa trên nguyên lý chênh áp giữa đường thở trên và phế nang, tạo nên dòng khối oxy đi xuống khí quản vào phế nang, được thúc đẩy bởi sự giảm thể tích khí do oxy bị hấp thu với tốc độ trao đổi thực 210 ml/phút (bằng V̇O₂ 230 ml/phút trừ đi 20 ml/phút CO₂ thải vào phế nang).¹⁸ Đường thở thông thoáng là một điều kiện tiên quyết để oxy có thể đi vào phổi đang ngưng thở. Oxy hóa ngưng thở có thể được thực hiện bằng dòng oxy tiêu chuẩn qua catheter đường thở, gọng mũi tiêu chuẩn hoặc HFNO (đôi khi được gọi là NODeSAT — Nasal Oxygen During Attempts Securing a Tube).¹⁸ HFNO áp dụng cho các trường hợp dự đoán đường thở khó về giải phẫu trong môi trường chu phẫu giúp kéo dài thời gian ngưng thở an toàn, cải thiện oxy hóa và tăng tỷ lệ thành công lần đầu.¹⁸ Ở người bệnh nặng được đặt nội khí quản, oxy hóa ngưng thở đi kèm mức độ giảm bão hòa thấp hơn trong khi đặt ống.¹³

Sự kết hợp NIV với oxy hóa ngưng thở đã được khảo sát trong nghiên cứu chứng minh khái niệm OPTINIV, tuyển chọn người bệnh giảm oxy máu nặng cần đặt nội khí quản, và cho thấy kỹ thuật phối hợp HFNO với NIV có thể vượt trội hơn NIV đơn thuần trong phòng ngừa giảm oxy máu.¹⁹ Bác sĩ lâm sàng cần lưu ý khả năng tăng áp lực đường thở thì hít vào và thở ra khi phối hợp HFNO với NIV.¹⁹

Thuốc mê tĩnh mạch và kỹ thuật

Lựa chọn thuốc mê tĩnh mạch phù hợp có tầm quan trọng hàng đầu do tác động huyết động của nhiều thuốc. Việc chọn thuốc cho khởi mê–đặt nội khí quản nhanh (rapid-sequence induction-intubation) hiện đại trong ICU hoặc ED cần cân nhắc những hiểu biết và bằng chứng mới đang thách thức các thành phần truyền thống của khởi mê nhanh.³

Propofol, được dùng trong 41,5% số ca đặt nội khí quản tại ICU trên toàn cầu, là một yếu tố có thể thay đổi được và liên quan độc lập với trụy tim mạch và ngừng tim sau đặt ống.^1,9 Các hướng dẫn gần đây đề xuất ketamine và etomidate là thuốc mê tĩnh mạch ưu tiên ở người bệnh nặng nhờ đặc tính huyết động thuận lợi.^3,8,20

Đã có những lo ngại về etomidate do suy thượng thận và tử vong liên quan đến ức chế men 11-beta-hydroxylase; điều này được mô tả không chỉ sau truyền kéo dài mà cả sau một liều etomidate duy nhất ở người bệnh nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.²¹ Gần đây hơn, thử nghiệm đơn trung tâm EvK so sánh etomidate với ketamine trên 791 người bệnh được đặt nội khí quản tại ICU, cho thấy tỷ lệ sống 7 ngày thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm etomidate so với ketamine (77,3% so với 85,1%), dù tỷ lệ sống 28 ngày không khác biệt có ý nghĩa.²² Kết quả này phù hợp với một phân tích Bayes năm 2024 cho thấy, với xác suất trung bình, khởi mê bằng ketamine đi kèm nguy cơ tử vong thấp hơn so với etomidate.²³ Dù vậy, chúng tôi cho rằng chưa có bằng chứng xác đáng ủng hộ ketamine hơn etomidate, do đó cả hai thuốc đều có thể được cân nhắc để khởi mê trong hồi sức.²⁰

Có một số lựa chọn kỹ thuật/thiết bị trong khởi mê nhanh. Thứ nhất, thông khí nhẹ nhàng qua mặt nạ ở áp lực 15–17 cmH₂O, áp dụng trong khoảng thời gian từ khởi mê đến đặt nội khí quản ở người bệnh ICU có nguy cơ hít sặc phổi thấp, giúp tăng có ý nghĩa độ bão hòa oxy và giảm tỷ lệ giảm oxy máu nặng so với không thông khí trước khi đặt ống.²⁴ Thứ hai, chúng tôi khuyến nghị bác sĩ lâm sàng cân nhắc kỹ lợi ích–nguy cơ của ấn sụn nhẫn (nghiệm pháp Sellick), lưu ý rằng chưa có bằng chứng công bố về lợi ích phòng ngừa hít sặc phổi, trong khi nhiều thử nghiệm lâm sàng đã ghi nhận nó làm bộc lộ thanh quản kém hơn.^3,25 Thứ ba, bác sĩ lâm sàng cần nhận thức vai trò tiềm năng của siêu âm tại giường (point-of-care ultrasound) trong đánh giá đường thở, bao gồm xác định giải phẫu màng nhẫn giáp và đánh giá tình trạng đầy dạ dày.²⁶ Cuối cùng, cần biết rằng đặt nội khí quản khi tỉnh (awake tracheal intubation) không chỉ là can thiệp chu phẫu, mà có thể phù hợp với một số người bệnh chọn lọc ở ICU và ED nhằm tối đa hóa tỷ lệ đặt ống thành công lần đầu.¹

Soi thanh quản và các thiết bị đường thở

Dù tiến bộ công nghệ liên tục đưa ra thị trường các thiết bị đường thở mới, dữ liệu đáng tin cậy ủng hộ các thiết bị mới này thường thiếu. Khi có dữ liệu về hiệu năng, chúng thường xuất phát từ bối cảnh mổ chương trình hoặc chu phẫu, vốn không thể áp dụng trực tiếp và trọn vẹn vào thực hành ICU.

Chúng tôi xem soi thanh quản có video (videolaryngoscopy — VL) là một trong những đổi mới quan trọng nhất về đường thở của những thập kỷ gần đây. Khả năng của VL trong việc giúp người thực hiện vượt qua giải phẫu đường thở khó và cải thiện tỷ lệ thành công lần đầu trong bối cảnh chu phẫu nay đã được khẳng định,^6,27–29 và chúng tôi cho rằng VL có nhiều ưu điểm áp dụng được cho ICU. Thứ nhất, VL cải thiện rõ rệt khả năng quan sát thanh môn trong các tình huống hạn chế vận động cột sống cổ (ví dụ cố định thẳng trục sau chấn thương), vốn thường gặp ở ICU. Thứ hai, dùng VL làm giảm tỷ lệ đặt nhầm thực quản — được ghi nhận ở 5,6% số thủ thuật.¹ Thứ ba, việc cùng quan sát các cấu trúc thanh quản trên màn hình video chuyển việc đặt nội khí quản từ nhiệm vụ của một người thành nhiệm vụ của cả ê-kíp. Nhờ đó, VL cho phép các thành viên có kinh nghiệm hỗ trợ đúng trọng tâm và kịp thời (ví dụ ấn thanh quản từ ngoài), để vượt qua khó khăn hoặc chủ động chuẩn bị kế hoạch thay thế (ví dụ dùng dụng cụ hỗ trợ đặt ống hoặc chuẩn bị chiến lược đường thở khác). VL còn mang lại lợi ích phi kỹ thuật: cách tiếp cận chia sẻ này phân tán gánh nặng cảm xúc của đặt nội khí quản cấp cứu từ một cá nhân sang cả ê-kíp, qua đó giảm thiên kiến nhận thức, vấn đề giao tiếp và sự chậm trễ trong ra quyết định.³⁰

VL không phải không có nhược điểm. Cũng như soi thanh quản trực tiếp, máu hoặc chất tiết có thể che khuất thanh môn, và ánh sáng môi trường có thể làm giảm độ rõ của màn hình. Những hạn chế này đã được khắc phục ít nhất một phần nhờ tiến bộ công nghệ ở các thiết bị thế hệ mới. Trong các thử nghiệm ban đầu về VL ở người bệnh nặng, VL dường như không cải thiện tỷ lệ thành công lần đầu và đi kèm tỷ lệ biến cố sinh lý bất lợi cao hơn so với soi thanh quản trực tiếp.^31,32 Kết quả này có thể do hình ảnh thanh quản rõ nét “đánh lừa” của VL không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với việc đưa ống vào khí quản dễ dàng, dẫn đến thao tác kéo dài và giảm bão hòa, đặc biệt khi người thực hiện thiếu kinh nghiệm.² Như mọi dụng cụ đường thở, hiệu quả của VL ở ICU phụ thuộc vào kinh nghiệm người thực hiện, và việc đưa VL vào thực hành đặt ống hằng ngày giúp nâng cao tỷ lệ thành công.³³ Các bằng chứng gần đây hơn, bao gồm một phân tích dưới nhóm của nghiên cứu INTUBE, cho thấy tỷ lệ thành công lần đầu cao hơn với VL so với soi thanh quản trực tiếp, mặc dù nhóm VL có tỷ lệ các yếu tố dự báo đường thở khó về giải phẫu cao hơn.³⁴ Phân tích này cũng không thấy liên quan giữa VL và biến cố bất lợi khi đã hiệu chỉnh theo kinh nghiệm người thực hiện. Bảng 1 trình bày các kết quả đáng chú ý nhất của các thử nghiệm gần đây về VL trong hồi sức. Hướng dẫn quốc gia của Vương quốc Anh khuyến cáo VL cần sẵn có và được cân nhắc như một lựa chọn cho mọi ca đặt nội khí quản ở người bệnh nặng.⁸

Cần lưu ý rằng dù nhiều nghiên cứu về VL sử dụng lưỡi kiểu Macintosh, lưỡi góc lớn (hyperangulated) về lý thuyết có ưu điểm cải thiện bộc lộ thanh quản. Trong một thử nghiệm gần đây trên 7.736 người bệnh phẫu thuật, VL lưỡi góc lớn làm tăng tỷ lệ thành công lần đầu so với soi thanh quản trực tiếp (OR tỷ lệ cho số lần thử đặt ống 0,20; KTC 95% 0,14–0,28; p<0,001).²⁷ Tuy nhiên, cần thêm thử nghiệm để làm rõ chỉ định của VL lưỡi góc lớn ở người bệnh nặng và khả năng nó chuyển khó khăn chính từ quan sát thanh môn sang đưa ống nội khí quản vào.² Về điểm này, các dụng cụ hỗ trợ đường thở (ví dụ nòng thông/stylet hoặc dụng cụ dẫn đường khí quản) giúp thuận lợi và tăng tỷ lệ thành công khi đặt ống với VL là rất quan trọng. Bằng chứng còn trái chiều về việc có dụng cụ hỗ trợ nào vượt trội khi dùng VL hay không.^36,37 Khác biệt giữa các nghiên cứu có thể xuất phát không kém phần từ khác biệt về đào tạo và kinh nghiệm của từng cơ sở — cả hai đều là yếu tố quyết định hiệu năng của một thiết bị.

Cần nhấn mạnh rằng việc VL ngày càng sẵn có và thành thạo không phải là lý do để giảm trang bị và đào tạo nội soi đường thở ống mềm (fibreoptic). VL không thay thế được nội soi ống mềm trong quan sát đường thở, làm sạch phế quản, lấy bệnh phẩm vi sinh và hỗ trợ các can thiệp khác (ví dụ mở khí quản qua da, xác nhận vị trí đầu ống nội khí quản, đặt ống chọn lọc phế quản).³⁸

Cuối cùng, các dụng cụ đường thở trên thanh môn (SAD) có vai trò hạn chế nhưng quan trọng tại ICU.³⁹ Dù thiết kế đã cải tiến ở thế hệ thứ hai và thứ ba, SAD về bản chất vẫn hạn chế trong bảo vệ người bệnh khỏi hít sặc phổi, trong khả năng tiếp cận đường thở dưới và phòng ngừa chấn thương do dụng cụ đường thở khi thở máy kéo dài. Vai trò nền tảng của chúng như dụng cụ cứu vãn khi đặt nội khí quản thất bại vẫn còn nguyên, nhưng bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng ở người bệnh nặng đã đặt nội khí quản kéo dài, phù nề lối vào thanh quản có thể cản trở việc oxy hóa qua SAD đặt cấp cứu.⁴⁰

Thán đồ để xác nhận đặt nội khí quản thành công

Đặt nhầm thực quản xảy ra ở gần 6% số ca đặt nội khí quản trong hồi sức và nếu không được phát hiện, xử trí kịp thời sẽ dẫn tới giảm oxy máu nặng, ngừng tim và tử vong.¹ Thán đồ dạng sóng (waveform capnography) là tiêu chuẩn vàng để xác nhận ống nội khí quản đúng vị trí.^8,30 Việc không dùng hoặc diễn giải sai thán đồ là yếu tố góp phần trong 74% số ca tử vong hoặc tổn thương thần kinh vĩnh viễn được báo cáo trong Dự án Kiểm toán Quốc gia lần thứ 4 (NAP4) của Royal College of Anaesthetists.⁴ Trong nghiên cứu quan sát INTUBE về thực hành đặt nội khí quản trong hồi sức tại 29 quốc gia, chỉ 25% ca đặt ống được xác nhận bằng thán đồ dạng sóng, và trong gần 70% các ca đặt nhầm thực quản, thán đồ có được sử dụng.¹ Nghe phổi và các dấu hiệu lâm sàng khác có giá trị kém trong xác nhận vị trí ống nội khí quản, đặc biệt ở người bệnh nặng.⁴¹ Thán đồ dạng sóng cần được sử dụng mỗi khi thực hiện thủ thuật đường thở hoặc an thần.^8,30

Làm việc ê-kíp và kỹ năng phi kỹ thuật

ICU và ED là những môi trường phức tạp về nhận thức để tiến hành kiểm soát đường thở: lượng dữ liệu cần xử lý để ra quyết định an toàn thường vượt quá khả năng của trí nhớ làm việc có ý thức.⁴² Cần tính đến tiếng ồn nền và các vấn đề giao tiếp, công thái học không gian, mức độ quen (hoặc không quen) giữa các thành viên ê-kíp và gánh nặng cảm xúc đáng kể của các tình huống cấp cứu.

Trong những bối cảnh này, kỹ năng phi kỹ thuật và yếu tố con người cần là mục tiêu cụ thể của giáo dục, đào tạo và cải tiến hiệu suất, bao gồm qua mô phỏng như một hình thức đánh giá năng lực cốt lõi.⁸ Các chiến lược nên cân nhắc gồm: chuyển từ góc nhìn cá nhân sang góc nhìn làm việc ê-kíp, cải thiện kỹ năng giao tiếp, khuyến khích sử dụng công cụ hỗ trợ nhận thức (như thuật toán và bảng kiểm trực quan đơn giản), thiết lập briefing, debriefing mang tính xây dựng và kiểm toán hiệu quả kiểm soát đường thở như một phần thực hành lâm sàng thường quy.⁸ Công thái học của môi trường làm việc luôn cần tính đến những yêu cầu đặt ra bởi kiểm soát đường thở cấp cứu.⁸

Khai báo xung đột lợi ích

Các tác giả tuyên bố không có xung đột lợi ích.

Về tác giả

Vincenzo Russotto, MD, Phó Giáo sư Gây mê và Hồi sức, Đại học Turin, Ý. Hướng nghiên cứu lâm sàng chính là kiểm soát đường thở ở người bệnh nặng. Ông là nghiên cứu viên chính của nghiên cứu INTUBE (nghiên cứu quan sát lớn về kiểm soát đường thở ở người bệnh nặng) và của nghiên cứu PREVENTION (thử nghiệm ngẫu nhiên về thuốc vận mạch dự phòng khi đặt nội khí quản trong hồi sức).

Massimiliano Sorbello, MD, Phó Giáo sư Gây mê và Hồi sức, Đại học Kore, Ý; nguyên Chủ tịch Hội Kiểm soát Đường thở châu Âu (European Airway Management Society) và Chủ nhiệm Nhóm đặc nhiệm Nghiên cứu Kiểm soát Đường thở của Hội Gây mê và Hồi sức Ý.

Tài liệu tham khảo

1. Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, et al. Intubation practices and adverse peri-intubation events in critically ill patients from 29 countries. JAMA. 2021;325:1164-72.
2. Russotto V, Myatra SN, Laffey JG. What’s new in airway management of the critically ill. Intensive Care Med. 2019;45:1615-8.
3. Karamchandani K, Nasa P, Jarzebowski M, et al. Tracheal intubation in critically ill adults with a physiologically difficult airway. An international Delphi study. Intensive Care Med. 2024;50:1563-79.
4. Cook TM, Woodall N, Harper J, et al. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. Br J Anaesth. 2011;106:632-42.
5. Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, et al. Will this patient be difficult to intubate? The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA. 2019;321:493-503.
6. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 2022;136:31-81.
7. De Jong A, Molinari N, Terzi N, et al. Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit: development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:832-9.
8. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018;120:323-52.
9. Russotto V, Tassistro E, Myatra SN, et al. Peri-intubation cardiovascular collapse in critically ill patients: insights from the INTUBE study. Am J Respir Crit Care Med. 2022;206:449-58.
10. Peacock JE, Lewis RP, Reilly CS, et al. Effect of different rates of infusion of propofol for induction of anaesthesia in elderly patients. Br J Anaesth. 1990;65:346-52.
11. Janz DR, Casey JD, Semler MW, et al. Effect of a fluid bolus on cardiovascular collapse among critically ill adults undergoing tracheal intubation (PrePARE): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2019;7:1039-47.
12. Russell DW, Casey JD, Gibbs KW, et al. Effect of fluid bolus administration on cardiovascular collapse among critically ill patients undergoing tracheal intubation: a randomized clinical trial. JAMA. 2022;328:270-9.
13. Russotto V, Cortegiani A, Raineri SM, et al. Respiratory support techniques to avoid desaturation in critically ill patients requiring endotracheal intubation: a systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2017;41:98-106.
14. Gattinoni L, Pesenti A. The concept of “baby lung”. Intensive Care Med. 2005;31:776-84.
15. Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, et al. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:171-7.
16. Frat JP, Ricard JD, Quenot JP, et al. Non-invasive ventilation versus high-flow nasal cannula oxygen therapy with apnoeic oxygenation for preoxygenation before intubation of patients with acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, multicentre, open-label trial. Lancet Respir Med. 2019;7:303-12.
17. Gibbs KW, Semler MW, Driver BE, et al. Noninvasive ventilation for preoxygenation during emergency intubation. N Engl J Med. 2024;390:2165-77.
18. Lyons C, Callaghan M. Uses and mechanisms of apnoeic oxygenation: a narrative review. Anaesthesia. 2019;74:497-507.
19. Jaber S, Monnin M, Girard M, et al. Apnoeic oxygenation via high-flow nasal cannula oxygen combined with non-invasive ventilation preoxygenation for intubation in hypoxaemic patients in the intensive care unit: the single-centre, blinded, randomised controlled OPTINIV trial. Intensive Care Med. 2016;42:1877-87.
20. Kotani Y, Russotto V. Induction agents for tracheal intubation in critically ill patients. Crit Care Med. 2025;53:e173-81.
21. Kotani Y, Piersanti G, Maiucci G, et al. Etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in critically ill patients: a meta-analysis of randomized trials. J Crit Care. 2023;77:154317.
22. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al. Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2022;48:78-91.
23. Koroki T, Kotani Y, Yaguchi T, et al. Ketamine versus etomidate as an induction agent for tracheal intubation in critically ill adults: a Bayesian meta-analysis. Crit Care. 2024;28:48.
24. Casey JD, Janz DR, Russell DW, et al. Bag-mask ventilation during tracheal intubation of critically ill adults. N Engl J Med. 2019;380:811-21.
25. Birenbaum A, Hajage D, Roche S, et al. Effect of cricoid pressure compared with a sham procedure in the rapid sequence induction of anesthesia: the IRIS randomized clinical trial. JAMA Surg. 2019;154:9-17.
26. Carsetti A, Sorbello M, Adrario E, et al. Airway ultrasound as predictor of difficult direct laryngoscopy: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2022;134:740-50.
27. Ruetzler K, Bustamante S, Schmidt MT, et al. Video laryngoscopy vs direct laryngoscopy for endotracheal intubation in the operating room: a cluster randomized clinical trial. JAMA. 2024;331:1279-86.
28. Hansel J, Rogers AM, Lewis SR, et al. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adults undergoing tracheal intubation: a Cochrane systematic review and meta-analysis update. Br J Anaesth. 2022;129:612-23.
29. Cook TM, Aziz MF. Has the time really come for universal videolaryngoscopy? Br J Anaesth. 2022;129:474-7.
30. Chrimes N, Higgs A, Hagberg CA, et al. Preventing unrecognised oesophageal intubation: a consensus guideline from the Project for Universal Management of Airways and international airway societies. Anaesthesia. 2022;77:1395-415.
31. Janz DR, Semler MW, Lentz RJ, et al. Randomized trial of video laryngoscopy for endotracheal intubation of critically ill adults. Crit Care Med. 2016;44:1980-7.
32. Lascarrou JB, Boisrame-Helms J, Bailly A, et al. Video laryngoscopy vs direct laryngoscopy on successful first-pass orotracheal intubation among ICU patients: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;317:483-93.
33. Amalric M, Larcher R, Brunot V, et al. Impact of videolaryngoscopy expertise on first-attempt intubation success in critically ill patients. Crit Care Med. 2020;48:e889-96.
34. Russotto V, Lascarrou JB, Tassistro E, et al. Efficacy and adverse events profile of videolaryngoscopy in critically ill patients: subanalysis of the INTUBE study. Br J Anaesth. 2023;131:607-16.
35. Prekker ME, Driver BE, Trent SA, et al. Video versus direct laryngoscopy for tracheal intubation of critically ill adults. N Engl J Med. 2023;389:418-29.
36. Driver BE, Prekker ME, Klein LR, et al. Effect of use of a bougie vs endotracheal tube and stylet on first-attempt intubation success among patients with difficult airways undergoing emergency intubation: a randomized clinical trial. JAMA. 2018;319:2179-89.
37. Driver BE, Semler MW, Self WH, et al. Effect of use of a bougie vs endotracheal tube with stylet on successful intubation on the first attempt among critically ill patients undergoing tracheal intubation: a randomized clinical trial. JAMA. 2021;326:2488-97.
38. Patolia S, Farhat R, Subramaniyam R. Bronchoscopy in intubated and non-intubated intensive care unit patients with respiratory failure. J Thorac Dis. 2021;13:5125-34.
39. Ghattas C, Alsunaid S, Pickering EM, et al. State of the art: percutaneous tracheostomy in the intensive care unit. J Thorac Dis. 2021;13:5261-76.
40. Russotto V, Rahmani LS, Parotto M, et al. Tracheal intubation in the critically ill patient. Eur J Anaesthesiol. 2022;39:463-72.
41. Russotto V, Cook TM. Capnography use in the critical care setting: why do clinicians fail to implement this safety measure? Br J Anaesth. 2021;127:661-4.
42. Walsh T, Beatty PCW. Human factors error and patient monitoring. Physiol Meas. 2002;23:R111-32.