KIỂM SOÁT ĐAU SAU MỔ LẤY THAI – TỪ QUAN ĐIỂM CŨ ĐẾN CHIẾN LƯỢC HIỆN ĐẠI

1. Đặt vấn đề: “Khi nào đau mới dùng thuốc” – một tư duy lỗi thời

Trong nhiều năm, việc kiểm soát đau hậu phẫu, đặc biệt là sau mổ lấy thai, thường theo lối tiếp cận thụ động:

“Khi nào bệnh nhân đau thì dùng thuốc – nếu ráng được thì thôi.”

Đây là quan điểm cũ, mang tính đối phó và dẫn đến nhiều hệ quả lâm sàng bất lợi:

• Đánh giá và xử trí đau chậm trễ
• Sản phụ đau → hạn chế vận động, khó thở sâu, liệt ruột sau mổ, nguy cơ huyết khối
• Ảnh hưởng tâm lý, đặc biệt nguy cơ trầm cảm sau sinh
• Khó khăn trong việc chăm con, cho con bú, ảnh hưởng đến gắn kết mẹ – con

2. Phản biện và chuyển đổi sang mô hình chủ động

Quan điểm hiện đại: Không đợi đau mới điều trị – Giảm đau là một chiến lược chủ động, toàn diện và dự phòng.

Lý do:

• Giảm đau tốt → Giảm biến chứng hậu phẫu, giảm thời gian nằm viện.
• Ngăn chặn chuyển từ đau cấp → đau mạn tính sau mổ.
• Giúp sản phụ phục hồi chức năng, sớm vận động, cho con bú, chăm con.
• Tăng sự hài lòng của bệnh nhân, phù hợp mô hình chăm sóc sản khoa hiện đại.

3. Quan điểm hiện đại về kiểm soát đau sau mổ lấy thai

3.1. Giảm đau đa mô thức (Multimodal Analgesia)

• Kết hợp nhiều nhóm thuốc và kỹ thuật: paracetamol, NSAIDs, opioid liều thấp, thuốc hỗ trợ (dexamethasone, ketamine), phong bế thần kinh vùng.
• Tác động trên nhiều cơ chế đau khác nhau → hiệu quả tối ưu, hạn chế tác dụng phụ.
• Được khuyến cáo trong mọi hướng dẫn hiện đại (ASA, PROSPECT, SOAP…).

3.2. Hạn chế opioid

• Opioid gây nhiều tác dụng phụ: buồn nôn, ngứa, táo bón, ức chế hô hấp, ảnh hưởng sữa mẹ.
• Opioid chỉ nên dùng ngắn hạn, liều thấp, ưu tiên đường uống.
• Sử dụng block vùng và thuốc giảm đau nền để giảm hoặc tránh dùng opioid toàn thân.

3.3. Tích hợp trong hồi phục sau phẫu thuật (ERAS)

• Giảm đau là trụ cột trong chương trình ERAS – Enhanced Recovery After Surgery.
• Giảm đau tốt giúp:
  • Sản phụ ăn sớm, đi lại sớm, thở sâu, tránh biến chứng
  • Cho con bú sớm, gắn kết mẹ – con
  • Giảm lo âu, trầm cảm sau sinh
• ERAS đề cao chiến lược chủ động – không lệ thuộc opioid – hồi phục chức năng sớm.

4. Các phương pháp kiểm soát đau sau mổ lấy thai

4.1. Gây tê vùng thần kinh trung ương

• Morphin nội tủy (Intrathecal morphine):
  • Tiêu chuẩn vàng → hiệu quả kéo dài 18–24 giờ
  • Tác dụng phụ: ngứa (35%), buồn nôn, buồn ngủ, ức chế hô hấp (hiếm)
• Gây tê ngoài màng cứng: ít dùng trong mổ lấy thai chọn lọc, có thể dùng nếu catheter được duy trì.

4.2. Phong bế thần kinh vùng bụng – Quadratus Lumborum Block (QLB)

• Gây tê vùng cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm.
• Hiệu quả tương đương morphin nội tủy, nhưng ít tác dụng phụ hơn.
• Có 4 kỹ thuật: lateral, posterior, intramuscular, anterior QLB.
• Đặc biệt hữu ích khi:
  • Chống chỉ định opioid
  • Kết hợp để giảm liều morphin nội tủy
  • Thay thế TAP block (hiệu quả sâu hơn)

4.3. Thuốc toàn thân

• Paracetamol + NSAIDs: nên dùng thường quy.
• Opioid: chỉ dùng khi đau không kiểm soát được, tránh dùng kéo dài.
• Thuốc hỗ trợ: gabapentin, ketamine, dexamethasone – có thể cân nhắc theo từng cá nhân.

5. Hướng dẫn và bằng chứng khoa học

🔹 PROSPECT 2025:

• Giảm đau đa mô thức: morphin nội tủy + NSAIDs + paracetamol ± block vùng.
• Khuyến khích QLB nếu không dùng được opioid.

🔹 ASA 2024:

• Nhấn mạnh quản lý đau là một phần của chăm sóc sản khoa an toàn.
• Giảm đau phải chủ động và cá nhân hóa.

🔹 Nghiên cứu lâm sàng:

• Du et al. (2024): QLB giảm điểm đau VAS, giảm tiêu thụ morphin trong 24h sau mổ.
• Giral et al. (2024): QLB posterior và morphin nội tủy có hiệu quả tương đương, nhưng QLB ít ngứa, ít buồn nôn hơn.
• Singh et al. (2023): QLB posterior là phương pháp block vùng hiệu quả nhất trong giảm đau sau mổ lấy thai.

6. Kết luận

Kiểm soát đau sau mổ lấy thai là một can thiệp chủ động, thiết yếu và có hệ quả lâu dài.

• Quan điểm “khi nào đau mới dùng thuốc” đã lỗi thời.
• Cần chuyển sang mô hình giảm đau đa mô thức, hạn chế opioid, tích hợp ERAS.
• Các kỹ thuật mới như QLB là lựa chọn hữu hiệu, an toàn, phù hợp với sản phụ hiện đại.

7. Tài liệu tham khảo :

1. Roofhooft E, Van de Velde M, et al. PROSPECT guideline for elective caesarean section: updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia. 2025;80(3):345–58.
2. American Society of Anesthesiologists. Statement on the use of adjuvant medications and management of intraoperative pain during cesarean delivery. ASA Practice Parameters. 2024. Available from: https://www.asahq.org/
3. Du H, Luo X, Chen M, Shi S, Zhao J. Efficacy of quadratus lumborum block in the treatment of acute and chronic pain after cesarean section: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2024;103(4):e36652.
4. Singh NP, Makkar JK, Koduri S, Singh PM. Efficacy of different approaches of quadratus lumborum block for postoperative analgesia after cesarean delivery: a Bayesian network meta-analysis. Clin J Pain. 2023;39(11):634–642.
5. Giral T, Delvaux BV, Huynh D, et al. Posterior quadratus lumborum block versus intrathecal morphine analgesia after scheduled cesarean section: a prospective, randomized, controlled study. Reg Anesth Pain Med. 2024. doi:10.1136/rapm-2024-105454.
6. Blanco R, Ansari T, Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2015;32(11):812–818.