I. MỞ ĐẦU
Phẫu thuật cột sống cổ là một trong những phẫu thuật cột sống thường được thực hiện nhất. Tại Mỹ từ năm 1990-2000, phẫu thuật điều trị bệnh thoái hóa cột sống cổ tăng gấp đôi, từ 29-55 trường hợp trên 100.000 dân (100.000 ca nhập viện mỗi năm) (Abd-Elsayed AA, 2012).
Phẫu thuật cột sống cổ có thể chia thành hai loại lớn là các can thiệp giải ép và cố định hay làm cứng. Giải áp đơn giản lỗ thần kinh (nerve foramen) hoặc lấy nhân đệm (discectomy) thường thực hiện qua đường mổ trước-bên trên bệnh nhân tư thế nằm ngửa. Giải áp ống sống thường thực hiện qua đường mổ sau trên bệnh nhân tư thế nằm sấp, mặc dù đường mổ trước cũng được sử dụng. Phẫu thuật làm cứng (với dụng cụ) có thể thực hiện sau khi giải ép để làm cứng cột sống tổn thương hoặc chủ yếu để điều trị mất vững cột sống do bệnh lí hoặc chấn thương. Có thể sử dụng đường mổ trước hoặc sau (hoặc hiếm khi cả hai), đường mổ sau thực hiện trên bệnh nhân tư thế nằm sấp.
Phần lớn phẫu thuật là để giải ép tủy sống hay rễ thần kinh cột sống. Giảm đường kính ống sống (hẹp ống sống) có thể xảy ra trong nhiều bệnh lí và một số trong đó là hẹp ống sống bẩm sinh. Thoái hóa cột sống cổ là vấn đề thường gặp nhất (mọc gai xương [osteophytic projection] tại bờ khớp đốt sống). Những nguyên nhân ít gặp hơn của hẹp ống sống bao gồm khối u, nhiễm trùng, chấn thương, trượt đĩa đệm (disc protrusion) và viêm khớp dạng thấp. Trong một số bệnh lí đặc biệt là chấn thương, nhiễm trùng, khối u và viêm khớp dạng thấp, hẹp cũng có thể do mất vững cột sống hoặc đe dọa gây giảm thể tích ống sống hoặc rễ thần kinh
Kiểm soát đường thở là một trong những vấn đề thiết yếu trong gây mê cho phẫu thuật cột sống cổ. Các vấn đề đường thở trong gây mê cột sống cổ thường nằm trong hai loại chính: (1) các bệnh lí cột sống đi kèm làm tăng nguy cơ đường thở khó hoặc phẫu thuật và tư thế ngồi dẫn đến phù nề mô mềm và biến chứng đường thở cấp tính sau mổ; (2) ít gặp hơn là những khó khăn phát sinh trong mổ thường do di chuyển ống nội khí quản (NKQ) hoặc xoắn/gập ống do tư thế phẫu thuật.
Để kiểm soát tốt gây mê cho phẫu thuật cột sống cổ, bác sĩ gây mê cần nắm vững kiến thức về giải phẫu cột sống cổ, sinh lí bệnh của thoái hóa cột sống cổ và kiểm soát đường hô hấp trên trong phẫu thuật cột sống cổ. Chương này trình bày về kiểm soát gây mê thích hợp cho phẫu thuật cột sống cổ dựa trên cập nhật bằng chứng gần đây, đặc biệt là vấn đề kiểm soát đường thở chu phẫu. Các vấn đề khác bao gồm kiểm soát cột sống cổ mất vững, chấn thương tủy cổ, theo dõi tủy trong mổ nhằm hạn chế tổn thương tủy và biến chứng mắt (mất thị lực sau mổ) sẽ trình bày trong các chương khác.
II. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ
Giống như các phẫu thuật khác, đánh giá trước mổ thường quy bao gồm tiền sử nội khoa và quan trọng nhất là huyết áp cơ bản của bệnh nhân. Kiểm soát và duy trì huyết áp chặt chẽ trong vòng 10% mức huyết áp động mạch trung bình (MAP: mean arterial pressure) cơ bản là rất quan trọng để duy trì tưới máu tủy ở bệnh nhân có bệnh lí tủy trong quá trình phẫu thuật.
Khám khả năng gập và ngữa cổ mà không có triệu chứng ở bệnh nhân lúc tỉnh là một bước quan trọng trong đánh giá kiểm soát đường hô hấp trên trong quá trình phẫu thuật. Bệnh nhân thoái hóa cột sống cổ có gai trước (anterior osteophyte) thường gợi ý có thể khó soi thanh quản trực tiếp. Xác định tình trạng mất vững cột sống cổ tương đối khó, vì nó là một phạm vi rộng từ mất kết nối hoàn toàn giữa các đốt sống (do bất thường dẫn đến đau hoặc biến dạng qua nhiều năm) đến hoàn toàn không có triệu chứng chỉ phát hiện trên X-quang (Bảng 26.1).
Bệnh lí quan trọng khác là viêm khớp dạng thấp. Mất vững cột sống cổ không triệu chứng có thể gặp trong viêm khớp dạng thấp lên đến 50% bệnh nhân với bán trật khớp đội trục (AAS: atlanto-axial subluxation) và bệnh nhân có thể không nhận biết về sự bất thường này. Suy giảm thần kinh do hậu quả của bán trật khớp đội trục đặc trưng bởi triệu chứng kín đáo, mặc dù đột tử đã được báo cáo.
Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thể chia thành hai nhóm: bệnh nhân cần phẫu thuật bán trật khớp đội trục và bệnh nhân cần phẫu thuật bán trật theo trục dọc khớp. Bán trật theo trục dọc khớp xảy ra khi mất khớp liên đốt sống (intervertebral joint) dẫn đến cổ cứng và ngắn ở những bệnh nhân này. Tỉ lệ soi thanh quản khó cao ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp do hậu quả kết hợp của bệnh chẩm-đội-trục (occipito-atlanto-axis) và bệnh khớp thái dương hàm (temporomandibular joint). Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bị giảm khả năng nhô hàm dưới (mandibular protrusion) do suy giảm khớp thái dương hàm. Nhô hàm dưới rất cần cho việc mở miệng: 30% khả năng mở miệng phụ thuộc vào nó (Calder I, 1995). Bệnh của khớp chẩm-đội-trục và nhô hàm kém ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến soi thanh quản. Không thể ngữa bản lề chẩm cổ (craniocervical junction) trong quá trình soi thanh quản đã được báo cáo và dẫn đến cột sống cổ cúi trước và đẩy thanh quản về phía trước (Nichol HC, 1983). Ngữa bản lề chẩm cổ cũng cần để mở miệng đầy đủ. Lệch thanh môn khỏi đường giữa đã được báo cáo trong viêm khớp cột sống cổ dạng thấp. Soi thanh quản trực tiếp ở những bệnh nhân bán trật khớp đội trục không được chẩn đoán có thể dẫn đến liệt tứ chi (Bollensen E, 1991).
Bảng 26.1: Định nghĩa mất vững cột sống (Hunningher A, 2007)
| 1. Có triệu chứng |
| Mất khả năng chịu tải trong điều kiện sinh lí bình thường để duy trì liên kết giữa các đốt sống mà không gây tổn thương tủy hoặc rễ thần kinh ban đầu cũng như sau đó, và cũng không dẫn đến biến dạng gây mất khả năng hoặc đau nặng. |
| 2. Đánh giá trên X-quang |
| (a) Trượt: – C1-2: khoảng đội-răng trước >5mm, khoảng đội-răng sau < 13mm – C2-T1: >3,5 mm giữa các điểm trên các đốt sống liền kề |
| (b) Góc: >11 độ giữa các đốt sống |
| Những giá trị này được sử dụng rộng rãi, nhưng mối tương quan giữa X-quang bất thường và triệu chứng thần kinh kém. |
| 3. Tính toàn vẹn của cột trước và sau |
| Cột sống có thể chia thành 2 cột : cột trước (anterior spinal column) và cột sau (posterior spinal column), vỡ cột trước có xu hướng gây mất vững cột sống khi ngữa và tổn thương cột sau gây mất vững khi gập. |
Ghi chú: Khoảng đội-răng (atlanto-dental interval): là khoảng ngang giữa cung trước của đốt đội/C1 (atlas) và mỏm răng (dens) của đốt trục/C2 (axis).
Triệu chứng của bán trật khớp đội trục bao gồm đau cổ, chẩm và mặt, đôi khi nhói hoặc như sốc điện (dấu hiệu Lhermitte). Bác sĩ gây mê nên kiểm tra bệnh nhân xem có dấu hiệu Lhermitte không, đôi khi nó được gọi là dấu hiệu ghế xoay (barber chair phenomenon). Dấu hiệu Lhermitte là cảm giác luồng điện chạy xuống lưng vào các chi liên quan đến cột sau, gây ra do gập hoặc ngữa cổ. Dấu hiệu này cho thấy chèn ép tủy cổ do bất kì nguyên nhân nào như thoái hóa đốt sống cổ, thoát vị đĩa đệm, khối u hoặc dị dạng Arnold-Chiari. Nếu có dấu hiệu Lhermitte sẽ cảnh báo cho bác sĩ gây mê hết sức thận trọng khi duy trì vị trí đầu trung gian trong quá trình đặt NKQ và trong toàn bộ quá trình phẫu thuật. Nên đặt NKQ bằng ống soi mềm lúc tỉnh cho những bệnh nhân này. Chỉ định phẫu thuật cũng rất quan trọng trong dự đoán mức độ khó đặt NKQ.
III. KĨ THUẬT GÂY MÊ
3.1. Tư thế phẫu thuật
Tư thế trong phẫu thuật cột sống có thể tạo ra những thách thức độc đáo cho cả đội ngũ gây mê và phẫu thuật. Cần lưu ý đặc biệt ở những bệnh nhân có triệu chứng hẹp ống sống đáng kể và/hoặc mất vững cột sống cổ. Hẹp ống sống cổ được định nghĩa là hẹp ống sống cổ gây chèn ép tủy và/hoặc rễ thần kinh. Hẹp nặng thường làm tăng đáng kể nguy cơ tổn thương tủy và/hoặc rễ thần kinh do thầy thuốc gây ra trong quá trình đặt tư thế. Cũng cần chăm sóc đặc biệt trong quá trình đặt NKQ cho những bệnh nhân này, vì ngữa cổ quá mức trong bối cảnh hẹp nặng có thể dẫn đến hội chứng tủy trung tâm (CCS: central cord syndrome).
Hội chứng tủy trung tâm được mô tả đầu tiên bởi Schneider vào năm 1954. Hội chứng tủy trung tâm kinh điển xuất hiện trong bệnh lí nền thoái hóa đốt sống cổ ở bệnh nhân lớn tuổi >60 bị tổn thương ngữa quá mức kéo dài, nhưng không có bất kì bằng chứng tổn thương gai xương nào. Cơ chế sinh bệnh do chèn ép tủy bởi các gai xương ở phía trước và gấp dây chằng vàng ở phía sau, tác động trên tủy trung tâm và dẫn đến thiếu máu cục bộ, phù hoặc tràn máu tủy sống (hematomyelia). Cuối cùng, cơ chế này dẫn đến tổn thương bó vỏ gai bên (lateral corticospinal tract). Ngữa quá mức thường có vẻ nhẹ khi đặt NKQ trực tiếp, nhưng trong bệnh cảnh thoái hóa cột sống cổ có thể dẫn đến tổn thương thần kinh rõ rệt. Những bệnh nhân trẻ hơn bị hẹp ống sống cổ bẩm sinh cũng có nguy cơ cao bị hội chứng tủy trung tâm lâu dài do hậu quả của tổn thương ngữa quá mức. Cần lưu ý rằng bệnh nhân suy thận mãn là những người dễ bị bệnh thoái hóa cột sống. Thuật ngữ bệnh lí cột sống phá hủy (destructive spondyloarthropathy) được sử dụng để mô tả quá trình xảy ra ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo bị ảnh hưởng đến cột sống cổ. Do đó, nên giữ đầu những bệnh nhân suy thận mãn ở vị trí trung gian trong quá trình đặt NKQ và trong mổ (Schneir RC, 1954).
Hội chứng tủy trung tâm có triệu chứng đa dạng từ yếu giới hạn ở cánh và bàn tay với cảm giác nguyên vẹn, đến liệt hoàn toàn tứ chi. Chi trên, đặc biệt là bàn tay và cánh tay bị ảnh hưởng nặng hơn chi dưới (Mercieri M, 2009; Buchowski JM, 2005).
Nâng cằm, kéo hàm và soi thanh quản trực tiếp có thể tích lũy chuyển động của cột sống cổ và do đó gây tổn thương tủy. Lee và Andree báo cáo khó đặt NKQ ở bệnh nhân thoái hóa cột sống. Ngoài ra, các báo cáo trường hợp đã ghi nhận chấn thương cổ sau đặt NKQ bằng soi thanh quản trực tiếp ở bệnh nhân không có gãy xương cột sống cổ trước đó (Nowak DD, 2009; Clinchot DM, 1997). Trong quá trình phẫu thuật cột sống cổ, nên đặt NKQ bằng ống soi mềm lúc tỉnh hoặc cho ngủ trong khi vẫn giữ cổ bệnh nhân ở vị trí trung gian để tránh chấn thương cột sống cổ.
Bệnh nhân thường được đặt ở tư thế mà hai chân nằm gần máy gây mê, nó tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận đầu và cổ. Sẽ cần không gian rộng cho hệ thống ống máy thở và đường truyền tĩnh mạch, do đó đặt catheter tĩnh mạch ở chân bệnh nhân có thể hữu ích. Cần bảo vệ ống NKQ cẩn thận mà không ảnh hưởng đến phẫu trường. Sẽ khó tiếp cận và kiểm tra các ống NKQ và ống máy thở trong mổ, do đó phải kiểm tra kĩ nếu đã dán các thiết bị này vào bàn mổ vì các ống này sẽ không bung ra khi thay đổi vị trí đầu.
Thuyên tắc khí tĩnh mạch là một nguy cơ ở những bệnh nhân này vì tĩnh mạch ở vị trí mổ cao hơn mức tim (Sutherland RW, 1997). Không may là các phương pháp làm giảm mất máu như giảm áp lực tĩnh mạch lại làm tăng nguy cơ biến chứng này.
3.1.1. Tư thế nằm ngữa
Tư thế nằm ngữa thường sử dụng cho phẫu thuật các bệnh lí đĩa đệm hoặc thân đốt sống mặt bụng (ventral) hoặc cả hai. Phẫu thuật cột sống cổ lối trước thường thực hiện ở tư thế này và tương đối đơn giản. Ống NKQ gia cố (NKQ lò xo) sẽ giúp giảm nguy cơ tắc nghẽn đường thở như co kéo khí quản trong quá trình phẫu thuật. Cổ thường đặt ở tư thế trung gian với ngữa cổ nhẹ trừ khi có chống chỉ định, nhằm bộc lộ phẫu trường tốt hơn. Đầu được kê trên nệm vòng hay dụng cụ hình móng ngựa của khung Mayfield. Hai tay thường để sát người hoặc quấn trên bảng kê cánh tay, chú ý đệm cẩn thận các điểm áp lực, đặc biệt là các dây thần kinh trụ, quay và mác. Nếu không đệm các vùng này thích hợp có thể dẫn đến liệt dây thần kinh bao gồm nắm cổ tay yếu (grip weakness), cổ tay rũ (wrist drop) và bàn chân rũ (foot drop).
Có thể cần kéo cột sống bằng dụng cụ kẹp hoặc vật nặng gắn vào bản sọ ngoài cho một số hoặc tất cả phẫu thuật. Ở những bệnh nhân cột sống mất vững hoặc di lệch (malalignment), người ta thường kéo dãn cột sống để thiết lập lại sự thẳng hàng (alignment) phù hợp và giải ép cho các thành phần thần kinh trước khi thực hiện phẫu thuật giải ép. Trước mổ, bệnh nhân được đặt trong một hệ thống kéo sử dụng kĩ thuật kéo đối trọng chuẩn và dụng cụ giữ đầu như kẹp Gardner-Wells. Khởi đầu với trọng lượng 4,5 kg lắp vào dụng cụ kéo gắn ở đầu. Thêm trọng lượng bằng giá trị này cho mỗi tầng cột sống cổ cần kéo thêm. Thường bổ sung thêm trọng lượng mỗi 30-60 phút với chụp X-quang ngắt quãng để xác định sự thẳng hàng và tránh tổn thương do kéo quá mức. Tư thế Trendelenburg ngược giúp giảm thiểu chảy máu tĩnh mạch và tạo ra một lực kéo đối trọng với vật nặng gắn ở đầu.
Nếu bệnh nhân có bệnh lí tủy cổ nặng hoặc mất vững cột sống cổ, thường cần đặt NKQ bằng ống soi mềm trên bệnh nhân tỉnh do hạn chế di động cổ. Đôi khi cần phải đặt NKQ và đặt tư thế bệnh nhân lúc tỉnh nhằm đảm bảo cấu trúc thần kinh không bị xấu thêm trước khi bắt đầu phẫu thuật. Phẫu thuật viên sẽ đặt khung cố định đầu Mayfield khi bệnh nhân còn tỉnh với an thần nhẹ và sau khi gây tê tại các vị trí bắt vít. Sau đó sẽ xoay bệnh nhân sang tư thế nằm sấp. Chỉ sau khi đặt tư thế bệnh nhân và thăm khám thần kinh trong khi bệnh nhân vẫn tỉnh táo, thì mới bắt đầu khởi mê. Nếu có vấn đề phát sinh trong quá trình phẫu thuật và không có sẵn theo dõi thần kinh, có thể thực hiện test đánh thức trong mổ để kiểm tra chức năng thần kinh.
3.1.2. Tư thế nằm sấp
Tư thế này là tiêu chuẩn cho phần lớn bệnh lí liên quan đến các thành phần mặt lưng (dorsal) của cột sống bao gồm mỏm gai, cung sau (lamina), mặt khớp, cuống sống (pedicle) và thậm chí tủy sống. Các phẫu thuật cột sống cổ lối sau sẽ đặt bệnh nhân ở tư thế này. Đầu thường đặt trên dụng cụ hình móng ngựa của khung Mayfield hoặc đặt trong khung cố định đầu (skull clamp) hoặc kẹp Gardner-Wells, và việc xoay người phải thực hiện mà không làm chuyển động cổ quá mức. Cổ thường đặt ở tư thế gập nhẹ hoặc trung gian đối với bệnh nhân bị bệnh lí tủy do thoái hóa hoặc ngữa nhẹ đối với bệnh nhân bán trật khớp đội trục nhằm tối đa hóa đường kính tủy sống (Yan K, 1997). Cần chăm sóc đặc biệt trong quá trình đặt tư thế nằm sấp để tránh tổn thương tủy. Nếu đặt tư thế không đúng, có nguy cơ gây tổn thương thiếu máu cục bộ cho hốc mắt, thần kinh trên hốc mắt (superior orbital nerve) và vùng da hàm trên. Tuy nhiên, có thể tránh được các biến chứng này bằng cách sử dụng khung cố định đầu. Có thể điều chỉnh độ cao đầu và mức gập cổ trong mổ và phải kiểm tra lại các vùng chịu lực sau các thủ thuật.
Mất thị lực chu phẫu hoặc thiếu máu cục bộ thần kinh thị (ION: ischemic optic neuropathy) đã được báo cáo ở các bệnh nhân nằm sấp, đặc biệt trong thời gian phẫu thuật cột sống kéo dài. Mặc dù, sinh lí bệnh vẫn chưa rõ nhưng cơ chế gây bệnh được cho là do thiếu máu cục bộ. Các yếu tố nguy cơ bao gồm thời gian nằm sấp >5 giờ, mất máu >1 lít, tụt huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch, sử dụng các thuốc co mạch và tư thế đầu (Lee LA, 2010). Các nghiên cứu cho thấy MAP <65 mmHg và các dụng cụ hỗ trợ tư thế đầu như bộ kê đầu hình móng ngựa có thể làm thiếu máu cục bộ nặng thêm.
3.2. Tiền mê
Ở những bệnh nhân tổn thương tủy cao hoặc bệnh nhân sẽ đặt NKQ bằng ống soi mềm, nên xem xét sử dụng các thuốc anticholinergic như atropine hoặc glycopyrrolate (200-400 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp). Nhiều bệnh nhân sẽ có các yếu tố làm tăng nguy cơ trào ngược và hít sặc dịch dạ dày như sử dụng opioid gần đây, tổn thương tủy cao hoặc chấn thương gần đây (Engelhardt T, 1999). Trong những trường hợp này, có thể tiền mê cho bệnh nhân các thuốc kháng thụ thể H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton. Một số bệnh nhân có thể đã có ống sonde dạ dày đường mũi, nó làm giảm khả năng của cơ vòng thực quản trên.
3.3. Khởi mê và duy trì mê
Khởi mê là một thách thức khác trong quá trình phẫu thuật cột sống cổ. Trong thời gian này tủy sống chưa được giải ép cơ học, các cơ cổ không thể giúp ổn định cột sống để bảo vệ tủy và không thể đánh giá tình trạng thần kinh của bệnh nhân. Vận động cổ đáng kể có thể xảy ra trong giai đoạn này gây chèn ép tủy và có thể dẫn đến tổn thương cột sống cổ. Nên nhớ rằng ngữa cổ ở bệnh nhân thoái hóa cột sống cổ có thể gây hẹp đường kính ống sống, còn gập cổ sẽ nới rộng khoảng đội-răng và gây hẹp ống sống ở bệnh nhân viêm khớp mãn tính hoặc hội chứng Down.
Lựa chọn kĩ thuật khởi mê tĩnh mạch hoặc hô hấp chủ yếu dựa vào tình trạng bệnh nhân và đánh giá khả năng đặt NKQ có dễ dàng hay không. Cho thở oxy dự trữ ở tất cả bệnh nhân. Trừ khi có lo ngại về mất vững cột sống cổ hoặc khó duy trì đường thở, khởi mê tĩnh mạch thường phù hợp cho tất cả trừ những bệnh nhân nặng nhất (Hình 26.1).
Trong thời gian duy trì mê, phải theo dõi sát để duy trì huyết áp phù hợp trong quá trình phẫu thuật. Tăng huyết áp về mặt lí thuyết có thể thúc đẩy phù tủy ở vùng tổn thương. Tủy cổ bị chèn ép mãn tính dường như có dự trữ tưới máu hạn chế và hậu quả là dễ bị tổn thương do thiếu máu cục bộ. Chó bị chèn ép tủy cổ mãn tính có dấu hiệu rối loạn chức năng tủy ở mức huyết áp cao hơn 20-30 mmHg so với chó không bị chèn ép tủy (Kim KA, 2006). Những phát hiện này cho thấy bệnh nhân hẹp cột sống cổ nặng có thể dễ bị tổn thương thiếu máu cục bộ tủy cổ do di động cổ và/hoặc tụt huyết áp và sẽ không bị tổn thương nếu không có tình trạng này (Hukuda S, 1972). Vì vậy, cần duy trì huyết áp bằng hoặc cao hơn một chút so với mức cơ bản của bệnh nhân. Tuy nhiên, duy trì huyết áp bình thường dưới gây mê thường khó và có thể phải cần truyền thuốc vận mạch. Tốt nhất là nên theo dõi huyết áp bằng catheter động mạch xâm lấn trong quá trình phẫu thuật, vì ứ máu tĩnh mạch ở chi dưới và co kéo động mạch cảnh trong mổ, hơn nữa có thể xác định ngay cả các biến cố giảm tưới máu thoáng qua. Ngược lại, chảy máu trong mổ có thể cần hạ áp thấp hơn bình thường, nhưng không nên sử dụng chiến lược gây hạ huyết áp để kiểm soát mất máu vì chúng có thể đe dọa chức năng tủy sống mà không có hiệu quả, vì phần lớn chảy máu có nguồn gốc từ tĩnh mạch hoặc xương (Hindman BJ, 2011). Theo một số tác giả, huyết áp tâm thu >100 mmHg là mục tiêu ở bệnh nhân huyết áp bình thường trong thực hành. Nguồn cấp máu cho tủy sống được cho là tương tự như tuần hoàn não về điều hòa lưu lượng máu, và người ta cho rằng vùng giảm tương đối tưới máu là ở đoạn nối cổ-ngực. Tuy nhiên, báo cáo gần đây cho thấy tủy có nguy cơ thiếu máu cục bộ nhất tại tầng C2-3 (Weidauer S, 2002).
Trong quá trình lấy nhân đệm cột sống cổ lối trước (ACD: anterior cervical discectomy) có hoặc không có hàn liên thân đốt sống (ACDF: anterior cervical discectomy with fusion), sẽ tạo ra một mức áp lực đè lên động mạch cảnh và là yếu tố không thể tránh khỏi của phẫu thuật này. Do đó khi bộc lộ mặt trước cột sống cổ, phẫu thuật viên nên vén bao cảnh, buộc các cơ sang hai bên và đẩy khí quản và thực quản vào trong. Phẫu thuật viên nên sờ mạch cảnh ở trên chổ banh/kéo. Nhưng nên nhớ động tác này là định tính vì có thể xác nhận sai lưu lượng máu phù hợp (dương tính giả cao) do áp lực mạch đập truyền qua mô mềm. Vì vậy, duy trì huyết áp phù hợp trong suốt quá trình phẫu thuật này là rất quan trọng để duy trì tưới máu não và tránh đột quỵ thiếu máu cục bộ nếu vòng động mạch Willis không duy trì được lưu lượng bàng hệ bù trừ (Tsuji T, 2001; Drummond JC, 2006).
3.4. Đặt ống nội khí quản
Quyết định đặt NKQ trên bệnh nhân tỉnh hay cho ngủ phải thực hiện lúc đánh giá trước mổ, và xem xét có cần soi thanh quản bằng ống mềm hay không. Bệnh nhân cần được tư vấn đầy đủ về quyết định tại thời điểm này (Hình 26.1).
3.4.1. Tỉnh hay cho ngủ?
Chỉ định đặt NKQ tỉnh bao gồm nguy cơ làm trống dạ dày chậm, cần đánh giá thần kinh sau đặt NKQ (trong những trường hợp như cột sống cổ mất vững) hoặc có dụng cụ cố định cổ nhằm duy trì đường thở thích hợp ở bệnh nhân bất tỉnh (như vòng kéo [halo traction]). Nếu không, chọn kĩ thuật khởi mê tĩnh mạch tiếp theo với thuốc dãn cơ không khử cực.
3.4.2. Soi thanh quản trực tiếp hay soi thanh quản bằng ống mềm?
Còn tranh cãi là soi thanh quản trực tiếp có phải là yếu tố chính góp phần vào tổn thương tủy ở bệnh nhân cột sống cổ mất vững hay không. Các yếu tố khác như tụt huyết áp và đặt tư thế bệnh nhân có thể có tầm quan trọng tương đương (McLeod AD, 2000). Soi thanh quản trực tiếp với nằm ngang bất động hoặc nẹp cổ cứng là cách chấp nhận để đặt NKQ cho nhiều bệnh nhân, vì cách này có thể đạt được mà không cần phải vận động cổ. Các dị dạng gập của cột sống ngực cao và cổ có thể làm cho thủ thuật soi thanh quản trực tiếp bất khả thi. Những bệnh nhân này cần soi thanh quản bằng ống mềm nhằm tạo điều kiện dễ dàng cho việc đặt NKQ. Đặt NKQ qua mask thanh quản có thể là một thay thế hữu ích, có hoặc không có hướng dẫn bằng ống soi mềm dành cho bác sĩ gây mê đã sử dụng thành thạo.Sẽ cần đặt NKQ tỉnh bằng ống soi mềm ở bệnh nhân đeo dụng cụ cố định như vòng kéo vì không thể tiếp cận đường thở theo cách thông thường, và ở những bệnh nhân dự kiến khó đặt do nguyên nhân giải phẫu ví dụ tật hàm nhỏ (micrognathia), hạn chế mở miệng. Ở những bệnh nhân mất vững cột sống cổ, cho thuốc tê vào đường thở sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt nội tỉnh vì nó có thể gây ho mạnh. Trong trường hợp này, thích hợp hơn là sử dụng lidocain dạng khí dung chứ không tiêm qua sụn nhẫn giáp hoặc gây tê thông qua ống soi mềm.
Hình 26.1: Phác đồ đặt NKQ cho phẫu thuật cột sống cổ hoặc ngực cao. “nguồn Raw DA, Anaesthesia for spinal surgery in adults, 2003”
Ghi chú: NKQ: nội khí quản; (*): nếu có halo vest; gù vẹo cột sống (kyphoscoliosis) nặng; biến thể giải phẫu như tật hàm nhỏ (micrognathia), hạn chế mở miệng.
3.5. Tỉnh mê
Tối ưu là cho tỉnh mê êm và có thể thực hiện dễ dàng với truyền remifentanil liều thấp dựa theo huyết áp tâm thu từ 120-160 mmHg tùy thuộc vào huyết áp trước mổ. Tăng huyết áp liên tục có thể kiểm soát bằng các thuốc như labetalol trong khi loại trừ các nguyên nhân có thể điều trị.
Những bệnh nhân có nguy cơ cao cần theo dõi tại đơn vị hồi sức và quyết định rút ống NKQ sớm hay muộn phụ thuộc vào đánh giá khả năng kiểm soát đường thở sau mổ của bệnh nhân.
IV. KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG ĐƯỜNG THỞ
Hình 26.2: Phác đồ kiểm soát đường thở diễn biến xấu sau phẫu thuật cột sống cổ. “nguồn Nowicki RWA, Anaesthesia for major spinal surgery, 2014”
Ghi chú: CPAP (continuous positive airway pressure): thở áp lực dương liên tục; NKQ: nội khí quản.
Tỉ lệ đường thở diễn biến xấu cần đặt lại NKQ sau các phẫu thuật cột sống cổ lối trước lên đến 1,9% (Sagi HC, 2002). Đường thở xấu đi có thể do hình thành khối máu tụ hoặc phù nề trên thanh môn thứ phát do tắc nghẽn tĩnh mạch và bạch huyết (Carr EM, 2009). Phát triển máu tụ vết mổ sau phẫu thuật là một biến chứng nghiêm trọng tiềm ẩn. Triệu chứng thường phát triển trong vòng 6 giờ nhưng có thể lên đến 36 giờ sau mổ. Thường biểu hiện chủ yếu là một khối/mass ở cổ (sưng cổ) kèm theo khó nuốt, thay đổi giọng nói, kích động và đôi khi là các dấu hiệu suy hô hấp. Có thể đẩy lệch khí quản (tracheal deviation) và chèn ép xoang cảnh gây nhịp chậm với tụt huyết áp. Tỉ lệ của nó thay đổi từ 1-11%. Kiểm soát biến chứng này là cần đặt NKQ tỉnh bằng ống soi mềm ngay lập tức và mổ lại để lấy bỏ khối máu tụ ở cổ (Hình 26.2). Mở vết mổ và lấy bỏ khối máu tụ đã cho thấy có lợi nếu cố gắng đặt lại NKQ ban đầu thất bại (Shakespeare WA, 2010).
4.1. Biến chứng đường thở trước mổ
Bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ có tỉ lệ soi thanh quản và đặt NKQ khó cao hơn so với dân số bình thường, khả năng khó tăng lên nếu hạn chế cử động hơn, bệnh nhân có bệnh lí phức tạp khớp đội-chẩm-trục có tỉ lệ khó cao nhất. Bệnh nhân <60 tuổi, hạn chế cử động cột sống cổ sẽ tăng nguy cơ thông khí bằng mask khó.
Đánh giá trước mổ cẩn thận sẽ giúp xác định nhiều bệnh nhân có nguy cơ đặt NKQ khó. Cần lưu ý nếu có tiền sử viêm khớp dạng thấp hoặc viêm cột sống dính khớp, đặc biệt nếu bệnh mãn tính và nặng. Đánh giá đường thở trước mổ bao gồm bệnh sử và khám thực thể. Tiền sử soi thanh quản và đặt NKQ khó cũng thường gặp trong dân số này, và dự kiến sẽ gặp lại những khó khăn này trong quá trình can thiệp mới nếu chọn chiến lược kiểm soát đường thở tương tự. Khám thực thể ngoài đánh giá kĩ các đặc điểm thông thường, cần đánh giá chi tiết khả năng vận động cổ. Đánh giá Mallampati có thể đặc biệt hữu ích trong dân số này, có thể xem là đánh giá vận động cổ và tiên đoán khả năng soi thanh quản khó ở bệnh nhân có bệnh lí cột sống cổ, điểm Mallampati cao cho thấy khả năng mở rộng/ngữa cổ-sọ kém và dự kiến sẽ khó. Bệnh nhân có khoảng cách giữa hai hàm (inter-dental distance) <37 mm nên nghi ngờ giảm động cổ-sọ. Cần đánh giá hình ảnh chi tiết vì thường có sẵn ở các bệnh nhân này. Mặc dù, các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh phức tạp có thể cung cấp thông tin chi tiết về đường thở, nhưng X-quang đơn giản cũng có thể hữu ích. Giảm khoảng cách giữa xương chẩm và cung sau C1 và cung sau của C1 và C2 trên X-quang nghiêng phối hợp với soi thanh quản trực tiếp khó (Calder I, 1995). Khi kết thúc đánh giá, phải xác định có đảm bảo soi thanh quản dễ dàng hay không. Nếu không chắc chắn, cần lập kế hoạch cho cả đặt và rút ống NKQ.
Khó khăn trong kiểm soát đường thở lúc khởi mê thường là hậu quả bất thường giải phẫu do bệnh lí và hạn chế cử động cột sống cổ. Tư thế bệnh nhân có thể không an toàn và tối ưu để soi thanh quản trực tiếp và cần có các phương pháp đặt NKQ thay thế. Biến chứng trong mổ thường mang tính kĩ thuật, liên quan đến di chuyển ống NKQ hoặc ảnh hưởng xấu đến lòng ống. Đảm bảo việc đặt NKQ thích hợp cũng như cố định và bảo vệ không bị gập ống sẽ giảm nguy cơ khó khăn về kĩ thuật. Nếu rò rỉ hệ thống ống thở, nên đánh giá ngay lập tức sự toàn vẹn của ống và vị trí, kiểm tra bằng soi phế quản ống mềm là không thể thiếu trong trường hợp này. Nếu tăng áp lực đường thở và giảm đồng thời thể tích thông khí, ngoài các đánh giá thông thường về bệnh nhân và máy thở cũng cần kiểm tra ống NKQ.
Kiểm soát đường thở dự kiến sẽ không khó ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ có đánh giá đường thở dễ và cử động cột sống còn tốt. Tuy nhiên, những bệnh nhân có đánh giá không dễ cần lên kế hoạch kiểm soát những khó khăn dự kiến cho cả đặt và rút NKQ. Thường chọn đặt NKQ tỉnh cho bệnh nhân hạn chế cử động nặng, bệnh lí tủy, gãy cột sống hoặc mất vững và hẹp ống sống. Soi phế quản bằng ống mềm có ưu thế trong kiểm soát những bệnh nhân này, có thể sử dụng cho cả bệnh nhân tỉnh và gây mê. Tuy nhiên, nhiều dụng cụ khác cũng có thể kiểm soát đường thở an toàn và hiệu quả ở những bệnh nhân này bao gồm stylet có đèn, nội soi sợi quang ống cứng (ví dụ Bullard), đặt NKQ qua mask thanh quản và stylet sợi quang, nên lựa chọn theo kinh nghiệm hơn là lí thuyết.
4.2. Biến chứng đường thở trong mổ
Biến chứng đường thở trong mổ thường liên quan đến di chuyển hoặc xoắn/gập ống NKQ. Đầu thường gập xuống để cải thiện phẫu trường cho các phẫu thuật ở tư thế nằm sấp. Nó sẽ làm ngắn khí quản và có thể dẫn đến di chuyển ống vào phế quản chính. Gập đầu cũng có thể đẩy hàm đóng lại, nếu bệnh nhân có đầy đủ răng có thể dẫn đến gập ống hoặc bị răng nghiền và làm tắc nghẽn đường thở. Hẹp lòng ống có thể không rõ ràng ngay tức thì, có thể biểu hiện trong mổ với tăng áp lực đường thở và khó thông khí.
Cần bảo vệ tốt ống NKQ sau khi đã xác định vị trí chính xác. Sử dụng khối cắn (bite block) hoặc airway miệng sẽ bảo vệ ống trong suốt cuộc mổ và bảo vệ nó không bị nghiền giữa hai hàm, sử dụng một mình ống NKQ có vỏ bọc (NKQ lò xo) sẽ không tránh được điều này. Cũng cần cố định các ống của hệ thống máy thở để giảm sức nặng tác động lên ống NKQ, và có thể thực hiện bằng cách cố định hệ thống ống vào bàn mổ hoặc dụng cụ kê đầu.
4.3. Biến chứng đường thở sau mổ
Biến chứng đường thở thường gặp sau phẫu thuật cột sống cổ lối trước và khá đa dạng từ tắc nghẽn đường thở cấp tính đến rối loạn chức năng dây thanh mãn tính. Các yếu tố làm tăng khả năng bị các biến chứng đường thở sau mổ được liệt kê trong bảng 26.2. Liệt dây thanh một bên do liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN: recurrent laryngeal nerve) là biến chứng đường hô hấp thường gặp nhất sau phẫu thuật cột sống cổ lối trước, tuy nhiên nó hiếm khi dẫn đến bất kì ảnh hưởng xấu quan trọng nào trên đường thở.
Bảng 26.2: Yếu tố phối hợp với biến chứng đường thở sau phẫu thuật cột sống
| Viêm khớp dạng thấp |
| Khó đặt nội khí quản |
| Phẫu thuật nhiều hơn 3 tầng |
| Phẫu thuật liên quan C2, C3 và C4 |
| Làm cứng cổ chẩm (occipito-cervical fusion) |
| Đường mổ kết hợp trước sau |
| Mất máu >300 ml |
| Thời gian mổ >5 giờ |
Các biến chứng đường thở cũng xảy ra sau phẫu thuật cột sống ở tư thế nằm sấp. Những hậu quả này chủ yếu do phù trên thanh môn, thanh quản và ở mức thấp hơn do lưỡi to (macroglossia). Giảm hồi lưu tĩnh mạch và bạch huyết ở đầu và đường hô hấp trên là yếu tố gây bệnh, phẫu thuật kéo dài và tư thế gập quá mức có thể làm tăng nguy cơ. Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đặc biệt dễ bị phù nề sau mổ. Máu tụ trong các mô mềm ở cổ thường gặp sau phẫu thuật cột sống cổ nhưng hiếm khi gây xấu đường thở về mặt lâm sàng. Máu tụ lớn hơn có thể dẫn đến phù thanh quản và trên thanh môn, cần đặt lại NKQ khẩn cấp.
Rút ống NKQ cũng nguy hiểm như đặt ống ở những bệnh nhân này, đường thở sẽ không ít khó kiểm soát và có thể sẽ khó khăn nhiều hơn nữa. Cần xem xét cho thở máy trong giai đoạn hậu phẫu để giúp giảm bớt phù nề nếu có những đặc điểm nguy cơ cao (Bảng 26.3). Nếu quyết định rút ống NKQ ở bệnh nhân nguy cơ cao ngay sau mổ, đặt một catheter đường thở (có thể thông khí) và theo dõi sát một thời gian tại đơn vị hồi sức là chiến lược kiểm soát thận trọng nhất. Các dấu hiệu và triệu chứng suy hô hấp thường báo trước sự phát triển phù nề đường thở và cần đánh giá đường thở ngay lập tức. Phát triển giọng nói nhỏ hoặc khàn giọng là dấu hiệu xấu và cần giải quyết như trường hợp cấp cứu đường thở. Có thể cố gắng điều trị với dexamethasone tĩnh mạch và khí dung epinephrine, nhưng ưu tiên là mở vết mổ vì có thể giúp giảm áp mô đủ để phục hồi đường thở (Sagi HC, 2002).
Bảng 26.3: Kiểm soát đường thở sau phẫu thuật cột sống cổ
| Dự kiến các biến chứng sau mổ ở bệnh nhân có nguy cơ cao |
| Xem xét thở máy sau mổ trong trường hợp phẫu thuật nguy cơ cao |
| Lưu catheter đường thở (có thể thông khí) đối với trường hợp rút NKQ nguy cơ cao |
| Theo dõi bệnh nhân tại đơn vị hồi sức sau mổ |
| Đánh giá tích cực các than phiền về khó thở |
| Sử dụng các thuốc làm khô nước bọt nếu có triệu chứng hô hấp |
| Đảm bảo sẵn sàng ngay lập tức xe cấp cứu có đầy đủ dụng cụ đặt NKQ khó |
| Đánh giá nội soi đường thở nếu triệu chứng hô hấp kéo dài |
| Duy trì ngưỡng can thiệp đường thở thấp nếu triệu chứng có vẻ tiến triển |
| Thông báo kịp thời cho phẫu thuật viên nếu dự kiến can thiệp đường thở phẫu thuật |
Ghi chú: NKQ: nội khí quản.
Kiểm soát máu tụ có triệu chứng còn gây tranh cãi. Đường thở diễn biến xấu thường là hậu quả phù trên thanh môn, mặc dù thường khuyến cáo giải phóng đường chỉ khâu để lấy bỏ máu tụ nhưng thường có tác dụng ít rõ ràng trên mức độ xấu đi và các triệu chứng khó thở. Cần xem xét đặt NKQ khẩn cấp để mở thông đường thở, khi đã bảo đảm và bảo vệ được đường thở thì có thể tiếp tục kiểm soát vết mổ.
Phẫu thuật thực hiện trên bệnh nhân ở tư thế nằm sấp dẫn đến phát triển phù nề đường thở. Cần dẫn lưu tĩnh mạch của lưỡi, mặt và đường thở thông qua những tĩnh mạch đi vào tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong sẽ bị gấp khi gập cổ tối đa và có thể dẫn đến tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn mạch máu, gây phù nề các mô được dẫn lưu từ hệ thống tĩnh mạch này. Bất thường giải phẫu sàn sọ có thể khiến bệnh nhân bị tắc nghẽn tĩnh mạch ở mức độ ít hơn so với gập cổ, tư thế quá mức nhằm có đường mổ tiếp cận sàn sọ có thể làm tăng nguy cơ biến chứng này. Cơ chế cũng tương tự trong trường hợp đường thở diễn biến xấu do phù nề và hình thành máu tụ sau mổ.
Bảng 26.4: Các điểm quan trọng gợi ý tắc nghẽn đường thở sau mổ
| 1. Tiếng thở rít bất thường: tắc nghẽn do phù mô mềm trong vùng trên và quanh thanh môn |
| 2. Bệnh nhân nói không thở được và muốn ngồi dậy |
| 3. SpO2 có thể báo giá trị gần bình thường cho đến khi rất muộn |
| 4. Có dẫn lưu ở cổ nhưng không làm giảm phù nề |
‘
Bệnh nhân có biểu hiện đường thở xấu đi sau mổ cần đánh giá khẩn cấp. Đường thở xấu đi sau mổ do phù nề thường kín đáo trong thời gian đầu. Các triệu chứng suy hô hấp có thể không tương xứng với các dấu hiệu nhìn thấy như sưng và phù nề và cần đánh giá đường thở sớm. Nếu khám thấy phù trên thanh môn hoặc thanh quản, bắt buộc phải theo dõi liên tục tại đơn vị hồi sức và đánh giá tình trạng đường thở, có thể đánh giá việc này dễ dàng bằng soi phế quản ống mềm và cần xem xét đặt NKQ để bảo vệ đường thở. Bệnh nhân có thể tiến triển đến mức độ phù nặng và đường thở xấu đi trước khi nhận ra được. Bệnh nhân thường than phiền khó thở và yêu cầu tư thế nửa ngồi hoặc ngồi, cả tư thế và sự kích động của bệnh nhân đều có thể làm phức tạp cho các can thiệp đường thở. Đặt NKQ lại có thể khó và bệnh nhân phải được kiểm soát ở tư thế nữa ngồi, đường tiếp cận qua mũi cũng hữu ích và dung nạp tốt. Cần đánh giá đường thở ngay lập tức khi có thay đổi giọng nói và xem xét đặt NKQ. Cho các thuốc làm khô nước bọt (glycopyrolate 0,4-0,6 mg tĩnh mạch) có thể giúp đánh giá đường thở và can thiệp dễ dàng. Đặt NKQ tỉnh bằng soi phế quản ống mềm là một lựa chọn tốt nhưng rất có thể sẽ phức tạp do mức độ biến dạng đường thở. Nếu bệnh nhân đã ngừng thở tại thời điểm can thiệp, mức độ biến dạng có thể là rất cao. Thực hiện phẫu thuật đường thở dưới thanh môn có thể cứu sống những bệnh nhân rất nặng. Can thiệp phẫu thuật có thể sẽ khó khăn do phù nề cổ và biến dạng giải phẫu. Cần yêu cầu khẩn cấp phẫu thuật viên và bộ kit phẫu thuật kịp thời. Nếu ngừng hô hấp sắp xảy ra hoặc đã rõ ràng, không nên trì hoãn các can thiệp đường thở để chờ phẫu thuật viên. Can thiệp khẩn cấp với đèn soi thanh quản trực tiếp và nòng NKQ mềm có thể cho phép đặt NKQ thành công bất chấp việc không nhìn thấy các mốc giải phẫu.
V. BIẾN CHỨNG KHÁC CỦA PHẪU THUẬT CỘT SỐNG CỔ
Giai đoạn ngay sau mổ sau phẫu thuật cột sống cổ rộng là rất quan trọng, vì đặt lại NKQ hoặc mở khí quản cấp cứu có thể dẫn đến các biến chứng thần kinh liên quan đến dụng cụ ghép, giảm oxy máu và tử vong. Các yếu tố nguy cơ của rút ống NKQ muộn hoặc cần mở khí quản sau các phẫu thuật cột sống cổ phức tạp bao gồm béo phì, thời gian phẫu thuật >10 giờ, lấy nhân đệm cổ lối trước với hàn liên thân đốt sống (ACDF) liên quan đến tầng C2 và hen phế quản. Các yếu tố nguy cơ khác hiếm gặp bao gồm liệt thần kinh thanh quản quặt ngược (<1% ở đường mổ bên trái), thủng thực quản và tổn thương tủy mới sau mổ (Drummond JC, 2006). Nếu có những yếu tố nguy cơ này, tốt hơn là trì hoãn việc rút ống NKQ ngay sau mổ và thay vào đó là rút ống NKQ qua một catheter có thể thông khí và kiểm tra bằng ống soi mềm để xác định phù dây thanh và/hoặc NKQ sau mổ.
Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược là một trong những biến chứng liên quan đến lấy nhân đệm cổ lối trước với hàn liên thân đốt sống được báo cáo nhiều nhất. Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược có thể do tổn thương dây thần kinh trực tiếp tại thời điểm bóc tách cổ, đặt dụng cụ banh/kéo phẫu thuật hoặc áp lực bơm bóng NKQ (Epstein NF, 2001). Xả xẹp bóng NKQ và bơm lại bóng sau đặt dụng cụ banh/kéo có thể giúp giảm tỉ lệ liệt dây thanh tạm thời từ 6,4% xuống 1,69% (Sperry RJ, 1993). Điều thú vị là liệt thần kinh thanh quản quặt ngược không có biểu hiện lâm sàng được ghi nhận ở 16% bệnh nhân trong phẫu thuật lấy nhân đệm cổ lối trước với hàn liên thân đốt sống (Jung A, 2005). Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược có biểu hiện lâm sàng bao gồm tắc nghẽn đường thở sau mổ, khàn giọng, khó nói, ho dai dẳng, hít sặc và nuốt khó (Fountas KN, 2007). Tỉ lệ biến chứng này trong phẫu thuật lấy nhân đệm cổ lối trước với hàn liên thân đốt sống được báo cáo từ 0,2-16,7%. Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược thường gặp hơn ở đường mổ bên phải so với đường mổ trái, vì thần kinh thanh quản quặt ngược phải ngắn hơn, đường đi chéo hơn so với thần kinh thanh quản quặt ngược trái (Apfelbaum RI, 2000). Bệnh nhân có nguy cơ bị liệt thần kinh thanh quản quặt ngược cao hơn là những bệnh nhân đã chịu phẫu thuật cổ trước đây, bệnh nhân phì đại tuyến giáp và bệnh nhân bị khàn tiếng từ trước, những bệnh nhân này có thể là ứng viên cần khám soi thanh quản trước mổ trước khi chịu phẫu thuật lấy nhân đệm cổ lối trước (Fountas KN, 2007).
Thủng thực quản hoặc họng trong quá trình lấy nhân đệm cổ lối trước với hàn liên thân đốt sống là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng. Sau phẫu thuật, nếu có tràn khí dưới da hoặc mở rộng và mờ trung thất trên X-quang hoặc CT scan có thể là dấu hiệu tổn thương thực quản, cần đánh giá sâu hơn và điều trị thích hợp.
Tổn thương mạch máu trong phẫu thuật lấy nhân đệm cổ lối trước với hàn liên thân đốt sống chủ yếu là trên động mạch đốt sống, nó được báo cáo cao khoảng 0,3% (Taylor BA, 1999). Các yếu tố nguy cơ gây tổn thương động mạch đốt sống trong mổ bao gồm đường đi bất thường và ngoằn ngoèo của động mạch đốt sống, sự hiện diện của một động mạch lạc chỗ, chiếu xạ trước đó và sự hiện diện của mô sẹo dày.
Tỉ lệ tổn thương tủy cổ nặng trong mổ (liệt tứ chi) trong phẫu thuật cột sống cổ từ 0,1-0,4% (1-4/1.000 ca). Theo ASA, những yếu tố chính không do phẫu thuật gây tổn thương tủy trong phẫu thuật cột sống cổ bao gồm tư thế đầu hoặc cổ trong quá trình phẫu thuật hoặc đặt NKQ và/hoặc huyết áp động mạch, bệnh nhân tổn thương tủy trước đó do chấn thương hoặc bệnh lí tủy là những bệnh nhân dễ bị tổn thương nhất (Hindman BJ, 2011).
VI. KẾT LUẬN
Phẫu thuật cột sống cổ là một trong những phương pháp phẫu thuật phổ biến nhất. Để kiểm soát gây mê thích hợp cho phẫu thuật cột sống cổ, bác sĩ gây mê cần hiểu rõ về giải phẫu cột sống cổ và các hội chứng phối hợp với các bất thường cột sống cổ, sinh lí bệnh của hẹp hoặc mất vững cột sống cổ và những biến chứng liên quan.
Bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống cổ thường có tỉ lệ đường thở khó cao. Hạn chế cử động cột sống cổ là yếu tố tiên đoán đường thở khó. Đặt NKQ bằng ống soi mềm có vẻ ít gây chuyển động cột sống cổ trong thời gian đặt NKQ. Soi thanh quản trực tiếp có thể gây hội chứng tủy trung tâm ở bệnh nhân thoái hóa cột sống cổ. Tỉ lệ liệt tứ chi trong phẫu thuật cột sống cổ là 0,1-0,4%. Duy trì huyết áp bình thường hay cao hơn một chút trong quá trình phẫu thuật cột sống cổ rất quan trọng nhằm tránh giảm tưới máu tủy.
Phẫu thuật cột sống cổ kéo dài hoặc mở rộng và thực hiện ở tư thế nằm sấp phối hợp với các biến chứng đường thở sau mổ. Rút ống NKQ nên xem là can thiệp nguy cơ cao ở những bệnh nhân này và cần lên kế hoạch phù hợp. Nên xem xét lưu catheter đường thở (có thể thông khí) trong trường hợp rút NKQ có nguy cơ cao. Bệnh nhân có nguy cơ cần theo dõi tại đơn vị hồi sức sau mổ. Triệu chứng suy hô hấp có thể không tương xứng với các dấu hiệu nhìn thấy được trong khi đường thở diễn biến xấu. Biến dạng đường thở có thể nặng theo thời gian các triệu chứng diễn ra. Soi thanh quản trực tiếp sử dụng nòng/stylet NKQ mềm có thể hữu ích trong trường hợp biến dạng đường thở nghiêm trọng.
Bs.CK2. Nguyễn Ngọc Anh. Th.S. Bs. Lê Hoàng Quân. Khoa Gây Mê Hồi Sức – Bệnh viện Nhân Dân 115.
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Abd-Elsayed AA, Farag E. (2012). Anesthesia for cervical spine surgery. In: Farag E, eds, Anesthesia for spine surgery. Cambridge University Press. Cambridge. pp. 178-187.
- American academy of neurology (AANS). (2007). Cervical Spine Surgery: A Guide to Preoperative and Postoperative Patient Care. Retrieved Feb 20, 2016, from https://www.jackson.org/media/1253/aann14_cpg_cervicalspine_final-web.pdf.
- Calder I, Calder J, Crockard HA. (1995). Difficult direct laryngoscopy in patients with cervical spine disease. Anaesthesia, 50: pp. 756-63.
- Combes X, Dumerat M, Dhonneur G. (2004). Emergency gum elastic bougie-assisted tracheal intubation in four patients with upper airway distortion. Can J Anesth, 51: pp. 1022-4.
- Dutton RP. (2004). Controlled hypotension for spinal surgery, Eur Spine J, 13 (Suppl. 1): pp. S66-S71.
- Edward C. (2012). Airway Crisis Associated with Cervical Spine Surgery. In: Brambrink AM, Kirsch JR, eds, Essentials of Neurosurgical Anesthesia & Critical Care, Springer. New York. pp. 275-282.
- Hunningher A, Calder I. (2007). Cervical spine surgery. Anaesthesia, Critical Care & Pain, Vol. 7 (3): pp. 81-85.
- Manninen PH, Jose GB, Lukitto K. et al. (2007). Management of the airway in patients undergoing cervical spine injury. J Neurosurg Anesthesiol, 19: pp. 190-4.
- Mashour GA, Stallmer ML, Kheterpal S. et al. (2008). Predictors of difficult intubation in patients with cervical spine limitations. J Neurosurg Anesthesiol, 20: pp. 110-5.
- Mort TC. (2007). Continuous airway access for the difficult extubation: the efficacy of the airway exchange catheter. Anesth Analg, 105: pp. 1357-62.
- Nowicki RWA. (2014). Anaesthesia for major spinal surgery. Anaesthesia, Critical Care & Pain, Vol. 14 (4): pp. 147-153.
- Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. (2003). Anaesthesia for spinal surgery in adults. British Journal of Anaesthesia, 91 (6): pp. 886-904.
- Sagi HC, Beutler W, Carroll E. et al. (2002). Airway complications associated with surgery on the anterior cervical spine. Spine, 27: pp. 949-53.
- Terao Y, Matsumoto S, Yamashita K. et al. (2004). Increased incidence of emergency airway management after combined anterior-posterior cervical spine surgery. J Neurosurg Anesthesiol, 16: pp. 282-6.
- Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ. et al. (2013). Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries: 2013 Update, Clinical Neurosurgery, Vol.60 (suppl. 1): pp. 82-92.