(Mechanisms and Management of Failed Spinal Anesthesia) – John D. Rae và Paul D. W. Fettes – NYSORA
PHẦN 1: GIỚI THIỆU
Trong thực hành lâm sàng, việc tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện (intrathecal) để thực hiện gây tê tủy sống đôi khi vẫn thất bại, dù kỹ thuật được tiến hành đúng chuẩn. Mặc dù gây tê tủy sống là một kỹ thuật có độ tin cậy cao, nguy cơ thất bại không bao giờ được loại bỏ hoàn toàn.
Việc xử trí bệnh nhân có phong bế tủy sống không hiệu quả hoặc không đầy đủ là một thử thách lâm sàng đáng kể – do đó, phòng ngừa luôn quan trọng hơn điều trị.
Bài viết này trình bày một cách hệ thống các cơ chế tiềm ẩn dẫn đến thất bại gây tê tủy sống, những chiến lược giảm tỷ lệ thất bại, và các quy trình xử trí khi phong bế không hoàn chỉnh.
Tóm tắt ý chính – NYSORA Tips
Các nguyên nhân thường gặp của thất bại gồm:
- Không vào được khoang dưới nhện.
- Sai sót khi pha hoặc tiêm thuốc.
- Phân bố thuốc trong dịch não tủy (CSF) không đạt yêu cầu.
- Tác dụng thuốc không hiệu quả lên mô thần kinh.
- Yếu tố tâm lý và kỳ vọng của bệnh nhân (không phải thất bại thực sự của thuốc).
Tổng quan
Phong bế thần kinh trung ương bằng cách tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện được xem là một trong những kỹ thuật gây tê vùng đáng tin cậy nhất.
- Giải phẫu vùng lưng dưới thường dễ xác định, kỹ thuật chọc kim đơn giản và dễ giảng dạy.
- Dịch não tủy (CSF) không chỉ đóng vai trò là dấu hiệu xác nhận vị trí kim chính xác, mà còn là môi trường dẫn truyền thuốc tê trong khoang dưới nhện.
Gaston Labat – một trong những người tiên phong trong gây tê vùng – đã mô tả rất ngắn gọn về bản chất của kỹ thuật này từ năm 1922:
“Hai điều kiện tuyệt đối cần thiết để tạo ra gây tê tủy sống:
Chọc thủng màng cứng (dura mater) và tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện (subarachnoid space).”
— Gaston Labat, 1922.
Tuy nhiên, dù kỹ thuật có vẻ đơn giản, thất bại không phải hiếm.
Ở mức cơ bản nhất, thất bại được hiểu là: đã thực hiện gây tê tủy sống, nhưng điều kiện phẫu thuật không đạt yêu cầu. Thất bại bao gồm nhiều mức độ:
- Hoàn toàn không có phong bế, hoặc
- Phong bế một phần nhưng không đủ chiều cao, thời gian, hoặc chất lượng để phẫu thuật.
Tỷ lệ thất bại trong thực tế
Trong tay của những bác sĩ có kinh nghiệm, tỷ lệ thất bại thường <1%.
Một nghiên cứu hồi cứu gần 5000 ca gây tê tủy sống của Horlocker và cộng sự ghi nhận tỷ lệ gây tê không đủ hiệu quả <2%, và tỷ lệ thất bại thật sự <1%. Tuy nhiên, giữa các cơ sở khác nhau, tỷ lệ thất bại thay đổi đáng kể:
- Một bệnh viện đại học tại Mỹ báo cáo tỷ lệ thất bại 17%, phần lớn “có thể tránh được.”
- Một cơ sở khác báo cáo tỷ lệ 4%, phù hợp hơn với kỳ vọng, nhưng vẫn đáng lưu ý.
Phân tích các ca thất bại cho thấy nguyên nhân chủ yếu là “sai sót trong đánh giá và xử trí.”
=> Điều này chứng tỏ rằng hầu hết các trường hợp thất bại có thể phòng ngừa được nếu chú ý tỉ mỉ và tuân thủ quy trình.
Tác động của thất bại
Bệnh nhân khi được chỉ định gây tê tủy sống kỳ vọng rằng sẽ được vô cảm hoàn toàn và không đau trong quá trình phẫu thuật.
Do đó, nếu phong bế không đạt, cả bệnh nhân và bác sĩ đều lo lắng, mất niềm tin và có thể gặp hậu quả pháp lý.
Ngoài ra, vì đây là thủ thuật xâm lấn, bệnh nhân còn chịu rủi ro nhất định (nhiễm trùng, tụ máu, tổn thương thần kinh, đau đầu sau chọc tủy…).
Vì vậy, để nâng cao chất lượng thực hành lâm sàng, chúng ta cần hiểu rõ nguyên nhân thất bại để giảm thiểu tối đa tỷ lệ xảy ra.
Ba yếu tố chính dẫn đến thất bại
- Sai kỹ thuật.
- Thiếu kinh nghiệm xử trí tình huống trong quá trình làm.
- Thiếu tỉ mỉ và chú ý chi tiết.
Để dễ phân tích và tối ưu hóa, quá trình gây tê tủy sống có thể chia thành 5 giai đoạn, mỗi giai đoạn đều có điểm then chốt quyết định thành công:
- Chọc kim (Lumbar puncture)
- Tiêm thuốc tê (Injection)
- Phân bố thuốc trong dịch não tủy (CSF spread)
- Tác động thuốc lên mô thần kinh (Neural action)
- Xử trí và theo dõi bệnh nhân (Patient management)
PHẦN 2: CƠ CHẾ THẤT BẠI GÂY TÊ TỦY SỐNG
Các nguyên nhân dẫn đến thất bại gây tê tủy sống có thể được chia thành 5 nhóm lớn, tương ứng với các giai đoạn của quy trình thực hiện:
- Thất bại chọc dò thắt lưng (Lumbar puncture failure)
- Sai sót khi tiêm thuốc (Solution injection errors)
- Phân bố thuốc trong dịch não tủy không đầy đủ (Inadequate intrathecal spread)
- Thuốc không có hoặc giảm tác dụng (Drug failure)
- Sai sót trong quản lý và đánh giá sau phong bế (Failure of subsequent management)
Dưới đây là giải thích chi tiết từng cơ chế.
1. Thất bại chọc dò thắt lưng (Unsuccessful Lumbar Puncture)
Nguyên nhân
Không vào được khoang dưới nhện là nguyên nhân rõ ràng và thường gặp nhất của thất bại. Điều này có thể do:
- Kỹ thuật đặt kim sai.
- Tư thế bệnh nhân không phù hợp.
- Dị dạng giải phẫu (như gù, vẹo cột sống, xẹp đốt sống, dây chằng vôi hóa, béo phì).
- Hoặc do vấn đề thiết bị (kim tắc, lumen bị chặn).
Yếu tố có thể điều chỉnh
Hai yếu tố đầu (kỹ thuật và tư thế) phụ thuộc vào kinh nghiệm người thực hiện, do đó có thể cải thiện được qua huấn luyện và thực hành.
Kiểm tra dụng cụ
Luôn kiểm tra kim và nòng dẫn (stylet) trước khi làm. Giữ nòng trong kim khi tiến kim để tránh mô hoặc máu chặn lumen. Nếu không có dòng chảy CSF dù cảm giác “đã vào đúng”, cần nghi ngờ kim bị tắc → rút kim, kiểm tra, và test lại bằng cách hút/đẩy để đảm bảo thông.
2. Vị trí và tư thế bệnh nhân (Positioning)
Tư thế tối ưu giúp việc chọc kim dễ hơn, đặc biệt ở bệnh nhân khó.
Hai tư thế được dùng phổ biến:
- Ngồi (sitting): dễ xác định đường giữa, nhất là ở người béo.
- Nằm nghiêng (lateral): thường thoải mái hơn ở người già hoặc yếu.
Nguyên tắc:
- Bệnh nhân nằm trên giường chắc, ngang, có thể điều chỉnh độ cao.
- Yêu cầu bệnh nhân cúi gập người tối đa (đầu cúi, lưng cong, gối co, hông gập).
- Cần trợ lý có kinh nghiệm giữ bệnh nhân đúng tư thế, tránh xoay vẹo.
💡 Mẹo NYSORA:
“Hãy yêu cầu bệnh nhân thử chạm cằm vào đầu gối của họ.”
→ Đây là cách hiệu quả để đảm bảo cột sống gập đúng mức, mở rộng khoang gian đốt.
3. Kỹ thuật chọc kim (Needle Insertion)
Vị trí chọc kinh điển là khoảng gian đốt L3–L4, xác định bằng đường Tuffier (đường nối 2 gai chậu trước trên).
- Cần đảm bảo chọc bên dưới chóp tủy (conus medullaris) – vì ở một số người chóp tủy có thể thấp tới L2.
- Kim nên vuông góc với mặt da theo cả 2 mặt phẳng.
- Nếu chạm vật cản (xương), điều chỉnh nhẹ góc kim hướng đầu hoặc chệch bên.
- Ở người bị vẹo cột sống, cần hiểu 3D giải phẫu đốt sống để định hướng đường đi kim.
- Cảm giác xúc giác (feedback) từ kim rất quan trọng – giúp nhận biết khi chạm dây chằng, màng cứng, hoặc dịch não tủy.
Đường chọc thay thế
Đường cạnh giữa (paramedian approach): tránh dây chằng giữa bị vôi hóa, hữu ích ở người già. Tuy nhiên, kỹ thuật này khó hơn và đòi hỏi kinh nghiệm cao.
4. Các biện pháp hỗ trợ (Adjuncts)
Thành công kỹ thuật phụ thuộc nhiều vào sự hợp tác của bệnh nhân.
- Giải thích, tạo niềm tin và sự thoải mái giúp bệnh nhân thư giãn, ít di chuyển.
- Có thể dùng an thần nhẹ (midazolam) nếu cần, nhưng phải thận trọng vì dễ quá liều.
- Gây tê tại chỗ đúng cách giúp giảm đau mà không làm biến dạng mô vùng lưng.
Mục tiêu: đạt được tư thế lý tưởng, bệnh nhân yên tâm, không di chuyển.
5. Siêu âm hỗ trợ (Ultrasound Guidance)
Mặc dù chưa phổ biến thường quy, siêu âm trước thủ thuật giúp:
- Xác định đường giữa và mức chọc chính xác.
- Đo khoảng cách từ da đến màng cứng.
- Tăng tỷ lệ thành công và giảm số lần chọc.
💡 Ứng dụng đặc biệt hữu ích ở: Bệnh nhân béo phì, vẹo cột sống, sẹo mổ cũ.
Hạn chế: Cần hiểu rõ giải phẫu siêu âm của cột sống, kỹ thuật khó, cần đào tạo chuyên biệt.
6. Giả thành công (Pseudosuccessful Lumbar Puncture)
Đôi khi dòng dịch trong suốt không phải là CSF thật có thể gây nhầm lẫn.
Hai tình huống điển hình:
- Bệnh nhân có gây tê ngoài màng cứng trước đó (ví dụ: sản khoa), thuốc tê còn tồn đọng trong khoang ngoài màng cứng → có thể trào ra khi chọc kim.
- Có nang màng nhện bẩm sinh (arachnoid/Tarlov cyst): chứa dịch giống CSF, nhưng thuốc tê tiêm vào đó không lan ra khoang dưới nhện → gây thất bại.
👉 Thử test glucose có thể dương tính giả vì dịch này dễ hòa vào dịch ngoại bào.
7. Sai sót khi tiêm thuốc (Solution Injection Errors)
Ngay cả khi chọc đúng khoang, các lỗi trong pha chế, liều, hoặc tiêm vẫn có thể gây thất bại.
a. Chọn liều sai (Dose selection)
Liều thuốc phụ thuộc loại thuốc, độ nặng dung dịch (baricity), tư thế bệnh nhân, loại phẫu thuật, và thời gian mong muốn. Thường dùng liều dư hơn mức tối thiểu để tránh phong bế không đủ.
- Tuy nhiên, dùng quá nhiều có thể tăng nguy cơ tụt huyết áp và block cao.
- Ví dụ: Liều bupivacain 5–10 mg có thể đủ cho nhiều phẫu thuật ngắn, giảm nguy cơ hạ huyết áp và bí tiểu. Nhưng nếu thất thoát thuốc, block có thể không đạt vì thể tích tiêm quá nhỏ.
b. Rò thuốc tê (Loss of injectate)
Rò rỉ có thể xảy ra tại:
- Chỗ nối kim – bơm tiêm (Luer connection),
- Hoặc chỗ hàn thân kim – chuôi kim.
💡 Vì lượng tiêm rất nhỏ (chỉ vài ml), một rò nhỏ cũng làm giảm đáng kể liều thực tế. → Cần kiểm tra kín khít trước khi tiêm.
c. Tiêm sai vị trí (Misplaced injection)
Nếu khi nối bơm, kim bị xê dịch nhẹ, đầu kim có thể rời khoang dưới nhện.
→ Giải pháp:
- Hút nhẹ CSF trước khi tiêm để xác nhận đúng vị trí.
- Giữ cố định kim trong suốt quá trình tiêm: tựa tay vào lưng bệnh nhân, giữ chặt chuôi kim giữa ngón cái và trỏ khi bơm tiêm thuốc.
- Một số bác sĩ hút lại CSF sau khi tiêm để đảm bảo kim chưa di chuyển.
💡 NYSORA Tip:
Hút nhẹ 0,5–1 ml CSF trước và sau tiêm để kiểm tra vị trí. Nếu vẫn hút được, nghĩa là đầu kim vẫn nằm đúng khoang dưới nhện.
d. Hiện tượng “van màng cứng” (Flap-valve effect)
Kim loại bút chì (pencil-point) như Whitacre, Sprotte… có lỗ thoát thuốc cách đầu kim vài mm.
→ Nếu kim bị kéo lùi nhẹ, lỗ này có thể lọt ra khỏi khoang dưới nhện, dẫn tới:
- Một phần thuốc lọt vào khoang ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng,
- Gây block không hoàn toàn hoặc lệch bên.
Mô màng cứng có thể hoạt động như van một chiều: Khi hút → có dòng CSF, Khi tiêm → màng di động, thuốc bị chặn hoặc chảy sai khoang.
👉 Để giảm nguy cơ: xoay kim 360° trước khi tiêm giúp mở đều lỗ thoát thuốc.
8. Phân bố thuốc trong dịch não tủy không đủ (Inadequate Intrathecal Spread)
Ngay cả khi thuốc đã vào đúng khoang, sự lan truyền trong CSF vẫn có thể không đạt, gây phong bế không đủ.
a. Dị dạng giải phẫu (Anatomical Abnormalities)
Gù, vẹo cột sống, hẹp ống sống, dính sau mổ, xơ hóa do hóa trị tủy…
→ Có thể cản trở lan truyền thuốc, tạo block không đều hoặc một bên.
- MRI cho thấy thể tích CSF vùng thắt lưng tỷ lệ nghịch với mức phong bế cảm giác: CSF nhiều → thuốc bị pha loãng → block thấp hơn.
- Một số bệnh (như Marfan, dural ectasia) làm màng cứng giãn to bất thường, gây phong bế kém hiệu quả.
b. Tỷ trọng thuốc tê (Solution Baricity)
Độ nặng của dung dịch so với CSF ảnh hưởng mạnh đến hướng lan.
| Loại dung dịch | Tính chất | Đặc điểm lan truyền |
| Đẳng trọng (Isobaric) | Mật độ gần giống CSF | Lan ngẫu nhiên, khó dự đoán, onset chậm |
| Nặng hơn (Hyperbaric) | Có thêm glucose | Chịu ảnh hưởng trọng lực – lan theo hướng thấp |
| Nhẹ hơn (Hypobaric) | Ít glucose hơn CSF | Di chuyển ngược hướng trọng lực |
- Ví dụ: Tiêm dung dịch hyperbaric ở mức L3/L4 khi bệnh nhân nằm ngửa → thuốc lan theo trọng lực lên vùng ngực (T4–T6). Nếu tiêm quá thấp (L4/L5) mà bệnh nhân ngồi lâu → thuốc chảy xuống vùng cùng cụt → block chỉ ở vùng tầng sinh môn (saddle block).
9. Thuốc tê mất tác dụng hoặc sai thuốc (Drug Failure)
a. Tiêm nhầm thuốc (Wrong drug)
Một số dung dịch trong suốt khác (chlorhexidine, lidocaine ngoài da, nước muối…) có thể bị nhầm. Lỗi này đặc biệt nguy hiểm: có thể gây thất bại hoặc ngộ độc thần kinh.
👉 Giải pháp: Ghi nhãn bơm tiêm rõ ràng, chỉ để các lọ thuốc cần thiết trên khay.
b. Tương tác hóa học khi pha thuốc (Physicochemical incompatibility)
Pha thuốc tê với adjuvant (opioid, clonidine, midazolam, ketamine…) có thể làm thay đổi pH,
→ Giảm phần thuốc không ion hóa, giảm khả năng khuếch tán vào mô thần kinh. Có thể xuất hiện kết tủa, làm mất tác dụng hoặc gây kích ứng màng não.
c. Thuốc mất hoạt tính (Inactive local anesthetic)
Các thuốc nhóm amide (bupivacaine, lidocaine, ropivacaine) thường bền vững, nhưng ester (procaine, tetracaine) dễ bị thủy phân khi bảo quản lâu → giảm hiệu lực.
d. Kháng thuốc tê (Local anesthetic resistance)
Một số báo cáo hiếm cho thấy đột biến kênh Na⁺ (Nav1.7, Nav1.1) có thể làm mất nhạy cảm thuốc tê, nhưng rất hiếm ở người không có bệnh thần kinh.
10. Sai sót trong đánh giá và quản lý sau phong bế (Failure of Subsequent Management)
Ngay cả khi kỹ thuật thành công, việc đánh giá, giao tiếp và chăm sóc sau tiêm cũng ảnh hưởng đến hiệu quả.
Yếu tố tâm lý
Bệnh nhân tỉnh táo trong phòng mổ dễ cảm nhận cảm giác kéo, ép, di chuyển → lo sợ rằng “chưa đủ tê”. Nếu không được giải thích kỹ, có thể hoảng sợ, yêu cầu chuyển gây mê toàn thân.
→ Cần: Giải thích trước mổ, giọng nói trấn an trong mổ, có thể dùng an thần nhẹ (propofol, midazolam, remifentanil) để giảm lo âu.
11. Kiểm tra phong bế (Testing the Block)
Phải đánh giá cẩn thận chiều cao và chất lượng phong bế trước khi mổ.
Các bước:
- Yêu cầu bệnh nhân cử động chân → kiểm tra phong bế vận động.
- Kiểm tra cảm giác chạm nhẹ, lạnh, kim châm theo chiều từ dưới lên.
- Không kiểm tra quá sớm (trước 5 phút) để tránh kết luận sai là thất bại.
- Nếu phong bế thấp, có thể thử đổi tư thế để lan thêm thuốc (với dung dịch nặng).
12. Kỹ thuật phối hợp (Combined Spinal–Epidural, CSE)
CSE hoặc đặt catheter nội tủy có thể: Kéo dài thời gian phong bế, bổ sung thuốc nếu block không đủ.
Tuy nhiên:
- Nguy cơ nhiễm trùng và viêm màng nhện cao hơn.
- Có thể nhầm catheter nội tủy với catheter ngoài màng cứng → gây block toàn bộ (total spinal).
✅ Tóm tắt phần 2:
Hầu hết thất bại gây tê tủy sống không phải do thuốc mà do lỗi kỹ thuật, tư thế, hoặc lan truyền thuốc kém. Sự tỉ mỉ trong từng giai đoạn – từ chọn kim, tư thế, loại thuốc, cho đến theo dõi sau tiêm – quyết định thành công.
PHẦN 3: XỬ TRÍ THẤT BẠI GÂY TÊ TỦY SỐNG
Mặc dù đã thực hiện kỹ thuật tỉ mỉ và lựa chọn thuốc cùng liều lượng thích hợp, tiêm thuốc dưới màng nhện (subarachnoid) vẫn tiềm ẩn nguy cơ nhỏ thất bại. Hơn nữa, ngay cả khi mức phong bế cảm giác được đánh giá là đạt yêu cầu trong thử nghiệm, gây tê tủy sống vẫn có thể thất bại trong lúc mổ, không đáp ứng điều kiện phẫu thuật.
Tác động của thất bại gây tê tủy sống
- Với bệnh nhân: Đây là nguồn gốc của đau, lo sợ, và sang chấn tâm lý.
- Với bác sĩ gây mê: Đây là tình huống căng thẳng, dễ dẫn đến khiếu nại và hệ quả pháp lý.
👉 Vì vậy, khả năng thất bại phải luôn được thảo luận trước khi gây tê như một phần của quy trình đồng thuận (consent process), giúp bệnh nhân hiểu rõ khả năng có thể xảy ra và kế hoạch ứng phó nếu điều đó xảy ra.
Nguyên tắc chung trong phòng ngừa và xử trí
- Phòng ngừa hơn là khắc phục. Mọi chi tiết trong thao tác kỹ thuật, chuẩn bị thuốc, tư thế, và theo dõi đều quan trọng.
- Luôn có kế hoạch dự phòng. Nếu phạm vi hoặc thời gian phẫu thuật không chắc chắn, cần cân nhắc kỹ thuật thay thế (ví dụ: gây tê ngoài màng cứng, CSE hoặc gây mê toàn thân có chuẩn bị đường thở).
- Cẩn trọng ở bệnh nhân nguy cơ cao. Ở những người có bệnh phổi, tim mạch, hoặc đường thở khó, việc chuyển sang gây mê toàn thân có thể nguy hiểm, nên cần tiên lượng và chuẩn bị sẵn.
⚙️ Xử trí thất bại gây tê tủy sống (Management)
1. Nguyên tắc xác định thất bại
Sau khi tiêm thuốc vào khoang dưới nhện, bác sĩ gây mê phải theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng để đánh giá phong bế.
🔸 Các dấu hiệu sớm của phong bế tủy sống:
- Giảm huyết áp, có hoặc không kèm nhịp tim nhanh bù trừ → cho thấy ức chế thần kinh giao cảm đã bắt đầu.
- Liệt vận động chi dưới hoặc giảm cảm giác lạnh, đau → biểu hiện thuốc đã tác động đến rễ thần kinh.
⛔ Nếu không có phản ứng tự động hoặc thay đổi cảm giác sau tiêm: Cần nghi ngờ phong bế không hiệu quả hoặc thất bại.
2. Khoảng thời gian đánh giá
Thông thường, phong bế bắt đầu trong 2–5 phút, đạt đỉnh sau 10–15 phút.
Nếu sau 15 phút mà chưa xuất hiện mô hình phong bế điển hình → rất có khả năng thất bại. Khi đó, phải ngừng phẫu thuật, đánh giá lại, và chuẩn bị biện pháp bổ sung.
3. Phân loại thất bại và hướng xử trí
Dưới đây là tóm tắt các dạng thất bại thường gặp, nguyên nhân khả dĩ và hướng giải quyết (theo NYSORA Table 1: Mechanisms of Failure and Suggested Management).
| Dạng thất bại | Nguyên nhân khả dĩ | Hướng xử trí |
| Không có phong bế (No Block) | Tiêm sai vị trí, tiêm nhầm thuốc, thuốc kém chất lượng. | Tiêm lại nhưng phải chờ ít nhất 20 phút. Nếu sau 2 lần không đạt → chuyển sang gây mê toàn thân. |
| Phong bế không đủ chiều cao (Insufficient Height Block) | Mất thuốc khi tiêm (rò), tiêm quá thấp, dị dạng giải phẫu. | Điều chỉnh tư thế (Trendelenburg nếu dùng thuốc nặng). Nếu không cải thiện → an thần + giảm đau tĩnh mạch hoặc chuyển mê toàn thân. |
| Phong bế lệch bên (Unilateral Block) | Tư thế bệnh nhân không đều, dị dạng dây chằng dọc. | Nghiêng bệnh nhân về bên chưa tê để thuốc lan sang. Nếu vẫn lệch → chuyển sang gây mê khác. |
| Phong bế loang lổ (Patchy Block) | Liều thuốc không đủ, thuốc không đến đúng vị trí, hoặc yếu tố tâm lý. | An thần nhẹ + giảm đau opioid tĩnh mạch. Nếu vẫn không đủ điều kiện → gây mê toàn thân. |
| Thời gian phong bế ngắn (Inadequate Duration) | Tiêm liều thấp, nhầm thuốc, mổ kéo dài ngoài dự kiến. | Bổ sung thuốc tê (nếu có catheter) hoặc giảm đau tĩnh mạch / chuyển sang mê toàn thân. |
⚠️ Lưu ý khi tiêm lại: Nếu tiêm lần 2 khi block đầu đang bắt đầu có tác dụng, có thể gây block tủy toàn bộ (total spinal) → tụt huyết áp, ngừng thở, hôn mê.
4. Nguyên tắc dùng thuốc hỗ trợ
Trong mọi tình huống phong bế chưa đạt, có thể dùng thuốc an thần và giảm đau tĩnh mạch để hỗ trợ:
| Thuốc | Cách dùng | Tác dụng chính |
| Propofol | Truyền tĩnh mạch liên tục (1–2 mg/kg/h) | Gây an thần nhẹ, giảm lo âu |
| Remifentanil | Truyền chậm (0.02–0.05 µg/kg/min) | Giảm đau nhanh, ngắn |
| Midazolam | Tiêm bolus (0.02 mg/kg) | Giảm lo âu, an thần ngắn |
| Fentanyl / Morphin | Tĩnh mạch chậm | Giảm đau trong mổ |
💡 Lưu ý: Theo dõi hô hấp – huyết áp – SpO₂ liên tục. Tránh gây mê sâu không chủ đích. Giải thích với bệnh nhân rằng đây chỉ là hỗ trợ, không phải thất bại hoàn toàn.
5. Lặp lại gây tê (Repeating the Block)
Nếu sau 15–20 phút không có dấu hiệu phong bế, có thể tiêm lại, nhưng cần tuân thủ:
- Không tiêm lại sớm hơn 20 phút, tránh cộng dồn liều.
- Không tiêm lại nếu block đang hình thành.
- Kiểm tra kỹ: CSF rõ ràng, không máu. Đổi vị trí chọc cao hơn (L3/L4). Sử dụng thuốc từ lọ khác.
⚠️ Cảnh báo: Tiêm lặp lại khi có rào cản giải phẫu (adhesion, sẹo) → nguy cơ thuốc tập trung tại chỗ, gây tổn thương tủy. Đã có báo cáo tổn thương đuôi ngựa (cauda equina) sau nhiều lần tiêm lặp qua catheter nội tủy.
6. Theo dõi và ghi chép sau mổ
- Cần giải thích rõ cho bệnh nhân về diễn biến thất bại, nguyên nhân và hướng xử trí.
- Ghi chi tiết vào hồ sơ để phục vụ cho lần gây tê sau.
- Nếu gặp mẫu thất bại lặp lại hoặc bất thường, cần khám chuyên khoa thần kinh hoặc MRI cột sống để loại trừ dị dạng ẩn.
7. Kiểm tra chất lượng thuốc (Drug Integrity Check)
Khi nghi ngờ: Thất bại xảy ra liên tiếp trong cùng ca / cùng lô thuốc và thao tác kỹ thuật không sai.
- Cách kiểm tra: Dùng thuốc nghi ngờ tiêm thử dưới da, xem có tác dụng tê tại chỗ không. Báo cho khoa Dược / đồng nghiệp để xác minh lô thuốc.
- 💡 Khả năng lỗi thuốc rất thấp (<0.1%) do quy trình sản xuất và kiểm định nghiêm ngặt.
🔚 Tóm tắt PHẦN 3
| Nội dung chính | Tóm tắt |
| Tỷ lệ thất bại thật sự | <1% nếu kỹ thuật đúng |
| Nguyên nhân chủ yếu | Sai kỹ thuật, rò thuốc, tư thế, yếu tố giải phẫu |
| Nhận biết sớm | Sau 15 phút không có phong bế → coi là thất bại |
| Giải pháp chính | Điều chỉnh tư thế, dùng thuốc hỗ trợ, hoặc lặp lại gây tê sau 20 phút |
| Cảnh báo | Lặp lại quá sớm → nguy cơ block cao toàn bộ |
| Phòng ngừa | Giải thích, huấn luyện, ghi chép đầy đủ và đánh giá sau mổ |
PHẦN 4: TỔNG KẾT & KHUYẾN NGHỊ THỰC HÀNH
Tổng quan
Gây tê tủy sống (spinal anesthesia) là một trong những kỹ thuật gây tê vùng đáng tin cậy nhất trong gây mê hồi sức. Tuy nhiên, không có kỹ thuật nào tuyệt đối an toàn hay hiệu quả 100%. Ngay cả khi được thực hiện bởi những bác sĩ có kinh nghiệm, vẫn có thể xảy ra thất bại do sai sót kỹ thuật, yếu tố giải phẫu hoặc quản lý lâm sàng.
Mục tiêu của bác sĩ gây mê không chỉ là đạt được phong bế đầy đủ, mà còn là phát hiện sớm, xử trí đúng và phòng ngừa tái diễn.
🧠 Chiến lược phòng ngừa thất bại gây tê tủy sống
| Nguyên tắc | Khuyến nghị thực hành |
| 1. Kỹ thuật chuẩn bị và thao tác | Kiểm tra kim, nòng kim, bơm tiêm trước khi thực hiện. Tư thế bệnh nhân tối ưu (cúi tròn lưng, gập hông và cổ). Ở bệnh nhân khó, nên chọn hướng chọc lệch bên (paramedian) hoặc siêu âm định vị trước. |
| 2. Kỹ năng tiêm và kiểm tra | Hút nhẹ CSF (0,5–1 ml) để xác nhận vị trí trước khi tiêm. Giữ kim cố định chắc chắn trong suốt quá trình tiêm. Hút lại 0,5 ml sau tiêm để kiểm tra kim chưa di chuyển. |
| 3. Lựa chọn thuốc và liều hợp lý | Dựa trên loại thuốc, mật độ (baricity), vị trí chọc, và tư thế bệnh nhân. Tránh pha trộn thuốc tê với adjuvant không rõ tương thích. |
| 4. Theo dõi và đánh giá phong bế | Theo dõi huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, cảm giác, và vận động. Đánh giá block sau 10–15 phút. Nếu chưa đủ, đợi thêm tối đa 20 phút. |
| 5. Giao tiếp và tâm lý bệnh nhân | Giải thích kỹ cho bệnh nhân về cảm giác khi gây tê. Trấn an và duy trì giao tiếp nhẹ nhàng, kết hợp an thần liều thấp nếu cần. |
| 6. Xử trí khi thất bại | Nếu không có block sau 15 phút: Chờ thêm 5 phút, sau đó lặp lại tiêm, đổi kim và lọ thuốc. Nếu block thấp / lệch bên: Thay đổi tư thế (đầu thấp hoặc nghiêng bên chưa tê). |
🧾 Thông điệp lâm sàng cốt lõi – NYSORA Summary
- Với kỹ thuật chuẩn và chú ý chi tiết, tỷ lệ thất bại thật sự <1%.
- Giao tiếp tốt và xử trí kịp thời giúp ngăn ngừa hầu hết rủi ro.
- Cần đánh giá block cẩn thận trước mổ, tránh vội vàng chuyển mê.
- Nếu thất bại xảy ra, điều trị nhân văn và giải thích rõ ràng là chìa khóa giảm căng thẳng, tránh khiếu nại.
- Học hỏi từ mỗi ca thất bại – vì đó là kinh nghiệm vô giá trong nghề gây mê.
✴️ Kết luận tổng thể
“Với kỹ thuật đúng, đào tạo bài bản, và sự tỉ mỉ trong từng chi tiết, tỷ lệ thất bại của gây tê tủy sống có thể giảm xuống dưới 1%. Tuy nhiên, không thể loại bỏ hoàn toàn nguy cơ. Vì thế, mỗi bác sĩ gây mê cần chuẩn bị sẵn chiến lược phát hiện sớm, xử trí hợp lý, và giao tiếp hiệu quả để biến một ca thất bại thành một bài học kinh nghiệm an toàn và chuyên nghiệp.”
📚 Tài liệu tham khảo chính
- Fettes PDW et al., Br J Anaesth, 2009.
- Horlocker TT et al., Anesth Analg, 1997.
- Levy JH et al., Anesth Analg, 1985.
- Rubin AP., Principles and Practice of Regional Anaesthesia, 2003.
- Hocking G., Intrathecal Drug Spread, Br J Anaesth, 2004.
