Phiếu thẩm định tiền mê nội soi

Thông tin hành chính

Tất cả trường có dấu * là bắt buộc

Họ và tên bệnh nhân*

Ngày sinh*

Tuổi

Giới tính*

Nam Nữ Khác

Mã bệnh nhân (MRN)*

Số hồ sơ bệnh án

Khoa điều trị*

Phòng / Giường

SĐT liên hệ

Cân nặng (kg)*

Chiều cao (cm)*

BMI

Phân loại BMI

Chẩn đoán & Phẫu thuật / Thủ thuật

Chẩn đoán chính*

Chẩn đoán kèm theo

Phẫu thuật / Thủ thuật dự kiến*

Tư thế mổ

Thời gian PT dự kiến (phút)

Dự kiến mất máu (ml)

Ngày giờ mổ dự kiến

Tính chất phẫu thuật*

Chương trình Cấp cứu có trì hoãn (>6h) Cấp cứu (<6h) Tối khẩn (<30 phút)

BS phẫu thuật chính

Đề xuất phương pháp vô cảm (tùy chọn)

Thuốc đang sử dụng

Ghi rõ thuốc chống đông / insulin / corticoid / thuốc hướng thần

Tên thuốc (hoạt chất)	Liều	Tần suất / Đường dùng	Lần dùng cuối

Cảnh báo thuốc có nguy cơ cao (chọn nếu áp dụng)

Warfarin / DOAC (Xarelto, Eliquis, Pradaxa…) Aspirin / Clopidogrel / Ticagrelor Heparin / LMWH (Lovenox) Insulin SGLT2 inhibitor (Jardiance, Forxiga) Corticoid dài hạn MAOI / SSRI / Thuốc hướng thần ACEi / ARB (sáng ngày mổ) GLP-1 RA (Ozempic, Trulicity)

Thói quen sinh hoạt

Hút thuốc lá

Không Đã ngưng Đang hút

Rượu bia

Không Thỉnh thoảng Thường xuyên

Chất gây nghiện khác

Không Có

Cận lâm sàng đã có

Ghi kết quả gần nhất (để trống nếu chưa có)

Công thức máu & Đông máu

Hb (g/L)

Hct (%)

Tiểu cầu (×10⁹/L)

Bạch cầu (×10⁹/L)

PT (s)

APTT (s)

INR

Sinh hóa

Glucose (mmol/L)

HbA1c (%)

Ure (mmol/L)

Creatinin (µmol/L)

eGFR (ml/ph/1.73m²)

Na / K (mmol/L)

AST / ALT (U/L)

Albumin (g/L)

Thăm dò hình ảnh & Điện tim

ECG

Mô tả ECG (nếu bất thường)

X-quang ngực

Mô tả XQ (nếu bất thường)

Siêu âm tim — EF (%)

Ghi chú siêu âm tim

CLS khác (CT / MRI / Nội soi / PFT…)

Yêu cầu hội chẩn Bác sĩ Gây mê Hồi sức

Mức độ ưu tiên*

Thường quy (trong 24h) Trong ngày (≤ 8h) Cấp cứu (≤ 2h) Tối khẩn (ngay)

Câu hỏi cụ thể / Điều muốn BS GMHS đánh giá*

Ghi chú khác

Xác nhận & Ký

Họ và tên BS lâm sàng*

Mã BS*

Ngày giờ hoàn tất*

Tôi xác nhận các thông tin trên là chính xác và đầy đủ theo hiểu biết của tôi, đã được đối chiếu với hồ sơ bệnh án và trao đổi với bệnh nhân / người nhà. (Bắt buộc theo JCI PFR.05)

Phiếu thẩm định tiền mê nội soi

Thông tin hành chính

Chẩn đoán & Phẫu thuật / Thủ thuật

Tiền căn bệnh lý

Tim mạch

Hô hấp

Nội tiết & Chuyển hóa

Thần kinh

Thận — Gan

Huyết học & Đông máu