I. MỞ ĐẦU
Phẫu thuật cột sống ngực có những đặc trưng riêng và độc nhất. Tủy sống của người lớn kết thúc tại T12 hoặc L1, tổn thương sẽ gây tàn tật hơn nếu xảy ra ở tầng cao hơn. Ngoài sự khác nhau về giải phẫu của các đốt sống, do nằm gần các cơ quan quan trọng như tim, phổi và thận làm cho các phẫu thuật trên cột sống ngực có nhiều thách thức hơn và tỉ lệ biến chứng do phẫu thuật nghiêm trọng hơn. So với các đoạn cột sống còn lại, cột sống ngực có những hạn chế độc nhất liên quan đến đường mổ. Mặc dù, tương đối nông hơn đối với đường mổ sau nhưng do nằm gần phổi và màng phổi, nên có thể làm tăng khả năng tổn thương những cơ quan quan trọng này. Tuy nhiên, đường mổ trước nhiều thách thức hơn do đường vào sâu hơn và liên quan với nhiều cơ quan quan trọng như tim, mạch máu lớn và phổi. Mức tổn thương cột sống ngực cũng rất quan trọng và có thể ảnh hưởng đến các phản xạ tự động và gây rối loạn phản xạ. Các phẫu thuật cột sống ngực cũng chỉ định để chỉnh hình vẹo cột sống, bệnh nhân vẹo cột sống có thể có các vấn đề đường hô hấp dẫn đến cần kiểm soát chu phẫu nhiều hơn. Chương này sẽ trình bày các vấn đề gây mê chu phẫu, các biến chứng tiềm năng và kiểm soát chúng trong phẫu thuật cột sống ngực hở, nội soi lồng ngực (thoracoscopic), bơm xi măng sinh học cột sống có và không sử dụng bóng (kyphoplasty và vertebroplasty). Ngoài ra còn đề cập đến các nguyên nhân của phẫu thuật cột sống ngực cấp cứu cũng như sốc tủy và rối loạn phản xạ tự động (autonomic dysreflexia).
II. PHẪU THUẬT CỘT SỐNG NGỰC HỞ
Phẫu thuật cột sống ngực chỉ định cho nhiều bệnh lí và rối loạn. Bệnh nhân chịu các phẫu thuật này thường bị nhiều bệnh lí nội khoa trước mổ. Tính xâm lấn của phẫu thuật cùng với bệnh lí nội khoa trước mổ là các yếu tố quyết định quan trọng trên kết quả bệnh nhân, do đó xác định kế hoạch gây mê và chăm sóc hậu phẫu là rất cần thiết (Schuster JM, 2010). Một bệnh nhân trẻ chơi thể thao chịu phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực do tăng tiết mồ hôi (hyperhidrosis) sẽ khác với một bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi có bệnh thận mãn chịu phẫu thuật cắt thân đốt sống (vertebral corpectomy) ngực để cắt bỏ di căn ung thư biểu mô tế bào thận. Các phẫu thuật ngực có thể chỉ định để điều trị biến dạng, chấn thương, cắt bỏ khối u, bệnh lí thoái hóa và nhiễm trùng.
2.1. Đánh giá trước mổ
Cần lập kế hoạch gây mê với khai thác bệnh sử chi tiết và khám thực thể, tiếp theo là chỉ định các xét nghiệm thích hợp. Bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống ngực có thể bị bệnh phổi như bệnh phổi hạn chế do biến dạng cột sống (spine deformity), tăng áp phổi thứ phát do vẹo cột sống nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và cắt thùy phổi (lobectomy) để điều trị ung thư phổi nguyên phát hoặc di căn (Koumbourlis AC, 2006). Bệnh sử và khả năng hoạt động của bệnh nhân là yếu tố quan trọng để quyết định test chức năng phổi trước mổ. Tuy nhiên, đối với một số phẫu thuật liên quan đến biến dạng cột sống nặng như vẹo cột sống, test chức năng phổi sẽ quyết định cho chỉ định phẫu thuật. Bệnh tim đi kèm bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ cũng gặp ở một số bệnh nhân. Ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành đã biết hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ, chỉ định các test chuyên sâu hơn và có thể khám tim mạch để xác định chức năng tim cơ bản và tối ưu hóa bằng điều trị nội khoa hoặc can thiệp, mặc dù trong những trường hợp khẩn cấp hoặc cấp cứu có thể không có đủ thời gian cho bất kì một can thiệp nào. Bệnh tim bẩm sinh cũng có thể gặp ở bệnh nhân chịu chỉnh hình vẹo cột sống (Campbell RM, 2009). Cũng cần đánh giá các bất thường bẩm sinh khác đặc biệt liên quan đến xương ở bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống. Khám đường thở kĩ lưỡng để xác định bệnh nhân khó đặt nội khí quản (NKQ) và cần có kế hoạch đặt NKQ chi tiết cho những bệnh nhân mất vững cột sống cổ nhằm giảm thiểu vận động cổ trong quá trình đặt NKQ. Đánh giá toàn bộ hệ thống sẽ xác định các cơ quan có liên quan và tạo điều kiện dễ dàng cho việc phác thảo một kế hoạch gây mê hiệu quả. Phần lớn bệnh viện sử dụng bộ xét nghiệm tiêu chuẩn trong đánh giá trước mổ, nhưng cho xét nghiệm định hướng theo mục tiêu dựa trên kết quả bệnh sử và khám thực thể sẽ thích hợp hơn. Phần lớn bệnh viện xét nghiệm thường quy bao gồm tổng phân tích tế bào máu và các xét nghiệm chuyển hóa cơ bản như điện giải và chức năng thận. Đánh giá về đông máu cũng rất hữu ích để xác định bệnh nhân có vấn đề đông máu dưới lâm sàng và xác định xem tình trạng đông máu đã trở lại bình thường sau ngưng thuốc kháng đông chưa. Nó cũng sẽ cung cấp giá trị cơ sở cho việc chọn điểm cắt để truyền máu và các chế phẩm máu trong mổ (Ornstein E, 2006). X-quang ngực hầu như sẽ được phẫu thuật viên chỉ định để đánh giá vị trí phẫu thuật và có thể cung cấp thông tin về tình trạng phổi cũng như tim. Bệnh nhân có bệnh lí ác tính dễ bị phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu và nên đánh giá trước mổ bằng siêu âm chi dưới cho những bệnh nhân nghi ngờ. Cũng cần xem xét lại tiền sử dùng thuốc, thường ngưng thuốc kháng đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu, nhưng ở những bệnh nhân có xu hướng tăng biến chứng huyết khối (ví dụ sau đặt stent tim, tình trạng tăng đông) nếu ngừng các thuốc này ngay cả trong thời gian ngắn, có thể cần cho nhập viện sớm để sử dụng kháng đông “cầu nối” bằng thuốc kháng đông tác dụng ngắn cho đến khi có thể chuyển sang thuốc cũ sau mổ (Brilakis ES, 2007; Faltas B, 2009). Tiếp tục các thuốc ức chế beta trong giai đoạn chu phẫu có thể giảm tỉ lệ tử vong nhưng tăng nguy cơ tụt huyết áp, nhịp chậm và đột quỵ (Angeli F, 2010; White CM, 2010).
2.2. Theo dõi trong mổ
Những bệnh nhân có bệnh đi kèm có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật sẽ cần kế hoạch theo dõi xâm lấn hơn. Như đã đề cập trước đây, tính xâm lấn của phẫu thuật cũng là một yếu tố quan trọng quyết định kết quả và do đó cũng sẽ quyết định kế hoạch theo dõi. Thông thường phẫu thuật cột sống ngực lối sau là kĩ thuật dễ hơn so với đường mổ trước vì nó không cần phải bộc lộ lồng ngực. Bất kì loại dụng cụ cố định nào cũng có khả năng gây chảy máu trong mổ và gây biến chứng phẫu thuật cao hơn bao gồm chấn thương các cơ quan bên cạnh. Các phẫu thuật đơn giản lối sau như cắt bản sống (laminectomy) ở bệnh nhân có phân loại tổng trạng ASA (ASA physical status) 1 và 2 thường có thể thực hiện với theo dõi tiêu chuẩn của ASA. Nếu phẫu thuật xâm lấn hơn và/hoặc bệnh nhân có nguy cơ trước mổ cao hơn, cần bổ sung thêm các theo dõi xâm lấn.
2.2.1. Theo dõi tim mạch
Gây mê kéo dài ở các tư thế bất thường kết hợp với mất máu đáng kể, ảnh hưởng trên huyết động của phẫu thuật lồng ngực và nếu có gây hạ huyết áp kiểm soát đều cần phải theo dõi sát hệ tim mạch. Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn là bắt buộc. Catheter huyết áp động mạch sẽ cung cấp phương tiện để theo dõi huyết động liên tục hơn ở bệnh nhân có biên độ an toàn cần để giữ áp lực tưới máu tủy phù hợp do hậu quả của tình trạng bệnh. Nó cũng cung cấp một đường truyền để lấy máu xét nghiệm khí máu động mạch và các xét nghiệm khác. Ở một số bệnh nhân có thể trạng lớn, theo dõi huyết áp bằng băng quấn huyết áp truyền thống (cuff) có thể không chính xác, đặt những bệnh nhân này ở tư thế nằm sấp cũng có thể gây thay đổi huyết động lớn do tăng áp lực ổ bụng làm giảm tiền tải. Một số tác giả khuyến cáo theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn cho các phẫu thuật có mở màng cứng, phẫu thuật nhiều tầng, phẫu thuật có đặt dụng cụ, khả năng thay đổi dịch giữa các khoang cơ thể (fluid shift) hoặc mất máu lớn, dự kiến gây hạ huyết áp và bệnh sử nội khoa cần giữ huyết áp trong phạm vi hẹp (Avitsian R, 2012). Tương tự, bệnh nhân theo dõi điện sinh lí thần kinh trong mổ cũng cần áp lực tưới máu tủy đầy đủ để lí giải những thay đổi của điện thế gợi và do đó phương pháp gây mê cũng phải thay đổi để cho phép thực hiện kĩ thuật theo dõi này, vì vậy sẽ cần theo dõi sát huyết động hơn.
Có thể cần đường truyền trung tâm cho các phẫu thuật lớn có khả năng thay đổi dịch giữa các khoang cơ thể lớn, cần đường truyền nòng lớn để truyền nhanh, cũng như đường truyền đáng tin cậy để truyền thuốc vận mạch. Các phẫu thuật lối trước sẽ cần mở ngực, vì vậy nếu muốn đặt đường truyền trung tâm qua đường tĩnh mạch cảnh hoặc dưới đòn, đặt bên dự kiến cho xẹp phổi sẽ thích hợp hơn. Nếu có tai biến tràn khí màng phổi trong quá trình đặt, nó sẽ nằm cùng bên dự kiến cho xẹp phổi thay vì gây tràn khí màng phổi hai bên. Mặc dù, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm ở tư thế nằm sấp có thể cho giá trị tiền tải không chính xác, nhưng xu hướng thay đổi trong quá trình phẫu thuật có thể giúp thay đổi kĩ thuật kiểm soát gây mê.
Ở tư thế nằm sấp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: central venous pressure) có thể cho giá trị sai về thể tích cuối tâm trương thất trái và phải. Một nghiên cứu trên 12 bệnh nhi phẫu thuật vẹo cột sống ở tư thế nằm sấp, so sánh CVP và siêu âm tim qua thực quản (transoesophageal echocardiography) trong đánh giá đổ đầy thất (Soliman DE, 1998). Việc đo lường thực hiện trước và sau khi đặt tư thế với kết quả: CVP tăng từ 8,7 mmHg ở tư thế nằm ngửa lên 17,7 mmHg ở tư thế nằm sấp, nhưng đường kính thất trái cuối tâm trương đo bằng siêu âm tim qua thực quản giảm từ 37,1 xuống 33,2 mm. Ở 3 bệnh nhân có đo áp lực động mạch phổi bít (PAOP: pulmonary artery occlusion pressure) ghi nhận tăng PAOP khi chuyển từ tư thế nằm ngửa (trung bình là 12,7 mmHg) sang tư thế nằm sấp (trung bình là 28 mmHg), rõ ràng không đủ dữ liệu để phân tích thống kê nhưng kết quả này cho thấy không có mối tương quan giữa các chỉ số thể tích tim đo bằng siêu âm tim qua thực quản và CVP hoặc PAOP trong những tình trạng như vậy. Giá trị CVP cao có thể là chỉ số sai về đổ đầy tim ở tư thế nằm sấp (Toyota S, 1998). Những thay đổi này có thể là hậu quả của tăng áp lực trong lồng ngực dẫn đến giảm độ dãn nở tâm thất (ventricular compliance) và chèn ép tĩnh mạch chủ dưới. Các chi nằm dưới có thể gây giảm hồi lưu máu tĩnh mạch về tim.
2.2.2. Theo dõi hô hấp
Theo dõi hô hấp luôn bao gồm nồng độ CO2 cuối kì thở ra (ETCO2) và áp lực đỉnh đường thở. Trong các phẫu thuật lớn, khuyến cáo là đo PaO2 liên tiếp. Bệnh nhân rối loạn chức năng hô hấp nặng do hậu quả vẹo cột sống có thể tăng chênh áp oxy phế nang-động mạch (alveolar-arterial oxygen gradient), nó có thể tăng hơn nữa trong quá trình gây mê kéo dài do giảm thông khí vùng (Kafer ER, 1976).
2.2.3. Theo dõi nhiệt độ
Điều hòa thân nhiệt có thể bị suy giảm ở những bệnh nhân tổn thương tủy trước mổ. Gây mê kéo dài gây mất nhiệt đáng kể. Hạ thân nhiệt có thể ảnh hưởng đến mất máu trong mổ và theo dõi điện sinh lí thần kinh (Rajagopalan S, 2008; Seyal M, 2002). Hạ thân nhiệt cũng có thể làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng chu phẫu (Hranjec T, 2010). Vì vậy, khuyến cáo là theo dõi nhiệt độ, sưởi ấm tất cả dịch truyền tĩnh mạch và sử dụng nệm/mền khí nóng.
Đo lượng nước tiểu cũng có thể hướng dẫn tốt cho tưới máu thận và ước lượng tình trạng dịch trong các phẫu thuật dự kiến chảy máu hoặc thay đổi dịch giữa các khoang cơ thể. Khuyến cáo hiện nay của kháng sinh dự phòng là cho kháng sinh trong vòng 1 giờ trước rạch da (Bratzler DW, 2005). Trong những trường hợp kéo dài có thể cần lặp lại liều kháng sinh. Ở những bệnh nhân điều trị kháng sinh liên tục cần cho liều bổ sung và/hoặc thêm kháng sinh dựa trên loại kháng sinh, thời gian và thảo luận với phẫu thuật viên. Khi có nguồn nhiễm từ bệnh lí cột sống, phẫu thuật viên có thể yêu cầu trì hoãn sử dụng kháng sinh để lấy mẫu cấy từ mô nhiễm.
2.2.4. Test đánh thức
Test đánh thức đã từng rất phổ biến trong theo dõi sự toàn vẹn của tủy sống, nhưng hiện ít được sử dụng và bị thay thế bởi điện thế gợi (Vauzelle C, 1973). Mặc dù, test đánh thức có thể cho thấy sự toàn vẹn của chức năng vận động thường ở chi dưới, nhưng chỉ ở một thời điểm nhất định trong quá trình phẫu thuật và không cung cấp bất kì thông tin nào về các biến cố khác ngoài thời điểm đó. Test đánh thức cũng không thể theo dõi thay đổi cảm giác hiệu quả và nó cũng rất khó chịu đối với bệnh nhân, vì vậy nó đã hết phổ biến. Theo dõi điện sinh lí sẽ được thảo luận trong chương khác, nhưng điều đáng nói là điện thế gợi cảm giác thân thể và vận động là những công cụ hữu dụng trong theo dõi tưới máu tủy và tình trạng sinh lí trong những phẫu thuật mà tổn thương phẫu thuật hoặc thay đổi huyết động có thể gây tổn thương thần kinh.
2.3. Đặt tư thế bệnh nhân trong mổ
Nhiều tư thế khác nhau đã được sử dụng trong phẫu thuật cột sống ngực bao gồm nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng và ngồi, mỗi tư thế cần chú ý chi tiết trước khi phẫu thuật có thể bắt đầu. Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật thay đổi khác nhau tùy thuộc vào tầng cột sống dự kiến mổ và bản chất của loại phẫu thuật. Bệnh nhân có thể phải thay đổi tư thế trong mổ. Điều quan trọng là phải giữ áp lực tĩnh mạch vị trí mổ ở mức thấp để giảm chảy máu (tư thế Trendelenburg ngược và giải phóng bụng) và bảo vệ các dây thần kinh ngoại biên, các điểm xương nhô và mắt. Tránh dịch chuyển gãy xương mất vững trong quá trình đặt tư thế bệnh nhân cũng rất quan trọng. Cần lên kế hoạch cho tư thế bệnh nhân sau khi thảo luận với phẫu thuật viên.
Hình 27.1: Tư thế nằm sấp cho phẫu thuật cắt bản sống ngực giữa và thấp. Bệnh nhân được đặt nằm sấp trên bàn mổ thường (có thể chụp X-quang) với kê các gối ôm hỗ trợ dưới xương ức, mào chậu và cẳng chân. Có ba lựa chọn tư thế bệnh nhân cho các phẫu thuật lối sau gồm: bàn mổ thường với gối ôm, bàn mổ với khung Wilson và bàn mổ Jackson. Điểm chung của tất cả ba tùy chọn bao gồm: (1) giải phóng bụng tránh tăng áp lực trong ổ bụng vì gây chảy máu cột sống quá mức; (2) hai cánh tay/vai đặt thoải mái ở tư thế 90-90 độ của vai và khuỷu tay; (3) đệm đầy đủ cho khuỷu tay và đầu gối để tránh loét tì đè; (4) giải phóng các ngón chân; (5) đầu tốt nhất đặt trong mặt nạ bảo vệ tránh áp lực đè lên mắt và giải phóng ống NKQ với tư thế cổ trung gian; (6) tránh để đầu thấp hơn phần còn lại của cơ thể nhằm giảm nguy cơ mù sau mổ (do áp lực thủy tĩnh trong mắt cao dẫn đến giảm tưới máu); (7) cố gắng đặt tư thế duy trì/tăng độ gù cột sống ngực và tối ưu độ ưỡn cột sống thắt lưng; (8) phải có thể chụp X-quang ở các mặt phẳng trên-dưới và hai bên bất cứ lúc nào. “nguồn aofoundation.org”
Hình 27.2: Bệnh nhân được đặt nằm sấp trên khung Wilson trên bàn mổ thường (có thể chụp X-quang) (A) và bàn mổ đặc biệt Jackson (B). “nguồn aofoundation.org”
Nếu phẫu thuật đường mổ trước, kế hoạch gây mê cần sẳn sàng cho khả năng thông khí một phổi nhằm giúp bộc lộ phẫu trường. Đường mổ trước tiếp cận cột sống ngực bằng phẫu thuật mở ngực và bệnh nhân nằm nghiêng một bên, thường là tư thế nằm nghiêng trái với cánh tay đặt trên dụng cụ kê tay và đầu gối ở tư thế bán gập để giảm áp lực. Đường mổ cột sống ngực lối trước có thể cần sử dụng ống NKQ hai nòng hoặc bóng bít phế quản (bronchial blocker). Nếu sử dụng ống NKQ hai nòng để đánh xẹp một phổi cho đường vào phẫu thuật, luôn phải kiểm tra vị trí ống bằng soi thanh quản ống mềm sau khi đặt bệnh nhân ở tư thế cuối cùng (Pennefather SH, 2000). Trong một số trường hợp, ban đầu sử dụng đường mổ trước và tiếp theo sau với hàn liên thân đốt sống lối sau. Do đó, cần phải đánh giá bão hòa oxy máu và thông khí sau khi cho nở phổi lại cũng như ổn định huyết động trước khi quyết định thực hiện tiếp đường mổ sau, hoặc trì hoãn và thực hiện chia giai đoạn phẫu thuật. Ngoài ra, phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê có thể thống nhất nếu ống NKQ một nòng cũng đáp ứng yêu cầu và giúp hạn chế co kéo phổi trong mổ. Đường mổ sau vào cột sống ngực cần đặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấp và không chèn ép bụng. Đối với đường mổ sau, bàn mổ Jackson có hoặc không có khung Wilson là một lựa chọn cho các phẫu thuật cột sống ngực-lưng (Hình 27.2). Bàn mổ Jackson có thể giúp giảm áp lực đè lên bụng, nó giúp giảm truyền áp lực vào tĩnh mạch chủ dưới và giảm ứ máu tĩnh mạch màng cứng và có thể giúp giảm chảy máu trong mổ, nhưng nhược điểm là bộc lộ bề mặt cơ thể lớn hơn và tăng nguy cơ hạ thân nhiệt. Bán kính đường cong của khung Wilson có thể thay đổi bằng cơ chế xoắn ốc. Nó cho phép giảm độ ưỡn cột sống thắt lưng và cải thiện đường mổ lối sau. Tuy nhiên, tỉ lệ thiếu máu cục bộ thần kinh thị có thể tăng lên so với các dụng cụ tư thế nằm sấp khác. Điều này được cho là do tư thế của đầu. Không đặt đúng tư thế hoặc sử dụng dụng cụ không phù hợp với kích thước bệnh nhân có thể gây tăng áp lực trong ổ bụng và khó thông khí.
Bàn mổ thường với gối cuộn ngực hai bên cũng thường được sử dụng cho các phẫu thuật cột sống ngực lối sau. Chìa khóa để đặt tư thế nằm sấp an toàn là có sẵn nhiều loại dụng cụ hỗ trợ với nhiều kích cỡ để lựa chọn thích hợp. Gối ôm xốp được sử dụng phổ biến, một ở ngực bên dưới nách và một ở gai chậu trước trên (Hình 27.1). Nếu phẫu thuật ở đoạn cột sống ngực thấp ở tư thế nằm sấp, hai cánh tay có thể đặt trên bảng kê cánh tay và không được dạng vai và khuỷu tay quá một góc 90 độ với xoay trong nhẹ và đặt nằm phía trước, ở trên cùng mặt phẳng cơ thể để giảm nguy cơ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Đặc biệt chú ý dây thần kinh dây trụ ở khuỷu tay vì có nguy cơ tổn thương do chèn ép khi gập cánh tay ở tư thế nằm sấp. Trong các phẫu thuật ngực cao hoặc cổ-ngực, cánh tay nên để hai bên ở vị trí trung gian. Nếu cánh tay khép hai bên thân mình, phải đặt ngón tay cái hướng xuống để tránh quay sấp quá mức/lệch trong (pronation) (Hình 27.3). Sau khi đặt tư thế cánh tay, cần kiểm tra chức năng và dòng chảy của đường truyền động và tĩnh mạch. Cần tránh áp lực đè lên bụng vì nó sẽ truyền đến hệ tĩnh mạch và gây tăng chảy máu từ các tĩnh mạch màng cứng không van. Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới không chỉ làm điều này xấu hơn mà còn làm giảm hồi lưu tĩnh mạch gây giảm cung lượng tim và tăng nguy cơ huyết khối chi dưới (Edgcombe H, 2008). Trong cả hai trường hợp, áp lực trên lồng ngực có thể gây hạn chế thông khí và có thể phải tăng áp lực đỉnh thở vào trên máy thở để đạt được thể tích khí lưu thông phù hợp. Đảm bảo oxy hóa máu và thông khí phù hợp là rất quan trọng sau khi đặt tư thế và trước khi rạch da. Phải luôn có sẵn cáng xúc thông thường (stretcher) khi cần cấp cứu bệnh nhân tư thế nằm ngửa (ví dụ để hồi sức hoặc thay đổi vị trí ống NKQ). Đệm cẩn thận của các điểm áp lực cũng rất quan trọng để tránh tổn thương.
Hình 27.3: Nếu phẫu thuật bắt đầu dưới T8, hai cánh tay dạng ra và đặt thoải mái ở tư thế vai và khuỷu tay một góc 90 độ (A). Nếu phẫu thuật bắt đầu trên mức T8, hai cánh tay đặt khép hai bên thân mình giúp không gây nhiễu hình ảnh khuếch đại các đốt sống ngực (B). “nguồn aofoundation.org”
Băng kín đôi mắt để bảo vệ màng phim nước mắt (tear film) và nên tránh đệm mắt. Tư thế đầu cũng là một yếu tố quan trọng trong quá trình chuẩn bị bệnh nhân. Có nhiều dụng cụ kê đầu có sẵn được thiết kế để tránh áp lực đè lên mắt, trong khi duy trì cổ ở tư thế trung gian bao gồm khung cố định đầu Mayfield, khung kéo đầu Gardner, khung giữ đầu hình móng ngựa hoặc đệm bọt biển. Áp lực nội nhãn sẽ tăng lên ở bệnh nhân gây mê tư thế nằm sấp (Hunt K, 2004). Vì vậy, cần đặt tư thế đầu phù hợp trên bộ kê đầu hình móng ngựa hay đệm bọt biển và đảm bảo không có áp lực đè lên ổ mắt vì có thể gây tăng nhãn áp, thiếu máu cục bộ và mù (Leibovich I, 2006). Có thể hoàn toàn tránh được áp lực bên ngoài đè lên mắt bằng cách sử dụng khung cố định đầu Mayfield. Đầu được giữ chặt bằng các vít sọ bắt vào bản ngoài hộp sọ. Nó giúp kiểm soát đầu và cổ rất tốt và thường sử dụng trong các phẫu thuật cột sống cổ lối sau. Việc sử dụng nó trong những trường hợp kéo dài có thể cần xem xét bảo vệ mắt. Tuy nhiên, sử dụng trong phẫu thuật dị dạng rất phức tạp vì cố định đầu có thể gây cản trở việc nắn chỉnh lại cột sống. Cần kiểm tra tư thế trước khi bắt đầu phẫu thuật và định kì.
Hình 27.4: Chụp C-arm trước mổ là bắt buộc. Trước khi phủ drap, cần đảm bảo có thể đặt C-arm ở cả hai mặt cắt trên-dưới và hai bên cho tất cả các tầng đốt sống dự kiến đặt dụng cụ. “nguồn aofoundation.org”
Tư thế ngồi cũng được sử dụng cho cắt hạch giao cảm do tăng tiết mồ hôi, mặc dù phương pháp lựa chọn hiện nay cho phẫu thuật này là nội soi lồng ngực (Hashmonai M, 2000). Tư thế ngồi có lẽ là tư thế nhiều thách thức nhất đối với bác sĩ gây mê cũng như phẫu thuật viên. Các nguy cơ chính bao gồm tổn thương thần kinh sau đặt tư thế, bất ổn huyết động, nguy cơ thuyên tắc khí tĩnh mạch và liệt tứ chi (Gale T, 2004). Tạo hồ máu tĩnh mạch ở chi dưới thường gặp ở tư thế này và phải kiểm soát với mang tất thun và truyền dịch đầy đủ để tránh tụt huyết áp đặc biệt nếu có nguy cơ thiếu máu cục bộ tủy (Losasso TJ, 1992). Mặc dù, tỉ lệ VAE trong phẫu thuật cột sống thấp hơn nhiều so với phẫu thuật sọ não (7% so với 43%) nhưng biến chứng này mang theo tỉ lệ biến chứng đáng kể khi nó xảy ra. Cần xem xét thận trọng nếu chọn tư thế này cho phẫu thuật. Chống chỉ định của tư thế ngồi bao gồm còn lỗ bầu dục hoặc shunt trong tim phải-trái, bằng chứng thiếu máu não cục bộ ở tư thế đứng thẳng trong trạng thái tỉnh táo và bất ổn tim mạch. (xem thêm chương “Thuyên tắc khí trong phẫu thuật thần kinh”)
2.4. Lựa chọn thuốc mê
Gây mê thường làm tăng kháng lực đường thở do giảm dung tích cặn chức năng (FRC: functional residual capacity). Kháng lực đường thở có thể tăng hơn nữa trong quá trình phẫu thuật lồng ngực do tắc nghẽn bởi chất tiết hoặc khối u và chấn thương phẫu thuật có thể gây chảy máu và co thắt phế quản. Các bệnh lí nội khoa đi kèm (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hen phế quản, bệnh xơ hóa nang [cystic fibrosis] hoặc các bệnh phổi khác) cũng có thể ảnh hưởng lên khẩu kính và phản ứng đường thở. Đặt NKQ vào một phế quản với ống NKQ hai nòng hoặc bóng bít phế quản có thể gây co thắt phế quản do kích thích trực tiếp lên niêm mạc. Các phản ứng này có thể giảm bớt một phần bằng cách sử dụng thuốc mê hô hấp (Bảng 27.1). Halothane, enflurane, isoflurane, desflurane và sevoflurane có đặc tính dãn phế quản trực tiếp. Chúng cũng gây trơ (obtund) phản xạ co thắt phế quản đường thở ở những bệnh nhân tăng phản ứng đường thở (reactive airway).
Isoflurane, sevoflurane hoặc desflurane đều có thể thay đổi nhanh chóng độ sâu gây mê nhưng gây rối loạn nhịp thở (ventilatory arrhythmia) ít hơn, nên được ưa chuộng hơn trong phẫu thuật ngực. Tuy nhiên, không thấy khác nhau trong bão hòa oxy, phân suất shunt (shunt fraction) hoặc bất ổn huyết động khi sử dụng isoflurane so với sevoflurane, hoặc isoflurane so với desflurane trong thông khí một phổi chọn lọc (Shimizu T, 1997; Abe K, 1998).
Các thuốc gây giải phóng histamine (thiopental, thiamylal, propanidid) có thể gây co thắt phế quản. Cần sử dụng thận trọng những thuốc này ở bệnh nhân tăng phản ứng đường thở. Methohexital, etomidate và propofol không gây giải phóng histamin do đó nên xem là thuốc khởi mê cho bệnh nhân hen phế quản (Pagel PS, 1998). Một số thuốc dãn cơ (vecuronium, mivacurium, curare) cũng gây giải phóng histamin. Pancuronium và cisatracurium hoàn toàn không có tác dụng gây giải phóng histamin qua trung gian hóa học và có thể sử dụng cho những bệnh nhân tăng phản ứng đường thở (Doenicke AW, 1998). Ketamine có tác dụng dãn phế quản trực tiếp và đối kháng tác dụng co thắt phế quản của histamine mà không ức chế hô hấp. Nó cũng duy trì phản ứng co mạch phổi do thiếu oxy (HPV: hypoxic pulmonary vasoconstriction) (Lumb PD, 1979). Nó có tác dụng khởi phát nhanh và có xu hướng ổn định tim mạch. Ketamine đặc biệt hữu ích để khởi mê cho bệnh nhân bất ổn chịu phẫu thuật mở ngực cấp cứu nhưng không có ưu điểm trong phẫu thuật ngực thường quy (Weinreich AI, 1980; Rees DI, 1984).
Trong phổi, giảm oxy vùng gây co thắt tiểu động mạch kèm theo chuyển dòng máu từ đoạn giảm oxy đến các vùng có bão hòa oxy tốt hơn. Phản ứng HPV giúp cải thiện sự trao đổi khí do cân bằng (matching) tưới máu với thông khí. Các kích thích chính gây HPV là áp suất riêng phần oxy phế nang (PAO2: alveolar oxygen tension) và áp lực oxy máu tĩnh mạch trộn (PvO2: mixed venous oxygen tension) (Domino KB, 1983). Tổng tác dụng của thuốc mê trên HPV rất phức tạp. Trong các nghiên cứu động vật cả in vitro và in vivo, tất cả thuốc mê tĩnh mạch (barbiturate, thuốc ngủ, droperidol, ketamine, opioid) không ức chế HPV. Trên các mô hình thực nghiệm, tất cả thuốc mê hô hấp bao gồm các thuốc mới như sevoflurane và desflurane gây ức chế trực tiếp HPV (Marshall C, 1984; Karzai W, 1998). Ức chế trực tiếp HPV bởi các thuốc mê hô hấp được cho là do giải phóng nitric oxit nội sinh (NO) (Lennon PF, 1996). Ngược lại, ức chế sản xuất NO dẫn đến tăng phản ứng HPV, ngay cả có mặt thuốc mê hô hấp (Moore PG, 1994). Mặc dù, trong thực nghiệm tất cả thuốc mê hô hấp đều ức chế HPV, nhưng trên lâm sàng những thuốc này gây ra rất nhiều tác dụng. Đây có thể do chúng có ảnh hưởng phần nào trên cung lượng tim, tiêu thụ oxy, tưới máu vùng lãng phí (regional wasted perfusion) ở phổi xẹp trong thông khí một phổi (shunt) và PvO2, và các yếu tố cơ học như thao tác trên phổi và sử dụng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP: positive end-expiratory pressure) trong quá trình phẫu thuật ngực.
Thuốc mê hô hấp gây giảm nhẹ PaO2 do tăng trực tiếp shunt do ức chế HPV. Tuy nhiên, nếu gây mê làm giảm cung lượng tim nhiều hơn là giảm tiêu thụ oxy thì PvO2 sẽ giảm. Đây là một kích thích mạnh đối với HPV. Vì vậy, hiệu lực của phản ứng HPV sẽ tỉ lệ nghịch với cung lượng tim. Thuốc ức chế cơ tim như halothane sẽ gây giảm cung lượng tim, giảm lưu lượng máu đến phổi xẹp, do đó sẽ vô hiệu hóa các ức chế trực tiếp của HPV trong quá trình thông khí một phổi (Benumoff JL, 1987). Trong thực hành lâm sàng, tổng tác dụng của thuốc mê hô hấp và tĩnh mạch trên HPV trong phẫu thuật mở ngực là nhỏ (Satoh D, 1998). Propofol tĩnh mạch không làm tăng phân suất shunt trong thông khí một phổi, trong khi shunt tăng gấp ba lần ở bệnh nhân sử dụng isoflurane (Kellow NH, 1995). Tuy nhiên, không có sự khác nhau về bão hòa oxy giữa gây mê tĩnh mạch toàn diện (propofol-alfentanil) (không ảnh hưởng đến phản ứng HPV) và gây mê hô hấp (isoflurane) (gây ức chế HPV trong quá trình thông khí một phổi) (Reid CW, 1996).
Thuốc co mạch (dopamine, epinephrine, phenylephrine) ưu thế co mạch phổi tưới máu các đoạn phổi có oxy bình thường (normoxic) hoặc tăng oxy (hyperoxic) trong thông khí một phổi. Nó làm tăng kháng lực mạch máu phổi trong phổi được thông khí dẫn đến tái phân phối lưu lượng máu đến phổi xẹp, làm giảm PaO2 và có thể tăng shunt. Thuốc dãn mạch (nitroprusside, nitroglycerin) làm giảm bớt phản ứng HPV trong phổi xẹp trong thông khí một phổi. Nó làm tăng lưu lượng máu đến phổi, do đó làm giảm PaO2. Tương tự như vậy, thao tác trên phổi xẹp trong quá trình phẫu thuật gây dãn mạch tại chổ qua trung gian thromboxane nội sinh và prostaglandin I2, nó có thể giảm bớt phản ứng HPV (Arima T, 1987).
Bảng 27.1: Đặc tính của các thuốc mê trong phẫu thuật ngực
| Thuốc | Ưu điểm | Nhược điểm |
| Thuốc mê hô hấp | Cho phép đạt FiO2 cao | Ức chế HPV |
| Đặc tính dãn phế quản | Ức chế cơ tim | |
| Loại bỏ phản xạ đường thở | ||
| Thải trừ nhanh | ||
| Opioid | Không ức chế HPV | Có thể ức chế thông khí |
| Giảm đau sau mổ | ||
| Không ức chế cơ tim | ||
| Nitơ oxit | Thải trừ nhanh | Giảm FiO2 |
| Không ảnh hưởng trên HPV | Có thể mở rộng bọt khí, bóng chèn (cuff) NKQ | |
| Ketamine | Loại bỏ kích thích đường thở | Tỉnh mê không êm/sảng (delirium) |
| Không ức chế HPV | ||
| Ổn định tim mạch trong tình trạng giảm thể tích | ||
| Thiopental | Không ức chế HPV | Giải phóng histamine |
| Propofol | Không ức chế HPV | |
| Tỉnh mê nhanh | ||
| Dãn cơ | Giúp thông khí dễ dàng | Nguy cơ yếu sau mổ |
| Cải thiện phẫu trường | Giải phóng histamine | |
| Giảm liều thuốc mê | Cần thuốc hóa giải |
Ghi chú: HPV (hypoxic pulmonary vasoconstriction): phản ứng co mạch phổi do thiếu oxy; NKQ: nội khí quản.
Nitơ oxit (N2O) mở rộng các khoang chứa khí (như tràn khí màng phổi, nang phổi hoặc bọt khí) và hòa tan lượng oxy có thể phân phối trong quá trình thông khí một phổi. Không có lí do gì để sử dụng N2O trong quá trình phẫu thuật ngực. Nếu không muốn tiếp xúc với nồng độ oxy cao như ở bệnh nhân điều trị bleomycin, nên thay thế không khí bằng N2O (Brodsky JB, 1984). Thậm chí tỉ lệ xẹp phổi sau mổ ở phổi được thông khí có thể thấp hơn khi thay thế không khí bằng N2O trong quá trình thông khí một phổi (Browne DR, 1970).
2.5. Kĩ thuật gây mê
Ngoài vài trường hợp ngoại lệ mà phẫu thuật có thể cần bệnh nhân tỉnh để theo dõi (ví dụ cấy thiết bị kích thích tủy), tất cả phẫu thuật cột sống ngực đều thực hiện dưới gây mê. Gây mê thường khởi mê với thuốc mê tĩnh mạch và duy trì mê với kĩ thuật mê cân bằng bao gồm thuốc mê bốc hơi hoặc tĩnh mạch, opioid và dãn cơ. Hình thức sẽ phụ thuộc vào phẫu thuật, tiền sử nội khoa của bệnh nhân và kế hoạch hậu phẫu. Nếu theo dõi thần kinh nằm trong kế hoạch phẫu thuật, khuyến cáo sử dụng nồng độ thấp thuốc mê bốc hơi và nitơ oxit để giảm nguy cơ ức chế dạng sóng theo dõi. Trong một số trường hợp, gây mê tĩnh mạch toàn diện được ủng hộ trong quá trình theo dõi thần kinh. Tránh dãn cơ toàn bộ nếu có kế hoạch theo dõi điện thế gợi vận động hoặc điện cơ. Bệnh nhân có tiền sử dùng opioid lâu dài có khả năng dung nạp cao hơn với các thuốc này và có thể cần liều cao hơn. Truyền liên tục opioid trong gây mê sẽ giảm liều thuốc mê nhưng cũng nên xem xét kế hoạch kiểm soát đau sau mổ. Sử dụng thuốc tác dụng ngắn như remifentanil có thể giúp bệnh nhân thức tỉnh nhanh hơn ngay sau mổ để khám thần kinh sớm, nhưng nó có thể gây đau nặng sau mổ nếu không chỉ định kịp thời opioid tác dụng kéo dài bổ sung. Thảo luận với phẫu thuật viên về kiểm soát đau sau mổ cũng có ích vì nếu có thể đặt catheter ngoài màng cứng trong mổ sẽ kiểm soát đau hiệu quả hơn và giảm bớt yêu cầu dùng liều cao opioid tĩnh mạch.
Thay đổi huyết động cấp tính thường gặp trong chấn thương cột sống ngực. Trong giai đoạn cấp tính có thể có sốc tủy cũng như chảy máu từ các cơ quan khác gây giảm tưới máu tủy. Trong tình trạng mãn tính sau chấn thương tủy ngực, rối loạn chức năng tự động (dysautonomia) có thể gây thay đổi huyết động đột ngột cần can thiệp cấp tính. Trong quá trình phẫu thuật đặc biệt khi tăng mất máu, phẫu thuật viên có thể yêu cầu hạ huyết áp để kiểm soát chảy máu. Duy trì huyết áp phù hợp để tránh thiếu máu cục bộ thần kinh thị sau mổ còn gây tranh cãi (Patil CG, 2008). Trong phân tích 93 trường hợp phẫu thuật cột sống bị mất thị lực sau mổ, Lee ghi nhận 27% bệnh nhân mất thị lực sau mổ đã bị hạ huyết áp cố ý một thời gian (Lee LA, 2006). Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định những nguyên nhân độc lập hoặc đa yếu tố của biến chứng này.
2.6. Rút ống nội khí quản
Quyết định rút ống NKQ ở cuối cuộc mổ phụ thuộc vào tính xâm lấn của phẫu thuật, lượng máu mất và thay đổi dịch giữa các khoang cơ thể, tình trạng thông khí sau cho nở lại phổi xẹp và các tiêu chuẩn rút ống NKQ khác bao gồm sức cơ và nhiệt độ cơ thể. Sau đặt tư thế nằm sấp kéo dài, đặc biệt sau khi truyền lượng lớn dịch hoặc các chế phẩm máu, có thể phù mặt và đường hô hấp trên đáng kể. Nếu phát hiện có rò khí xung quanh bóng NKQ sau khi xả xẹp bóng là dấu hiệu cho thấy bệnh nhân có thể duy trì đường thở thông suốt sau rút ống NKQ bất kể có phù nề hay không. Để hoàn thành test này nên để bệnh nhân tự thở. Sau khi hút các chất tiết đường miệng, ngắt kết nối máy thở và bịt ống NKQ bằng ngón tay cái, sau đó xì hơi bóng NKQ xem bệnh nhân có thể tiếp tục thở qua khoảng xẹp quanh bóng NKQ hay không, xác định bằng cách nghe qua thanh quản. Thậm chí nếu đủ các tiêu chuẩn rút ống NKQ, cũng luôn sẵn sàng kế hoạch đặt lại NKQ nếu bệnh nhân không thể duy trì thông khí hoặc bão hòa oxy máu phù hợp. Trong các phẫu thuật nội soi lồng ngực với thông khí một phổi, sau khi cho nở phổi lại và đóng vết mổ sẽ đặt ống dẫn lưu lồng ngực. Nếu sử dụng ống NKQ hai nòng và bệnh nhân dự kiến vẫn đặt NKQ, nên xả xẹp bóng phế quản và đặt ống hai nòng vào vị trí khí quản, hoặc thay ống hai nòng bằng ống NKQ một nòng. Điều này có thể thực hiện an toàn bằng cách lưu một catheter (có thể thông khí) sau rút NKQ nhằm tránh mất kiểm soát đường thở do phù trong mổ và có thể gây khó đặt NKQ. Nếu dự kiến chuyển bệnh nhân đến đơn vị hồi sức và vẫn đặt NKQ, cần thông báo đầy đủ cho nhân viên hồi sức. Cần vận chuyển bệnh nhân trong tình trạng cho ngủ dưới sự theo dõi liên tục và mang theo các thuốc cấp cứu và dụng cụ kiểm soát đường thở. Có thể an thần bằng truyền midazolam, propofol hoặc dexmedetomidine. Tốt hơn là sử dụng thuốc an thần tác dụng ngắn vì cần thăm khám thần kinh sớm sau nhập hồi sức.
2.7. Chăm sóc sau mổ
Bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống thường có bệnh lí đi kèm đáng kể. Phẫu thuật tạo ra những stress hơn nữa do mất máu đáng kể, gây mê kéo dài và những khó khăn trong kiểm soát đau cấp tính sau mổ. Phẫu thuật viên thường muốn bệnh nhân phải có ý thức và có khả năng đáp ứng với y lệnh ngay lập tức sau gây mê để đánh giá thần kinh sớm. Không phải tất cả phẫu thuật cột sống ngực hở (ngay cả các ca đường mổ trước) đều cần chăm sóc đặc biệt sau mổ hoặc lưu NKQ một thời gian. Chăm sóc sau mổ thường quy tại các đơn vị hồi sức ngoại phải bao gồm điều trị buồn nôn và nôn ói, giảm đau và các vấn đề huyết động. Một điểm quan trọng khác là bệnh nhân phải có thể khạc nhổ và tập vật lí trị liệu càng sớm càng tốt trong giai đoạn hậu phẫu.
2.7.1. Chỉ định thở máy sau mổ
Cần đưa ra quyết định thở máy sau mổ trước khi phẫu thuật bắt đầu và giải thích cho bệnh nhân. Các yếu tố bệnh nhân và phẫu thuật sẽ quyết định yêu cầu thở máy sau mổ. Yếu tố bệnh nhân bao gồm có bệnh lí thần kinh cơ trước đó, rối loạn chức năng phổi hạn chế nặng với dung tích sống trước mổ <35% dự đoán, bất thường tim bẩm sinh, suy thất phải và béo phì. Yếu tố phẫu thuật bao gồm phẫu thuật kéo dài, phẫu thuật xâm lấn khoang ngực và mất máu >30 ml/kg (Vedantam R, 2000). Thông thường, chỉ cần thở máy vài giờ tại đơn vị chăm sóc sau mổ, cho đến điều chỉnh tình trạng hạ thân nhiệt và rối loạn chuyển hóa. Nếu có dẫn lưu lồng ngực, phải kiểm tra thường xuyên để đảm bảo không bị tắc nghẽn vì có thể dẫn đến tràn khí hoặc tràn máu màng phổi.
2.7.2. Giảm đau sau mổ
Kiểm soát đau có thể là một thách thức đáng kể. Bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống đặc biệt là đường mổ ngực, có thể có đường mổ dài trải rộng trên nhiều vùng da (dermatome). Nhiều bệnh nhân có tình trạng đau mãn tính trước đó có thể bị suy giảm nhận thức (một số bệnh lí thần kinh cơ) hoặc rất trẻ (trẻ em). Mặc dù, các opioid vẫn là trụ cột chính trong giảm đau sau mổ nhưng giảm đau đa phương thức là hiệu quả nhất, kết hợp các thuốc giảm đau đơn giản, opioid và các kĩ thuật gây tê vùng thích hợp. Trong giảm đau sau mổ ban đầu, nên sử dụng lại (nếu có thể) tất cả thuốc giảm đau mà bệnh nhân điều trị trước mổ. Đương nhiên là yêu cầu giảm đau của bệnh nhân sẽ tăng lên sau mổ và cần điều trị bổ sung. Thuốc giảm đau tĩnh mạch bổ sung bao gồm paracetamol và tramadol. Sử dụng các thuốc kháng viêm non-steroid trong ngay giai đoạn hậu phẫu bị giới hạn do những lo ngại về hình thành khối máu tụ gây chèn ép tủy. Sử dụng kéo dài thường không được khuyến cáo. Tuy nhiên, chúng có thể có vai trò ở những bệnh nhân chọn lọc sau thảo luận với phẫu thuật viên. Ketamine 1 mg/kg bolus tiếp theo với 1-2 mg/kg/24 giờ (42-84 µg/kg/giờ) cho thấy là thuốc bổ sung hữu ích (Yamauchi M, 2008).
2.7.2.1. Opioid đường tiêm
Sử dụng opioid đường tiêm là trụ cột chính của giảm đau cho tất cả bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống. Opioid có thể tiêm bắp, tĩnh mạch (truyền liên tục hoặc qua thiết bị giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA: patient controlled analgesia) có hoặc không có nền truyền liên tục), trong màng phổi, ngoài màng cứng và trong tủy sống. Sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch đặc biệt phối hợp với các tác dụng phụ như ức chế hô hấp, buồn nôn và nôn ói, an thần và liệt ruột. Liệt ruột cũng thường gặp và đặc biệt bất lợi sau phẫu thuật cột sống lớn. Kiểm soát đau đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có tiền sử dùng opioid mãn tính. Bệnh nhân ung thư có thể không lạ với opioid, những bệnh nhân này phải giả định là có dung nạp opioid. Đối với bệnh nhân điều trị opioid dài hạn trước mổ bằng các đường khác (đường uống, qua da), cần sử dụng lại thuốc sau mổ càng sớm càng tốt và giảm liều dần sau nhiều ngày hoặc nhiều tuần.
2.7.2.2. Thuốc kháng viêm non-steroid
Một mình thuốc giảm đau đơn giản không đủ hiệu lực giảm đau ngay cả sau phẫu thuật cột sống tương đối nhỏ. Tuy nhiên, thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID) cả ức chế cyclo-oxygenase không chọn lọc và ức chế chọn lọc cyclo-oxygenase-2 (COX-2) đã sử dụng thành công sau phẫu thuật cột sống (Nissen I, 1992; Reuben SS, 2000). Nhưng ức chế cyclo-oxygenase không chọn lọc có thể không được khuyến cáo để giảm đau trong mổ hoặc sớm sau mổ trong những trường hợp này. Sử dụng các NSAID có thể làm tăng thời gian chảy máu 30-35%, gây viêm dạ dày và phối hợp với suy thận cấp đặc biệt nếu có giảm thể tích và tụt huyết áp (Rowbotham DJ, 1998). Tính an toàn của ức chế chọn lọc COX-2 trong phẫu thuật cột sống lớn chưa được đánh giá đầy đủ. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đã sử dụng NSAID để giảm đau mà không bị biến chứng trước mổ, có thể sử dụng lại các thuốc này trong thời gian ngay sau mổ nhằm giảm liều opioid (opioid-sparing effect).
2.7.2.3. Giảm đau ngoài màng cứng
Có thể kiểm soát đau do mở ngực bằng giảm đau cạnh cột sống một bên hoặc giảm đau ngoài màng cứng. Bệnh nhân sẽ cần chăm sóc sau mổ cao hơn bởi các điều dưỡng đã được đào tạo thích hợp. Trong trường hợp phẫu thuật viên đã đặt catheter ngoài màng cứng, có thể sử dụng giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân kiểm soát trong giai đoạn sớm sau mổ. Ở những bệnh nhân không có catheter ngoài màng cứng, có thể sử dụng liều bolus tĩnh mạch hoặc PCA tĩnh mạch. Mặc dù, giảm đau ngoài màng cứng có thể ít bị biến chứng hơn bao gồm buồn nôn và ngứa, nhưng nguy cơ phong bế vận động và ảnh hưởng đến khám thần kinh sau mổ, đặc biệt nếu thành phần chính của hỗn hợp giảm đau là thuốc tê (Blumenthal S, 2006; Raw DA, 2003). Hai nghiên cứu gần đây so sánh giảm đau ngoài màng cứng với giảm đau bằng morphin PCA sau phẫu thuật cột sống lớn. Nghiên cứu hồi cứu cho thấy giúp giảm thời gian bệnh nhân có thể ăn uống đầy đủ và thời gian nằm viện ở nhóm ngoài màng cứng, nhưng nghiên cứu ngẫu nhiên không thấy bất kì sự khác biệt đáng kể nào về điểm đau, tác dụng phụ hoặc bắt đầu uống lại thuốc giữa nhóm ngoài màng cứng và nhóm PCA (Cassady JF, 2000; VanBoerum DH, 2000).
Ngoài việc gây khó khăn cho đánh giá thần kinh, tê ngoài màng cứng còn có mối quan ngại khác tuy hiếm gặp nhưng nghiêm trọng như tụ máu ngoài màng cứng và nhiễm trùng catheter làm cho nó không được sử dụng rộng rãi. Tỉ lệ nhiễm trùng bề mặt/nông khu trú sau đặt catheter ngoài màng cứng thường quy là cao đến 12% (Darchy B, 1996). Tuy nhiên, tỉ lệ áp xe ngoài màng cứng do đặt catheter ngoài màng cứng là hiếm (mặc dù rất khó xác định chính xác). Một hồi cứu y văn gần đây trên 42 báo cáo trường hợp áp xe ngoài màng cứng từ 1974-1996, chỉ có 13 ca trong số đó được đặt để giảm đau chu phẫu (Kindler CH, 1998). Hai ca áp xe ngoài màng cứng do đặt catheter/13.000 ca tê ngoài màng cứng (2 ca này đều là bệnh nhân sản khoa). Tỉ lệ áp xe do catheter ngoài màng cứng dự đoán sẽ cao hơn nếu đặt catheter qua vết mổ. Tỉ lệ tụ máu tủy sống ở bệnh nhân điều trị heparin trọng lượng phân tử thấp chịu gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng ước tính khoảng từ 1/1.000-1/10.000 (Horlocker TT, 1998). Các dấu hiệu lâm sàng của tụ máu hoặc áp xe ngoài màng cứng có thể bị che lấp do đau sau mổ và bất thường thần kinh có trước. Sự hiếm gặp của các biến chứng này cũng làm tăng nguy cơ không phát hiện ra chúng.
2.7.2.4. Giảm đau tủy sống (intrathecal analgesia)
Bao màng cứng (thecal sac) rất dễ tiếp cận trong quá trình phẫu thuật cột sống và có thể dễ dàng tiêm thuốc vào trong tủy sống (intrathecal) trước khi đóng vết mổ. Các báo cáo ban đầu về sử dụng opioid trong tủy sống để giảm đau ở trẻ em sau phẫu thuật cột sống và các phẫu thuật lớn khác cho thấy sử dụng morphine (20-30 mg/kg) phối hợp với tác dụng giảm đau rất tốt kéo dài đến 24 giờ, nhưng phức tạp do ức chế hô hấp ở 16% bệnh nhân (Dalens B, 1988; Jones SEF, 1984). Các nghiên cứu gần đây ghi nhận liều morphine tối ưu là 2-5 mg/kg, nó có tác dụng giảm đau tương đương trong 24 giờ nhưng ít tác dụng phụ hơn (ức chế hô hấp, buồn nôn và ngứa) (Boezaart AP, 1999; Gall O, 2001). Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn trên 5.969 bệnh nhân, liều này gây ức chế hô hấp ở 3% bệnh nhân (Gwirtz KH, 1999). Không có trường hợp nào bị tổn thương thần kinh hoặc tụ máu cột sống.
Đau đáng kể dự kiến có thể kéo dài đến 4 ngày sau mổ sau phẫu thuật cột sống lớn. Do đó, một mình opioid tủy sống có thể sẽ không đủ hiệu quả trong giai đoạn này. Opioid đường tiêm có thể cho trong giai đoạn ngay sau mổ (ví dụ PCA), có thể chuyển đổi thuốc từ giảm đau chính bằng opioid tủy sống sang giảm đau bằng opioid đường tiêm cho những bệnh nhân đã điều trị opioid tủy sống (Gall O, 2001). Sử dụng chế độ điều trị như vậy được khuyến cáo trong môi trường chăm sóc tích cực sau mổ, dữ liệu trên động vật cho thấy opioid toàn thân và tủy sống có thể có tác dụng hiệp đồng (Yeung JC, 1980).
2.7.2.5. Các kĩ thuật khác
Sau phẫu thuật mở ngực, có thể xem xét truyền thuốc tê trong màng phổi và/hoặc opioid (Inderbitzi R, 1992). Truyền thuốc tê trong màng phổi làm giảm yêu cầu opioid toàn thân trong những trường hợp này (Inderbitzi R, 1992). Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy giảm đau màng phổi bằng các thuốc tê có tác dụng giảm đau kém hơn opioid ngoài màng cứng, và vẫn còn lo ngại nồng độ thuốc tê trong máu vượt mức và nguy cơ ngộ độc thuốc tê (Gaeta RR, 1995; Raffin L, 1994).
Tê thần kinh liên sườn là một thay thế ngắn hạn. Gabapentin và pregabalin đã chứng minh giúp giảm đau sau mổ và có bằng chứng cho thấy tác dụng này có thể kéo dài và giảm phát triển đau mãn tính sau phẫu thuật. Pregabalin có sinh khả dụng tốt hơn. Liều pregabalin khác nhau từ 150-600 mg trước mổ, tiếp theo với 50-300 mg đến 14 ngày (Clarke H, 2012).
2.8. Biến chứng
Các biến chứng do tư thế bao gồm tổn thương dây thần kinh do đệm các điểm áp lực không thích hợp, trầy da, sưng phù mặt và trượt đầu khi gắn trên khung giữ đầu. Trầy da thường thấy ở bệnh nhân nặng cân được đặt trên bàn mổ có những điểm tiếp xúc nhỏ (ví dụ bàn mổ Jackson). Phù kết mạc (chemosis) có thể thấy sau phẫu thuật cột sống tư thế nằm sấp. Thời gian phẫu thuật, lượng dịch truyền và tư thế đầu là những yếu tố quyết định quan trọng về mức độ phù (Jeon YT, 2007).
Một nghiên cứu hồi cứu trên 1.223 phẫu thuật cột sống ngực và thắt lưng lối trước cho thấy tỉ lệ biến chứng hô hấp là 7% (hội chứng suy hô hấp, cấp nặng người lớn, viêm phổi, xẹp phổi, nhiễm trùng), thuyên tắc phổi 0,8%, tai biến mạch não 0,25% và tử vong 0,33% (4 bệnh nhân: 1 tử vong do ARDS tại ngày 31, 1 nhồi máu cơ tim tại ngày 1, và 2 tử vong do thuyên tắc phổi tại ngày 3 và 8) (Faciszewski T, 1995). Xẹp phổi, viêm phổi và suy hô hấp sau thông khí một phổi sẽ được thảo luận ở chương khác.
Nếu đầu không được cố định trong khung Mayfield thích hợp, nó có thể trượt, gây tổn thương cột sống cổ và rách da đầu hoặc mặt. Các biến chứng phẫu thuật bao gồm chảy máu và tổn thương thần kinh. Các phẫu thuật lồng ngực, đặc biệt là phẫu thuật khối u và chấn thương có thể mất máu lượng lớn. Truyền máu đặc biệt với số lượng lớn có thể đặt bệnh nhân vào các nguy cơ nhiễm trùng, rối loạn đông máu, ức chế miễn dịch, phản ứng truyền máu và tổn thương phổi cấp tính do truyền máu (Ornstein E, 2006). Các dụng cụ phẫu thuật có thể lạc chỗ vào trong mạch máu hoặc các cơ quan khác hoặc gây tổn thương thần kinh. Như đã đề cập trước đây, theo dõi thần kinh có thể hữu ích giúp giảm tổn thương thần kinh.
Các xét nghiệm tầm soát các biến chứng thuyên tắc huyết khối sau phẫu thuật cột sống có tỉ lệ khác nhau từ 0,39-15,5% (Oda T, 2000). Một nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler sau mổ ghi nhận tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch là 0,3% trên bệnh nhân điều trị dự phòng bằng phương pháp cơ học (tất thun và thiết bị bơm hơi) hoặc thuốc (warfarin) (Rotiko SE, 1996). Tuy nhiên, nếu không sử dụng phương pháp dự phòng huyết khối nào và phương pháp sàng lọc là chụp tĩnh mạch (venography) thì tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch là 15,5% (Oda T, 2000). Một nghiên cứu tiền cứu báo cáo thuyên tắc phổi có triệu chứng xảy ra trong 2,2% tất cả phẫu thuật hàn liên thân đốt sống, và biến chứng này thường gặp hơn sau phẫu thuật kết hợp đường mổ trước và sau (6%) so với phẫu thuật chỉ sử dụng một mình đường mổ sau (0,5%) (Dearbon JT, 1999).
Sử dụng tất thun và thiết bị bơm hơi rất phổ biến và tương đối không có biến chứng. Tuy nhiên, sử dụng phương pháp dự phòng huyết khối bằng thuốc (ví dụ heparin) còn tranh cãi. Sử dụng chúng phối hợp với các biến chứng chảy máu như tăng mất máu trong và sau mổ và tụ máu ngoài màng cứng (Rotiko SE, 1996). Cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để xác định phương pháp phòng ngừa huyết khối thích hợp nhất. Điều trị huyết khối tăng nguy cơ bị các biến chứng liên quan đến heparin (44%) như tụ máu ngoài màng cứng, xuất huyết tiêu hóa và nhiễm trùng vết thương (Cain JE, 1995). Đặt phễu lọc tĩnh mạch chủ dưới có thể thích hợp trong những trường hợp này.
III. PHẪU THUẬT CỘT SỐNG QUA ĐƯỜNG NỘI SOI LỒNG NGỰC
Trong nỗ lực nhằm giảm tính xâm lấn của các phẫu thuật cột sống ngực hở, đường mổ nội soi lồng ngực đã phát triển trong những năm gần đây. Chỉ định của phẫu thuật nội soi lồng ngực đã phát triển từ phẫu thuật đơn giản bao gồm lấy nhân đệm lối trước và sinh thiết đến đặt dụng cụ cột sống và hàn liên thân đốt sống lối trước (Sucato DJ, 2003). Nội soi lồng ngực có video hỗ trợ (VATS: video-assisted thoracoscopy) cũng được sử dụng trong cắt hạch giao cảm do tăng tiết mồ hôi và là một phần của phẫu thuật chỉnh hình dị dạng cột sống đường mổ trước-sau (Krasna MJ, 2010; Schubert A, 2006). Mục đích chính của VATS là cải thiện kết quả với thời gian phẫu thuật ngắn hơn, kiểm soát đau sau mổ tốt hơn, ít đau hơn và hồi phục nhanh hơn. Rosenthal và Dickman công bố kinh nghiệm của họ trong lấy nhân đệm lối trước sử dụng VATS, so sánh phẫu thuật này với phẫu thuật mở ngực và ghi nhận phẫu thuật VATS cải thiện thời gian phẫu thuật trung bình 1 giờ và lượng máu mất ít hơn một nửa. Họ cũng ghi nhận giảm thời gian nằm viện, yêu cầu đặt ống dẫn lưu lồng ngực và thuốc giảm đau (Rosenthal D, 1998). Trong một nghiên cứu khác trên bệnh nhân vị thành niên vẹo cột sống ngực vô căn, Lonner so sánh hàn liên thân đốt sống có VATS hỗ trợ với hàn liên thân đốt sống lối sau với bắt vít qua cuống sống ngực. Kết quả cho thấy VATS làm tăng thời gian phẫu thuật đáng kể nhưng giảm lượng máu mất, mặc dù số lượng máu truyền và thời gian nằm viện ở hai nhóm là như nhau. Tuy nhiên, số lượng tầng đốt sống trung bình được hàn liên thân trong nhóm VATS nhỏ hơn đáng kể so với nhóm hàn liên thân đốt sống lối sau (5,9 so với 8,9). Mặc dù, cả hai nhóm đều cải thiện chức năng phổi như nhau tại 2 năm, nhưng nhóm hàn liên thân đốt sống lối sau có cải thiện lưu lượng đỉnh đáng kể hơn so với nhóm VATS (Lonner BS, 2009). Lựa chọn bệnh nhân là một bước quan trọng cho phẫu thuật này vì những chống chỉ định của phẫu thuật này (ví dụ gù cột sống quá mức >40 độ) có thể làm xấu kết quả.
3.1. Đánh giá trước mổ
Mặc dù, mục đích của nội soi lồng ngực có video hỗ trợ (VATS: video-assisted thoracoscopy) là giảm thiểu tính xâm lấn, nhưng không nên nghĩ là kiểm soát gây mê sẽ dễ dàng hơn so với phẫu thuật cột sống lớn hở. Đánh giá trước mổ bao gồm bệnh sử và khám thực thể cẩn thận. Mặc dù, phần lớn bệnh nhân chịu các phẫu thuật chỉnh hình vẹo cột sống là người trẻ và trong độ tuổi vị thành niên, nhưng VATS cũng có thể thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi. Có thể có những bất thường khác đi kèm với chứng vẹo cột sống ngay cả ở các nhóm tuổi trẻ (ví dụ vẹo cột sống tiến triển trong bệnh cơ do nguyên nhân thần kinh trung ương [central core myopathy] rất dễ bị tăng thân nhiệt ác tính) (Miyamoto K, 2007). Mức độ thay đổi sinh lí trong quá trình phẫu thuật VATS phụ thuộc vào tình trạng trước mổ cũng như tính xâm lấn của phẫu thuật. Bệnh nhân chịu hàn liên thân đốt sống nhiều tầng hoặc cắt thân sống (corpectomy) được xem là phẫu thuật có nguy cơ cao hơn lấy nhân đệm (discectomy) hoặc cắt hạch thần kinh giao cảm (sympathectomy). Phẫu thuật VATS cần thông khí một phổi để cho phép quan sát cột sống ngực. Biến dạng cột sống hoặc đau có thể đủ nặng để gây kiểu bệnh phổi hạn chế, do đó xét nghiệm chức năng phổi trước mổ có thể cung cấp thông tin quan trọng liên quan đến tính khả thi của gây mê, thông khí một phổi và yêu cầu thở máy sau mổ. Bệnh sử chi tiết giúp phát hiện các vấn đề của phổi bao gồm tăng áp phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hút thuốc lá và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, và có thể giúp đưa ra quyết định kiểm soát sau mổ. Thảo luận chi tiết với bệnh nhân về khả năng mất máu và truyền máu, cũng như thời gian lưu NKQ sau mổ là rất quan trọng. Khám đường thở kĩ lưỡng là rất quan trọng vì một số bệnh nhân này có thể có vấn đề cột sống cổ. ECG trước mổ và yêu cầu đánh giá tim mạch nâng cao phụ thuộc vào bệnh sử và tình trạng chức năng của bệnh nhân. Cũng nên tầm soát các vấn đề về thận và huyết học, cũng như các vấn đề đông máu ở những bệnh nhân bị bệnh mô liên kết. Xét nghiệm trước mổ rất hữu ích trong chẩn đoán các bệnh lí không triệu chứng. Nhóm máu và xét nghiệm sàng lọc cho những trường hợp có khả năng mất máu cao, hematocrit ban đầu thấp hoặc có kháng thể bất thường nhóm máu, cần có sẵn xét nghiệm phản ứng chéo trước khi bắt đầu phẫu thuật.
3.2. Lưu ý trong mổ
Kế hoạch gây mê là gây mê cân bằng với đặt NKQ. Kế hoạch đặt NKQ với khả năng thông khí một phổi và thường thực hiện bằng ống NKQ hai nòng hoặc bóng bít phế quản. Ngoài các phương tiện theo dõi tiêu chuẩn theo ASA, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn có thể cung cấp thông tin chính xác và kịp thời về thay đổi huyết động trong quá trình nội soi lồng ngực. Trong phẫu thuật này đặc biệt khi thông khí một phổi, các mạch máu lớn và tim có thể bị đẩy lệch gây thay đổi huyết động lớn. Đường catheter động mạch cũng có thể giúp đánh giá khí máu động mạch ngắt quãng để đánh giá tình trạng oxy hóa máu và thông khí trong quá trình thông khí một phổi. Quyết định đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm cũng tương tự như trong các phẫu thuật cột sống ngực hở, nó phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân trước mổ, tính xâm lấn của phẫu thuật, thay đổi dịch giữa các khoang cơ thể và mất máu dự kiến, cũng như yêu cầu truyền thuốc vận mạch. Cần lưu ý rằng trong quá trình nội soi lồng ngực, do sự dịch chuyển các mạch máu trong lồng ngực và tư thế bệnh nhân sẽ dẫn đến phép đo áp lực tĩnh mạch trung tâm không chính xác. Khi chọn vị trí đặt đường truyền trung tâm, nếu chọn tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn, nên chọn ở bên sẽ cho phổi xẹp để giảm nguy cơ tràn khí màng phổi hai bên. Thường cũng đặt catheter động mạch ở bên sẽ nằm phía dưới để có mối tương quan với mức tim tốt hơn và cũng cho phép đo chính xác hơn nếu động mạch dưới đòn nằm phía trên bị hẹp đi do áp lực. Chảy máu phụ thuộc vào tính xâm lấn của phẫu thuật và có thể dao động từ tối thiểu trong các phẫu thuật ít xâm lấn như cắt hạch giao cảm đến hơn 2.000 ml trong di căn cột sống hoặc cắt thân sống (Lotto ML, 2004). Do đó, phải luôn có đường truyền tĩnh mạch lớn để truyền máu nhanh khi cần.
Phần lớn phẫu thuật VATS thực hiện ở tư thế nghiêng trái (Hình 27.5) với hông và gối gập, vì có thể nhìn thấy cột sống nhiều hơn ở bên phải các tĩnh mạch azygos so với bên trái vì có động mạch chủ, nhưng cũng có thể nội soi lồng ngực ở phía bên trái nếu ở dưới tầng T9. Vì vậy, sẽ cho xẹp phổi phải trong đa số trường hợp.
Hình 27.5: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. “nguồn Avitsian R, 2012, Anesthesia for spine surgery”
Sau khởi mê, đặt NKQ bằng ống hai nòng và xác định vị trí bằng soi phế quản. Cần xác định lại lần nữa sau khi đặt tư thế bệnh nhân. Đệm cẩn thận các điểm áp lực trong quá trình đặt tư thế. Cần kiểm tra lại chức năng hoạt động sau mỗi lần thay đổi tư thế và ngắt thiết bị theo dõi, cũng như đường truyền động và tĩnh mạch. Nên sử dụng mền làm ấm bằng khí để giảm mất nhiệt bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật kéo dài. Duy trì mê bằng các thuốc mê bốc hơi kết hợp với opioid. Nếu theo dõi thần kinh nằm trong kế hoạch phẫu thuật, khuyến cáo gây mê trong quá trình theo dõi thần kinh là sử dụng nồng độ thuốc mê bốc hơi thấp cộng với truyền opioid (Lotto ML, 2004). Có thể sử dụng gây mê tĩnh mạch toàn diện (TIVA) để tránh ức chế các dạng sóng theo dõi thần kinh. Nếu cũng theo dõi điện thế gợi vận động, nên tránh thuốc dãn cơ. Truyền opioid như remifentanil hoặc sufentanil có thể giúp bất động bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật nhưng không thể thay thế thuốc dãn cơ. Nitơ oxit thường tránh trong thông khí một phổi để giảm nguy cơ giảm oxy máu. Phổi thường cho xẹp sau khi bắt đầu thông khí một phổi và đánh giá khí máu động mạch ở thời điểm này có thể giúp quyết định cài đặt máy thở (xem chương Thông khí một phổi). Áp lực đường thở cao sau khi cho xẹp phổi có thể gây chấn thương do áp lực (barotrauma) hoặc tràn khí màng phổi ở phổi nằm dưới. Trong một số trường hợp, không thể thông khí một phổi do những khó khăn về kĩ thuật cô lập phổi hoặc oxy hóa máu và/hoặc thông khí không phù hợp, có thể phải chuyển sang phẫu thuật mở hoặc đường mổ sau. Sau phẫu thuật, phổi xẹp được cho nở lại và bắt đầu thông khí hai phổi. Trong những trường hợp kéo dài, máu hấp thu lại những khí bị giữ kín trong phế nang phổi xẹp có thể gây xẹp phổi và tích tụ các chất tiết, nó được gọi là hội chứng phổi dưới hay phù phổi một bên (down lung syndrome hay unilateral pulmonary edema). Trong một số trường hợp, sau nội soi lồng ngực bệnh nhân cần chuyển sang tư thế nằm sấp để tiếp tục phẫu thuật với đường mổ sau. Trong những trường hợp này, khuyến cáo là thay ống NKQ hai nòng bằng ống một nòng. Vì có nguy cơ không thể đặt lại NKQ do phù nề đường thở, do đó nên lưu một catheter có thể thông khí khi thay ống. Sử dụng phương pháp tương tự nếu phẫu thuật kết hợp đường mổ trước-sau nằm ngoài dự kiến và bệnh nhân cần lưu NKQ sau mổ. Trong một số trường hợp có nguy cơ mất kiểm soát đường thở cao và nếu bác sĩ gây mê không muốn thay ống NKQ cho đến khi giảm bớt phù nề đường thở, nên xả xẹp bóng phế quản của ống hai nòng và kéo ống lên để ống hai nòng nằm tại vị trí khí quản. Phẫu thuật viên sẽ đặt một ống dẫn lưu ngực tại thời điểm đóng vết mổ.
3.3. Lưu ý sau mổ
Tương tự như phẫu thuật cột sống ngực hở, quyết định cho tỉnh mê và rút ống NKQ cho bệnh nhân có thể thực hiện vào cuối cuộc mổ tùy theo độ dài của phẫu thuật và số lượng dịch di chuyển giữa các khoang (fluid shift), sự ổn định huyết động, tình trạng thông khí và tình trạng bệnh nhân trước mổ. Nếu bệnh nhân cần lưu lại ống NKQ trong giai đoạn ngay sau mổ, chuyển bệnh nhân đến đơn vị hồi sức có khả năng theo dõi huyết động liên tục và quen thuộc với việc kiểm soát các phẫu thuật ngực. Cần báo cáo chi tiết về quá trình gây mê và các biến chứng cho đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng hồi sức để có thể chăm sóc sau mổ hiệu quả. Cần theo dõi liên tục trong những trường hợp này. Điều trị đau là một vấn đề quan trọng ở những bệnh nhân dự kiến sẽ rút NKQ ngay lập tức hoặc một thời gian ngắn sau kết thúc phẫu thuật. Nếu không điều trị phù hợp, đau có thể làm giảm khả năng thông khí và có thể góp phần gây xẹp phổi sau đó. Nghiên cứu của Lonner cho thấy tại lần khám sau mổ đầu tiên (3-5 tuần) giảm dung tích sống và lưu lượng đỉnh ở nhóm nội soi lồng ngực lớn hơn đáng kể so với nhóm hàn liên thân đốt sống lối sau trên những bệnh nhân chịu phẫu thuật hàn liên thân đốt sống để điều trị vẹo cột sống thiếu niên vô căn, nhưng tại lần khám cuối thì sự khác nhau này không đáng kể (Lonner BS, 2006). Tổn thương phổi cấp có thể xảy ra lên đến 15% trường hợp ở bệnh nhân chịu phẫu thuật chỉnh hình biến dạng cột sống kết hợp hai đường mổ (ban đầu sử dụng lối trước, sau đó chỉnh hình lối sau). Các yếu tố gây bệnh được cho là do truyền máu, chấn thương phổi trực tiếp, phản ứng viêm toàn thân và thuyên tắc mỡ và tủy xương (Urban MK, 2005).
3.4. Biến chứng
Biến chứng do gây mê bao gồm hội chứng phổi dưới với bài tiết quá mức và xẹp phổi trên X-quang ngực sau cho nở phổi lại. Các nút nhầy (mucus plug) cũng có thể gây xẹp phổi và nên soi phế quản để điều trị cho những trường hợp này. Tổn thương dây thần kinh cũng có thể xảy ra do hậu quả của tư thế không đúng. Các biến chứng phẫu thuật bao gồm tổn thương mạch máu gây chảy máu, tổn thương bạch huyết gây tràn dưỡng trấp màng phổi (chylothorax), tổn thương dây thần kinh và thủng tạng vô ý. Các biến chứng tim mạch bao gồm tụt huyết áp do giảm tiền tải, giảm oxy máu gây nhồi máu cơ tim và rối loạn nhịp (Dieter RA, 1997). Phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê nên sẵn sàng chuyển sang phẫu thuật hở để điều trị các biến chứng tiềm năng. Hội chứng Horner cũng được mô tả sau cắt hạch giao cảm bằng nội soi qua thành ngực (Lai YT, 1997). Trong trường hợp đặt dụng cụ cột sống, thủng phổi đối bên vô ý trong quá trình bắt dụng cụ có thể gây tràn khí màng phổi hai bên. Đau thần kinh liên sườn sau mổ cũng đã được mô tả. Rosenthal và Dickman so sánh nội soi lồng ngực với mở ngực trong cắt bỏ thoát vị đĩa đệm ngực, kết quả là đau thần kinh nặng và kéo dài hơn ở nhóm mở ngực (Rosenthal D, 1998). Các biến chứng do cắt đứt giao cảm qua nội soi lồng ngực bao gồm vã mồ hôi vị giác (gustatory sweating) (đổ mồ hôi mặt khi ăn), tràn khí màng phổi, nghẹt mũi, hội chứng Horner và đau thần kinh liên sườn (Lai YT, 1997).
IV. VERTEBROPLASTY VÀ KYPHOPLASTY
Khi tuổi tăng lên, khối lượng xương trong thân đốt sống giảm làm cho nó giòn hơn và dễ bị gãy xương. Loãng xương là nguyên nhân chính gây gãy xẹp đốt sống (vertebral compression fracture) ảnh hưởng trên hơn 700.000 người mỗi năm ở Mỹ kèm theo chi phí chăm sóc đáng kể (Frost EA, 2009). Giảm chiều cao thân sống gây chèn ép các dây thần kinh cảm giác và cũng có thể chèn ép tủy. Bơm vật liệu nâng đỡ trong thân đốt sống có thể làm tăng độ vững của nó và phòng ngừa gãy xẹp thêm. Đây là cơ sở của kĩ thuật bơm xi măng sinh học cột sống không dùng bóng (vertebroplasty) qua da, kĩ thuật này bơm vật liệu xương tổng hợp như polymethylmethacrylic (xi măng sinh học) vào trong thân đốt sống. Ngược lại, kĩ thuật bơm xi măng sinh học cột sống có bóng (kyphoplasty) sẽ bơm xi măng vào sau khi đã sửa chữa biến dạng thân đốt sống (Hình 27.6). Phẫu thuật này thường thực hiện để điều trị các bệnh lí phá hủy cấu trúc ví dụ các tổn thương do đa u tủy hoặc tổn thương di căn. Trong kyphoplasty, chiều cao thân đốt sống được phục hồi trước khi bơm xi măng bằng cách đưa một bóng vào trong thân đốt sống biến dạng và bơm lên. Quá trình sửa chữa sẽ thực hiện dưới hướng dẫn của C-arm, sau đó sẽ bơm xi măng lấp đầy khoang trống. Nghiên cứu của Schofer cho thấy kyphoplasty và vertebroplasty đều giúp giảm đau đáng kể và chất lượng cuộc sống cũng tương tự ở hai nhóm điều trị, nhưng kyphoplasty giúp giảm các đốt sống gãy tươi (freshly fractured vertebrae) theo thời gian và có tỉ lệ rò xi măng thấp hơn (Schofer MD, 2009). Chống chỉ định của các phẫu thuật này là rối loạn đông máu không kiểm soát, nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân và tổn thương mở rộng ra ngoài màng cứng hoặc lỗ đốt sống (foraminal) gây suy giảm thần kinh.
4.1. Đánh giá trước mổ
Phần lớn bệnh nhân chịu kyphoplasty hoặc vertebroplasty là lớn tuổi hoặc có bệnh đi kèm đáng kể do bệnh chính của họ (ví dụ khối u di căn). Mặc dù, những phẫu thuật này có thể không có vẻ phức tạp như một số phẫu thuật cột sống hở lớn, nhưng chăm sóc gây mê có thể phức tạp. Đánh giá trước mổ toàn diện cần cho kế hoạch gây mê tốt và kết quả thuận lợi, đặc biệt chú ý đến các bệnh lí tim mạch đi kèm. Những bệnh nhân này có thể có bệnh tim thiếu máu cục bộ nhưng không được chẩn đoán và có thể không có khả năng vận động thích hợp để đánh giá đúng mức phân loại chức năng. Phần lớn bệnh nhân này bị đau dữ dội do gãy xương và có thể không chịu được bất cứ test gắng sức tim nào. Nhiều bệnh nhân di căn cũng thực hiện phẫu thuật này như biện pháp chăm sóc giảm nhẹ để giảm đau, vì vậy ngay cả khi phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ, họ có thể không phải là ứng viên để tái thông mạch vành hoặc đặt stent. Mặc dù, không nên đánh giá thấp tầm quan trọng của khảo sát tim mạch ở những bệnh nhân nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ trong các phẫu thuật chương trình, nhưng khi thực hiện bất kì xét nghiệm chu phẫu nào cũng cần xem xét tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, tiên lượng và chỉ định của các can thiệp tim mạch.
Hình 27.6: Bơm xi măng sinh học cột sống. (A) Không bóng (vertebroplasty). (B) Có bóng (kyphoplasty). “nguồn virchicago.com và zakianwarmd.com”
Phổi cũng bị ảnh hưởng ở những bệnh nhân này, có thể bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc giảm dung tích sống nếu chiều cao cột sống ngực bị giảm đáng kể. Họ cũng có thể bị u phổi ác tính nguyên phát hoặc di căn, hoặc đã phẫu thuật cắt phổi (pneumonectomy). Chú ý đến bệnh lí ác tính nguyên phát cũng rất quan trọng. Trong đa u tủy, bệnh nhân có thể biểu hiện thiếu máu, giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu, tăng creatinine và tăng canxi máu. Khoảng 60% bệnh nhân có tương bào ác tính (plasma cell malignancy) có ảnh hưởng đến đốt sống chủ yếu tại T6-L4 (Frost EA, 2009). Bệnh nhân chịu các phẫu thuật này cũng có thể lệ thuộc opioid sau sử dụng lâu dài các thuốc giảm đau. Đau cũng có thể ức chế vận động ở những bệnh nhân này và làm cho họ dễ bị huyết khối tĩnh mạch sâu, đặc biệt nếu bệnh nền là ác tính.
4.2. Lưu ý trong mổ
Như đã đề cập, những bệnh nhân chịu kyphoplasty hoặc vertebroplasty có thể bị đau nặng trong quá trình di chuyển. Có thể cần cho các liều bolus opioid trước khi vận chuyển các bệnh nhân này từ băng ca, nhưng nên nhớ tác dụng ức chế hô hấp của những thuốc này và phải theo dõi liên tục độ bão hòa oxy và thông khí khi sử dụng lượng lớn opioid. Các phẫu thuật này thường thực hiện ở tư thế nằm sấp và trong nhiều trường hợp sử dụng bàn mổ có thể chụp X-quang hoặc khung Jackson với sự hỗ trợ của C-arm. Các bộ phận khác của hệ thống xương có thể rất dễ gãy, vì vậy khi vận chuyển từ gường này sang giường khác cần hết sức thận trọng. Mặc dù, các phẫu thuật này đã thực hiện thành công dưới an thần nhưng trong nhiều trường hợp, khó chịu do nằm ở tư thế sấp có thể cần an thần sâu hơn và sử dụng opioid có thể gây ức chế hô hấp (Della PA, 2008). Có thể gây mê với midazolam và fentanyl, truyền propofol có hoặc không có opioid (ví dụ alfentanil hoặc remifentanil) cũng như truyền dexmedetomidine. Mặc dù, sử dụng các dụng cụ đường thở trên thanh môn đã được báo cáo, nhưng nhiều bác sĩ gây mê miễn cưỡng sử dụng những dụng cụ này cho bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, tuy nhiên trong bất kì trường hợp nào cũng cần có sẵn cho tất cả trường hợp sử dụng an thần (Hannallah M, 2008). Tê tủy sống dưới hướng dẫn soi huỳnh quang cũng đã được mô tả cho phẫu thuật này (Frost EA, 2009). Chức năng hô hấp đã bị tổn hại sau gãy xương cột sống ngực có thể xấu đi ở tư thế nằm sấp khi lồng ngực được đặt trên bàn mổ, làm tăng kiểu hình hạn chế của nó. Vì những lí do nêu trên, phần lớn các trường hợp sẽ cần gây mê cho phẫu thuật. Nên xem xét liều stress của steroid cho những bệnh nhân điều trị steroid mãn tính. Thông tin về cột sống cổ, khám thực thể đường hô hấp bao gồm phạm vi cử động cổ là rất cần thiết cho việc chọn phương pháp đặt NKQ. Mặc dù, khởi mê và đặt tư thế cho những bệnh nhân này có thể gây kích thích, nhưng phần còn lại của phẫu thuật có thể ít đau hơn, ngoại trừ thời gian bơm bóng trong thân đốt sống (kyphoplasty) hoặc bơm xi măng thân đốt sống. Chỉnh liều thuốc mê và opioid phù hợp sẽ giúp giảm nguy cơ thay đổi huyết động lớn. Thường có thể theo dõi với các thiết bị theo dõi tiêu chuẩn theo ASA. Các kĩ thuật theo dõi xâm lấn (ví dụ huyết áp động mạch) thường chỉ dành cho những trường hợp có các vấn đề nội khoa và bệnh lí đi kèm nặng cần phải theo dõi sát huyết động hơn.
4.3. Lưu ý sau mổ
Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân cải thiện các triệu chứng sau mổ nhưng kiểm soát đau trong thời gian hậu phẫu là rất quan trọng. Những phẫu thuật này chủ yếu thực hiện trên các bệnh nhân ngoại trú. Vì vậy, cần đánh giá bệnh nhân về đau và buồn nôn tại đơn vị chăm sóc sau mổ trước khi cho xuất viện.
4.4. Các biến chứng
Phần lớn các biến chứng là do đặt kim hoặc catheter trong đốt sống không chính xác. Tại vùng ngực, đường tiếp cận xương sườn-mỏm ngang (costotransversal) với đặt kim ở vị trí giữa mỏm ngang và đầu xương sườn cần thực hiện cẩn thận và theo dõi C-arm liên tục. Đặt vị trí không chính xác có thể gây bóc tách mạch máu hoặc tim hoặc tổn thương thần kinh. Tuy nhiên, biến chứng chính là rò rỉ xi măng. Thành sau thân đốt sống là mốc quan trọng để đánh giá sự rò rỉ. Xi măng có thể rò vào vùng đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh và thậm chí gây liệt hai chân (Anselmetti GC, 2010). Một biến chứng nghiêm trọng khác là tiêm xi măng vào nội mạch, nó có thể gây thay đổi huyết động, thuyên tắc phổi, phản ứng phản vệ do chất tương phản hoặc xi măng và trụy tim mạch (Childers JC, 2003). Trong những tình huống này, cần nhanh chóng chấm dứt phẫu thuật, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và thực hiện các biện pháp hồi sức.
Các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu khác trên đốt sống ngực cũng được mô tả bao gồm sinh thiết thân đốt sống hoặc đĩa đệm, tiêm (corticoide) ngoài màng cứng và cắt bỏ chuỗi giao cảm ngực cao bằng sóng cao tần để điều trị tăng tiết mồ hôi (Bratzler DW, 2005). Các phẫu thuật này thường không cần gây mê và thường thực hiện dưới an thần. Tuy nhiên, có thể cần có bác sĩ gây mê ở một số bệnh nhân có bệnh lí nội khoa hoặc đau nặng. Như đã đề cập về vertebroplasty và kyphoplasty, bệnh sử trước mổ và khám thực thể cẩn thận là rất cần thiết để chuẩn bị cho kế hoạch gây mê thích hợp.
V. CÁC VẤN ĐỀ KHÁC TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG NGỰC
5.1. Phẫu thuật cột sống ngực cấp cứu
Các phẫu thuật cấp cứu và khẩn trương của cột sống ngực được chỉ định cho nhiều nguyên nhân (Bảng 27.2). Hiểu biết tốt về bối cảnh lâm sàng, kết quả xét nghiệm và các đặc điểm hình ảnh học là quan trọng để quyết định một kế hoạch gây mê phù hợp.
Bảng 27.2: Nguyên nhân có thể dẫn đến phẫu thuật cấp cứu cột sống ngực
| Máu tụ ngoài màng cứng tủy |
| Áp xe ngoài màng cứng |
| Huyết khối động mạch tủy sống |
| Bóc tách động mạch chủ |
| Phẫu thuật mạch máu gây giảm lưu lượng máu tủy |
| Chấn thương |
| Gãy xương bệnh lí |
| Thoát vị đĩa đệm |
| Viêm cột sống (spondylitis) |
| U di căn |
| U tủy sống |
Máu tụ ngoài màng cứng có thể chèn ép tủy dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng tiến triển. Nó là tự phát trong nhiều trường hợp, nhưng cũng có thể do biến chứng phẫu thuật sau một phẫu thuật gần đây, rối loạn đông máu, chấn thương hoặc dị dạng mạch máu. Triệu chứng khởi đầu là đau lưng lan đến các chi và tiến triển đến suy giảm cảm giác và vận động cũng như bí tiểu. Máu tụ ngoài màng cứng sau mổ có thể xảy do vỡ đám rối tĩnh mạch đốt sống trong (internal vertebral venous plexus) trong quá trình phẫu thuật. Mặc dù, biểu hiện lâm sàng có thể muộn nhưng khám thần kinh sau mổ sớm có thể giúp chẩn đoán những bệnh nhân khởi phát sớm. Máu tụ ngoài màng cứng sau gây tê tủy sống có thể biểu hiện với tiến triển nhanh hơn từ đau đến suy giảm chức năng vận động cảm giác và mất tín hiệu cơ vòng (Vandermeulen EP, 1994). Máu tụ do gây tê ngoài màng cứng có tỉ lệ thấp khoảng 1/150.000-1/190.000 và thường được cho là do chấn thương trong quá trình đặt hoặc rút bỏ catheter (Al Mutair A, 2010; Wulf H, 1996). Sử dụng kháng đông sau gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng là vấn đề còn nhiều tranh cãi, hiện nay nó được khuyến cáo là chờ 2 giờ sau đặt kim gây mê tủy sống hoặc rút bỏ catheter ngoài màng cứng trừ khi hút ra có máu. Nếu hút ra có máu, thuốc kháng đông nên tiếp tục trì hoãn hoặc tránh dùng (Hunt K, 2004). Nên đánh giá nguy cơ do không dùng kháng đông và chảy máu sau mổ trước khi bắt đầu sử dụng kháng đông.
Áp xe ngoài màng cứng có thể có quá trình tiến triển tương tự, mặc dù kín đáo hơn và có thêm các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm đau lưng, sốt, tăng bạch cầu và suy giảm thần kinh. Áp xe ngoài màng cứng có thể là biến chứng của gây tê ngoài màng cứng và thường gặp sau kĩ thuật vô trùng kém, đặt catheter kéo dài hoặc chấn thương do đặt (Reynolds F, 2008). Tuy nhiên, một siêu phân tích cho thấy chỉ có 5,5% bệnh nhân áp xe ngoài màng cứng có tiền sử tê ngoài màng cứng (Reihsaus E, 2000). Trong siêu phân tích này, các yếu tố nguy cơ chính bao gồm đái tháo đường, chấn thương, lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch và nghiện rượu. Nó liên quan đến cột sống ngực là 35%, cổ-ngực 7% và ngực-thắt lưng 7%.
Bảng 27.3: Cơ chế tổn thương tủy
| Tổn thương neuron tức thì do phá vỡ mô do lực cắt hoặc nén |
| Chèn ép do phá hủy mô bên cạnh (ví dụ gãy xương) |
| Thiếu máu cục bộ do mô bên cạnh chèn ép |
| Thay đổi vị trí mạch máu và thiếu máu cục bộ |
| Mất cơ chế tự điều hòa |
| Thiếu máu cục bộ do tụt huyết áp toàn bộ (sốc giảm thể tích, sốc tủy) |
| Tổn thương tái tưới máu với các gốc tự do từ oxy |
| Giải phóng các gốc tự do và peroxidase |
| Đáp ứng viêm và giải phóng cytokine |
| Excitotoxicity do giải phóng glutamate gây tăng canxi nội bào |
| Đường thở xấu đi dẫn đến giảm oxy máu và giảm thông khí |
Ghi chú: Excitotoxicity: trạng thái kích thích do nhiễm độc
Các tai biến mạch máu bao gồm túi phình động mạch chủ hoặc hội chứng động mạch sống trước (anterior spinal artery syndrome) cũng có thể nằm trong chẩn đoán phân biệt cho tình trạng suy giảm thần kinh tiến triển. Mục tiêu điều trị chính trong những tình huống này là cải thiện tưới máu tủy. Cần lưu ý rằng nó là nguyên nhân quan trọng trong các trường hợp cấp cứu cột sống ngực (chấn thương cột sống sẽ được thảo luận chi tiết trong chương khác). Có nhiều cơ chế sinh lí bệnh liên quan đến tổn thương cột sống sau chấn thương (Bảng 27.3). Gãy xương bệnh lí cũng như thoát vị đĩa đệm cấp tính cũng có thể biểu hiện tương tự như chấn thương.
Bảng 27.4: Khám xác định tầng tủy tổn thương
| Phân bố mức tủy theo khám cảm giác | Khám vận động | ||
| Mức tương ứng | Cảm giác tại | Tầng khám | Bệnh nhân có thể |
| C2 | Chẩm | C4 | Tự thở |
| C3 | Sụn nhẫn | C5 | Nhún vai |
| C4 | Khuyết trên hỏm ức | C6 | Gập khuỷu tay |
| C5 | Dưới xương đòn | C7 | Duỗi khuỷu tay |
| C6 | Ngón tay cái (ngón 1) | C8-T1 | Gập các ngón tay |
| C7 | Ngón tay trỏ (ngón 2) | T1-12 | Hít thở sâu (liên sườn) |
| C8 | Ngón tay út (ngón 5) | L1-2 | Gập-khép háng |
| T4 | Đường núm vú | L3-4 | Dạng háng |
| T10 | Rốn | L5 | Nâng cao bàn chân |
| L1 | Vùng động mạch đùi | S1-2 | Đẩy bàn chân |
| L2-3 | Đùi trong | Mức rễ liên quan và giảm phản xạ | |
| L4 | Gối | C6 | Cơ nhị đầu cánh tay |
| L5 | Bắp chân ngoài | C7 | Cơ tam đầu cánh tay |
| S1 | Bàn chân ngoài | L4 | Gối (gân cơ tứ đầu) |
| S2-4 | Vùng quanh hậu môn | S1 | Gân gót |
Mặc dù, y học hiện đại luôn có sẵn các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhanh chóng và có thể giúp chẩn đoán kịp thời và chính xác đoạn cột sống bệnh lí, nhưng hiểu rõ các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng liên quan đến tầng cột sống tổn thương là rất quan trọng trong đánh giá ban đầu và theo dõi tiến triển bệnh. Bảng 27.4 liệt kê cách thăm khám cảm giác vận động và phản xạ liên quan đến đoạn cột sống tổn thương. Thăm khám và bệnh sử lâm sàng cũng có thể giúp xác định chẩn đoán.
5.2. Sốc tủy
Sau tổn thương tủy ban đầu, sẽ mất các phản xạ tủy dưới mức tổn thương. Các cơ được phân bố bởi các rễ thần kinh cột sống bên dưới mức tổn thương sẽ bị liệt và nhão (flaccid). Một số phản xạ sẽ bắt đầu hồi phục sớm hơn và có thể có sự khác nhau trong thăm khám thần kinh theo thời gian. Không chỉ các phản xạ bên dưới mức tủy tổn thương bị ức chế, mà còn có thể ảnh hưởng đến phần trên (cephalad) tổn thương tủy và được gọi là hiện tượng Schiff-Sherrington. Nó được xem là mất thoáng qua các phản xạ chi trên trong tổn thương tủy ngực cao. Một trong những phản xạ quan trọng có thể giúp xác định tổn thương tủy là mất phản xạ hành hang (bulbocavernosus reflex). Trong phản xạ này, cơ thắt hậu môn sẽ co nếu bóp đầu dương vật hoặc kéo sonde Foley ở nam hoặc đụng âm vật ngoài môi bé ở nữ. Đây cũng là một trong những phản xạ sẽ hồi phục bình thường đầu tiên. Phản xạ bệnh lí xuất hiện sớm là phản xạ đáp ứng gan bàn chân chậm (delayed plantar response), gấp chậm và sau đó duỗi ngón cái và các ngón khác sau vuốt bằng một vật tù từ gót đến các ngón chân ở bờ ngoài và sau đó tiếp tục trên lòng bàn chân. Phản xạ này cần kích thích mạnh hơn bình thường so với lực sử dụng trong nghiệm pháp Babinski. Mất hoặc giảm các phản xạ giao cảm với thần kinh phế vị còn nguyên vẹn có thể gây loạn nhịp chậm, tụt huyết áp và blốc dẫn truyền nhĩ-thất. Trong tổn thương tủy, có thể gặp tụt huyết áp do tạo hồ máu ở chi dưới do mất tín hiệu giao cảm. Kiểm soát nhiệt độ cũng bị ảnh hưởng và có thể có liệt ruột non thoáng qua. Các phản xạ sẽ phục hồi sau vài giờ đến vài ngày tiếp theo sau tổn thương tủy. Phản xạ Babinski cũng thực hiện bằng cách vuốt dọc mặt bên lòng bàn chân từ gót vòng đến ngón cái bằng một vật tù, nó sẽ gây co cơ duỗi ngón cái dài và gây duỗi ngón cái. Dấu hiệu bình thường (Babinski âm tính) là khi gập các ngón chân và bàn chân hướng xuống. Phản xạ này cũng hồi phục cùng với các phản xạ gân sâu khác.
5.3. Rối loạn phản xạ tự động
Sau khi qua giai đoạn tổn thương tủy cấp và bán cấp, các phản xạ da cũng như gân sâu và Babinski sẽ trở nên tăng động (hyperactive). Chúng thường thấy sau tổn thương tháng đầu tiên. Tụt huyết áp và loạn nhịp chậm qua trung gian dây X có đỉnh điểm vào ngày thứ tư sau tổn thương, giảm dần và thường tự hết sau 2 -6 tuần. Tại thời điểm này đáp ứng giao cảm quá mức đối với các kích thích dưới mức tổn thương sẽ xuất hiện và sẽ kéo dài vô thời hạn. Hiện tượng này còn gọi là rối loạn phản xạ tự động (autonomic dysreflexia) cũng có thể thấy trong tổn thương tủy tháng đầu tiên. Một báo cáo cho thấy sớm nhất là 4 ngày sau tổn thương tủy (Krassioukov AV, 2003). Do mất đường vào từ hành tủy đến các neuron giao cảm tiền hạch nên điều hòa phản xạ giao cảm trong cột sống là do rễ lưng hướng tâm và các neuron trung gian (interneuron). Sinh lí bệnh của rối loạn phản xạ tự động được cho là do thay đổi các neuron giao cảm tiền hạch, thay đổi sinh hóa thần kinh ở tủy xa tổn thương, tái cấu trúc (remodeling) mạch máu tủy, tình trạng quá mẫn (hypersensitivity) của các thụ thể α-adrenergic ở mạch máu của bệnh nhân liệt tứ chi và dư thừa norepinephrine dưới mức tổn thương gây kích thích ngoại biên (Vaidyanathan S, 1998). Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy sự truyền tín hiệu giao cảm non-adrenergic có liên quan đến sinh lí bệnh của tăng huyết áp (Groothuis JT, 2010). Bất kì kích thích nào, đặc biệt ở vùng đáy chậu hoặc căng bàng quang hoặc trực tràng đều có thể dẫn đến hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm. Triệu chứng tăng hoạt động giao cảm bao gồm tăng huyết áp quá mức do hậu quả hoạt hóa giao cảm tiền hạch trong tủy xa. Tăng huyết áp có thể kích thích các thụ thể áp lực và gây ra phản xạ thụ thể áp lực trên tủy (supraspinal baroreceptor reflex) dẫn đến nhịp chậm, mặc dù nhịp nhanh và loạn nhịp khác cũng được báo cáo. Sinh lí bệnh được giải thích là do đứt các đường ức chế và điều hòa từ não đến các phản xạ tủy ở tầng cột sống tổn thương. Ở bệnh nhân tổn thương tủy, do không có tác dụng điều hòa của não nên cung phản xạ tủy có thể kích hoạt các tín hiệu giao cảm và đối giao cảm thần kinh cùng cực lớn. Co mạch dưới mức tổn thương có thể gây da xanh tái, còn trên mức tổn thương có thể gây đỏ bừng và đổ mồ hôi. Các triệu chứng khác ở bệnh nhân tỉnh bao gồm rung cơ, lo lắng, đau đầu và nặng ngực. Ngoài tăng huyết áp, nhịp chậm và loạn nhịp, còn có các dấu hiệu khác bao gồm dãn đồng tử, rối loạn thị giác, dựng lông (piloerection) hoặc mất ngôn ngữ (aphasia). Những trường hợp nặng hoặc không điều trị có thể dẫn đến xuất huyết não, loạn nhịp, co giật và tử vong. Các bác sĩ gây mê cần cảnh giác về các biến chứng có thể xảy ra và thay đổi huyết động đột ngột ở những bệnh nhân này. Cần gây mê sâu và ức chế hoàn toàn các phản xạ trong quá trình phẫu thuật gây đau bên dưới vị trí tổn thương tủy, mặc dù bệnh nhân không thể cảm nhận đau. Các thuốc ức chế α-1 adrenergic (ví dụ prazocin), agonist α-2 adrenergic (ví dụ clonidine), ức chế canxi (ví dụ nifedipine) cũng như các thuốc ức chế monoamine oxidase (IMAO) và thuốc lợi tiểu đã được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp. Một vấn đề quan trọng khác trong gây mê là theo dõi nhiệt độ cơ thể. Suy giảm cơ chế đổ mồ hôi thậm chí có thể gây tăng thân nhiệt. Mặt khác, không có khả năng rung cơ và dãn mạch ở da có thể gây hạ thân nhiệt.
VI. KẾT LUẬN
Phẫu thuật cột sống ngực được chỉ định cho nhiều bệnh lí có mức xâm lấn khác nhau và tình trạng trước mổ của bệnh nhân rất đa dạng. Có thể cần thông khí một phổi trong phẫu thuật cột sống ngực lối trước cũng như phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ. Bơm xi măng sinh học cột sống có bóng và không dùng bóng được sử dụng để giảm đau và tạo hình biến dạng cột sống sau gãy xương chấn thương hoặc bệnh lí. Các phẫu thuật cột sống ngực cấp cứu và khẩn trương có thể chỉ định trong trường hợp tổn thương choán chỗ mở rộng cấp tính và chèn ép tủy. Thay đổi huyết động sau tổn thương tủy có thể là hậu quả của sốc tủy hoặc rối loạn phản xạ tự động, tùy thuộc vào thời gian sau tổn thương.
Bs.CK2. Nguyễn Ngọc Anh. Th.S. Bs. Lê Hoàng Quân. Khoa Gây Mê Hồi Sức – Bệnh viện Nhân Dân 115.
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- American academy of neurology (AANS). (2012). Thoracolumbar Spine Surgery: A Guide to Preoperative and Postoperative Patient Care. Retrieved Feb 20, 2016, from https://www.jackson.org/media/1251/aann14_cpg-thoraciclumbarspine-1.pdf
- Avitsian R. (2012). Anesthesia for thoracic spine surgery. In: Farag E, eds, Anesthesia for spine surgery. Cambridge University Press. Cambridge. pp. 188-203.
- Brodsky JB. (2005). The evolution of thoracic anesthesia. Thoracic surgery clinics, 15 (1): 1-10.
- Brodsky JB. (2007). Anesthesia for thoracic surgery. Minerva Anestesiologica, 73 (10): pp. 513-524.
- DePasse JM, Palumbo MA, Haque M. et al. (2015). Complications associated with prone positioning in elective spinal surgery, World J Orthop, 6 (3): pp. 351-359.
- Dooney N, Dagal A. (2011). Anesthetic considerations in acute spinal cord trauma. International Journal of Critical Illness and Injury Science, Vol. 1 (1): pp. 36-44.
- Gambrall MA. (2005). Anesthetic implications for surgical correction of scoliosis. AANA Journal, Vol. 75 (4): pp. 277-285.
- Kalfas IH. (2000). Laminectomy for thoracic spinal canal stenosis. Neurosurgical Focus, Vol. 9 (4): 1-3.
- Lohser J, Kulkarni V, Brodsky JB. (2007). Anesthesia for thoracic surgery in morbidly obese patients. Current Opinion in Anaesthesiology, 20 (1): pp. 10-14.
- Mergeay M, Verster A, Van Aken D. (2015). Regional versus general anesthesia for spine surgery. A comprehensive review, Acta Anaesth. Belg, 66: pp. 1-9.
- Nowicki RWA. (2014). Anaesthesia for major spinal surgery. Anaesthesia, Critical Care & Pain, Vol.14 (4): pp. 147-153.
- Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. (2003). Anaesthesia for spinal surgery in adults. British Journal of Anaesthesia, 91 (6): pp. 886-904.
- Sagi HC, Beutler W, Carroll E. et al. (2002). Airway complications associated with surgery on the anterior cervical spine. Spine, 27: pp. 949-53.
- Terao Y, Matsumoto S, Yamashita K. et al. (2004). Increased incidence of emergency airway management after combined anterior-posterior cervical spine surgery. J Neurosurg Anesthesiol, 16: pp. 282-6.
- Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ. et al. (2013). Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries: 2013 Update, Clinical Neurosurgery, Vol. 60 (suppl. 1): pp. 82-92.