Khuyến cáo thực hành: Gây tê vùng ở người bệnh dùng thuốc chống huyết khối – ASRA 2025 (ấn bản 5)

Hội Gây tê vùng và Điều trị đau Hoa Kỳ (ASRA PM) vừa công bố ấn bản 5 của hướng dẫn gây tê vùng ở người bệnh dùng thuốc chống huyết khối hoặc tiêu sợi huyết. Bài này dịch và biên soạn lại thành khuyến cáo thực hành, giữ nguyên mức khuyến cáo (grade) của tác giả, dành cho đồng nghiệp GMHS.

1. Tài liệu gốc và phạm vi

Nguồn: ASRA PM Evidence-Based Guidelines, ấn bản 5 (Kopp SL, Vandermeulen E, McBane RD, Perlas A, Leffert L, Horlocker T. Reg Anesth Pain Med, online 16/10/2025; doi:10.1136/rapm-2024-105766). Đối tượng: bác sĩ thực hiện gây tê trục thần kinh (neuraxial: tủy sống, ngoài màng cứng) và gây tê đám rối/thần kinh ngoại vi sâu (deep plexus/peripheral block).

Ba thay đổi lớn so với ấn bản 4 (2018):

• Bỏ thuật ngữ “dự phòng / điều trị”, thay bằng liều thấp (low dose) và liều cao (high dose). Cùng một liều có thể là điều trị ở người này, dự phòng ở người khác; suy thận, cân nặng thấp, tuổi cao, thuốc ức chế P-gp có thể biến liều “dự phòng” thành liều cao.
• Bổ sung ngưỡng xét nghiệm khi muốn làm sớm hơn thời gian khuyến cáo: nồng độ DOAC < 30 ng/mL, anti-Xa (aXa) ≤ 0,1 IU/mL.
• Nguyên tắc tính thời gian ngưng: liều thấp = 2 × t½; liều cao = 5 × t½. Thời điểm dùng lại liều đầu sau chọc kim/rút catheter = 8 giờ − tmax.

Quan điểm: ASRA giữ hướng “chống chảy máu” (antihemorrhagic) — bảo thủ hơn ACCP (vốn ưu tiên chống huyết khối). Ví dụ: ACCP cho ngưng ticagrelor 3–5 ngày, ASRA giữ 5 ngày.

Mức khuyến cáo: “Khuyến cáo” (we recommend) = độ mạnh I (IA, IB, IC); “Đề nghị” (we suggest) = độ II (IIA, IIB, IIC). A = đồng thuận về lợi ích; B = bằng chứng/ý kiến trái chiều; C = có thể không có lợi. Hầu hết khuyến cáo về thuốc mới là IIC — dựa trên dược lý và ý kiến chuyên gia.

Người thực hiện vẫn được phép linh hoạt theo đánh giá lâm sàng; khuyến cáo không bảo đảm một kết cục cụ thể.

2. Nguyên tắc chung

Máu tụ trục thần kinh (neuraxial hematoma) rất hiếm nhưng thảm khốc: trong loạt Moen (Thụy Điển, 1,7 triệu ca), chỉ 5/33 người bệnh hồi phục thần kinh do chẩn đoán chậm. Mục tiêu là phòng ngừa + phát hiện sớm + giải ép kịp thời.

Yếu tố nguy cơ (cộng gộp): tuổi cao, nữ, bất thường cột sống/tủy sống (loãng xương, biến dạng), rối loạn đông máu sẵn có hoặc mắc phải, suy thận, chọc kim khó/chạm mạch, lưu catheter khi đang dùng chống đông (đặc biệt heparin/LMWH), phối hợp nhiều thuốc ảnh hưởng cầm máu. Khoảng 50% ca máu tụ có chọc chảy máu; 13% không có yếu tố nguy cơ nào.

Quy trình đánh giá trước gây tê:

1. Xác định tất cả thuốc ảnh hưởng cầm máu (kể cả kháng tiểu cầu, NSAID, thảo dược), liều, thời điểm liều cuối.
2. Phân loại liều thấp/cao theo thuốc + chỉ định + đặc điểm người bệnh.
3. Đánh giá chức năng thận (CrCl Cockcroft–Gault), tuổi, cân nặng.
4. Phân loại kỹ thuật: trục thần kinh / đám rối–ngoại vi sâu (áp dụng như trục thần kinh) / ngoại vi nông, ép được.
5. Đối chiếu bảng thời gian (mục 3). Chưa đủ thời gian → cân nhắc xét nghiệm đặc hiệu hoặc chọn phương pháp vô cảm khác.
6. Lập kế hoạch rút catheter và dùng lại thuốc trước khi đặt; thống nhất với phẫu thuật viên/bác sĩ điều trị.
7. Ghi hồ sơ: nguy cơ, lợi ích, phương án thay thế đã trao đổi.

Xét nghiệm: PT/aPTT không dùng để đánh giá DOAC. Kháng Xa trực tiếp (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) → aXa hiệu chuẩn theo thuốc < 30 ng/mL, hoặc aXa hiệu chuẩn UFH/LMWH ≤ 0,1 IU/mL. Dabigatran → dTT (diluted thrombin time) < 30 ng/mL; TT bình thường loại trừ được dabigatran, TT kéo dài thì không định lượng được.

Chất đối kháng: đề nghị không dùng idarucizumab, andexanet alfa, PCC/aPCC chỉ để làm được gây tê trục thần kinh ở người bệnh thường quy (IIC, mới). Có thể hoãn mổ → ngưng thuốc chờ hết tác dụng. Nếu đã đảo ngược vì chính cuộc mổ, có thể cân nhắc gây tê vùng sau khi idarucizumab đã đảo ngược hoàn toàn dabigatran.

3. Thời gian ngưng và dùng lại theo từng nhóm thuốc

Các mốc dưới đây áp dụng cho gây tê trục thần kinh và đám rối/ngoại vi sâu. “Liều kế” = liều đầu tiên sau chọc kim hoặc sau rút catheter (lấy mốc muộn hơn).

3.1. Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC)

• Chưa đủ thời gian → cân nhắc đo nồng độ: < 30 ng/mL hoặc aXa ≤ 0,1 IU/mL là chấp nhận được (mới).
• Không lưu catheter khi dùng DOAC. Lỡ dùng DOAC khi đang có catheter → chờ đủ khoảng ngưng như trên (hoặc xét nghiệm đạt ngưỡng) rồi mới rút.
• Chọc kim chấn thương (chảy máu): nhà sản xuất khuyên hoãn liều kế apixaban 48 giờ, rivaroxaban 24 giờ.
• Cơ sở bằng chứng: PAUSE (3.007 người bệnh) — ngưng ~60–68 giờ cho nồng độ < 30 ng/mL ở 93% (apixaban), 85% (rivaroxaban), 99% (dabigatran); không máu tụ ở 230 ca gây tê trục.

3.2. Heparin không phân đoạn (UFH)

• Kiểm tra tiểu cầu nếu dùng UFH > 4 ngày (nguy cơ HIT) (IC). Rà soát hồ sơ hằng ngày tìm thuốc cầm máu phối hợp (IB).
• Mổ tim có chống đông toàn phần (tuần hoàn ngoài cơ thể): không lưu catheter trục/đám rối sâu (IIC, thay đổi).
• Chọc chảy máu/khó: không bắt buộc hoãn mổ; trao đổi trực tiếp với phẫu thuật viên (IA).

3.3. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)

Liều thấp: enoxaparin 40 mg/ngày hoặc 30 mg/12 giờ; dalteparin 5.000 IU/ngày. Liều cao: enoxaparin 1 mg/kg/12 giờ hoặc 1,5 mg/kg/ngày; dalteparin 120 IU/kg/12 giờ hoặc 200 IU/kg/ngày; tinzaparin 175 IU/kg/ngày.

• Không phối hợp kháng tiểu cầu, UFH, dextran với LMWH khi còn catheter, bất kể phác đồ (IA).
• Chọc kim/catheter có máu: không cần hoãn mổ, nhưng lùi LMWH 24 giờ sau mổ, bàn với phẫu thuật viên (IIC).
• Không theo dõi aXa thường quy. Tiểu cầu nếu dùng > 4 ngày (IC).
• Suy thận nặng (CrCl < 30): ESAIC/ESRA đề nghị nhân đôi khoảng ngưng hoặc giảm nửa liều. Nghiên cứu 2023: sau liều cao, trung vị 31,5 giờ aXa mới < 0,2 IU/mL.

3.4. Fondaparinux

Làm sớm hơn → aXa hiệu chuẩn fondaparinux ≤ 0,1 IU/mL. Rút catheter ≥ 6 giờ trước liều đầu sau mổ (IIC). Protamine không hiệu quả.

3.5. Thuốc kháng tiểu cầu

• Aspirin/NSAID đơn độc an toàn; nguy cơ tăng khi phối hợp heparin, LMWH, chống đông uống, tiêu sợi huyết. Celecoxib không ảnh hưởng tiểu cầu.
• Clopidogrel 5 ngày/prasugrel 7 ngày: đa số hồi phục một phần; người nguy cơ chảy máu cao nên chọn mốc dài (7 và 9–10 ngày).
• GP IIb/IIIa dùng cấp cứu sau gây tê: dung dịch ít ức chế cảm giác–vận động, theo dõi thần kinh sát (IC).

3.6. Kháng vitamin K (warfarin)

3.7. Tiêu sợi huyết, kháng thrombin đường tiêm, thảo dược

• Tiêu sợi huyết/thrombolytic: trước khi dùng, hỏi tiền sử chọc dò tủy sống, gây tê trục, tiêm steroid NMC trong 10 ngày (IA). Đã dùng → không chọc kim ≥ 48 giờ, xác nhận xét nghiệm đông máu bình thường, kể cả fibrinogen (IA). Gây tê gần thời điểm tiêu sợi huyết → theo dõi thần kinh mỗi 2 giờ ≥ 48 giờ (IC). Lỡ dùng khi còn catheter → đo fibrinogen để chọn thời điểm rút (IIC).
• Kháng thrombin trực tiếp đường tiêm (argatroban, bivalirudin, desirudin): đề nghị không gây tê trục thần kinh (IIC).
• Thảo dược (tỏi, bạch quả, nhân sâm): không bắt buộc ngưng, không chống chỉ định gây tê vùng (IC); lưu ý khi phối hợp với chống đông.

3.8. Sản phụ

Áp dụng các khuyến cáo trên cho sản phụ (IIC). Ngoại lệ: sản phụ nguy cơ huyết khối cao đang dự phòng, cần can thiệp khẩn vì mẹ hoặc thai, khi nguy cơ gây mê toàn thân lớn hơn → có thể điều chỉnh sau hội chẩn đa chuyên khoa (IIC). Mỗi đơn vị sản khoa cần quy trình ngưng chống đông trước sinh (cân nhắc chuyển sang UFH gần ngày sinh).

4. Rút catheter, theo dõi và xử trí nghi máu tụ

Không bao giờ rút catheter trục thần kinh khi người bệnh đang chống đông ở mức điều trị — một nửa số ca máu tụ liên quan heparin TM được phát hiện lúc rút catheter.

Khi rút catheter:

• Đối chiếu mốc thời gian ở mục 3 cho cả hai phía: khoảng cách từ liều cuối đến lúc rút, và từ lúc rút đến liều kế.
• Rà soát y lệnh hằng ngày; không thêm thuốc ảnh hưởng cầm máu khi còn catheter.
• Ghi giờ rút, người rút, đầu catheter còn nguyên vẹn, giờ được phép dùng liều kế.

Theo dõi thần kinh:

• Dùng nồng độ thuốc tê thấp nhất có hiệu quả để không che lấp yếu vận động (IA với UFH TM; IC với warfarin).
• Đánh giá cảm giác–vận động định kỳ khi còn catheter và ≥ 48 giờ sau rút ở người bệnh dùng warfarin hoặc tiêu sợi huyết (mỗi 2 giờ với tiêu sợi huyết).
• Dấu hiệu báo động thường là yếu chi dưới mới xuất hiện hoặc tiến triển, nhiều hơn là đau lưng kiểu rễ; còn có tê kéo dài bất thường, rối loạn cơ tròn.

Nghi máu tụ:

1. Ngưng truyền thuốc tê ngay; đánh giá lại sau thời gian ngắn — không hồi phục thì xử trí như máu tụ.
2. Báo bác sĩ GMHS cấp trên và phẫu thuật thần kinh/cột sống.
3. Chụp MRI khẩn.
4. Giải ép phẫu thuật sớm — tiên lượng phụ thuộc trực tiếp vào thời gian từ triệu chứng đến giải ép.
5. Cân nhắc đảo ngược chống đông theo thuốc (protamine với UFH; idarucizumab với dabigatran; andexanet/PCC với kháng Xa; vitamin K + PCC 4 yếu tố với warfarin).

ASRA yêu cầu cơ sở phải có quy trình sẵn cho MRI khẩn và lấy máu tụ; nơi không có MRI hoặc phẫu thuật giải ép phải cân nhắc nguy cơ–lợi ích kỹ hơn.

Chống đông ngoài kế hoạch khi đang có catheter (hội chứng vành cấp, tắc mảnh ghép mạch, sai sót giao tiếp): ASRA đề xuất cơ chế “pharmacy failsafe” — hệ thống dược tự động cảnh báo khi kê thuốc chống huyết khối cho người bệnh đang có catheter NMC, dược sĩ báo nhóm giảm đau cấp.

5. Gây tê đám rối, thần kinh ngoại vi và thủ thuật can thiệp đau

Với block sâu, không ép được: áp dụng y nguyên khuyến cáo như gây tê trục thần kinh (IC). Với các block khác: quyết định thực hiện, lưu và rút catheter dựa trên khả năng ép, mức độ mạch máu và hậu quả nếu chảy máu (IIC). Với block ngoại vi, biến chứng nguy hiểm nhất thường là mất máu lớn (ví dụ máu tụ sau phúc mạc) hơn là tổn thương thần kinh.

ASRA dẫn khung phân tầng thấp – trung bình – cao của Hội Gây mê Canada cho block ngoại vi và block mặt phẳng cân (interfascial plane block) nhưng không liệt kê đầy đủ trong bản này; việc xếp nhóm từng block (ví dụ QLB, ESP) cần đối chiếu nguồn đó.

Thủ thuật can thiệp đau: ấn bản 5 không đưa khuyến cáo riêng; từ ấn bản 4, ASRA đã tách thành hướng dẫn riêng cho thủ thuật đau. Lưu ý được nêu: aspirin/NSAID an toàn với gây tê trục thần kinh thường quy, ngoại trừ thủ thuật can thiệp đau xâm lấn; có ca máu tụ sau loạt tiêm steroid NMC ở người dùng thienopyridine, và chảy máu nặng sau block giao cảm thắt lưng ở người dùng kháng tiểu cầu không hồi phục.

6. Checklist trước gây tê trục thần kinh / block sâu

• ☐ Tên thuốc, liều, số lần/ngày, giờ liều cuối (hỏi cả người bệnh và đối chiếu y lệnh)
• ☐ Xếp liều thấp / liều cao
• ☐ CrCl, tuổi, cân nặng
• ☐ Thuốc phối hợp: kháng tiểu cầu, NSAID, thảo dược
• ☐ Tiểu cầu nếu dùng heparin/LMWH > 4 ngày; INR nếu dùng warfarin
• ☐ Đã đủ khoảng ngưng theo mục 3 — nếu chưa: xét nghiệm đặc hiệu hoặc đổi phương pháp
• ☐ Ghi sẵn giờ được rút catheter và giờ được dùng liều kế; đã thống nhất với phẫu thuật viên
• ☐ Chọc kim chảy máu/khó → ghi hồ sơ, báo phẫu thuật viên, lùi liều chống đông

Nơi chưa làm được xét nghiệm aXa hoặc dTT: áp dụng chặt chẽ mốc thời gian, không rút ngắn.

Nguồn

• Kopp SL, Vandermeulen E, McBane RD, Perlas A, Leffert L, Horlocker T. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: ASRA PM Evidence-Based Guidelines (fifth edition). Reg Anesth Pain Med 2025. doi:10.1136/rapm-2024-105766
• Kietaibl S, et al. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol 2022;39:100–32.

Bài viết mang tính tham khảo chuyên môn cho nhân viên y tế; quyết định lâm sàng cần cá thể hóa theo từng người bệnh.

BS. Nguyễn Trung Kiên