986
1. ĐẠI CƯƠNG:
Trong thực hành chỉ cần dựa vào ba thông số sau để đánh giá tình trạng toan kiềm:
1.1. PH:
Bao giờ cũng nên bắt đầu đánh giá tình trạng toan kiềm bằng việc xem pH. Thông số này cho biết toàn cảnh của thăng bằng toan kiềm và quyết định cho việc chỉ định điều trị triệu chứng. Thôngthường người ta chỉ điều chỉnh một rối loạn toan kiềm (dựa trên thay đổi pH) chứ ít khi nào điều chỉnh một rối loạn PaCO2 hoặc rối loạn HCO3. Chỉ số bình thường pH: 7,35 -7,45.
1.2. PaCO2 :
Được đánh giá ngay tiếp sau đánh giá pH, thông số này được máy đo trực tiếp. Hệ hô hấp, nơi điều hòa PaCO2, có vai trò quan trọng và tức thì điều hòa thăng bằng toan kiềm. Chỉ số bình thường PaCO2: 35 – 45 mmHg.
1.3. HCO3-:
Đánh giá sau cùng, thông số này chỉ được tính toán gián tiếp. Thận là nơi điều hòa HCO3 nhưng diễn tiến chậm, và có vai trò ít quan trọng, chậm trong điều hòa thăng bằng toan kiềm so với hệ hô hấp. Chỉ số bình thường HCO3-: 22 – 26 mEq/L.
2. NHẬN BIẾT RỐI LOẠN TOAN KIỀM
Kỹ thuật phân tích rối loạn toan kiềm dựa vào phân tích khí máu động mạch, trình tự phân tích được thực hiện như sau:
Đánh giá pH Đánh giá PaCO2 Đánh giá HCO3
Dựa vào pH và PaCO2 có thể phân chia rối loạn toan kiềm thành các loại chính như sau:
|
pH ↑
|
pH ±
|
pH ↓
|
|
|
PaCO2↑
|
Kiềm chuyển hóa
|
RL toan-kiềm hỗn hợp
|
Toan hô hấp
|
|
PaCO2⊥
|
Kiềm chuyển hóa
|
Bình thường
|
Toan chuyển hóa
|
|
PaCO2↓
|
Kiềm hô hấp
|
RL toan-kiềm hỗn hợp
|
Toan chuyển hóa
|
2.1. NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA ĐƠN THUẦN(Không Có Tăng PaCO2):
pH <7,36 HCO3– < 22mEq/L PaCO2< 40mmHg
2.1.1. Khoảng Trống Anion (Anion Gap): sự sai biệt giữa tổng số ion âm không đo được và tổng số ion dương không đo được, giúp định hướng nguyên nhân gây nhiễm toan chuyển hóa thành hai cơ chế chính: nhiễm acid cố định có khoảng trống anoin tăng (ngoại trừ trường hợp nhiễm HCl) và mất HCO3 có khoảng trống anion bình thường.
Anion gap = (Na+ + K+) – (Cl– + HCO3-)
Trị số bình thường: 16mEq/L ± 2 (công thức có K+)
12mEq/L ± 2 (công thức không có K+)
2.1.2. Toan Chuyển Hóa Có Khoảng Trống Anion Cao:
– Nhiễm cetone:
Nguyên nhân: do tiểu đường, uống rượu và nhịn đói.
Xử trí: quan trọng nhất là sử dụng insulin. Bicarbonate chỉ nên dùng theo một số chỉ định sau: (1) nhiễm toan cetone kèm theo sốc và hôn mê, (2) nhiễm toan nặng với pH < 7,1 và (3)nhiễm toan cetone kèm tăng kali máu. Lưu ý tình trạng thiếu hụt các diện giải như hạ kali máu, hạ phosphor và hạ magne máu thường hay xảy ra sau điều trị 12 – 24 giờ.
– Nhiễm acid lactic:
Nguyên nhân: thường do sản xuất quá nhiều acid lactic gặp trong: thiếu oxy mô (sốc, nhồi máu mạc treo), tăng chuyển hóa mô (co giật) và một số nguyên nhân khác như bệnh lý ác tính, hạ đường máu.
Xử trí: điều trị nhiễm toan acid lactic nên hướng tới xử trí nguyên nhân, còn nói chung bicarbonate không có hiêu quả và không nên dùng trong nhiễm toan acid lactic.
– Suy thận:
Thường chỉ gây toan chuyển hóa khi độ lọc cầu thận giảm < 20 -30ml/phút (tương đương creatinine máu > 4mg/dl). Có thể dùng bicarbonate để điều chỉnh toan chuyển hóa do suy thận.
– Ngộ độc methanol, paraldehyte, salicylate.
Các biện pháp điều trị chủ yếu trong ngộ độc salicylate gồm tăng bài niệu bằng thuốc lợi tiểu, kiềm hóa nước tiểu bằng bicarbonate (khởi đầu với liều 1mEq/kg truyền trong giờ đầu, sau đó duy trì 1 – 2mEq/kg mỗi 4 – 6 giờ sao cho pH nước tiểu > 7,5). Chạy thận nhân tạo giúp thanh thải nhanh salicylate trong những trường hợp nặng, tuy nhiên chỉ định thường bị hạn chế do tình trạng rối loạn huyết động và rối loạn đông máu đi kèm.
2.1.3. Toan Chuyển Hóa Có Khoảng Trống Anion Bình Thường:
Đây là trường hợp toan chuyển hóa do mất bicarbonate
Có thể dựa vào khoảng trống anion niệu để chẩn đoán phân biệt mất
bicarbonate là qua thận hay qua đường tiêu hóa.
Nguyên nhân mất qua thận: bệnh viêm ống thận mô kẽ, bệnh tự miễn, bệnh toan hóa ống thận; mất qua đường tiêu hóa: do tiêu chảy, dẫn lưu hoặc dò đường mật (hoặc tụy).
Điều trị nên giải quyết nguyên nhân.
2.2. NHIỄM KIỀM CHUYỂN HÓA ĐƠN THUẦN (Không Giảm PaCO2)
pH > 7,44 HCO3– > 26mEq/L PaCO2> 40mmHg
Khi nhiễm kiềm mà không phải do nguyên nhân hô hấp thì chỉ còn do kiềm chuyển hóa.
Trên phương diện điều trị có thể chia thành hai loại: có đáp ứng với Chlor (nhiễm kiềm chuyển hóa có chlor niệu thấp < 10 – 20mEq/L) và không đáp ứng với chlor (có chlor niệu bình thường)
2.2.1. Kiềm Chuyển Hóa Có Chlor Niệu Thấp:
– Thường do các nguyên nhân như giảm thể tích dịch ngoại bào (kiềm chuyển hóa do cô đặc máu), mất acid HCl qua đường tiêu hóa (nôn ói, hút dịch dạ dày), dùng thuốc lợi tiểu.
– Xử trí: các biện pháp điều trị triệu chứng bao gồm bù dịch (NaCl 0.9%), dùng thuốc kháng thụ thể H2hoặc ức chế bơm proton (trong trường hợp mất HCl ở dạ dày), acetazolamide 250 – 500mg mỗi 8 giờ. Nếu có hạ kali máu kèm theo thì bù kali.
2.2.2. Kiềm Chuyển Hóa Có Chlor Niệu Bình Thường:
– Nguyên nhân thường gặp nhất là hạ kali máu nặng (kali máu giảm dưới 2mEq/L). Ngoài ra có thể gặp trong cường aldosterone nguyên phát, hội chứng Cushing.
– Xử trí: nếu do giảm kali máu thì bù kali, nếu do cường aldostrrone thì dùng spironolactone.
Nói chung xử trí kiềm chuyển hóa hướng tới giải quyết nguyên nhân. Trong những trường hợp nặng còn có thể dùng những biện pháp điều trị triệu chứng mạnh tay hơn như truyền acid HCl, chạy thận nhân tạo (trong trường hợp kiềm chuyển hóa kèm suy thận), thậm chí giảm thông khí kiểm soát (trong trường hợp kiềm chuyển hóa gây rối loạn huyết động hoặc rối loạn nhịp tim).
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Phác đồ , 2008. Trang 164-165.
2. The Washington Manual of Critical care, 2008. PP.179-189.
