Hướng Dẫn Toàn Diện về Gây Tê Thần Kinh Ngoại Biên Liên Tục: Tổng Quan Thực Hành Dựa Trên Bằng Chứng

Phần 1: Cơ Sở Lâm Sàng và Hiệu Quả So Sánh của Gây Tê Thần Kinh Ngoại Biên Liên Tục

Phần này thiết lập giá trị cơ bản của kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên liên tục (CPNB) bằng cách so sánh nó với các kỹ thuật giảm đau thay thế khác. Nội dung không chỉ dừng lại ở việc so sánh điểm đau đơn thuần mà còn xây dựng CPNB như một nền tảng của các phác đồ hồi phục tăng cường sau phẫu thuật (ERAS) hiện đại, đa phương thức và tiết kiệm opioid.

1.1. Định Nghĩa Gây Tê Thần Kinh Ngoại Biên Liên Tục (CPNB) và Các Chỉ Định Cốt Lõi

Gây tê thần kinh ngoại biên liên tục, hay CPNB, được định nghĩa là kỹ thuật đặt một catheter qua da vào vị trí gần một dây thần kinh ngoại biên hoặc một đám rối thần kinh mục tiêu, cho phép truyền thuốc tê tại chỗ trong thời gian kéo dài và có thể điều chỉnh liều lượng. Kỹ thuật này biến một lần block thần kinh tác dụng ngắn thành một phương thức giảm đau kéo dài nhiều ngày, mang lại một cuộc cách mạng trong kiểm soát đau sau phẫu thuật và chấn thương.

Chỉ định chính và được xác thực rõ ràng nhất của CPNB là để quản lý đau chu phẫu, đặc biệt là sau các cuộc phẫu thuật được dự đoán sẽ gây đau từ trung bình đến dữ dội kéo dài hơn 24 giờ. Điều này đặc biệt đúng đối với các phẫu thuật chỉnh hình lớn ở chi trên và chi dưới, chẳng hạn như thay khớp vai, khớp gối và khớp cổ chân. Hiệu quả vượt trội của CPNB trong bối cảnh này đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng và phân tích tổng hợp.

Ngoài chỉ định chính là giảm đau sau phẫu thuật, việc sử dụng CPNB đã được mở rộng sang nhiều lĩnh vực khác, phản ánh tính linh hoạt và lợi ích của nó:

Quản lý chấn thương: CPNB cung cấp khả năng giảm đau kéo dài và hiệu quả cho các chấn thương cấp tính như gãy xương đùi hoặc gãy xương sườn, giúp bệnh nhân thoải mái hơn và tạo điều kiện thuận lợi cho các can thiệp tiếp theo.
Các hội chứng đau mạn tính: Kỹ thuật này đã được áp dụng để điều trị các tình trạng đau phức tạp và khó chữa như hội chứng đau vùng phức tạp (CRPS), đau liên quan đến ung thư và đau chi ma. Việc truyền thuốc tê liên tục có thể phá vỡ vòng xoắn đau và tạo điều kiện cho vật lý trị liệu.
Ứng dụng điều trị và chẩn đoán: CPNB được sử dụng để gây giãn mạch trong các phẫu thuật nối lại chi hoặc phẫu thuật vạt tự do, cải thiện tưới máu và tăng khả năng thành công của phẫu thuật. Nó cũng được dùng để kiểm soát co thắt mạch trong bệnh Raynaud và như một công cụ tiên lượng trước khi thực hiện các thủ thuật hủy thần kinh.
Phẫu thuật ngoại trú: Sự ra đời của các bơm tiêm truyền di động, dùng một lần đã biến CPNB thành một yếu tố then chốt cho phép thực hiện các phẫu thuật lớn trên cơ sở ngoại trú. Bệnh nhân có thể được xuất viện sớm với một hệ thống giảm đau hiệu quả tại nhà, giảm gánh nặng cho hệ thống y tế và tăng sự hài lòng của bệnh nhân.

1.2. CPNB so với Gây Tê Thần Kinh Ngoại Biên Một Lần Tiêm (siPNB): So Sánh Toàn Diện

Sự khác biệt giữa CPNB và siPNB không chỉ nằm ở thời gian tác dụng mà còn ở hiệu quả lâm sàng, sự hài lòng của bệnh nhân và các cân nhắc về kỹ thuật.

Thời gian giảm đau: Đây là sự khác biệt cơ bản và rõ ràng nhất. Một liều siPNB thường chỉ cung cấp giảm đau trong khoảng từ 3 đến 18 giờ, tùy thuộc vào loại thuốc tê và đặc điểm của bệnh nhân. Ngược lại, CPNB có thể kéo dài hiệu quả giảm đau trong 2-3 ngày hoặc lâu hơn, bao phủ toàn bộ giai đoạn đau dữ dội nhất sau phẫu thuật, thường là 48-72 giờ đầu tiên.

Hiệu quả kiểm soát đau (Bằng chứng từ phân tích tổng hợp): Nhiều phân tích tổng hợp và tổng quan hệ thống đã khẳng định sự vượt trội của CPNB. So với siPNB, CPNB có liên quan đến điểm số “đau tồi tệ nhất” thấp hơn đáng kể vào các ngày hậu phẫu 0, 1 và 2. Kích thước hiệu ứng (effect size) trong việc giảm đau là đáng kể, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng, không chỉ là ý nghĩa thống kê. Điều này chứng tỏ một lợi thế giảm đau bền vững trong suốt cửa sổ hồi phục quan trọng.

Tiêu thụ Opioid và các tác dụng phụ: CPNB làm giảm đáng kể nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau opioid bổ sung, với mức giảm được báo cáo từ 40% đến 70% so với chỉ dùng PCA opioid đơn thuần và cũng cho thấy sự giảm đáng kể so với siPNB. Hiệu quả tiết kiệm opioid này trực tiếp dẫn đến tỷ lệ mắc các tác dụng phụ liên quan đến opioid thấp hơn, đặc biệt là buồn nôn và nôn mửa, hai trong số những phàn nàn phổ biến nhất sau phẫu thuật.

Sự hài lòng của bệnh nhân: Do giảm đau kéo dài, hiệu quả vượt trội và ít tác dụng phụ hơn, sự hài lòng của bệnh nhân luôn cao hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm sử dụng CPNB so với nhóm siPNB. Sự hài lòng với siPNB có xu hướng giảm dần khi tác dụng của block hết, thường dẫn đến một giai đoạn đau đột ngột và khó chịu.

Khả năng điều chỉnh và kiểm soát: CPNB cho phép điều chỉnh tốc độ truyền thuốc tê và cung cấp các liều bolus do bệnh nhân tự kiểm soát (PCRA). Điều này cho phép cá nhân hóa việc quản lý đau, có thể được điều chỉnh theo nhu cầu thay đổi của bệnh nhân theo thời gian. Đây là một lợi thế quan trọng so với hiệu ứng cố định, không thể điều chỉnh của siPNB.

Cân nhắc về kỹ thuật và kinh tế: Không thể phủ nhận rằng CPNB đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, tốn nhiều thời gian hơn (trung bình thêm khoảng 10 phút cho mỗi thủ thuật) và có chi phí ban đầu về nhân sự và thiết bị cao hơn so với siPNB. Tuy nhiên, những chi phí trả trước này có thể được bù đắp bằng việc giảm thời gian nằm viện, giảm số lần tái nhập viện ngoài kế hoạch và giảm chi phí liên quan đến việc quản lý các biến chứng do opioid gây ra.

Biến chứng: Mặc dù siPNB có tỷ lệ biến chứng chung thấp hơn, CPNB lại mang đến các rủi ro đặc thù liên quan đến catheter như nhiễm trùng, lệch catheter và rò rỉ dịch. Ảnh hưởng của CPNB đối với kết quả chức năng dài hạn và chi phí tổng thể vẫn là một lĩnh vực cần được nghiên cứu thêm.

1.3. CPNB so với Các Phương Thức Giảm Đau Khác

So với Giảm đau do Bệnh nhân Tự kiểm soát (PCA) đường toàn thân: CPNB cung cấp khả năng kiểm soát đau sau phẫu thuật tốt hơn, giảm nhu cầu sử dụng opioid và các biến chứng liên quan (buồn nôn, an thần, suy hô hấp), đồng thời cho phép vận động sớm hơn so với PCA toàn thân bằng opioid.

So với Giảm đau ngoài màng cứng: Đối với phẫu thuật ở chi, CPNB có thể cung cấp chất lượng giảm đau tương đương với giảm đau ngoài màng cứng nhưng với hồ sơ tác dụng phụ thuận lợi hơn, bao gồm sự ổn định huyết động tốt hơn và tránh được các biến chứng như bí tiểu và ngứa.

So với Catheter nội khớp: CPNB cung cấp khả năng giảm đau vượt trội so với catheter đặt trong khớp đối với phẫu thuật khớp gối và khớp vai. Hơn nữa, có những lo ngại về khả năng gây độc cho tế bào sụn của thuốc tê khi truyền trong khớp kéo dài.

Sự vượt trội được ghi nhận của CPNB so với siPNB và opioid toàn thân không chỉ là một sự cải thiện gia tăng trong quản lý đau; nó đại diện cho một sự thay đổi mô hình cho phép những thay đổi cơ bản trong việc cung cấp chăm sóc phẫu thuật. Hiệu quả giảm đau kéo dài và có thể điều chỉnh này làm cho việc thực hiện các phẫu thuật ngày càng phức tạp và đau đớn (ví dụ, thay toàn bộ khớp) trên cơ sở ngoại trú trở nên khả thi. Nó tạo điều kiện cho việc tham gia sớm hơn và hiệu quả hơn vào vật lý trị liệu, điều này rất quan trọng cho sự phục hồi chức năng. Điều này đưa CPNB từ vai trò chỉ là một “công cụ giảm đau” trở thành một “yếu tố then chốt cho phép thực hiện các phác đồ hồi phục tăng cường sau phẫu thuật (ERAS)”. Hơn nữa, bằng cách tạo điều kiện cho phẫu thuật ngoại trú và giảm thời gian nằm viện , CPNB có những tác động kinh tế đáng kể, có khả năng giảm chi phí chăm sóc sức khỏe tổng thể mặc dù chi phí thủ thuật ban đầu cao hơn. Quan trọng hơn, bằng cách giảm đáng kể mức tiêu thụ opioid từ 40-70% , CPNB đóng một vai trò trực tiếp và có ý nghĩa trong việc chống lại cuộc khủng hoảng sức khỏe cộng đồng về nghiện và lạm dụng opioid, giảm số lượng người sử dụng opioid mạn tính mới sau phẫu thuật. Do đó, kỹ thuật này không chỉ là một quyết định lâm sàng mà còn là một can thiệp y tế công cộng.

Bảng 1: So Sánh CPNB và Gây Tê Một Lần Tiêm (siPNB) – Tóm Tắt Bằng Chứng

Tiêu Chí Đánh Giá	Gây Tê Một Lần Tiêm (siPNB)	Gây Tê Liên Tục (CPNB)
Thời Gian Giảm Đau	3-18 giờ	2-3+ ngày
Điểm Đau Ngày 1	Cao hơn	Thấp hơn đáng kể
Tiêu Thụ Opioid	Cao hơn	Thấp hơn đáng kể
Sự Hài Lòng Bệnh Nhân	Thấp hơn	Cao hơn đáng kể
Buồn Nôn/Nôn	Cao hơn	Thấp hơn
Độ Phức Tạp Kỹ Thuật	Thấp	Cao
Chi Phí Ban Đầu	Thấp	Cao hơn
Rủi Ro Liên Quan Catheter	Tối thiểu	Nhiễm trùng, lệch, rò rỉ

Phần 2: Triển Khai Thực Tế: Trang Thiết Bị và Chiến Lược Truyền Dịch

Phần này cung cấp hướng dẫn “cách làm” để thiết lập và vận hành một hệ thống CPNB, tập trung vào các yếu tố hữu hình của thủ thuật. Nó bắc cầu giữa lý thuyết và thực hành bằng cách chi tiết hóa các công cụ cần thiết và các lựa chọn dược lý.

2.1. Trang Thiết Bị Thiết Yếu cho CPNB

Việc thực hiện CPNB thành công đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ lưỡng về trang thiết bị.

Khái niệm “Phòng Block”: Việc thực hiện CPNB trong một “phòng block” chuyên dụng, được trang bị đầy đủ sẽ giúp nâng cao hiệu quả của phòng mổ và luồng bệnh nhân bằng cách cho phép thực hiện thủ thuật trong khi cuộc phẫu thuật trước đó đang kết thúc.

Hệ thống Kim và Catheter: Lựa chọn hệ thống là rất quan trọng.

Catheter-Qua-Kim (CTN): Hầu hết các hệ thống phổ biến sử dụng một kim Tuohy lòng lớn, có cách điện, qua đó một catheter mềm, không gây chấn thương được luồn vào. Đây là tiêu chuẩn cho nhiều thủ thuật.
Catheter-Trên-Kim (CON): Các hệ thống này có thể làm giảm rò rỉ tại vị trí chọc kim nhưng ít phổ biến hơn.
Catheter Kích Thích: Các catheter này có một dây dẫn tích hợp cho phép kích thích điện ở đầu catheter để xác nhận sự gần gũi với dây thần kinh sau khi đặt. Điều này có thể làm giảm tỷ lệ thất bại thứ phát của block nhưng có thể làm tăng thời gian thực hiện thủ thuật.
Kim/Catheter Cản Âm: Thiết bị hiện đại tích hợp các tính năng như khắc laser hoặc gia cố bằng dây để tăng cường khả năng hiển thị dưới siêu âm, hiện là tiêu chuẩn vàng để dẫn đường.

Công nghệ Định vị Thần kinh:

Siêu âm (US): Là tiêu chuẩn vàng. Siêu âm cho phép hình dung giải phẫu, quỹ đạo kim và sự lan tỏa của thuốc tê trong thời gian thực, giúp cải thiện tỷ lệ thành công và giảm các biến chứng như chọc vào mạch máu.
Kích thích Thần kinh Ngoại biên (PNS): Từng là phương pháp chính, nay thường được sử dụng như một công cụ hỗ trợ cho siêu âm. Nó giúp xác nhận sự gần gũi giữa kim và thần kinh bằng cách gây ra một đáp ứng vận động, nhưng không thể xác định các dây thần kinh cảm giác đơn thuần và có những hạn chế. Sự kết hợp giữa siêu âm và PNS là một phương pháp tiếp cận phổ biến.

Bơm Tiêm Truyền:

Bơm Đàn Hồi (“On-Q” hoặc “I-flow”): Dùng một lần, di động và không gây tiếng ồn. Thường được sử dụng cho CPNB ngoại trú. Chúng đơn giản nhưng có tốc độ dòng chảy thay đổi, thường truyền nhanh hơn ở đầu và cuối chu kỳ.
Bơm Điện tử (ví dụ, CADD Solis): Chính xác hơn và có thể lập trình, cho phép các chế độ phức tạp (truyền nền, bolus, tốc độ thay đổi). Thường được sử dụng trong môi trường nội trú nhưng cũng có các phiên bản di động.

Vô khuẩn và An toàn: Bắt buộc phải có một bộ dụng cụ vô khuẩn hoàn chỉnh, bao gồm dung dịch sát khuẩn da chlorhexidine, săng mổ, găng tay và vỏ bọc đầu dò siêu âm vô khuẩn. Thiết bị hồi sức và nhũ tương lipid (để điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân – LAST) phải có sẵn ngay lập tức.

2.2. Dược Lý của Dịch Truyền Quanh Thần Kinh

Lựa chọn Thuốc tê tại chỗ:

Các thuốc tác dụng kéo dài được ưu tiên cho việc truyền liên tục. Ropivacaine, Bupivacaine và Levobupivacaine là những thuốc phổ biến nhất do chúng có khả năng phong bế phân ly cảm giác-vận động thuận lợi (phong bế cảm giác nhiều hơn vận động ở nồng độ thấp).
Ropivacaine (ví dụ, 0.1-0.2%) thường được ưa chuộng do độc tính trên tim thấp hơn so với bupivacaine và sự thoái lui của block nhanh hơn khi ngừng truyền.
Bupivacaine (ví dụ, 0.1-0.125%) cũng được sử dụng rộng rãi và thường có chi phí hiệu quả hơn, cung cấp khả năng giảm đau tương tự.

Nồng độ so với Tổng liều: Bằng chứng cho thấy đối với một số block (ví dụ, block thần kinh đùi), tổng liều thuốc tê (nồng độ × thể tích × thời gian) quan trọng hơn nồng độ cụ thể được sử dụng. Tuy nhiên, nồng độ thấp hơn thường được sử dụng cho các dịch truyền để giảm thiểu phong bế vận động và giảm nguy cơ ngộ độc toàn thân.

Thuốc hỗ trợ (Adjuvants):

Epinephrine: Có thể được thêm vào liều bolus ban đầu như một dấu hiệu để phát hiện tiêm vào mạch máu nhưng thường không được sử dụng trong dịch truyền liên tục.
Clonidine, Dexamethasone: Mặc dù được sử dụng để kéo dài thời gian tác dụng của block một lần tiêm, vai trò và sự an toàn của chúng khi được thêm vào dịch truyền quanh thần kinh liên tục vẫn còn gây tranh cãi và chưa được xác lập.

2.3. Chiến Lược Truyền Dịch: Truyền Nền, Bolus và Giảm Đau Vùng do Bệnh nhân Tự kiểm soát (PCRA)

Chế độ truyền: Các chế độ thường được mô tả là: Tốc độ nền (mL/giờ) / Thể tích Bolus (mL) / Khoảng thời gian khóa (phút).

Truyền nền (Basal Infusion): Một dòng truyền liên tục, tốc độ thấp cung cấp một trạng thái giảm đau ổn định và giảm thiểu cơn đau đột ngột (breakthrough pain).

Bolus do Bệnh nhân Tự kiểm soát (PCRA): Việc bổ sung chức năng bolus do bệnh nhân tự kiểm soát cho phép bệnh nhân tự dùng thêm thuốc khi có cơn đau đột ngột. Điều này thường cải thiện sự hài lòng của bệnh nhân, giảm tốc độ truyền nền cần thiết và giảm tổng lượng thuốc tê tiêu thụ, điều này đặc biệt hữu ích trong môi trường ngoại trú.

Chiến lược Tối ưu: Chiến lược lý tưởng phụ thuộc vào vị trí.

Chi trên (liên cơ bậc thang/dưới đòn): Sự kết hợp giữa truyền nền và bolus PCRA cung cấp khả năng giảm đau tốt nhất, giảm rối loạn giấc ngủ và cải thiện sự hài lòng.
Chi dưới (thần kinh đùi): Bằng chứng ít rõ ràng hơn, với một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả tương tự giữa chế độ chỉ truyền nền và chỉ bolus.

Giáo dục Bệnh nhân: Việc tư vấn trước phẫu thuật rõ ràng là rất quan trọng, đặc biệt đối với bệnh nhân ngoại trú. Bệnh nhân và người chăm sóc phải hiểu cách sử dụng bơm, cách xử lý cơn đau đột ngột (ví dụ: sử dụng bolus, sau đó thêm thuốc giảm đau đường uống nếu cần) và nhận biết các dấu hiệu biến chứng.

Sự phát triển của thiết bị và chiến lược CPNB phản ánh một sự căng thẳng cốt lõi giữa việc tối đa hóa hiệu quả và đảm bảo an toàn, đặc biệt khi thủ thuật này di chuyển từ môi trường nội trú được theo dõi chặt chẽ về nhà. Mỗi lựa chọn đều đại diện cho một sự đánh đổi. Ví dụ, catheter kích thích có thể cải thiện độ chính xác của vị trí đầu catheter cuối cùng (tăng hiệu quả và giảm thất bại thứ phát), nhưng chúng đắt hơn và có thể khó đặt hơn (tăng thời gian và độ phức tạp của thủ thuật). Tương tự, tốc độ truyền nền cao hơn cung cấp giảm đau mạnh mẽ hơn nhưng làm tăng tổng liều thuốc tê, làm tăng nguy cơ ngộ độc toàn thân và phong bế vận động, điều này đặc biệt có vấn đề trong môi trường ngoại trú nơi nguy cơ té ngã là một mối quan tâm. Sự phát triển của PCRA là một phản ứng trực tiếp cho sự đánh đổi này, nhằm mục đích cung cấp giảm đau hiệu quả trong khi giảm tổng liều thuốc so với tốc độ truyền nền cố định cao. Sự căng thẳng này thúc đẩy sự đổi mới và chuẩn hóa quy trình. Việc chuyển sang CPNB ngoại trú, được hỗ trợ bởi các bơm đàn hồi đơn giản , đòi hỏi một hệ thống hỗ trợ ngoại trú mạnh mẽ. Điều này bao gồm các dịch vụ đau cấp tính chuyên dụng để theo dõi qua điện thoại , giáo dục bệnh nhân tỉ mỉ về việc sử dụng bơm và nhận biết biến chứng , và các quy trình rõ ràng về thời điểm bổ sung thuốc giảm đau đường uống. Công nghệ (bơm) đơn giản, nhưng hệ thống cần thiết để hỗ trợ nó an toàn tại nhà lại phức tạp. Điều này nhấn mạnh rằng sự mở rộng thành công của CPNB là một thách thức về mặt tổ chức và giáo dục cũng như về mặt kỹ thuật.

Bảng 2: Chế Độ Truyền Thuốc Tê Đề Xuất cho các Thủ Thuật CPNB Phổ Biến

Loại Block / Phẫu Thuật	Liều Bolus Ban Đầu	Dịch Truyền	Chế Độ Nội Trú (Nền + Bolus)	Chế Độ Ngoại Trú (Nền thấp hơn)	Lưu Ý Lâm Sàng / Trích Dẫn
Liên cơ bậc thang (Phẫu thuật thay khớp vai)	20 mL Ropivacaine 0.5%	Ropivacaine 0.2%	Nền: 7 mL/giờ, Bolus PCRA: 5 mL, Khóa: 60 phút	Nền: 5 mL/giờ, Bolus PCRA: 5 mL, Khóa: 60 phút	Giảm thiểu phong bế vận động để tạo điều kiện cho vật lý trị liệu.
Thần kinh đùi (Phẫu thuật thay khớp gối)	20 mL Ropivacaine 0.2-0.5%	Ropivacaine 0.2%	Nền: 7 mL/giờ, Bolus PCRA: 5 mL, Khóa: 60 phút	Nền: 5 mL/giờ, Bolus PCRA: 5 mL, Khóa: 60 phút	Block ống cơ khép có thể bảo tồn sức cơ tứ đầu.
Thần kinh hông khoeo (Phẫu thuật cổ chân)	5-10 mL Ropivacaine 0.2-0.5%	Ropivacaine 0.1-0.2%	Nền: 5 mL/giờ, Bolus PCRA: 5 mL, Khóa: 60 phút	Nền: 3-5 mL/giờ, Bolus PCRA: 5 mL, Khóa: 60 phút	Bệnh nhân cần được cảnh báo về nguy cơ bàn chân rũ (foot drop).
Paravertebral ngực (Phẫu thuật vú, lồng ngực)	15 mL Ropivacaine 0.5% mỗi catheter	Ropivacaine 0.2%	Nền: 5-10 mL/giờ mỗi catheter	Không phổ biến cho ngoại trú	Cần đặt nhiều catheter cho phẫu thuật hai bên.

Phần 3: Kỹ Thuật Đặt Catheter Liên Tục Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm

Phần này là hướng dẫn thủ thuật cốt lõi. Nó cung cấp các hướng dẫn chi tiết, từng bước để thực hiện các kỹ thuật CPNB phổ biến nhất, tổng hợp các thực hành tốt nhất từ các nguồn chuyên gia như NYSORA và các nghiên cứu lâm sàng.

3.1. Nguyên Tắc Chung của Việc Đặt Catheter Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm

Tiếp cận Trong Mặt Phẳng (In-Plane) và Ngoài Mặt Phẳng (Out-of-Plane):

Trong Mặt Phẳng (IP): Kim được đưa vào song song với chùm tia siêu âm, cho phép quan sát toàn bộ thân kim và đầu kim. Phương pháp này thường được ưu tiên vì lý do an toàn vì nó cung cấp khả năng quan sát liên tục đầu kim so với các dây thần kinh và mạch máu.
Ngoài Mặt Phẳng (OOP): Kim được đưa vào vuông góc với chùm tia. Chỉ có một mặt cắt ngang của kim được nhìn thấy. Điều này có thể làm cho việc quan sát đầu kim khó khăn hơn, nhưng có thể cho phép quỹ đạo của catheter song song hơn với dây thần kinh.

Tách Lớp Bằng Dịch (Hydrodissection) và Tạo Khoang: Trước khi đặt catheter, dịch (thuốc tê, nước muối sinh lý, hoặc D5W) được tiêm qua kim dưới hướng dẫn siêu âm. Điều này “tách lớp bằng dịch” các mặt phẳng mô và tạo ra một túi để catheter nằm vào, tạo điều kiện cho việc luồn catheter dễ dàng hơn và đảm bảo vị trí chính xác.

Xác nhận Đầu Catheter: Sau khi đặt, việc xác nhận vị trí cuối cùng của đầu catheter là rất quan trọng. Điều này có thể được thực hiện bằng cách:

Quan sát Trực tiếp: Cố gắng nhìn thấy chính catheter trên hình ảnh siêu âm.
“Định vị bằng dịch” với Nước muối Lắc hoặc Không khí: Tiêm một lượng nhỏ nước muối sinh lý được lắc hoặc một bọt khí nhỏ qua catheter và quan sát “tia sáng” tăng âm trên màn hình siêu âm.
Kích thích Điện: Nếu sử dụng catheter kích thích, việc xác nhận có đáp ứng vận động ở dòng điện thấp (<0.5 mA) sẽ xác nhận sự gần gũi với dây thần kinh.

3.2. Phong Bế Chi Trên: Catheter Quanh Thần Kinh Liên Tục Liên Cơ Bậc Thang

Chỉ định: Chủ yếu cho phẫu thuật ở vai và đầu gần xương cánh tay (ví dụ, sửa chữa chóp xoay, thay khớp vai).

Giải phẫu và Hình ảnh Siêu âm: Mục tiêu là các thân của đám rối thần kinh cánh tay (cụ thể là thân trên C5-C6 và thân giữa C7) khi chúng đi qua rãnh liên cơ bậc thang giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa. Đám rối xuất hiện dưới dạng một tập hợp các cấu trúc hình bầu dục giảm âm (“dấu hiệu đèn giao thông”).

Tư thế Bệnh nhân: Nằm ngửa hoặc nửa ngồi (tư thế ghế bãi biển), với đầu quay sang bên đối diện với bên được block.

Kỹ thuật Trong Mặt Phẳng Từng Bước:

Chuẩn bị: Chuẩn bị vô khuẩn và trải săng. Đặt máy siêu âm ở vị trí thuận tiện cho việc quan sát.
Quét siêu âm: Đặt đầu dò thẳng tần số cao ngang trên cổ ở ngang mức sụn nhẫn để xác định cơ ức đòn chũm, động mạch cảnh, sau đó trượt sang bên để tìm cơ bậc thang trước và giữa và đám rối thần kinh cánh tay trong rãnh.
Chọc kim: Sử dụng phương pháp tiếp cận trong mặt phẳng, đưa kim Tuohy từ hướng sau ra trước, nhắm vào khoảng trống giữa các rễ C5/C6 và C7.
Tách lớp bằng dịch: Khi đầu kim ở đúng mặt phẳng mạc, tiêm 15-20 mL thuốc tê hoặc nước muối sinh lý để mở rộng không gian và đẩy các thân thần kinh ra xa.
Đặt catheter: Luồn catheter qua đầu kim 3-5 cm dưới sự quan sát trực tiếp hoặc gián tiếp của siêu âm.
Xác nhận và Cố định: Rút kim trong khi giữ catheter ổn định. Xác nhận vị trí bằng cách tiêm thử qua catheter. Cố định catheter bằng keo dán da và băng dán vô khuẩn. Có thể xem xét kỹ thuật luồn catheter dưới da (tunneling) để cải thiện sự ổn định. Lưu ý quan trọng: Cố gắng đặt đầu catheter giữa thân trên và thân giữa. Tránh đặt quá sâu để giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh hoành, vốn gần như luôn bị block trong phương pháp này, gây liệt cơ hoành cùng bên. Các kỹ thuật sử dụng thể tích thấp (ví dụ, 7 mL) có thể làm giảm nguy cơ này.

3.3. Phong Bế Chi Dưới: Catheter Quanh Thần Kinh Liên Tục Thần Kinh Đùi

Chỉ định: Các phẫu thuật ở mặt trước đùi và gối (ví dụ, thay toàn bộ khớp gối, sửa chữa gân cơ tứ đầu, gãy xương đùi).

Giải phẫu và Hình ảnh Siêu âm: Thần kinh đùi nằm ở phía ngoài so với động mạch và tĩnh mạch đùi (ghi nhớ NAV-Y: Nerve, Artery, Vein từ ngoài vào trong). Nó nằm sâu dưới mạc chậu (fascia iliaca) và nông trên cơ thắt lưng chậu (iliopsoas), xuất hiện dưới dạng một cấu trúc hình tam giác hoặc bầu dục, tăng âm.

Tư thế Bệnh nhân: Nằm ngửa, chân ở tư thế trung tính hoặc xoay ngoài nhẹ.

Kỹ thuật Trong Mặt Phẳng Từng Bước:

Chuẩn bị: Chuẩn bị vô khuẩn vùng nếp bẹn.
Quét siêu âm: Đặt đầu dò thẳng tần số cao ngang trên nếp bẹn. Xác định động mạch đùi đang đập, sau đó quét sang bên để quan sát thần kinh đùi.
Chọc kim: Đưa kim vào trong mặt phẳng từ hướng ngoài vào trong. Có thể cảm nhận và nhìn thấy một tiếng “pop” rõ rệt khi kim xuyên qua mạc đùi (fascia lata) và sau đó là mạc chậu.
Tách lớp bằng dịch: Đặt đầu kim ngay phía ngoài thần kinh, sâu dưới mạc chậu, và tiêm 10-15 mL dịch để tạo ra một khoang quanh thần kinh. Mục tiêu là thấy dịch tiêm lan tỏa xung quanh thần kinh.
Đặt catheter: Luồn catheter qua đầu kim 3-5 cm vào khoang chứa đầy dịch.
Xác nhận và Cố định: Rút kim, xác nhận vị trí bằng cách tiêm thử, và cố định catheter bằng keo và băng dán. Kỹ thuật luồn catheter dưới da dọc theo nếp bẹn về phía mào chậu có thể cải thiện sự ổn định. Lưu ý quan trọng: Nghiên cứu cho thấy rằng chỉ cần hướng dẫn siêu âm là đủ và không thua kém việc bổ sung kích thích thần kinh đối với catheter thần kinh đùi, đồng thời nhanh hơn và rẻ hơn. Cuộc tranh luận giữa việc đặt catheter song song và vuông góc với thần kinh vẫn tiếp diễn, với một số bằng chứng cho thấy phương pháp tiếp cận vuông góc nhanh hơn với hiệu quả tương tự.

3.4. Phong Bế Chi Dưới: Catheter Quanh Thần Kinh Liên Tục Thần Kinh Hông Khoeo

Chỉ định: Phẫu thuật ở cẳng chân, cổ chân và bàn chân (ví dụ, làm cứng khớp cổ chân, sửa chữa gân Achilles, cắt cụt).

Giải phẫu và Hình ảnh Siêu âm: Thần kinh hông chia thành thần kinh chày (TN) và thần kinh mác chung (CPN) trong hố khoeo. Điều quan trọng là xác định các dây thần kinh trước hoặc tại điểm phân chia, nơi chúng vẫn còn được bao bọc trong một bao mô liên kết chung (bao Vloka). Thần kinh chày thường lớn hơn và nằm ở trong, trong khi thần kinh mác chung nhỏ hơn và nằm ở ngoài.

Tư thế Bệnh nhân: Nằm sấp hoặc nằm nghiêng là lý tưởng cho phương pháp tiếp cận từ phía sau. Tư thế nằm ngửa với chân gập và xoay ngoài có thể được sử dụng cho phương pháp tiếp cận từ bên.

Kỹ thuật Trong Mặt Phẳng từ Phía Sau Từng Bước:

Chuẩn bị: Chuẩn bị vô khuẩn vùng sau gối.
Quét siêu âm: Đặt đầu dò thẳng ngang khoảng 3-5 cm trên nếp khoeo. Xác định động mạch và tĩnh mạch khoeo, sau đó tìm các cấu trúc thần kinh ở nông hơn. Quét lên trên từ điểm phân chia cho đến khi thấy thần kinh chày và thần kinh mác chung hợp lại.
Chọc kim: Đưa kim vào trong mặt phẳng từ ngoài vào trong, nhắm vào khoảng trống trong bao, giữa thần kinh chày và thần kinh mác chung.
Tách lớp bằng dịch: Khi đầu kim nằm trong bao Vloka, tiêm 15-20 mL dịch. Việc tiêm thành công được xác nhận bằng cách thấy thuốc tê lan tỏa trong bao và tách hai thành phần thần kinh ra.
Đặt catheter: Luồn catheter vào bao 3-5 cm.
Xác nhận và Cố định: Rút kim và cố định catheter. Phương pháp tiếp cận từ bên có thể mang lại sự ổn định catheter tốt hơn so với phương pháp tiếp cận từ phía sau. Lưu ý quan trọng: “Điểm ngọt” để tiêm là ngay phía trên chỗ phân chia thần kinh, nơi các dây thần kinh dễ dàng được tách ra nhưng vẫn nằm trong bao chung. Yêu cầu bệnh nhân gập mu/gập lòng bàn chân có thể làm cho các dây thần kinh di chuyển, giúp nhận dạng chúng dễ dàng hơn.

Việc áp dụng rộng rãi siêu âm đã thay đổi cơ bản thủ thuật CPNB từ một nghệ thuật dựa trên các mốc giải phẫu và thăm dò mù thành một khoa học dựa trên quan sát trực tiếp. Tuy nhiên, điều này đã tạo ra một loạt các sắc thái kỹ thuật và các cuộc tranh luận mới. Mặc dù siêu âm giải quyết được vấn đề “dây thần kinh ở đâu?”, nó lại tạo ra những câu hỏi mới về kỹ thuật tối ưu. Ví dụ: Kích thích thần kinh bổ sung có còn cần thiết không? Đối với block thần kinh đùi, bằng chứng cho thấy là không. Quỹ đạo kim nào là tốt nhất (trong mặt phẳng hay ngoài mặt phẳng)? Trong mặt phẳng an toàn hơn để quan sát đầu kim, nhưng ngoài mặt phẳng có thể mang lại sự thẳng hàng của catheter tốt hơn. Vị trí catheter cuối cùng tối ưu so với dây thần kinh là gì (song song hay vuông góc)? Bằng chứng còn mâu thuẫn. Đây không chỉ là những câu hỏi học thuật; chúng có ý nghĩa trực tiếp đối với thời gian thủ thuật, tỷ lệ thành công và sự an toàn của bệnh nhân. Sự thay đổi sang CPNB dưới hướng dẫn siêu âm tạo ra một khoảng cách đáng kể về đào tạo và công nghệ. Nó không chỉ đòi hỏi đầu tư vốn vào máy siêu âm mà còn đầu tư đáng kể vào các chương trình đào tạo để phát triển các kỹ năng phối hợp tay-mắt phức tạp và kỹ năng giải thích hình ảnh siêu âm giải phẫu. Sự sẵn có của các nguồn lực này có thể trở thành một yếu tố quyết định chính về việc một bệnh viện có thể cung cấp các dịch vụ gây tê vùng tiên tiến hay không. Điều này tạo ra một sự chênh lệch tiềm tàng trong chăm sóc giữa các trung tâm học thuật được trang bị tốt và các cơ sở nhỏ hơn hoặc có nguồn lực thấp hơn. Do đó, sự thành công của một chương trình CPNB phụ thuộc không chỉ vào kỹ năng của từng bác sĩ mà còn vào cam kết của tổ chức đối với việc đào tạo và công nghệ.

Phần 4: An Toàn, Biến Chứng và Giảm Thiểu Rủi Ro

Phần này đề cập đến khía cạnh quan trọng của an toàn bệnh nhân. Nó chuyển từ “cách làm” thủ thuật sang “nếu có sự cố thì sao”, cung cấp một khuôn khổ toàn diện để xác định rủi ro, ngăn ngừa biến chứng và quản lý các biến cố bất lợi dựa trên các hướng dẫn quốc tế có thẩm quyền nhất.

4.1. Lựa Chọn Bệnh Nhân và Chống Chỉ Định

Chống chỉ định tuyệt đối:

Bệnh nhân từ chối hoặc không có khả năng hợp tác.
Dị ứng thực sự với thuốc tê tại chỗ (cực kỳ hiếm).
Nhiễm trùng đang hoạt động tại vị trí dự định tiêm.

Chống chỉ định tương đối (yêu cầu phân tích lợi ích-rủi ro cẩn thận):

Rối loạn đông máu nặng hoặc sử dụng thuốc chống huyết khối (yêu cầu tuân thủ các hướng dẫn cụ thể, xem Phần 5.2).
Thiếu hụt thần kinh từ trước trong vùng phân bố của block. Những bệnh nhân này có thể có nguy cơ cao hơn bị thiếu hụt mới hoặc nặng hơn. Block không bị chống chỉ định tuyệt đối, nhưng việc khám thần kinh kỹ lưỡng trước phẫu thuật và thảo luận với bệnh nhân là rất cần thiết.
Bệnh hô hấp nặng (ví dụ, COPD) đối với các block có thể gây liệt thần kinh hoành, chẳng hạn như block liên cơ bậc thang.
Thực hiện block ở bệnh nhân được gây mê hoặc an thần sâu, đặc biệt là trẻ em. Điều này gây tranh cãi vì bệnh nhân không thể báo cáo dị cảm hoặc đau khi tiêm, là những dấu hiệu cảnh báo về việc tiêm vào trong dây thần kinh.

4.2. Quản Lý các Biến Chứng Cơ Học Liên Quan đến Catheter

Lệch/Di chuyển Catheter: Một nguyên nhân phổ biến gây thất bại block thứ phát (thất bại sau 24 giờ). Tỷ lệ có thể lên tới 26%.

Phòng ngừa: Cố định chắc chắn là chìa khóa. Các kỹ thuật bao gồm luồn dưới da (đặc biệt ở trẻ em), sử dụng keo dán da (ví dụ, 2-octyl cyanoacrylate/Dermabond), và các thiết bị cố định chuyên dụng (ví dụ, StatLock). Kết hợp các phương pháp thường hiệu quả nhất.

Rò rỉ Catheter: Có thể xảy ra do sự không tương thích về kích thước giữa kim và catheter.

Phòng ngừa: Sử dụng hệ thống CON hoặc bịt kín vị trí bằng keo dán da có thể làm giảm rò rỉ.

Tắc/Gập Catheter: Có thể ngăn cản việc truyền dịch.

Quản lý: Kiểm tra các chỗ gập hoặc kẹp bị đóng bên ngoài. Việc xả nhẹ nhàng có thể giải quyết tắc nghẽn bên trong, nhưng nếu vẫn tồn tại, catheter có thể cần phải được rút bỏ.

Giữ lại/Đứt Catheter: Một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, được báo cáo nhiều hơn với các catheter kích thích và độ sâu đặt lớn.

Phòng ngừa: Hạn chế độ sâu đặt catheter ở mức 3-5 cm quá đầu kim. Tránh dùng lực quá mạnh trong quá trình đặt hoặc rút.

4.3. Biến Chứng Nhiễm Trùng

Tỷ lệ mắc: Mặc dù sự xâm chiếm của vi khuẩn trên catheter là phổ biến (6-57%), nhiễm trùng có ý nghĩa lâm sàng là hiếm gặp (0-3.2%, thường <1% đối với bệnh nhân ngoại trú). Tuy nhiên, các nhiễm trùng nặng như viêm mô tế bào hoặc áp xe có thể xảy ra.

Yếu tố nguy cơ: Thời gian truyền kéo dài (>4 ngày), nằm tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), đái tháo đường, vị trí catheter ở nách hoặc đùi, và thiếu kỹ thuật vô khuẩn.

Phòng ngừa (Khuyến nghị của ASRA): Kỹ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt là tối quan trọng: rửa tay, găng tay, áo choàng, khẩu trang vô khuẩn, và sát khuẩn da bằng dung dịch chlorhexidine. Nên sử dụng băng dán trong suốt vô khuẩn để có thể kiểm tra vị trí đặt. Kỹ thuật luồn dưới da có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng.

Quản lý: Vị trí đặt catheter nên được kiểm tra hàng ngày. Khi có dấu hiệu nhiễm trùng đầu tiên (đỏ, đau, sưng, có mủ), catheter nên được rút bỏ ngay lập tức.

4.4. Biến Chứng Thần Kinh và Hướng Dẫn Thực Hành của ASRA

Tỷ lệ mắc: Các triệu chứng thần kinh thoáng qua (dị cảm, tê bì kéo dài vài ngày/tuần) phổ biến hơn, nhưng tổn thương thần kinh vĩnh viễn là hiếm gặp, xảy ra ở khoảng 2-4 trên 10,000 ca block. Tỷ lệ này không giảm khi có sự ra đời của siêu âm.

Nguyên nhân: Tổn thương thần kinh là đa yếu tố và có thể do chấn thương cơ học (kim/catheter), thiếu máu cục bộ (do khối máu tụ hoặc thuốc co mạch), hoặc độc tính thần kinh của thuốc tê. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng chính cuộc phẫu thuật (ví dụ, lực kéo, garo) thường là một nguyên nhân góp phần hoặc là nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng thần kinh sau phẫu thuật.

Khuyến nghị phòng ngừa của ASRA:

Tránh tiêm với áp lực cao: Áp lực tiêm ban đầu cao (>15 psi) có thể báo hiệu vị trí đầu kim nằm trong dây thần kinh (trong bó sợi thần kinh). Ngừng tiêm ngay lập tức nếu cảm thấy có lực cản cao.
Ngừng tiêm nếu bệnh nhân báo đau dữ dội/dị cảm: Đây là một dấu hiệu cảnh báo quan trọng về sự tiếp xúc giữa kim và thần kinh hoặc tiêm vào trong dây thần kinh.
Sử dụng hướng dẫn siêu âm: Mặc dù không loại bỏ hoàn toàn rủi ro, siêu âm giúp hình dung giải phẫu và giữ kim tránh xa chính dây thần kinh, đặt nó vào mặt phẳng mạc xung quanh.
Cân nhắc bệnh nhân có bệnh lý thần kinh từ trước: Những bệnh nhân này có thể có ngưỡng tổn thương thấp hơn. Cần có một cuộc thảo luận kỹ lưỡng về lợi ích-rủi ro.

Quản lý: Nếu xảy ra thiếu hụt thần kinh sau phẫu thuật, cần có một đánh giá hệ thống để phân biệt giữa các tác dụng mong đợi của block, các nguyên nhân do phẫu thuật và một tổn thương thần kinh mới. Có thể cần đến sự tư vấn của chuyên gia thần kinh và các nghiên cứu chẩn đoán (EMG, nghiên cứu dẫn truyền thần kinh) kịp thời.

4.5. Ngộ Độc Thuốc Tê Toàn Thân (LAST) và Hướng Dẫn của ASRA

Định nghĩa: Một biến cố bất lợi đe dọa tính mạng do nồng độ thuốc tê trong hệ tuần hoàn cao, dẫn đến độc tính trên hệ thần kinh trung ương và tim mạch. Nó thường xảy ra nhất do tiêm nhầm vào mạch máu nhưng cũng có thể xảy ra do hấp thu nhanh một liều lượng lớn.

Dấu hiệu và Triệu chứng (Thường tiến triển nhưng có thể không điển hình):

Kích thích TKTW (Tiền triệu): Tê quanh miệng, vị kim loại, ù tai, choáng váng, kích động, lú lẫn.
Co giật TKTW: Co giật co cứng-co giật.
Ức chế TKTW: Buồn ngủ, hôn mê, ngừng thở.
Độc tính Tim mạch: Có thể từ tăng huyết áp và nhịp tim nhanh đến tụt huyết áp sâu, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp và ngừng tim.

Khuyến nghị phòng ngừa của ASRA:

Sử dụng liều hiệu quả thấp nhất.
Tiêm từng phần (3-5 mL mỗi lần), hút ngược thường xuyên để kiểm tra máu.
Sử dụng liều test có chứa epinephrine khi tiêm các liều có khả năng gây độc.
Sử dụng siêu âm để giảm nguy cơ tiêm vào mạch máu.

Phác đồ điều trị của ASRA (Checklist): Đây là một thuật toán cấp cứu quan trọng.

Ngừng tiêm thuốc tê.
Gọi trợ giúp.
Quản lý đường thở: Thông khí với 100% oxy. Đảm bảo đường thở nếu cần.
Kiểm soát co giật: Sử dụng benzodiazepine (ví dụ, Midazolam). Tránh dùng liều lớn propofol, đặc biệt nếu có bất ổn tim mạch.
Quản lý rối loạn nhịp tim: Tuân theo các phác đồ ACLS tiêu chuẩn có sửa đổi: sử dụng liều epinephrine ban đầu nhỏ (≤1 mcg/kg), và amiodarone được ưu tiên cho rối loạn nhịp thất. Tránh vasopressin, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc chẹn beta.
Liệu pháp nhũ tương lipid (20%): Dùng ngay khi có dấu hiệu LAST nghiêm trọng đầu tiên.

Liều Bolus ban đầu: 1.5 mL/kg trong 1 phút.
Truyền liên tục: 0.25 mL/kg/phút.
Lặp lại Bolus: Có thể lặp lại bolus một hoặc hai lần nếu trụy tim mạch kéo dài.
Tăng tốc độ truyền: Có thể tăng gấp đôi tốc độ truyền lên 0.5 mL/kg/phút nếu huyết áp vẫn thấp.
Giới hạn trên: Tổng liều tối đa khoảng 10 mL/kg trong 30 phút đầu tiên.

Tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB): Nếu không đáp ứng với liệu pháp lipid và thuốc vận mạch, hãy chuẩn bị cho CPB.

Sự an toàn của CPNB không chỉ là chức năng của kỹ năng cá nhân của người thực hiện mà còn phụ thuộc một cách nghiêm trọng vào một phương pháp tiếp cận dựa trên hệ thống để giảm thiểu rủi ro, thừa nhận các yếu tố con người và chuẩn bị cho các sự kiện hiếm gặp nhưng thảm khốc. Bất kể bác sĩ gây mê có kỹ năng siêu âm tốt đến đâu, catheter vẫn có thể bị nhiễm trùng nếu vi phạm kỹ thuật vô khuẩn, bệnh nhân dùng thuốc chống đông vẫn có thể chảy máu, và việc tiêm nhầm vào mạch máu vẫn có thể xảy ra. Điều này có nghĩa là năng lực kỹ thuật cá nhân là cần thiết nhưng không đủ để đảm bảo an toàn. An toàn là một thuộc tính nổi bật của toàn bộ hệ thống lâm sàng. Điều này bao gồm việc có các quy trình chuẩn hóa (ví dụ, chuẩn bị vô khuẩn, lập trình bơm), các công cụ hỗ trợ nhận thức (ví dụ, checklist xử trí LAST), hỗ trợ từ tổ chức (ví dụ, dịch vụ đau cấp tính 24/7), và một văn hóa an toàn (ví dụ, trao quyền cho điều dưỡng để đặt câu hỏi hoặc dừng một dòng truyền). Thực hành gây tê vùng tiên tiến, đặc biệt là với CPNB, phản ánh các nguyên tắc của các tổ chức có độ tin cậy cao (HRO) như hàng không hoặc năng lượng hạt nhân. Các tổ chức này luôn bận tâm đến thất bại, tôn trọng chuyên môn bất kể cấp bậc, và chủ động chuẩn bị cho những điều bất ngờ. Các hướng dẫn của ASRA về LAST và Biến chứng Thần kinh về cơ bản là các công cụ theo phong cách HRO. Việc thực hiện chúng một cách hiệu quả đòi hỏi một bệnh viện phải suy nghĩ như một HRO, đầu tư vào đào tạo mô phỏng cho LAST, tiến hành phân tích nguyên nhân gốc rễ của các biến chứng, và tạo ra một môi trường không trừng phạt để báo cáo các sự cố bất lợi. Do đó, sự an toàn cuối cùng của CPNB là sự phản ánh của sự trưởng thành về mặt tổ chức và cam kết của một cơ sở y tế đối với các nguyên tắc an toàn bệnh nhân.

Bảng 3: Checklist của ASRA về Quản Lý Ngộ Độc Thuốc Tê Toàn Thân (LAST)

BƯỚC	HÀNH ĐỘNG	CHI TIẾT
CẤP CỨU BAN ĐẦU	1. Ngừng tiêm thuốc tê.<br>2. Gọi trợ giúp.<br>3. Lấy bộ dụng cụ cấp cứu LAST/Nhũ tương lipid.	Hành động ngay lập tức để ngăn ngừa phơi nhiễm thêm và huy động nguồn lực.
ĐƯỜNG THỞ	Thông khí với 100% OXY.	Ngăn ngừa thiếu oxy và toan hóa, vốn làm trầm trọng thêm độc tính của thuốc tê. Đặt nội khí quản sớm nếu cần.
KIỂM SOÁT CO GIẬT	Sử dụng BENZODIAZEPINE.	Midazolam hoặc Diazepam là lựa chọn hàng đầu. Tránh dùng liều lớn Propofol nếu có dấu hiệu bất ổn tim mạch.
TRỤY TIM MẠCH	Bắt đầu Hồi sức tim phổi (CPR).<br>Sử dụng phác đồ ACLS đã điều chỉnh.	Epinephrine: Dùng liều nhỏ (≤1 mcg/kg).<br>Amiodarone được ưu tiên cho VT/VF.<br>TRÁNH: Vasopressin, Thuốc chẹn kênh Canxi, Thuốc chẹn Beta.
LIỆU PHÁP NHŨ TƯƠNG LIPID 20% (Intralipid®)	Dùng ngay khi có dấu hiệu LAST nghiêm trọng.	Bolus: 1.5 mL/kg (theo khối lượng cơ thể không mỡ) trong 1 phút.<br>Truyền: 0.25 mL/kg/phút.<br>Lặp lại Bolus: 1-2 lần nếu trụy tim mạch kéo dài.<br>Tăng tốc độ truyền: Lên 0.5 mL/kg/phút nếu cần.<br>Liều tối đa: Khoảng 10 mL/kg trong 30 phút.
THEO DÕI SAU CẤP CỨU	Theo dõi tại ICU ít nhất 12 giờ.<br>Thông báo cho cơ sở gần nhất có khả năng thực hiện Tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB).	Độc tính có thể tái phát. Chuẩn bị cho các biện pháp cứu vãn nâng cao.
Nguồn: Chuyển thể từ Hướng dẫn Thực hành của ASRA

Phần 5: Các Cân Nhắc Đặc Biệt và Hướng Dẫn Chuyên Môn

Phần cuối cùng này đề cập đến việc áp dụng CPNB trong các bối cảnh lâm sàng đầy thách thức: môi trường ngoại trú và bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông. Nó tổng hợp các hướng dẫn cấp cao nhất để cung cấp lời khuyên rõ ràng, có thể hành động cho những tình huống có nguy cơ cao này.

5.1. CPNB trong Môi Trường Ngoại Trú: Quy Trình và Quản Lý

Cơ sở lý luận: Việc sử dụng các bơm đàn hồi di động, trọng lượng nhẹ đã biến CPNB ngoại trú thành hiện thực, giúp giảm số ca nhập viện và chi phí.

Lựa chọn bệnh nhân: Yếu tố quyết định thành công. Các ứng cử viên lý tưởng là những người có động lực, có người chăm sóc có trách nhiệm tại nhà, và không có các bệnh đi kèm đáng kể có thể gây khó khăn trong việc quản lý các biến chứng tiềm ẩn (ví dụ, ngưng thở khi ngủ nặng đối với block liên cơ bậc thang).

Giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc: Đây là nền tảng của CPNB ngoại trú an toàn. Hướng dẫn phải được cung cấp bằng cả lời nói và văn bản và phải bao gồm :

Cách vận hành bơm (đặc biệt là nút bolus PCRA).
Chăm sóc chi bị mất cảm giác (phòng ngừa té ngã, bảo vệ khỏi chấn thương).
Các dấu hiệu/triệu chứng của biến chứng (nhiễm trùng, LAST, tổn thương thần kinh) và người cần liên hệ.
Khi nào cần bổ sung thuốc giảm đau đường uống.
Cách rút catheter tại nhà.

Hệ thống hỗ trợ của cơ sở y tế: Một chương trình CPNB ngoại trú thành công đòi hỏi phải có một Dịch vụ Đau cấp tính (APS) chuyên trách hoặc một đội ngũ tương tự để cung cấp theo dõi qua điện thoại hàng ngày và hỗ trợ trực 24/7 để xử lý sự cố và các trường hợp khẩn cấp. Đây là một yêu cầu an toàn không thể thiếu.

Bằng chứng về an toàn và hiệu quả: Các nghiên cứu về CPNB ngoại trú cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp, mức tiêu thụ opioid thấp và sự hài lòng của bệnh nhân cao khi được quản lý theo một chương trình có giám sát.

5.2. Bệnh Nhân Dùng Thuốc Chống Đông: Áp Dụng Hướng Dẫn của ESAIC/ESRA

Vấn đề cốt lõi: CPNB bao gồm việc đặt một kim và catheter gần các mạch máu lớn. Ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống huyết khối, điều này mang lại nguy cơ chảy máu và hình thành khối máu tụ, có thể gây chèn ép thần kinh và tổn thương vĩnh viễn.

Phân Tầng Rủi Ro (Nguyên tắc chính): Hướng dẫn chung của Châu Âu (ESAIC/ESRA) không đối xử với tất cả các block như nhau. Họ phân tầng các block dựa trên nguy cơ chảy máu, phụ thuộc vào giải phẫu của vị trí.

Block Nguy cơ Cao: Các vị trí sâu và/hoặc không thể đè ép, nơi một khối máu tụ sẽ gây hậu quả thảm khốc và khó quản lý (ví dụ, Đám rối thắt lưng/Cơ thắt lưng, Đám rối cổ sâu, Paravertebral, Dưới đòn/Trên đòn). Đối với các block này, thuốc chống huyết khối phải được quản lý theo các khoảng thời gian cụ thể.
Block Nguy cơ Thấp: Các vị trí nông và/hoặc có thể đè ép, nơi chảy máu dễ dàng được phát hiện và kiểm soát (ví dụ, Thần kinh đùi, Nách, Hông khoeo, Cổ chân). Đối với các block này, thủ thuật thường có thể được thực hiện mà không cần gián đoạn nhiều loại thuốc chống đông dự phòng.

Vai trò của Siêu âm: Mặc dù siêu âm được khuyến nghị để giảm chọc vào mạch máu, việc sử dụng nó không làm thay đổi các khoảng thời gian khuyến nghị để ngưng hoặc bắt đầu lại thuốc chống đông đối với các block nguy cơ cao.

Rút Catheter: Nguy cơ chảy máu không chỉ tồn tại trong quá trình đặt mà còn trong quá trình rút catheter. Các khoảng thời gian và biện pháp phòng ngừa tương tự được áp dụng cho việc rút cũng như cho việc đặt.

Quản lý thuốc cụ thể: Các hướng dẫn cung cấp thời gian “ngưng” và “bắt đầu lại” chi tiết, cụ thể cho từng loại thuốc dựa trên dược lý của thuốc, liều lượng (dự phòng so với điều trị) và chức năng thận của bệnh nhân. Điều này đòi hỏi phải lập kế hoạch tỉ mỉ và phối hợp với các đội phẫu thuật và nội khoa.

Việc thực hiện thành công CPNB trong các tình huống phức tạp như phẫu thuật ngoại trú và bệnh nhân dùng thuốc chống đông là biểu hiện cuối cùng của một phương pháp tiếp cận dựa trên hệ thống, trưởng thành đối với gây tê vùng. Nó biểu thị một sự chuyển đổi từ một thủ thuật được thực hiện bởi một cá nhân sang một dịch vụ toàn diện được cung cấp bởi một đội ngũ phối hợp. An toàn gửi một bệnh nhân về nhà với một bơm CPNB không chỉ là thực hiện block một cách chính xác. Nó đòi hỏi một “chương trình” bao gồm lựa chọn và giáo dục trước phẫu thuật, thiết bị chuẩn hóa, hệ thống theo dõi sau thủ thuật (APS), và các quy trình cấp cứu. Tương tự, quản lý một bệnh nhân dùng thuốc chống đông đòi hỏi một “chương trình” giao tiếp liên khoa (với phẫu thuật và tim mạch), lập kế hoạch trước phẫu thuật tỉ mỉ để lên lịch ngưng thuốc, và tăng cường cảnh giác sau thủ thuật đối với chảy máu. Trong cả hai trường hợp, bản thân việc thực hiện block chỉ là một bước trong một con đường chăm sóc phối hợp lớn hơn nhiều. Khả năng cung cấp các dịch vụ CPNB tiên tiến này trở thành một đặc điểm xác định của một khoa gây mê hiện đại, hoạt động hiệu quả. Nó thể hiện một cam kết vượt ra ngoài cánh cửa phòng mổ vào khu hậu phẫu và nhà của bệnh nhân. Nó cho thấy một khoa đã đầu tư vào cơ sở hạ tầng cần thiết (nhân sự cho một APS), các quy trình (để quản lý thuốc chống đông), và sự hợp tác liên ngành để mang lại đầy đủ lợi ích của gây tê vùng tiên tiến một cách an toàn. Điều này nâng cao vai trò của bác sĩ gây mê từ một người thực hiện thủ thuật trở thành một bác sĩ chu phẫu thực thụ, quản lý toàn bộ trải nghiệm phẫu thuật của bệnh nhân từ góc độ đau và hồi phục.

Bảng 4: Phân Tầng Rủi Ro Chảy Máu của các Block Thần Kinh Ngoại Biên (ESAIC/ESRA)

Nguy Cơ Chảy Máu Cao (Block sâu/Không thể đè ép – Yêu cầu tuân thủ nghiêm ngặt khoảng thời gian)	Nguy Cơ Chảy Máu Thấp (Block nông/Có thể đè ép – Khoảng thời gian có thể không áp dụng)
Đầu và Cổ: Đám rối cổ sâu, Hạch sao, Paravertebral cổ	Đầu và Cổ: Đám rối cổ nông
Chi trên: Liên cơ bậc thang, Trên đòn, Dưới đòn	Chi trên: Nách, Thần kinh trụ, quay, giữa (ở cẳng tay/cổ tay)
Thân mình: Paravertebral ngực, Khoang cơ thẳng bụng, Khoang cơ vuông thắt lưng, Khoang ngang bụng (TAP)	Thân mình: Liên sườn, Khoang liên cơ ngực
Vùng thắt lưng và Chi dưới: Đám rối thắt lưng (khoang cơ thắt lưng), Đám rối xương cùng (tiếp cận gần)	Chi dưới: Thần kinh đùi, Ống cơ khép, Thần kinh hông khoeo, Cổ chân, Mạc chậu
Nguồn: Chuyển thể từ Hướng dẫn của ESAIC/ESRA

Bảng 5: Tóm Tắt Hướng Dẫn của ESAIC/ESRA về Quản Lý Thuốc Chống Đông trong PNB Nguy Cơ Cao

Loại Thuốc / Tên Thuốc	Liều Lượng	Thời Gian NGƯNG Trước Block/Rút Catheter	Thời Gian BẮT ĐẦU LẠI Sau Block/Rút Catheter	Lưu Ý Quan Trọng
Kháng Vitamin K (VKA) / Warfarin	Điều trị	5 ngày (hoặc đến khi INR bình thường)	24 giờ	Kiểm tra INR <1.5.
Heparin TLPT Thấp (LMWH) / Enoxaparin	Dự phòng	12 giờ	4-6 giờ	Điều chỉnh theo chức năng thận (CrCl <30 mL/phút).
	Điều trị	24 giờ	24 giờ	Không dùng liều điều trị khi có catheter.
DOAC (Ức chế Xa) / Apixaban, Rivaroxaban	Dự phòng	24-36 giờ	6-8 giờ	Điều chỉnh theo chức năng thận.
	Điều trị	72 giờ (hoặc theo xét nghiệm)	24 giờ	Không dùng liều điều trị khi có catheter.
DOAC (Ức chế Thrombin) / Dabigatran	Điều trị	72 giờ (hoặc theo xét nghiệm)	24 giờ	Cần thận trọng hơn với suy thận.
Chống ngưng tập tiểu cầu / Clopidogrel	Điều trị	5-7 ngày	24 giờ
Aspirin	Dự phòng (<200 mg)	Không cần ngưng	Dùng lại thường quy
	Điều trị (>200 mg)	3 ngày	6 giờ
Nguồn: Chuyển thể từ Hướng dẫn của ESAIC/ESRA

Kết Luận

Gây tê thần kinh ngoại biên liên tục (CPNB) đã khẳng định vị thế là một kỹ thuật giảm đau vượt trội, là nền tảng của thực hành gây mê và quản lý đau hiện đại. Các bằng chứng mạnh mẽ từ các phân tích tổng hợp và thử nghiệm lâm sàng cho thấy rõ ràng rằng, so với gây tê một lần tiêm và giảm đau toàn thân bằng opioid, CPNB mang lại khả năng kiểm soát đau tốt hơn, kéo dài hơn, giảm đáng kể mức tiêu thụ opioid và các tác dụng phụ liên quan, đồng thời nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân. Những lợi ích này không chỉ mang lại sự thoải mái cho người bệnh mà còn tạo ra những tác động sâu rộng hơn. Bằng cách tạo điều kiện cho việc phục hồi chức năng sớm và cho phép thực hiện các phẫu thuật lớn trên cơ sở ngoại trú, CPNB đã trở thành một công cụ không thể thiếu trong các phác đồ hồi phục tăng cường sau phẫu thuật (ERAS). Hơn nữa, vai trò của nó trong việc giảm thiểu phơi nhiễm với opioid sau phẫu thuật là một đóng góp quan trọng cho nỗ lực y tế công cộng nhằm giải quyết cuộc khủng hoảng opioid.

Sự phát triển của công nghệ, đặc biệt là siêu âm, đã chuyển đổi việc thực hiện CPNB từ một kỹ thuật dựa trên kinh nghiệm và các mốc giải phẫu thành một thủ thuật chính xác dựa trên hình ảnh trực quan. Điều này đã cải thiện tỷ lệ thành công và an toàn, nhưng cũng đặt ra những yêu cầu mới về đào tạo và trang thiết bị. Việc làm chủ các kỹ thuật đặt catheter dưới hướng dẫn siêu âm cho các block phổ biến như liên cơ bậc thang, thần kinh đùi và hông khoeo là kỹ năng cốt lõi của bác sĩ gây mê hiện đại.

Tuy nhiên, sự an toàn của CPNB không chỉ phụ thuộc vào kỹ năng cá nhân. Nó đòi hỏi một phương pháp tiếp cận toàn diện, dựa trên hệ thống, bao gồm việc tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình vô khuẩn, chuẩn bị sẵn sàng để quản lý các biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng như ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST), và có các hệ thống hỗ trợ mạnh mẽ, đặc biệt là đối với các chương trình CPNB ngoại trú. Việc áp dụng các hướng dẫn từ các hiệp hội chuyên môn uy tín như ASRA và ESAIC/ESRA, đặc biệt là trong việc quản lý bệnh nhân có nguy cơ cao như người đang dùng thuốc chống đông, là điều bắt buộc để đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh nhân.

Trong tương lai, nghiên cứu sẽ tiếp tục tập trung vào việc tối ưu hóa các chiến lược truyền dịch, phát triển các loại thuốc tê tác dụng kéo dài hơn với hồ sơ an toàn tốt hơn, và làm rõ hơn nữa vai trò của CPNB trong việc ngăn ngừa đau mạn tính sau phẫu thuật. Việc tích hợp các công nghệ mới và xây dựng các chương trình chăm sóc chu phẫu toàn diện sẽ tiếp tục củng cố vị thế của CPNB như một phương thức không thể thiếu để mang lại trải nghiệm phẫu thuật an toàn hơn, ít đau đớn hơn và hiệu quả hơn cho bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Update on continuous peripheral nerve blocks – Southern African Journal of Anaesthesia and Analgesia, https://www.sajaa.co.za/index.php/sajaa/article/view/2722/3050

2. Equipment for Continuous Peripheral Nerve Blocks – NYSORA, https://www.nysora.com/topics/equipment/equipment-continuous-peripheral-nerve-blocks/

3. Continuous peripheral nerve blocks in acute pain management | BJA – Oxford Academic, https://academic.oup.com/bja/article/105/suppl_1/i86/236542

4. The Role of Continuous Peripheral Nerve Blocks – PMC – PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3385590/

5. Continuous Peripheral Nerve Blocks at Home: A Review – Medic’s Corner, http://www.jvsmedicscorner.com/Anaesth-Regional_Anesthesia_files/Outpatient%20peripheral%20nerve%20blocks_1.pdf

6. Continuous peripheral nerve block compared with single-injection peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials – NCBI, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK116221/

7. Continuous Catheter Nerve Block for Pain – Novus Spine & Pain Center, https://novusspinecenter.com/pain-treatments/continuous-catheter-nerve-block

8. The Safety and Efficacy of the Continuous Peripheral Nerve Block in Postoperative Analgesia of Pediatric Patients – Frontiers, https://www.frontiersin.org/journals/medicine/articles/10.3389/fmed.2018.00057/full

9. LCD – Continuous Peripheral Nerve Blocks (CPNB) (L37641) – CMS, https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/view/lcd.aspx?lcdid=37641&ver=16&

10. Nerve block – Wikipedia, https://en.wikipedia.org/wiki/Nerve_block

11. Continuous Peripheral Nerve Infusions | Pain Management Education at UCSF, https://pain.ucsf.edu/continuous-ra/continuous-peripheral-nerve-infusions

12. Continuous Catheter Techniques Versus Single-Injection Nerve Blocks: A Comprehensive Review of Postoperative Pain Management Strategies – PMC – PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11501424/

13. Types of Nerve Blocks | Regional Anesthesia – Stanford Medicine, https://med.stanford.edu/ra-apm/for-patients/nerve-block-types.html

14. Continuous Peripheral Nerve Block Compared With Single-Injection …, https://rapm.bmj.com/content/37/6/583

15. Continuous Plexus and Peripheral Nerve Blocks for Postoperative Analgesia – Medic’s Corner, http://www.jvsmedicscorner.com/Anaesth-Regional_Anesthesia_files/Continuous%20perineural%20block%20review.pdf

16. Continuous Versus Single-Injection Peripheral Nerve Blocks: A Prospective Cohort Study Comparing Procedural Time and Estimated Personnel Cost – The Open Anesthesia Journal, https://openanesthesiajournal.com/VOLUME/9/PAGE/1/FULLTEXT/

17. Continuous peripheral nerve blocks for pain control after orthopaedic surgery: A prospective study during in-hospital and ambulatory care – PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11798377/

18. Interscalene continuous perineural catheter (Chapter 16 …, https://www.cambridge.org/core/books/ultrasoundguided-regional-anesthesia/interscalene-continuous-perineural-catheter/02D12AE6E7DB40F5E1A08E622948EBFB

19. Interscalene Perineural Catheter Placement Using an Ultrasound-Guided Posterior Approach – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2743892/

20. A Comprehensive Review on the Efficacy of Nerve Blocks in Reducing Postoperative Anesthetic and Analgesic Requirements – PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10239283/

21. Continuous Peripheral Nerve Block Guideline – RA-UK, https://www.ra-uk.org/images/ERAS_Protocols/CG0432-Continuous-PNB-Guideline-SHSCT-Oct-2015.pdf

22. Continuous Peripheral Nerve Blocks: Local Anesthetic Solutions and Infusion Strategies, https://www.nysora.com/topics/pharmacology/continuous-peripheral-nerve-blocks-local-anesthetic-solutions-infusion-strategies/

23. Continuous Peripheral Nerve Blocks: Local Anesthetic Solutions and Infusion Strategies | Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, 2e | AccessAnesthesiology, https://accessanesthesiology.mhmedical.com/content.aspx?legacysectionid=hadzic2_ch11

24. Ultrasound-Guided Perineural Catheter Insertion: Three Approaches, but Little Illuminating Data – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2919365/

25. Ultrasound-Guided Continuous Peripheral Nerve Blocks – NYSORA, https://www.nysora.com/pain-management/ultrasound-guided-continuous-peripheral-nerve-blocks/

26. Paths of femoral nerve catheters placed using ultrasound-guided in plane vs out of plane techniques: A randomized controlled clinical trial, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6221616/

27. Ultrasound-Guided Continuous Femoral Nerve Block for Analgesia After Total Knee Arthroplasty – Regional Anesthesia & Pain Medicine, https://rapm.bmj.com/content/rapm/35/2/127-131.full.pdf

28. Femoral continuous perineural catheter (Chapter 20) – Ultrasound …, https://www.cambridge.org/core/books/ultrasoundguided-regional-anesthesia/femoral-continuous-perineural-catheter/F554022BD7E017139A4F96F3D9A8FDB4

29. Interscalene Brachial Plexus Block – Landmarks and Nerve Stimulator Technique – NYSORA, https://www.nysora.com/techniques/upper-extremity/intescalene/interscalene-brachial-plexus-block/

30. Ultrasound-Guided Interscalene Brachial Plexus Nerve Block – NYSORA, https://www.nysora.com/techniques/upper-extremity/intescalene/ultrasound-guided-interscalene-brachial-plexus-block/

31. USG Interscalene Block with Catheter – YouTube, https://www.youtube.com/watch?v=vXt6KzgrU3U&pp=0gcJCfwAo7VqN5tD

32. Ultrasound-Guided Femoral Nerve Block – NYSORA, https://www.nysora.com/techniques/lower-extremity/ultrasound-guided-femoral-nerve-block/

33. Ultrasound-guided femoral and sciatic nerve blocks | BJA Education – Oxford Academic, https://academic.oup.com/bjaed/article/13/4/136/345314

34. Femoral Nerve Block – Landmarks and Nerve Stimulator Technique – NYSORA, https://www.nysora.com/techniques/lower-extremity/femoral-nerve-block/

35. Comparison of three techniques for ultrasound-guided femoral nerve catheter insertion: A randomized, blinded trial – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4110116/

36. Popliteal Nerve Catheter (Lateral Approach, Ultrasound-guided) – Willis Knighton Health, https://www.wkhs.com/health-resources/wk-health-library/medical-procedures-tests-care-and-management/a-z/popliteal-nerve-catheter-(lateral-approach-ultrasound-guided)

37. Ultrasound-Guided Popliteal Sciatic Nerve Block – NYSORA, https://www.nysora.com/topics/regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/lower-extremity-regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/foot-and-anckle/ultrasound-guided-popliteal-sciatic-block/

38. Popliteal Block & Catheter: Crash Course with Dr. Hadzic – NYSORA, https://www.nysora.com/techniques/crash-course-with-dr-hadzic-popliteal-block-cathether/

39. Popliteal Sciatic Nerve Block – Landmarks and Nerve Stimulator Technique – NYSORA, https://www.nysora.com/topics/regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/lower-extremity-regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/foot-and-anckle/block-sciatic-nerve-popliteal-fossa/

40. Sciatic continuous perineural catheters: proximal and lateral …, https://www.cambridge.org/core/books/ultrasoundguided-regional-anesthesia/sciatic-continuous-perineural-catheters-proximal-and-lateral-popliteal-fossa/FFE5B69BF54E343CF14C1ACFA8A90EF3

41. Ultrasound-guided single popliteal sciatic nerve block for postoperative analgesia in calcaneal fractures – NYSORA, https://www.nysora.com/education-news/tips-for-the-popliteal-sciatic-nerve-block-3/

42. Ultrasound guided popliteal sciatic nerve block – YouTube, https://m.youtube.com/watch?v=v-Wb_N98h1Q&pp=ygUUI3BvcGxpdGVhbGZvc3NhYmxvY2s%3D

43. Optimizing Catheter Insertion Technique for Ultrasound-guided Continuous Peripheral Nerve Blocks – Stanford Health Care, https://stanfordhealthcare.org/trials/o/NCT01459523.html

44. Peripheral Nerve Blocks – StatPearls – NCBI Bookshelf, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459210/

45. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine – ResearchGate, https://www.researchgate.net/publication/281172379_The_Second_ASRA_Practice_Advisory_on_Neurologic_Complications_Associated_With_Regional_Anesthesia_and_Pain_Medicine

46. Continuous peripheral nerve blockade | BJA Education – Oxford Academic, https://academic.oup.com/bjaed/article/5/1/26/339866

47. Perineural catheters for continuous peripheral nerve blocks: a …, https://www.anesth-pain-med.org/m/journal/view.php?number=1300

48. Anesthesiology Nerve Block – Marshfield Clinic, https://www.marshfieldclinic.org/specialties/anesthesia/anesthesiology-nerve-block

49. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine – Medic’s Corner, https://www.jvsmedicscorner.com/Anaesth-Regional_Anesthesia_files/ASRA%20Guidelines%20on%20Neurologic%20Complications%202015.pdf

50. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine, https://cdn.ymaws.com/www.osana.org/resource/resmgr/files/compendium/2nd_asra_practice_advisory_o.pdf 51. 20 Complications and General Contraindications of Peripheral Blocks | Anesthesia Key, https://aneskey.com/20-complications-and-general-contraindications-of-peripheral-blocks/

52. ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic … – Medic’s Corner, https://www.jvsmedicscorner.com/Anaesth-Regional_Anesthesia_files/Practice%20Advisory%20on%20Local%20Anesthetic%20Toxicity%202010.pdf

53. Ambulatory continuous peripheral nerve block for chronic pain – First Choice by Select Health of South Carolina, https://www.selecthealthofsc.com/content/dam/first-choice/selecthealthofsc/pdf/provider/resources/clinical/policies-20250723/ccp1347-ambulatory-continuous-peripheral-nerve-block-chronic-pain.pdf.coredownload.inline.pdf

54. Continuous peripheral nerve blocks and anticoagulation | BJA – Oxford Academic, https://academic.oup.com/bja/article/101/2/139/261025

55. Regional Anaesthesia in Patients on Antithrombotic Drugs – ESAIC, https://esaic.org/guideline/regional-anaesthesia-in-patients-on-antithrombotic-drugs/

56. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic … – ESRA Europe, https://esraeurope.org/wp-content/uploads/2022/01/Regional-anaesthesia-in-patients-on-antithrombotic.4.pdf

57. PERIPHERAL NERVE BLOCKS IN PATIENTS ON ANTITHROMBOTIC DRUGS – A RESCUE OR AN UNNECESSARY RISK? – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9942461/