Mục lục
Bài tổng hợp dưới đây trình bày chi tiết về định nghĩa, chỉ định, quy trình thực hiện, và các biến chứng tiềm tàng của kỹ thuật Phong bế Khoang cơ Dựng sống (Erector Spinae Plane – ESP).
I. Giới thiệu và Nguyên tắc Cơ bản
Phong bế ESP là một kỹ thuật tiêm vào khoang cân mạc (fascial plane) nằm sâu bên dưới cơ dựng sống (erector spiny muscle). Khoang này chạy dọc theo chiều dài của thân sau, thường nằm trong cùng mặt phẳng cạnh sagittal với các mỏm ngang đốt sống (transverse processes).
- Mục tiêu chính: Cung cấp khả năng giảm đau (analgesia).
- Các biến thể: Phong bế ESP có nhiều biến thể, bao gồm:
- Ngực cao (high thoracic)
- Ngực giữa (midthoracic)
- Ngực thấp (low thoracic)
- Thắt lưng (lumber)
- Lựa chọn: Việc lựa chọn biến thể phụ thuộc vào chỉ định lâm sàng cụ thể cho phong bế đó.
II. Cơ chế Giảm đau
Cơ chế chính của phong bế ESP là thông qua sự lan truyền của dung dịch gây tê cục bộ (LA) từ khoang cơ Dựng sống tiến ra phía trước vào Khoang Cạnh Đốt sống (Paravertebral Space – PVS) thông qua các khe hở (slits or gaps) ở màng cân.
- Đường lan truyền: Tiêm LA vào khoang cân mạc, từ đó thuốc lan truyền theo hướng đầu/đuôi (cranial/caudal) dọc theo cột sống và quan trọng nhất là lan truyền ra phía trước.
- Tác dụng: Trong PVS, LA phong bế các nhánh thần kinh tủy sống (nhánh bụng và nhánh lưng), từ đó tạo ra tác dụng giảm đau đa đốt sống theo một bên. Điều này mang lại hiệu quả giảm đau rộng rãi tương tự như phong bế cạnh đốt sống hoặc ngoài màng cứng, nhưng với nguy cơ biến chứng thấp hơn.
III. Chỉ định Lâm sàng Cụ thể
Phong bế ESP có chỉ định rộng rãi, chủ yếu được sử dụng để kiểm soát đau cấp tính và mạn tính ở vùng ngực, bụng và thắt lưng:
- A. Giảm đau cấp tính sau phẫu thuật:
- Phẫu thuật ngực: Phẫu thuật cắt bỏ vú (mastectomy), Phẫu thuật tạo hình vú (breast augmentation), Phẫu thuật lồng ngực nội soi có hỗ trợ video (VATS).
- Phẫu thuật bụng trên: Cắt túi mật (cholecystectomy), Phẫu thuật dạ dày.
- Phẫu thuật cột sống: Phẫu thuật cố định cột sống.
- B. Kiểm soát đau do Chấn thương:
- Gãy xương sườn cấp tính (đặc biệt là gãy nhiều xương sườn).
- Đau do chấn thương thành ngực.
- C. Đau mạn tính:
- Đau thần kinh liên sườn (Intercostal Neuralgia).
- Hội chứng đau sau phẫu thuật ngực (Post-Thoracotomy Pain Syndrome – PTNS).
- Đau lưng mạn tính (đặc biệt là biến thể thắt lưng).
IV. Chuẩn bị Thiết bị và Thuốc Gây tê
A. Thiết bị Hình ảnh và Kim
- Đầu dò:
- Ưu tiên: Đầu dò cong (curved probe) thường được ưu tiên vì cung cấp khả năng xuyên thấu và độ tương phản tốt hơn, làm nổi bật các lớp cân mạc.
- Tùy chọn: Đầu dò tuyến tính (linear probe) có thể phù hợp với bệnh nhân gầy ở vùng ngực.
- Kim: Ở người lớn, hầu như luôn sử dụng kim phong bế dài 80 mm.
- Bộ dụng cụ hỗ trợ: Bộ van ba chiều (three-way stopcock setup) có thể hữu ích để thực hiện thủ thuật tách lớp bằng chất lỏng không hoạt tính (nonactive fluid) nhằm tránh lãng phí thuốc gây tê cục bộ (LA) nếu tiêm vào sai khoang.
- Catheter: Có thể sử dụng bất kỳ bộ catheter phong bế thần kinh ngoài màng cứng (epidural catheter set) hoặc bộ catheter chuyên dụng qua kim (catheter over needle peripheral nerve block set) nếu mong muốn thực hiện phong bế liên tục.
B. Dung dịch Gây tê Cục bộ (LA)
- Loại thuốc: Luôn chọn LA có thời gian tác dụng dài. Các loại LA ưa dùng là Ropivacaine 0.25 đến 0.5% hoặc Bupivacaine 0.25%.
- Lưu ý: Có thể trộn Lidocaine 2% với Bupivacaine 0.5% theo tỷ lệ 1:3 để có thời gian khởi phát nhanh hơn.
- Thể tích: Thể tích tiêm khuyến nghị ở người lớn là 20 đến 30 ml.
- Lưu ý: Thể tích lớn hơn có thể dẫn đến sự lan truyền ngoài màng cứng (epidural spread) và các tác dụng không mong muốn như phong bế giao cảm hoặc vận động.
- Chất phụ gia:
- Epinephrine (5 microgam/mL): Quan trọng trong việc giảm nguy cơ độc tính toàn thân do thuốc gây tê cục bộ (LAST).
- Dexamethasone: Thường được thêm vào để kéo dài thời gian tác dụng giảm đau.
- Thời gian tác dụng:
- Bắt đầu giảm đau: 10 đến 15 phút.
- Đạt hiệu quả tối đa: 60 đến 90 phút.
- Thời gian giảm đau dự kiến cho một lần tiêm duy nhất: 6 đến 12 giờ.
V. Kỹ thuật Thực hiện (Quy trình Chi tiết)
A. Định vị và Xác định Mục tiêu
- Tư thế Bệnh nhân: Nằm sấp (prone), nằm nghiêng (lateral) hoặc ngồi (sitting), tùy theo sự tiện lợi (ergonomics).
- Hướng Kim: Hướng kim từ đầu đến đuôi (cranial to cordal) hoặc từ đuôi đến đầu (cordal to cranial), phụ thuộc vào tính tiện lợi. Hướng kim có thể ảnh hưởng một phần nhỏ đến sự lan truyền ưu thế.
- Xác định Mức Đốt sống: Xác định mức phong bế bằng cách đếm xương sườn.
- Tìm Mỏm Ngang:
- Bắt đầu với hình ảnh dọc theo xương sườn và màng phổi (lateral longitudinal view of ribs and pleura).
- Trượt đầu dò từ từ về phía đường giữa, tìm kiếm sự chuyển tiếp từ xương sườn sang mỏm ngang đốt sống.
- Hình ảnh tối ưu phải cho thấy rõ ràng lớp cân mạc (fascial layer) ngăn cách cơ và các mỏm ngang.
B. Tiến kim và Tiêm Chính
- Kế hoạch Quỹ đạo: Nên sử dụng một kim dài hơn để tiêm tê da và cơ, sau đó sử dụng kim đó như một kim dò (seeker needle) để lên kế hoạch quỹ đạo tốt hơn cho sự căn chỉnh kim/chùm tia.
- Tiến kim: Đưa kim tiến vào, nhắm đến vị trí gần mép của mỏm ngang đốt sống hơn là giữa nó.
- Vị trí Đầu kim Quan trọng:
- Điều tối quan trọng là đầu kim phải được đặt sâu hơn hoặc nằm ở phía trước (anterior) so với cân mạc bao bọc cơ dựng sống.
- Trong quá trình quét động (dynamic scanning), tìm kiếm lớp cân mạc màu trắng sáng nhất nằm sâu nhất (deepest bright white fascial layer) phủ lên các mỏm ngang và các mô giữa mỏm ngang màu sẫm hơn.
- Đảm bảo đầu kim và sự lan truyền chất lỏng nằm bên dưới lớp cân mạc trắng sâu nhất đó.
- Kiểm tra Tiêm (Test Injection):
- Tiêm thử 0.5 đến 1 ml chất lỏng (nên dùng chất lỏng không hoạt tính).
- Tìm kiếm sự lan truyền tuyến tính làm nâng cơ và cân mạc. Sự lan truyền chất lỏng cũng phải đi theo cả hướng đầu và đuôi.
- Nếu không chắc chắn về vị trí, nên đưa kim sâu hơn một chút, ngay cả đến mức phong bế lai ESP-MTP.
- Tiêm Chính: Sau khi xác nhận vị trí đầu kim và xác minh hút âm tính (negative aspiration), khuyến nghị tiêm thể tích còn lại khá nhanh dưới áp lực (Under Pressure) để thúc đẩy sự lan truyền vật lý qua các khe hở (slits or gaps) vào khoang cạnh đốt sống (paravertebral space).
VI. Đặt Catheter và Liều lượng Liên tục
A. Kỹ thuật Đặt Catheter
Nếu sử dụng bộ catheter trên kim hoặc catheter qua kim, cố gắng đưa kim và/hoặc catheter ít nhất 2 đến 3 cm vào khoang. Chiều dài này bên trong khoang sẽ giảm nguy cơ catheter bị dịch chuyển ra khỏi khoang.
B. Chế độ Liều liên tục (Theo kinh nghiệm)
- Bolus ngắt quãng theo chương trình (Programmed intermittent boluses): Thường được ưu tiên. Thường là 10 đến 15 ml, tiêm mỗi 2 đến 3 giờ.
- Truyền liên tục (Continuous infusion): Nếu không thể thực hiện bolus ngắt quãng, sử dụng tốc độ cao hơn là 7 đến 10 ml mỗi giờ và bổ sung bằng các bolus thủ công hoặc do bệnh nhân tự khởi xướng khi cần.
VII. Biến chứng và Theo dõi An toàn
A. Biến chứng
- Độc tính toàn thân do Thuốc Gây tê Cục bộ (LAST): Tác dụng phụ có khả năng xảy ra nhất, mặc dù không phổ biến (uncommon). Nồng độ LA trong máu có xu hướng đạt đỉnh trong 10 đến 15 phút đầu tiên.
- Lan truyền Ngoài ý muốn: Việc tiêm thể tích lớn (20-30 ml) có thể dẫn đến lan truyền ngoài màng cứng (epidural spread) và gây ra các tác dụng không mong muốn như phong bế giao cảm hoặc vận động.
- Các Biến cố Khác: Cực kỳ hiếm.
B. Theo dõi
Sau khi hoàn thành phong bế, bệnh nhân nên được theo dõi ít nhất 30 đến 45 phút để phát hiện các triệu chứng hoặc dấu hiệu của độc tính toàn thân do thuốc gây tê cục bộ bị trì hoãn. Bộ dụng cụ quản lý LAST, bao gồm nhũ tương lipid 20%, phải sẵn sàng để sử dụng nếu cần.
Hướng dẫn Tương tác Kỹ thuật ESP Block
Phân tích chi tiết về quy trình, chỉ định và an toàn.
I. Giới thiệu và Nguyên tắc Cơ bản
Phong bế ESP là một kỹ thuật tiêm vào khoang cân mạc (fascial plane) nằm sâu bên dưới cơ dựng sống (erector spinae muscle). Khoang này chạy dọc theo chiều dài của thân sau, thường nằm trong cùng mặt phẳng cạnh sagittal với các mỏm ngang đốt sống.
- Mục tiêu chính: Cung cấp khả năng giảm đau (analgesia).
- Các biến thể: Bao gồm ngực cao (high thoracic), ngực giữa (midthoracic), ngực thấp (low thoracic) và thắt lưng (lumber).
- Lựa chọn: Việc lựa chọn biến thể phụ thuộc vào chỉ định lâm sàng cụ thể.
II. Cơ chế Giảm đau
Cơ chế chính của phong bế ESP là thông qua sự lan truyền của dung dịch gây tê cục bộ (LA) từ khoang cơ Dựng sống tiến ra phía trước vào **Khoang Cạnh Đốt sống (Paravertebral Space – PVS)** thông qua các khe hở ở màng cân.
- Đường lan truyền: Tiêm LA vào khoang cân mạc, từ đó thuốc lan truyền theo hướng đầu/đuôi và quan trọng nhất là lan truyền ra phía trước.
- Tác dụng: Trong PVS, LA phong bế các nhánh thần kinh tủy sống (nhánh bụng và nhánh lưng), tạo ra tác dụng giảm đau đa đốt sống theo một bên.
Sơ đồ Vị trí Tiêm (Tương đối)
Cơ Dựng Sống (ESM) Khoang ESP (Mục tiêu) Mỏm Ngang KimIII. Chỉ định Lâm sàng Cụ thể
Phong bế ESP có chỉ định rộng rãi để kiểm soát đau cấp tính và mạn tính ở vùng ngực, bụng và thắt lưng. Nhấn vào từng mục bên dưới để xem chi tiết.
A. Giảm đau cấp tính sau phẫu thuật
›- Phẫu thuật ngực: Phẫu thuật cắt bỏ vú (mastectomy), Phẫu thuật tạo hình vú (breast augmentation), Phẫu thuật lồng ngực nội soi (VATS).
- Phẫu thuật bụng trên: Cắt túi mật (cholecystectomy), Phẫu thuật dạ dày.
- Phẫu thuật cột sống: Phẫu thuật cố định cột sống.
B. Kiểm soát đau do Chấn thương
›- Gãy xương sườn cấp tính (đặc biệt là gãy nhiều xương sườn).
- Đau do chấn thương thành ngực.
C. Đau mạn tính
›- Đau thần kinh liên sườn (Intercostal Neuralgia).
- Hội chứng đau sau phẫu thuật ngực (PTNS).
- Đau lưng mạn tính (đặc biệt là biến thể thắt lưng).
IV. Chuẩn bị Thiết bị và Thuốc
Chuẩn bị kỹ lưỡng là yếu tố then chốt để thực hiện kỹ thuật an toàn và hiệu quả.
Thiết bị Hình ảnh và Kim
›- Đầu dò: Ưu tiên đầu dò cong (curved probe) để có độ xuyên thấu và tương phản tốt hơn.
- Kim: Hầu như luôn dùng kim phong bế dài 80 mm ở người lớn.
- Hỗ trợ: Bộ van ba chiều (three-way stopcock) để tiêm thử, tránh lãng phí thuốc.
- Catheter: Bộ catheter ngoài màng cứng hoặc chuyên dụng nếu cần phong bế liên tục.
Dung dịch Gây tê Cục bộ (LA)
›Thông số chính:
- Loại thuốc: Ropivacaine 0.25-0.5% hoặc Bupivacaine 0.25%. (Có thể trộn Lidocaine 2% + Bupivacaine 0.5% tỷ lệ 1:3).
- Thể tích: 20 đến 30 ml ở người lớn.
- Chất phụ gia: Epinephrine (5 mcg/mL) để giảm nguy cơ LAST; Dexamethasone để kéo dài tác dụng.
Thời gian tác dụng (Phút)
Tổng thời gian giảm đau: 6 đến 12 giờ.
V. Kỹ thuật Thực hiện (Quy trình Chi tiết)
A. Định vị và Xác định Mục tiêu
1Tư thế & Hướng kim: Bệnh nhân nằm sấp, nghiêng hoặc ngồi. Hướng kim (đầu-đuôi hoặc ngược lại) tùy thuộc vào sự tiện lợi.
Tìm Mỏm Ngang: Bắt đầu bằng cách quét dọc xương sườn, sau đó trượt đầu dò từ từ về phía đường giữa để tìm sự chuyển tiếp từ xương sườn sang mỏm ngang đốt sống. Hình ảnh phải rõ lớp cân mạc.
B. Tiến kim và Tiêm Chính
2Quỹ đạo & Tiến kim: Dùng kim dò để lên kế hoạch quỹ đạo. Đưa kim vào, nhắm đến vị trí gần mép mỏm ngang.
Vị trí Đầu kim Quan trọng: Đầu kim phải nằm SÂU HƠN (phía trước) so với lớp cân mạc trắng sáng nhất nằm sâu nhất (lớp phủ lên mỏm ngang).
3Kiểm tra Tiêm (Test Injection): Tiêm 0.5-1 ml chất lỏng không hoạt tính. Quan sát sự lan truyền tuyến tính làm nâng cơ và cân mạc.
Tiêm Chính: Sau khi hút âm tính, tiêm thể tích còn lại khá nhanh và “dưới áp lực” (Under Pressure) để thúc đẩy sự lan truyền vào khoang cạnh đốt sống.
VI. Đặt Catheter và Liều lượng Liên tục
Đối với các trường hợp cần giảm đau kéo dài, có thể đặt catheter vào khoang ESP.
A. Kỹ thuật Đặt Catheter
Cố gắng đưa kim và/hoặc catheter ít nhất **2 đến 3 cm vào trong khoang**.
Chiều dài này giúp giảm nguy cơ catheter bị dịch chuyển ra khỏi khoang khi bệnh nhân di chuyển và cơ dựng sống co giãn.
B. Chế độ Liều liên tục (Theo kinh nghiệm)
- Ưu tiên: Bolus ngắt quãng theo chương trình (PIB): 10 đến 15 ml, mỗi 2 đến 3 giờ.
- Nếu không thể PIB: Truyền liên tục: Tốc độ 7 đến 10 ml mỗi giờ, bổ sung bằng bolus thủ công khi cần.
VII. Biến chứng và Theo dõi An toàn
Mặc dù là một kỹ thuật tương đối an toàn, việc theo dõi và chuẩn bị cho các biến chứng là bắt buộc.
A. Biến chứng Tiềm tàng
- Độc tính toàn thân (LAST): Tác dụng phụ có khả năng xảy ra nhất (dù không phổ biến). Nồng độ LA trong máu thường đạt đỉnh sau 10-15 phút.
- Lan truyền Ngoài ý muốn: Thể tích lớn (20-30 ml) có thể dẫn đến lan truyền ngoài màng cứng, gây phong bế giao cảm hoặc vận động.
- Các Biến cố Khác: Cực kỳ hiếm.
B. Theo dõi An toàn
- Theo dõi bệnh nhân ít nhất **30 đến 45 phút** sau khi phong bế để phát hiện LAST bị trì hoãn.
- Bộ dụng cụ quản lý LAST (bao gồm **nhũ tương lipid 20%**) phải luôn sẵn sàng.
VIII. Tư vấn Chuyên sâu ✨ (Cập nhật Lâm sàng)
Sử dụng AI để tìm kiếm các khuyến nghị, nghiên cứu hoặc thông tin cập nhật liên quan đến kỹ thuật ESP Block (ví dụ: “liều Ropivacaine tối đa cho trẻ em”, “ESP block trong phẫu thuật tim”).
Kết quả tư vấn sẽ hiển thị tại đây.
