- GIỚI THIỆU
Khám tiền mê là một giai đoạn cần thiết và là pháp y trước tất cả các cuộc phẫu thuật. Nó cho phép:
- Đánh giá nguy cơ của phẫu thuật và tình trạng bệnh nội khoa đi kèm của bệnh nhân để từ đó có chỉ định làm thêm các xét nghiệm phụ cần thiết khác và cho phép chọn phương pháp gây mê thích hợp.
- Quyết định tiếp tục hay ngừng một vài thuốc mà bệnh nhân được dùng để điều trị trong một thời gian dài như’: thuốc chống cao huyết áp, chống đông, chống loạn nhịp, điều trị tiểu đường,…
- YÊU CẦU
- Quán triệt tầm quan trọng của việc thăm khám tiền mê (tê).
- Nắm vững diễn tiến công việc mình sẽ làm.
- Liên hệ tốt với đồng nghiệp các khoa (phòng).
- Tạo được mối liên hệ tốt với người bệnh.
- THĂM KHÁM NGƯỜI BỆNH
- KHÁM LÂM SÀNG: Bao gồm hỏi bệnh và khám thực thể
- Hỏi
Xem xét đúng bệnh nhân có chỉ định mổ hay không?
Bệnh sử:
- Lý do nhập viện?
- Quá trình bệnh lý:
- Bệnh khởi phát như thế nào?
- Diễn tiến bệnh
- Triệu chứng kèm theo
- Tình trạng hiện tại
- Các yếu tố liên quan:
- Nghiện thuốc lá hay không? Nếu nghiện thì hút bao nhiêu điếu mỗi ngày và đã bao lâu rồi?
- Nghiện ma túy không?
- Nghiện rượu không?
- Nghề nghiệp?
- Trọng lượng và chiều cao để tính liều lượng thuốc.
- Tiền sử về gây mê:
- Dị ứng
- Buồn nôn, nôn.
- Đặt NKQ khó.
- Tiền sử về phẫu thuật:
- Lần mổ trước: mổ vùng nào
- Trãi qua mấy lần phẫu thuật?
- Thời điểm mổ gần nhất
- Phương pháp vô cảm là gì?
- Tiền sử gia đình:
- Phẫu thuật và tai biến quanh phẫu thuật.
- Dị ứng: thức ăn, thuốc, hoá chất, thời tiết (nêu rõ loại nếu biết tên)
- Bệnh lý nội khoa: tiểu đường, cao huyết áp, tim mạch…
- Tiền sử về các bệnh nội khoa:
Các bệnh nội khoa đã mắc phải:
- Bệnh tim mạch (nhồi máu cơ tim, mạch vành,bệnh van tim, rối loạn nhịp)
- Bệnh hệ nội tiết: bướu giáp, tiểu đường (nếu có bao lâu rồi, đường máu cao bao nhiêu, dùng thuốc như thế nào?)
- Bệnh đường hô hấp (viêm họng,ho,lao phổi,hen)
- Bệnh gan mật tiêu hóa (nhiễm siêu vi, ăn uống như thế nào, sụt cân hay không?)
- Bệnh đường tiết niệu (đi tiểu như thế nào? tiểu máu ?)
- Cơ xương khớp: đi đứng khó khăn không? giới hạn cử động nào không?
Gia đình: tìm những bệnh lý có tính chất gia đình (sốt cao ác tính, tim mạch, tiểu đường)
Các thuốc đang sử dụng: có thể gây trở ngại khó khăn cho công tác GMHS
- Corticoid: dùng lâu ngày có thể suy tuyến thượng thận, tụt huyết áp trong khi gây mê. Nên chuẩn bị hydrocortisone để cấp cứu kịp thời.
- Những thuốc tim mạch:
Các thuốc ức chế thụ thể Bêta: nếu ngưng điều trị đột ngột sẽ xảy ra hiện tượng cai thuốc và làm nặng lên các triệu chứng ban đầu. Vì vậy, thường người ta không ngừng điều trị – nhưng phải hiểu sự giao thoa của nó với thuốc mê.
Các thuốc ức chế canxi: thường những thuốc này được tiếp tục điều trị đến khi mổ.
Các thuốc ức chế men chuyển: đối với bệnh nhân điều trị nhóm thuốc này, việc người gây mê quyết định hoặc là dừng thuốc 24 giờ trước khởi mê, hoặc là tiếp tục dùng cho đến ngày mổ.
Những thuốc lợi tiểu, trợ tim: dùng thuốc lợi tiểu lâu ngày thì lượng Kali trong máu dễ bị hạ thấp đưa đến nhiều biến chứng nguy hiểm về tim trong khi gây mê. Thường ngưng lợi tiểu 2 3 ngày trước mổ.
- Thuốc kháng đông ảnh hưởng đến quá trình đông cầm máu:
Nếu mổ chương trình thì nên ngưng thuốc kháng vitamin K và thay bằng Heparin.
Nếu mổ cấp cứu thì điều chỉnh TP ở mức 40%.
Thời gian tác dụng của các thuốc chống kết dính tiểu cầu cũng bằng thời gian sống của tiểu cầu. Vì vậy chống chỉ định gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng.
- Khám:
Khám lâm sàng:
Xem xét toàn thân: tổng trạng, da niêm, tri giác, cân nặng, chiều cao
Khám các cơ quan:
- Đầu mặt cổ (cằm lẹm, cổ ngắn, răng hàm trên hư, u bướu vùng hầu), Mallampati, răng giả, răng hư: tiên lượng và chuẩn bị dụng cụ đặt NKQ.
- Đếm nhịp thở, nghe rì rào phế nang, nếu có suyễn nên tránh dùng những thuốc phóng thích histamin.
- Kiểm tra tuần hoàn: đếm mạch, đo huyết áp, nghe tim, quan sát màu sắc môi, tai, móng tay, móng chân, niêm mạc mắt.
- Tiêu hoá gan mật: xem bệnh nhân có ăn uống được không, từ đó có kế hoạch nuôi dưỡng và bổ sung những chất cần thiết dựa vào những xét nghiệm (protide, Albumine). Dặn dò bệnh nhân nhịn ăn đúng quy định trước mổ tránh nguy hiểm ói mửa.
- Chức năng thận: chức năng thận được đánh giá qua xét nghiệm máu (BUN, Creatinin), tổng phân tích nước tiểu. Nếu thận suy hoặc yếu tránh dùng thuốc có hại cho thận.
- Nội tiết, thần kinh, cơ xương khớp: xem bệnh nhân có bị tiểu đường không? Nếu có cần điều trị ổn định trước mổ? Xem người bệnh có bị giới hạn cử động khớp hàm không? Xơ hóa hệ thống mạch máu không? Tình trạng đi đứng như thế nào? Cột sống gù vẹo không?
- CẬN LÂM SÀNG:
Nhóm máu và công thức máu: gần như bắt buộc phải làm cho tất cả bệnh nhân phải mổ.
Các xét nghiệm về đông máu:
Có khoảng 0,01% – 5% bệnh nhân bị chảy máu mà không có triệu chứng, mà qua hỏi và phát hiện các dấu hiệu nghi ngờ như:
- Tiền sử chảy máu không bình thường.
- Chảy máu kéo dài sau đứt tay, sau nhổ răng.
- Đái ra máu không giải thích được nguyên nhân.
- Tiền sử gia đình.
Các xét nghiệm về đông máu: TQ, TCK, Tiểu cầu, Fibrinogen, và khi cần thiết thì phải định lượng các yếu tố đông máu.
Các xét nghiệm về sinh hoá máu:
Urê, Creatine, BUN: nhằm đánh giá sơ bộ chức năng thận.
SGOT, SGPT, Billirubin (toàn phần, trực tiếp, gián tiếp): nhằm đánh giá sơ bộ chức năng gan.
Đường huyết
Điện giải đồ thường được làm trong:
- Những phẫu thuật lớn hay phẫu thuật ở thận.
- Những bệnh nhân trên 40 tuổi có những bệnh lý có thể ảnh hưởng tới gan thận: cao HA, tiểu đường, tăng acid uric, bệnh lý thận,…
- Mục đích làm xét nghiệm ion đồ là để phát hiện rối loạn điện giải, nhất là giảm K, vì đây là nguy cơ gây loạn nhịp trong mổ.
Các xét nghiệm về miễn dịch và huyết học:
Thường được làm cho những bệnh nhân mổ có nguy cơ phải truyền máu, thường người ta cho làm nhón máu ABO, Rhesus và đồng thời cho tìm ngưng kết tố bất thường để đảm bảo an toàn cho truyền máu.
Các xét nghiệm thường được làm: HbSAg, HIV(test nhanh), HCV
X- Quang phổi: sẽ được làm khi khám lâm sàng thấy bệnh nhân có những biểu hiện sau đây:
Những triệu chứng của bệnh lý đường hô hấp trên.
Bệnh nhân có triệu chứng của bệnh lý tim phổi mãn.
Bệnh nhân có biểu hiện của lao phổi.
Người ta thấy hai bệnh lý chính hay gặp và được phát hiện khi chụp phổi là : tim to và các dấu hiệu của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Điện tim (ECG): chỉ định ở các đối tượng sau:
Đàn ông trên 40 tuổi, đàn bà trên 50 tuổi.
Bệnh nhân có tiền sử hay dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ bị bệnh tim mạch hay loạn nhịp tim.
Bệnh nhân đang dùng thuốc mà có nguy cơ nhiễm độc tim.
Những bệnh nhân bị bệnh hệ thống hay những điều kiện có thể kết hợp với những bệnh lý tim mà không được biết như: cao huyết áp, bệnh lý mạch máu ngoại vi, bệnh nhiễm trùng,…
Tổng phân tích nước tiểu: chú ý:
Albumine
Cặn lắng
Đường
Hồng cầu
- KIỂM SOÁT SĂN SÓC TRƯỚC MỔ
Cam kết mổ: có chữ ký bệnh nhân và người nhà.
Chế độ ăn:
Tất cả mọi trường hợp mổ chương trình phải nhịn ăn:
Phẫu thuật ngoài đường tiêu hóa: đêm trước mổ đi cầu cho hết hoặc thụt tháo sạch.
Phẫu thuật trên ruột non: nhịn đói 6 – 12 giờ trước mổ.
Phẫu thuật trên ruột già:
- Ngày 1: chế độ ăn ít bã + thuốc nhuận tràng.
- Ngày 2: chế độ ăn ít bã + thuốc xổ+ thụt tháo buổi tối bằng nước muối cho đến khi nước rửa trong.
- Ngày 3: chế độ ăn lỏng (nước đường) + thuốc xổ + kháng sinh đường ruột + truyền dịch buổi chiều + đặt ống thông dạ dày hút sạch.
- Ngày 4: mổ sáng.
Trường hợp bệnh nhân phải mổ cấp cứu:
Nếu bệnh nhân đã ăn trước khi xảy ra sự cố trong vòng 6 giờ thì phải đặt sonde dạ dày hút sạch thức ăn, rửa bao tử nếu cần (trừ trường hợp có chẩn đoán thủng đường tiêu hóa).
Khám lại các cơ quan sinh tồn:
Dấu sinh hiệu.
Phổi, Xquang lồng ngực, chức năng hô hấp nếu cần.
Điện tim, đánh giá chức năng tim qua siu m, nghe tim.
Thận: Urê, creatinine, phân tích nước tiểu.
Gan: SGOT, SGPT, Bilirubine trong máu, nước tiểu.
Cho truyền dịch đủ, đặc biệt đối với bệnh nhân dùng thuốc xổ hay nhịn đói.
Tắm rửa tòan thân, cạo lông, rửa vùng mổ với thuốc sát trùng, băng cố định vùng mổ, mặc quần áo sạch.
Cho thuốc tiền mê.
Thuốc đặc biệt: Insulin, kháng đông,…
Cho bệnh nhân đi tiểu trước khi đi mổ.
Phân loại nguy cơ theo ASA:
Sau khi khám bệnh nhân xong, người gây mê phải đánh giá và phân lọai bệnh nhân theo tiêu chuẩn của hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiology ASA): bao gồm 6 loại như sau:
1, ASA I: BN có sức khỏe tốt.
2, ASA II: BN bị tổn thương trung bình chức năng của một cơ quan quan trọng. nhưng chưa mất chức năng
3, ASA III: BN bị tổn thương nặng chức năng của một cơ quan quan trọng, nhưng chưa mất chức năng.
4, ASA IV: BN bị tổn thương trầm trọng chức năng của một cơ quan quan trọng và mất chức năng của nó làm ảnh hưởng đến tiên lượng sống.
5, ASA V: BN có thể chết trên bàn mổ, hy vọng sống dưới 24 giờ dù có can thiệp hay không.
6, ASA VI: BN đã tử vong, mổ lấy tạng ghép
E: Nếu là phẫu thuật cấp cứu thì thêm chữ “E” sau loại ASA. (Emergency).
