Áp dụng Hướng dẫn AHA/ACC 2026 theo lộ trình chu phẫu: 6 chặng từ khám tiền mê đến ra viện

Hướng dẫn AHA/ACC 2026 về quản lý tim mạch chu phẫu trong phẫu thuật ngoài tim có 103 khuyến cáo. Bài này sắp xếp lại chúng theo đúng con đường người bệnh đi qua: khám tiền mê → thăm dò và tối ưu → kế hoạch thuốc → ngày mổ → hậu phẫu → ra viện, và ghi rõ bác sĩ gây mê cần làm gì ở từng chặng. Mỗi việc kèm mức khuyến cáo (COR) của bản gốc.

Lưu ý: bản 2026 (JACC 2026;88:1543–1643) thay thế bản 2024 nhưng không thay đổi nội dung. Ủy ban Giám sát rà soát bằng chứng đến tháng 3/2026 và tái xác nhận toàn bộ khuyến cáo. Bản dịch toàn văn có tại bài Hướng dẫn AHA/ACC 2026 – Bản tiếng Việt.

Ký hiệu mức khuyến cáo: [1] mạnh – nên làm · [2a] trung bình – hợp lý · [2b] yếu – có thể cân nhắc · [3-KLI] không lợi ích · [3-Hại] có hại.

Chặng 1 – Khám tiền mê: phân tầng nguy cơ

• Xác định tính chất mổ: cấp cứu (<2 giờ), khẩn (2–24 giờ), nhạy cảm thời gian (trì hoãn được tối đa 3 tháng), chương trình.
• Loại trừ bệnh tim cấp: hội chứng vành cấp, rối loạn nhịp không ổn định, suy tim mất bù → xử trí và hội chẩn hoãn mổ.
• Tính nguy cơ MACE bằng công cụ đã thẩm định (RCRI, NSQIP…) ở người có bệnh tim mạch [2a]. Nguy cơ tăng: MACE ≥1% hoặc RCRI >1.
• Rà yếu tố điều chỉnh nguy cơ: bệnh van nặng, tăng áp phổi nặng, tim bẩm sinh nguy cơ tăng, stent/CABG, đột quỵ gần đây, máy tạo nhịp/ICD, frailty.
• Mổ nguy cơ tăng: đánh giá khả năng gắng sức có cấu trúc (DASI; kém khi DASI ≤34 hoặc <4 METs) [2a]; đánh giá frailty nếu ≥65 tuổi [2a].
• Tầm soát ngưng thở khi ngủ bằng bộ câu hỏi thẩm định (STOP-Bang) [2a]; HbA1c nếu chưa làm trong 3 tháng [2a]; bổ sung sắt nếu thiếu máu thiếu sắt [2a].

Chặng 2 – Thăm dò chọn lọc và tối ưu hóa

• ECG 12 chuyển đạo: hợp lý khi có bệnh tim mạch/triệu chứng và mổ nguy cơ tăng [2a]; có thể cân nhắc ở người không triệu chứng mổ nguy cơ tăng [2b]; không làm thường quy khi không triệu chứng, mổ nguy cơ thấp [3-KLI].
• Siêu âm tim: khó thở mới, dấu hiệu suy tim, nghi giảm chức năng thất [1]; nghi hở van vừa–nặng, nghi hẹp van ĐMC vừa–nặng kèm mổ nguy cơ tăng [1]; không làm thường quy ở người ổn định [3-KLI].
• Gắng sức kém/không rõ + mổ nguy cơ tăng: BNP/NT-proBNP [2a], có thể đo troponin [2b]. Ngưỡng bất thường: BNP >92 ng/L, NT-proBNP ≥300 ng/L.
• Nghiệm pháp gắng sức hoặc CCTA chỉ khi kết quả làm thay đổi xử trí [2b]. Không chụp mạch vành xâm lấn thường quy [3-KLI]; không tái tưới máu dự phòng khi không tổn thương thân chung [3-KLI].
• Hoãn mổ chương trình khi: hội chứng vành cấp [1]; hẹp thân chung ≥50% [2a]; đột quỵ/TIA <3 tháng [2a]; HA ≥180/110 mmHg kèm yếu tố RCRI, mổ nguy cơ tăng [2b]; hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng hoặc LVEF <50% → đánh giá thay van [1].
• Khởi trị statin nếu có chỉ định [1]; chẹn beta có chỉ định mới thì khởi trị sớm, tối ưu >7 ngày trước mổ [2b].

Chặng 3 – Kế hoạch thuốc trước mổ

Thời điểm mổ sau can thiệp mạch vành (Hình 5)

Mổ nhạy cảm thời gian trong 30 ngày sau BMS hoặc <3 tháng sau DES: tiếp tục DAPT trừ khi nguy cơ chảy máu vượt lợi ích [1]. Thời gian phục hồi chức năng tiểu cầu sau ngừng: aspirin 4 ngày, clopidogrel 5–7 ngày, prasugrel 7–10 ngày, ticagrelor 3–5 ngày.

Lịch ngừng và dùng lại thuốc chống đông (Bảng 13, mổ chương trình)

• Nguy cơ chảy máu tối thiểu (đục thủy tinh thể, thủ thuật răng/da nhỏ): không cần ngừng.
• Bắc cầu heparin chỉ dành cho warfarin ở người nguy cơ huyết khối cao (van hai lá cơ học, CHA₂DS₂-VASc ≥7, VTE <3 tháng…) [2a]; đa số không bắc cầu [3-Hại]. Dùng lại chống đông sau khi cầm máu [2a].
• Gây tê trục thần kinh: guideline yêu cầu ngừng hoàn toàn (≥5 thời gian bán thải): kháng Xa ≥3 ngày, dabigatran ≥4 ngày (5–6 ngày nếu CrCl <50). Đối chiếu thêm khuyến cáo ASRA về gây tê vùng.
• Mổ cấp cứu/khẩn: không áp dụng lịch trên; đánh giá tác dụng thuốc còn lại và đảo ngược nếu cần (warfarin: vitamin K, 4F-PCC, FFP; kháng Xa: 4F-PCC, andexanet alfa; dabigatran: idarucizumab).

Cập nhật ngoài guideline – GLP-1 RA: văn bản guideline trích đồng thuận ASA 2023 (ngừng dạng tuần >1 tuần, dạng ngày ngừng ngày trước mổ). Hướng dẫn đa hội tháng 10/2024 (ASA, AGA, ASMBS, ISPCOP, SAGES) cho phép đa số người bệnh tiếp tục; người nguy cơ cao ăn lỏng 24 giờ trước mổ, cân nhắc siêu âm dạ dày tại giường; đang tăng liều hoặc có triệu chứng tiêu hóa thì hoãn mổ chương trình.

Chặng 4 – Ngày mổ và trong mổ

• Kiểm tra liều cuối các thuốc theo kế hoạch (SGLT2i, chống đông, P2Y12, GLP-1 RA).
• Máy tạo nhịp/ICD: phụ thuộc máy + mổ trên rốn có nhiễu điện từ → lập trình không đồng bộ hoặc nam châm [1]; ICD qua tĩnh mạch ở người phụ thuộc máy → phải lập trình lại [1]; máy không dây → nam châm không có tác dụng, lập trình lại [1]; khôi phục chức năng trước ra viện [1].
• Thuốc mê bốc hơi hay TIVA, gây tê trục thần kinh hay gây mê toàn thân: tương đương về biến cố tim [2a].
• Duy trì MAP ≥60–65 mmHg hoặc HATT ≥90 mmHg [1]; giữ thân nhiệt bình thường [2a]; acid tranexamic khi dự kiến mất máu [2a].
• Huyết động bất ổn không rõ nguyên nhân: TEE hoặc FoCUS cấp cứu nếu có chuyên môn [2a]; không TEE thường quy [3-KLI]; không đặt catheter động mạch phổi thường quy [3-KLI].
• Bệnh cơ tim phì đại: tránh thuốc tăng co bóp, nhịp nhanh, giảm tiền gánh [3-Hại]; tụt HA → bù dịch, phenylephrine hoặc vasopressin.
• Giảm đau ngoài màng cứng sau mổ bụng lớn giảm biến cố tim [2a].

Chặng 5 – Hồi tỉnh và hậu phẫu 0–72 giờ

• Điều trị tụt HA (MAP <60–65 hoặc HATT <90 mmHg) [1]; dùng lại thuốc hạ áp sớm nhất khi hợp lý [1].
• Troponin 24 và 48 giờ ở người có bệnh tim mạch, triệu chứng, hoặc ≥65 tuổi có yếu tố nguy cơ, mổ nguy cơ tăng [2b]; không tầm soát thường quy khi mổ nguy cơ thấp [3-KLI].
• Troponin tăng: ST chênh lên → STEMI, điều trị theo hướng dẫn và cân nhắc chụp mạch vành [1]. Có tiêu chí nhồi máu → NSTEMI [1], có thể chụp mạch vành [2a]. Không có tiêu chí và không do nguyên nhân khác → MINS: ghi nhận chẩn đoán, hẹn tái khám [2a]. Tử vong 30 ngày của MINS khoảng 10%; 80–90% không có triệu chứng.
• Rung nhĩ nhanh: xử trí yếu tố khởi phát (nhiễm khuẩn, thiếu máu, đau) [2a]; rung nhĩ mới → cân nhắc chống đông [2a].

Chặng 6 – Ra viện và theo dõi

• MINS: hẹn tái khám tối ưu yếu tố nguy cơ [2a]; có thể cân nhắc điều trị chống huyết khối [2b].
• Rung nhĩ mới khởi phát: theo dõi ngoại trú, phân tầng nguy cơ huyết khối, giám sát tái phát [1].
• Statin dùng lâu dài; tiếp tục chẹn beta nếu có chỉ định; kiểm tra máy tạo nhịp/ICD đã được khôi phục.

Công cụ tương tác đi kèm cho phép nhập đặc điểm một người bệnh và nhận kế hoạch chu phẫu theo 6 chặng, lịch ngừng thuốc theo ngày mổ, hướng dẫn dùng thuốc cho người bệnh, thẻ bệnh lý cho bác sĩ gây mê, công cụ tính RCRI, DASI và ô tra cứu toàn bộ 103 khuyến cáo.

Nguồn: Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, et al. 2026 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol. 2026;88(13):1543–1643. doi:10.1016/j.jacc.2026.06.017. Cập nhật GLP-1 RA: ASA – Multi-society Clinical Practice Guidance (10/2024). Bài tóm lược phục vụ đào tạo và tham khảo chuyên môn; không thay thế văn bản gốc, phán đoán lâm sàng và quy trình của cơ sở y tế. — Dr. K