Mục lục
QUY TRÌNH THAO TÁC CHUẨN (SOP)
Quản lý huyết động trong phẫu thuật kiểm soát ổ nhiễm ở người bệnh sốc nhiễm khuẩn: dobutamine phối hợp norepinephrine để phòng ngừa tổn thương thận cấp sau phẫu thuật
| Mã tài liệu | [CẦN XÁC NHẬN: theo hệ thống mã SOP hiện hành của khoa] |
| Phiên bản | 0.1 (bản dự thảo) |
| Ngày soạn | 23/10/2026 |
| Đơn vị ban hành | Khoa Gây mê và Hồi sức Ngoại khoa (Department of Anesthesiology and Surgical Critical Care) – Bệnh viện Đa khoa Hồng Hưng |
| Người soạn | BS. Nguyễn Trung Kiên |
| Người thẩm định / phê duyệt | [CẦN XÁC NHẬN] |
| Ngày hiệu lực / chu kỳ rà soát | [CẦN XÁC NHẬN] (đề xuất rà soát sau 6 tháng thí điểm, rồi mỗi 12 tháng) |
| Nguồn bằng chứng chính | Chu L, Xie G, Shi R, …, Fang X; Nhóm nghiên cứu Sốc nhiễm khuẩn Chu phẫu Trung Quốc. JAMA. Công bố trực tuyến 14/10/2026. doi:10.1001/jama.2026.21322 (NCT06462313) |
Lưu ý về mức độ bằng chứng. Bằng chứng cho can thiệp chính của SOP này đến từ một RCT đa trung tâm, nhãn mở, công bố cách đây chưa đầy 2 tuần. Kết cục chính là AKI; chưa chứng minh giảm tử vong hay giảm điều trị thay thế thận (KRT). SOP vì vậy đặt dobutamine ở mức “cân nhắc theo chỉ định”, không bắt buộc, và cần thẩm định thêm trước khi ban hành (xem mục 5.1).
1. MỤC ĐÍCH
- Chuẩn hóa cách quản lý huyết động trong gây mê cho người bệnh sốc nhiễm khuẩn (septic shock) cần phẫu thuật kiểm soát ổ nhiễm (source control surgery).
- Áp dụng có kiểm soát chiến lược truyền dobutamine phối hợp norepinephrine trong phẫu thuật nhằm giảm tổn thương thận cấp (acute kidney injury – AKI) trong 7 ngày sau phẫu thuật.
- Bảo đảm an toàn người bệnh: phát hiện sớm và xử trí nhịp tim nhanh, loạn nhịp do dobutamine; không làm chậm phẫu thuật kiểm soát ổ nhiễm.
- Tạo dữ liệu giám sát chất lượng theo yêu cầu JCI 8th Edition (chuẩn bị công nhận).
2. PHẠM VI ÁP DỤNG
2.1. Nơi áp dụng: toàn bộ 7 phòng mổ của Khối Ngoại, khu hồi tỉnh (PACU) và khâu bàn giao sang SICU/ICU. Phòng mổ ưu tiên cho ca sốc nhiễm khuẩn cấp cứu: [CẦN XÁC NHẬN: chỉ định phòng mổ cấp cứu cố định hay phòng trống đầu tiên].
2.2. Đối tượng áp dụng (người thực hiện): bác sĩ gây mê và kỹ thuật viên gây mê (KTV gây mê). Điều dưỡng/KTV hồi sức SICU và phẫu thuật viên là bên phối hợp (mục 4).
2.3. Người bệnh thuộc phạm vi cân nhắc dùng dobutamine (tiêu chí theo thử nghiệm):
- Người lớn ≥ 18 tuổi.
- Sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis-3: nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết áp dai dẳng cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mm Hg và lactate huyết thanh > 2 mmol/L dù đã hồi sức đủ thể tích.
- Cần phẫu thuật kiểm soát ổ nhiễm, thời gian mổ dự kiến > 1 giờ, gây mê toàn thân.
- Trong thử nghiệm: người bệnh được tuyển trong vòng 24 giờ sau khi đủ tiêu chuẩn sốc nhiễm khuẩn, trước hoặc trong phẫu thuật.
- Người có bệnh thận mạn hoặc AKI trước mổ vẫn thuộc phạm vi áp dụng.
2.4. Loại trừ / không áp dụng dobutamine theo quy trình này (theo tiêu chí loại trừ của thử nghiệm):
- Đã dùng dobutamine trong 72 giờ trước.
- Đã dùng peptide lợi niệu natri týp B tái tổ hợp (nesiritide), levosimendan hoặc epinephrine trong 72 giờ trước.
- Dị ứng hoặc đã biết nhạy cảm với catecholamine.
- Cường giáp.
- Dùng dài hạn thuốc chẹn thụ thể β.
- Đang tham gia thử nghiệm lâm sàng khác.
2.5. Thận trọng bổ sung (chuyên môn của người soạn, chưa nằm trong tiêu chí thử nghiệm): [CẦN XÁC NHẬN] giảm thể tích chưa được hồi sức đủ; bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn/hẹp đường ra thất trái; rung nhĩ đáp ứng thất nhanh hoặc nhịp nhanh thất đang diễn ra; nhịp xoang nền rất nhanh (nhóm trong thử nghiệm có tần số tim trước phân nhóm trung bình khoảng 107–109 lần/phút).
2.6. Không thuộc phạm vi: sốc nhiễm khuẩn nội khoa không phẫu thuật; trẻ em (Khoa Nhi thuộc Khối Nội, cần phối hợp liên khối nếu mở rộng); sốc tim nguyên phát (áp dụng phác đồ riêng).
3. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỪ VIẾT TẮT
| Thuật ngữ | Định nghĩa |
|---|---|
| Sốc nhiễm khuẩn (septic shock) | Theo Sepsis-3: cần thuốc vận mạch duy trì MAP ≥ 65 mm Hg và lactate > 2 mmol/L dù đã hồi sức đủ thể tích |
| Phẫu thuật kiểm soát ổ nhiễm (source control surgery) | Phẫu thuật loại bỏ/dẫn lưu ổ nhiễm (thủng, tắc, hoại tử, áp xe…) |
| AKI (acute kidney injury) | Tổn thương thận cấp theo KDIGO, dựa trên creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu (Phụ lục E) |
| Kết cục chính của SOP | AKI mới xuất hiện hoặc AKI trước mổ nặng thêm ≥ 1 giai đoạn KDIGO trong 7 ngày sau phẫu thuật |
| MAP (mean arterial pressure) | Huyết áp động mạch trung bình; mục tiêu 65 mm Hg |
| NE | Norepinephrine |
| Dobutamine | Thuốc tăng co bóp (inotrope) |
| KRT (kidney replacement therapy) | Điều trị thay thế thận |
| SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) | Điểm đánh giá suy cơ quan tuần tự |
| ScvO₂ | Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm |
| CRT (capillary refill time) | Thời gian làm đầy mao mạch |
| Nhịp tim nhanh (theo thử nghiệm) | Tần số tim > 100 lần/phút |
| SSC (Surviving Sepsis Campaign) | Hướng dẫn quốc tế về xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn |
4. TRÁCH NHIỆM
| Vai trò | Trách nhiệm |
|---|---|
| BS gây mê phụ trách ca | Đánh giá tiêu chí đưa vào/loại trừ; quyết định chỉ định, liều khởi đầu, hạ liều, ngừng dobutamine; chỉnh NE theo MAP; quyết định thuốc vận mạch bổ sung; ký checklist; bàn giao SICU |
| KTV gây mê | Chuẩn bị máy, bơm tiêm điện, thuốc (pha dobutamine/NE đúng nồng độ chuẩn, có người thứ hai kiểm tra chéo); gắn monitor; ghi tần số tim, nhịp, MAP mỗi 15 phút vào phiếu gây mê; báo ngay BS khi tần số tim > 130/phút hoặc loạn nhịp; ghi lượng nước tiểu theo giờ |
| Trưởng Khoa Gây mê và Hồi sức Ngoại khoa | Chịu trách nhiệm ban hành, phổ biến, đào tạo, giám sát tuân thủ và rà soát SOP |
| Phẫu thuật viên | Báo sớm ca sốc nhiễm khuẩn cần mổ; không trì hoãn phẫu thuật để chờ chuẩn bị can thiệp; thông báo thời điểm kiểm soát được ổ nhiễm |
| Điều phối phòng mổ | Ưu tiên phòng mổ, nhân lực cho ca kiểm soát ổ nhiễm cấp cứu |
| Khoa Dược | Bảo đảm cơ số dobutamine, NE, vasopressin, epinephrine tại khu mổ [CẦN XÁC NHẬN: tủ thuốc cấp cứu khu mổ] |
| SICU/ICU | Nhận bàn giao, tiếp tục theo dõi AKI 7 ngày, quyết định tiếp tục hay ngừng thuốc vận mạch/inotrope sau mổ |
| Phòng Quản lý chất lượng | Thu thập, phân tích chỉ số mục 6; báo cáo định kỳ |
5. NỘI DUNG QUY TRÌNH
5.1. Điều kiện trước khi ban hành (khuyến nghị)
- Trình Hội đồng Thuốc và Điều trị thẩm định việc dùng dobutamine với mục tiêu phòng ngừa AKI. [CẦN XÁC NHẬN: xác định đây có thuộc chỉ định ngoài nhãn (off-label) tại BV hay không.]
- Thống nhất quy trình giải thích và ghi nhận đồng thuận với người nhà/người bệnh. [CẦN XÁC NHẬN: dùng mẫu đồng thuận gây mê hiện hành hay bổ sung mục riêng.]
- Đối chiếu với toàn văn hướng dẫn SSC 2026 (Prescott và cs., Crit Care Med 2026;54(4):725–812). Theo bài JAMA, SSC khuyến cáo dobutamine cho sốc nhiễm khuẩn có rối loạn chức năng tim kèm giảm tưới máu dai dẳng, dựa trên bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp. [CẦN XÁC NHẬN: người soạn chưa đối chiếu trực tiếp toàn văn SSC 2026.]
- Thí điểm có kiểm toán (audit) tối thiểu [CẦN XÁC NHẬN: số ca/thời gian] trước khi áp dụng rộng.
BƯỚC 1. Nhận diện và kích hoạt (trước mổ)
1.1. Phẫu thuật viên/BS điều trị báo BS gây mê ngay khi có người bệnh sốc nhiễm khuẩn cần kiểm soát ổ nhiễm. Phẫu thuật kiểm soát ổ nhiễm là ưu tiên số 1; không trì hoãn mổ để thực hiện các bước của SOP này.
1.2. BS gây mê khẳng định tiêu chuẩn sốc nhiễm khuẩn (mục 2.3) và rà soát tiêu chí loại trừ (mục 2.4, 2.5) bằng Checklist A.
1.3. Xác nhận hồi sức nền theo SSC (kháng sinh, dịch, thuốc vận mạch, lactate). [CẦN XÁC NHẬN: dẫn chiếu thời gian và mục tiêu cụ thể theo toàn văn SSC 2026/BYT.]
1.4. Ghi nhận giá trị nền vào hồ sơ: creatinine huyết thanh (và creatinine nền trước nhiễm khuẩn nếu có), lượng nước tiểu, lactate, điểm SOFA, tần số tim và nhịp, MAP, liều NE hiện tại, tổng dịch đã truyền, cân nặng thực tế, giai đoạn AKI trước mổ (nếu có). Nếu có sẵn: BNP, troponin, siêu âm tim (thử nghiệm xác định tổn thương tim khi BNP > 241 pg/mL, troponin vượt ngưỡng tham chiếu hoặc LVEF < 50%).
1.5. BS gây mê quyết định: dùng dobutamine phối hợp NE hoặc NE đơn thuần (ghi lý do nếu không dùng).
BƯỚC 2. Chuẩn bị phòng mổ và thiết bị
2.1. Monitor tối thiểu: điện tim 5 đạo trình, SpO₂, EtCO₂, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu theo giờ (sonde tiểu có túi đo chia vạch).
2.2. Khuyến nghị: huyết áp động mạch xâm lấn và catheter tĩnh mạch trung tâm cho NE. [CẦN XÁC NHẬN: bắt buộc hay khuyến nghị; thử nghiệm không bắt buộc. Theo dõi huyết động nâng cao (cung lượng tim, chỉ số tim) chỉ thực hiện khi sẵn có hoặc khi bác sĩ thấy cần.]
2.3. Máy bơm tiêm điện: tối thiểu [CẦN XÁC NHẬN: số kênh] kênh cho NE, dobutamine, thuốc vận mạch bổ sung. Đường truyền riêng, tránh bolus ngoài ý muốn.
2.4. Chuẩn bị thuốc (KTV gây mê pha, người thứ hai kiểm tra chéo, dán nhãn tên thuốc – nồng độ – ngày giờ – người pha):
- NE: nồng độ theo chuẩn pha của BV [CẦN XÁC NHẬN].
- Dobutamine: nồng độ theo chuẩn pha của BV [CẦN XÁC NHẬN].
- Sẵn sàng: vasopressin, epinephrine, thuốc xử trí loạn nhịp theo phác đồ khoa [CẦN XÁC NHẬN: danh mục cụ thể], máy sốc điện.
2.5. Công thức tính tốc độ bơm tiêm điện:
Tốc độ (mL/giờ) = Liều (µg/kg/phút) × Cân nặng (kg) × 60 ÷ Nồng độ (µg/mL)
Ví dụ minh họa (chỉ để kiểm tra phép tính, nồng độ chưa chuẩn hóa): nồng độ 5.000 µg/mL, cân nặng 60 kg, liều 5 µg/kg/phút → 5 × 60 × 60 ÷ 5.000 = 3,6 mL/giờ; liều 2,5 µg/kg/phút → 1,8 mL/giờ. [CẦN XÁC NHẬN: nồng độ chuẩn pha, cân nặng dùng để tính liều (thử nghiệm dùng cân nặng thực tế để chuẩn hóa nước tiểu).]
BƯỚC 3. Khởi mê và bắt đầu can thiệp
3.1. Gây mê toàn thân (như thiết kế thử nghiệm). Chọn thuốc mê và tốc độ khởi mê theo hướng ổn định huyết động; chuẩn bị sẵn NE trước khởi mê. [CẦN XÁC NHẬN: lựa chọn thuốc khởi mê cụ thể theo thực hành của khoa.]
3.2. Nhóm dobutamine + NE: bắt đầu dobutamine 5 µg/kg/phút song song với NE. [CẦN XÁC NHẬN: thời điểm bắt đầu (trước khởi mê, lúc khởi mê hay trước rạch da). Trong thử nghiệm, dobutamine được dùng từ lúc tuyển người bệnh đến hết phẫu thuật.]
3.3. NE chỉnh liều để đạt MAP mục tiêu 65 mm Hg, cá thể hóa theo lâm sàng.
3.4. Ghi giờ bắt đầu dobutamine, liều, tần số tim, MAP, lactate (nếu có kết quả) vào phiếu gây mê.
BƯỚC 4. Theo dõi và chỉnh liều trong mổ
4.1. Mỗi 15 phút: KTV gây mê ghi tần số tim, nhịp tim (loạn nhịp), MAP, liều dobutamine, liều NE; BS gây mê rà soát.
4.2. Thuật toán chỉnh liều dobutamine (theo thử nghiệm; in thành thẻ tại xe gây mê, Phụ lục D):
| Tình huống | Hành động |
|---|---|
| Tần số tim ≤ 130/phút, không có loạn nhịp ảnh hưởng huyết động | Duy trì dobutamine 5 µg/kg/phút |
| Tần số tim > 130/phút hoặc loạn nhịp ảnh hưởng huyết động | Giảm dobutamine xuống 2,5 µg/kg/phút; tìm và xử trí nguyên nhân thúc đẩy (đau, nông mê, thiếu thể tích, thiếu oxy, rối loạn điện giải, thân nhiệt) |
| Sau khi giảm liều, tần số tim giảm hoặc hết loạn nhịp | Duy trì 2,5 µg/kg/phút đến hết phẫu thuật (không tăng lại) |
| Loạn nhịp kéo dài kèm ảnh hưởng huyết động đáng kể | Ngừng dobutamine; xử trí loạn nhịp theo phác đồ; báo cáo biến cố (mục 5.7) |
4.3. Thử nghiệm ghi nhận dobutamine bị ngừng trong mổ ở 14,1% người bệnh nhóm can thiệp; ngừng thuốc theo tiêu chí an toàn không phải là vi phạm SOP.
4.4. Nhịp tim nhanh (> 100/phút) thường gặp hơn ở nhóm dobutamine (41,0% so với 29,9%); nhịp nhanh thất, ngừng tim, rung nhĩ, ngoại tâm thu thất tương đương giữa hai nhóm. Do đó, nhịp nhanh đơn thuần trong ngưỡng ≤ 130/phút không phải là lý do ngừng thuốc, nhưng cần theo dõi sát.
4.5. Thuốc vận mạch bổ sung: khi NE vượt 0,5 µg/kg/phút, BS gây mê có thể bắt đầu điều trị bổ sung (vasopressin, epinephrine) theo quyết định lâm sàng. [CẦN XÁC NHẬN: thử nghiệm mô tả quy định này cho nhóm NE đơn thuần; cần thống nhất cách áp dụng ở nhóm có dobutamine, đặc biệt khi cân nhắc epinephrine cùng dobutamine do nguy cơ nhịp nhanh.]
4.6. Chỉ dấu tưới máu (theo dõi, không phải tiêu chí chỉnh liều bắt buộc): lactate huyết thanh, ScvO₂ (nếu có CVC), CRT, nước tiểu theo giờ (đặc biệt giờ đầu sau khi bắt đầu can thiệp và lúc kết thúc mổ). [CẦN XÁC NHẬN: tần suất khí máu/lactate trong mổ, ví dụ lúc bắt đầu, sau 1 giờ và cuối mổ, theo thực hành của khoa.]
4.7. Dịch truyền: theo hướng dẫn SSC. [CẦN XÁC NHẬN: loại dịch, mục tiêu. Thử nghiệm ghi nhận một phần người bệnh được truyền tinh bột hoặc gelatin ngắn hạn và tự nhận đây là hạn chế do nguy cơ thận; đề xuất khoa thống nhất tránh các dịch này theo hướng dẫn hiện hành.]
4.8. Tránh các yếu tố làm nặng AKI không cần thiết: hạ huyết áp kéo dài dưới MAP mục tiêu, thuốc độc thận, thiếu thể tích. [CẦN XÁC NHẬN: danh mục thuốc cần tránh/điều chỉnh theo BV.]
BƯỚC 5. Kết thúc mổ và bàn giao
5.1. Dobutamine trong thử nghiệm được duy trì đến hết phẫu thuật. Việc tiếp tục hay ngừng sau mổ không có bằng chứng từ thử nghiệm này; quyết định thuộc BS gây mê phối hợp BS hồi sức. [CẦN XÁC NHẬN: quy ước ngừng/giảm dần tại khoa.]
5.2. Bàn giao SICU/ICU bằng Checklist C, tối thiểu gồm: chẩn đoán, loại phẫu thuật, giờ kiểm soát ổ nhiễm, trạng thái và liều NE/dobutamine/thuốc khác, tần số tim và nhịp cuối mổ, biến cố loạn nhịp, lactate, nước tiểu trong mổ, tổng dịch vào/ra, creatinine nền và giai đoạn AKI trước mổ.
5.3. Yêu cầu SICU theo dõi AKI hằng ngày trong 7 ngày sau mổ (creatinine huyết thanh, nước tiểu theo giờ) theo KDIGO, và ghi nhận SOFA ngày 1, 3, 7; KRT; tử vong ngày 28 (và 90 nếu có thể).
BƯỚC 6. Hồ sơ và báo cáo biến cố
6.1. Hoàn thiện Checklist B (trong mổ) và phiếu gây mê; lưu vào hồ sơ bệnh án.
6.2. Báo cáo biến cố theo quy trình báo cáo sự cố y khoa của BV khi: ngừng tim; nhịp nhanh thất; rung nhĩ mới; loạn nhịp phải ngừng dobutamine; tụt huyết áp đột ngột sau khởi dobutamine; sai liều/nhầm thuốc. [CẦN XÁC NHẬN: mã và biểu mẫu báo cáo sự cố của BV.]
6.3. Phòng Quản lý chất lượng tổng hợp chỉ số (mục 6) hằng tháng.
6. CHỈ SỐ GIÁM SÁT
Mục tiêu (target) ghi [CẦN XÁC NHẬN]: đề xuất dùng 6 tháng đầu làm đường nền (baseline), sau đó đặt ngưỡng.
| # | Chỉ số | Tử số / Mẫu số | Tần suất | Mục tiêu |
|---|---|---|---|---|
| Q1 | Tuân thủ nhận diện: ca sốc nhiễm khuẩn mổ kiểm soát ổ nhiễm được đánh giá bằng Checklist A | Số ca có Checklist A / Tổng ca | Hằng tháng | [CẦN XÁC NHẬN] |
| Q2 | Tuân thủ ghi nhận tần số tim, nhịp, MAP mỗi 15 phút | Số ca đủ dữ liệu / Số ca dùng dobutamine | Hằng tháng | [CẦN XÁC NHẬN] |
| Q3 | Tuân thủ thuật toán chỉnh liều (hạ liều/ngừng đúng ngưỡng) | Số ca đúng thuật toán / Số ca có chỉ định hạ liều | Hằng quý | [CẦN XÁC NHẬN] |
| Q4 | Tỷ lệ pha thuốc có kiểm tra chéo hai người | Số lần có ký kiểm / Tổng lần pha | Hằng tháng | 100% |
| Q5 | Tỷ lệ bàn giao SICU đủ Checklist C | Số ca đủ / Tổng ca | Hằng tháng | [CẦN XÁC NHẬN] |
| Kết cục (outcome) | ||||
| O1 | AKI mới hoặc nặng thêm ≥ 1 giai đoạn KDIGO trong 7 ngày sau mổ | Số ca / Tổng ca áp dụng | Hằng quý | So sánh với đường nền; tham chiếu thử nghiệm: 22,8% (dobutamine + NE) và 34,7% (NE đơn thuần) |
| O2 | AKI giai đoạn 2–3 | Số ca / Tổng ca | Hằng quý | [CẦN XÁC NHẬN] |
| O3 | Tỷ lệ KRT trong 7 ngày | Số ca / Tổng ca | Hằng quý | Theo dõi |
| O4 | Tử vong ngày 28 | Số ca / Tổng ca | Hằng quý | Theo dõi (thử nghiệm: 16,2% và 20,4%, không khác biệt có ý nghĩa) |
| An toàn (safety) | ||||
| S1 | Nhịp tim nhanh > 100/phút | Số ca / Số ca dùng dobutamine | Hằng tháng | Theo dõi (thử nghiệm: 41,0%) |
| S2 | Loạn nhịp nặng (nhịp nhanh thất, rung nhĩ, ngừng tim) | Số ca / Số ca dùng dobutamine | Hằng tháng | [CẦN XÁC NHẬN] |
| S3 | Tỷ lệ ngừng dobutamine trong mổ vì biến cố | Số ca / Số ca dùng dobutamine | Hằng tháng | Theo dõi (thử nghiệm: 14,1%) |
| S4 | Số sự cố sai liều/nhầm thuốc | Số sự cố | Hằng tháng | 0 |
| Quá trình – thời gian | ||||
| T1 | Thời gian từ chỉ định mổ đến rạch da (không trễ do chuẩn bị can thiệp) | Phút (trung vị) | Hằng quý | [CẦN XÁC NHẬN] |
Báo cáo kết quả cho Hội đồng Chất lượng – An toàn người bệnh hằng quý. Khi dữ liệu nội bộ cho thấy tỷ lệ biến cố cao bất thường (S2, S4), tạm dừng áp dụng và rà soát SOP.
7. TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nguồn chính
- Chu L, Xie G, Shi R, …, Fang X; Nhóm nghiên cứu Sốc nhiễm khuẩn Chu phẫu Trung Quốc. Dobutamine phối hợp norepinephrine trong phẫu thuật để phòng ngừa tổn thương thận cấp sau phẫu thuật ở người bệnh sốc nhiễm khuẩn: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. JAMA. Công bố trực tuyến 14/10/2026. doi:10.1001/jama.2026.21322. ClinicalTrials.gov NCT06462313.
Các tài liệu được bài báo trích dẫn và dùng làm nền cho SOP
- Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Crit Care Med. 2026;54(4):725–812. doi:10.1097/CCM.0000000000007089
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y (hướng dẫn điều trị nền ở cả hai nhóm trong thử nghiệm)
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287
- Kellum JA, Lameire N; KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care. 2013;17(1):204. doi:10.1186/cc11454
- Reitz KM, Kennedy J, Li SR, et al. Association between time to source control in sepsis and 90-day mortality. JAMA Surg. 2022;157(9):817–826. doi:10.1001/jamasurg.2022.2761
- De Backer D, Cecconi M, Chew MS, et al. A plea for personalization of the hemodynamic management of septic shock. Crit Care. 2022;26(1):372. doi:10.1186/s13054-022-04255-y
Văn bản nội bộ và pháp quy [CẦN XÁC NHẬN: bổ sung hướng dẫn BYT về chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn hiện hành; quy trình báo cáo sự cố y khoa; quy trình bàn giao người bệnh; chuẩn pha thuốc vận mạch của BV; tiêu chuẩn JCI 8th Edition liên quan (chương Chăm sóc gây mê và phẫu thuật, Sử dụng thuốc, Cải tiến chất lượng và An toàn người bệnh)].
8. PHỤ LỤC CHECKLIST
PHỤ LỤC A. CHECKLIST ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ (BS gây mê hoàn thành)
Họ tên người bệnh: ____________ Mã HSBA: ________ Ngày: ______ Phòng mổ: ____
A1. Tiêu chí đưa vào (tất cả phải “Có”)
- ☐ Người lớn ≥ 18 tuổi
- ☐ Sốc nhiễm khuẩn (Sepsis-3): thuốc vận mạch giữ MAP ≥ 65 mm Hg và lactate > 2 mmol/L sau hồi sức đủ thể tích
- ☐ Cần phẫu thuật kiểm soát ổ nhiễm, dự kiến > 1 giờ
- ☐ Gây mê toàn thân
- ☐ Trong vòng 24 giờ kể từ khi đủ tiêu chuẩn sốc nhiễm khuẩn
A2. Tiêu chí loại trừ (bất kỳ “Có” thì không dùng theo SOP này)
- ☐ Dùng dobutamine trong 72 giờ trước
- ☐ Dùng nesiritide, levosimendan hoặc epinephrine trong 72 giờ trước
- ☐ Dị ứng/nhạy cảm catecholamine
- ☐ Cường giáp
- ☐ Dùng dài hạn thuốc chẹn β
- ☐ Đang tham gia thử nghiệm lâm sàng khác
A3. Thận trọng bổ sung [CẦN XÁC NHẬN]
- ☐ Giảm thể tích chưa hồi sức đủ
- ☐ Hẹp đường ra thất trái / bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn
- ☐ Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh / nhịp nhanh thất đang diễn ra
- ☐ Tần số tim nền > 130/phút
A4. Giá trị nền
Cân nặng thực tế: ____ kg | Creatinine: ____ mg/dL | Creatinine nền (nếu có): ____ | AKI trước mổ (giai đoạn): ____
Lactate: ____ mmol/L | SOFA: ____ | Tần số tim: ____ /phút | Nhịp: ____ | MAP: ____ mm Hg | Liều NE hiện tại: ____ µg/kg/phút
BNP/troponin/LVEF (nếu có): ____
A5. Quyết định
- ☐ Dobutamine + NE ☐ NE đơn thuần. Lý do: ______________________
- ☐ Đã giải thích và ghi nhận đồng thuận (người nhà/người bệnh)
BS gây mê: ______________ Giờ: ______
PHỤ LỤC B. CHECKLIST TRONG MỔ (BS gây mê và KTV gây mê)
Trước khởi mê
- ☐ Monitor đủ: ECG, SpO₂, EtCO₂, huyết áp (xâm lấn nếu có), nhiệt độ, nước tiểu theo giờ
- ☐ Bơm tiêm điện NE, dobutamine hoạt động; đường truyền riêng
- ☐ Thuốc pha đúng nồng độ, nhãn đầy đủ, kiểm tra chéo 2 người (KTV pha: ____ / người kiểm: ____)
- ☐ Vasopressin, epinephrine, thuốc xử trí loạn nhịp, máy sốc điện sẵn sàng
- ☐ Tính tốc độ bơm: dobutamine 5 µg/kg/phút = ____ mL/giờ; 2,5 µg/kg/phút = ____ mL/giờ
Trong mổ (ghi mỗi 15 phút)
| Giờ | Tần số tim | Nhịp | MAP | NE (µg/kg/phút) | Dobutamine (µg/kg/phút) | Nước tiểu | Ghi chú |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
- ☐ Giờ bắt đầu dobutamine: ______
- ☐ Tần số tim > 130 hoặc loạn nhịp ảnh hưởng huyết động → đã hạ xuống 2,5 µg/kg/phút lúc ______
- ☐ Loạn nhịp kéo dài kèm ảnh hưởng huyết động → đã ngừng dobutamine lúc ______ và báo cáo sự cố
- ☐ NE > 0,5 µg/kg/phút → thuốc vận mạch bổ sung: ______ (BS quyết định)
- ☐ Lactate / ScvO₂ / CRT (nếu thực hiện): ______
Kết thúc mổ
- ☐ Giờ kiểm soát được ổ nhiễm: ______ ☐ Giờ kết thúc dobutamine: ______ ☐ Tổng thời gian dùng dobutamine: ____ phút
- ☐ Tổng dịch vào ____ mL / nước tiểu ____ mL
BS gây mê: ______________ KTV gây mê: ______________
PHỤ LỤC C. CHECKLIST BÀN GIAO SAU MỔ SANG SICU/ICU
- ☐ Chẩn đoán, loại phẫu thuật, giờ kiểm soát ổ nhiễm
- ☐ Trạng thái thuốc: NE ____ ; dobutamine ____ (đang chạy / đã ngừng, giờ ngừng ____); thuốc khác ____
- ☐ Tần số tim, nhịp, MAP lúc bàn giao
- ☐ Biến cố loạn nhịp/huyết động trong mổ (nếu có)
- ☐ Lactate cuối mổ, nước tiểu trong mổ, tổng dịch vào/ra
- ☐ Creatinine nền, giai đoạn AKI trước mổ
- ☐ Đề nghị SICU: theo dõi creatinine và nước tiểu hằng ngày × 7 ngày; ghi SOFA ngày 1, 3, 7; KRT; tử vong ngày 28
- ☐ Kế hoạch tiếp tục/ngừng dobutamine sau mổ do BS hồi sức quyết định: ______
Bên giao (BS gây mê): ______________ Bên nhận: ______________ Giờ: ______
PHỤ LỤC D. THẺ THUẬT TOÁN CHỈNH LIỀU (in thẻ, gắn tại xe gây mê)
DOBUTAMINE + NOREPINEPHRINE TRONG MỔ KIỂM SOÁT Ổ NHIỄM
KHỞI ĐẦU: Dobutamine 5 µg/kg/phút + NE chỉnh theo MAP 65 mm Hg
THEO DÕI: Tần số tim, nhịp, MAP mỗi 15 phút
Tần số tim ≤ 130 và không loạn nhịp ảnh hưởng huyết động
→ GIỮ 5 µg/kg/phút
Tần số tim > 130 HOẶC loạn nhịp ảnh hưởng huyết động
→ GIẢM xuống 2,5 µg/kg/phút (tìm nguyên nhân thúc đẩy)
├─ Tần số tim giảm / hết loạn nhịp → GIỮ 2,5 đến hết mổ
└─ Loạn nhịp kéo dài + ảnh hưởng huyết động đáng kể → NGỪNG,
xử trí loạn nhịp, báo cáo sự cố
NE > 0,5 µg/kg/phút → cân nhắc vận mạch bổ sung (BS quyết định)
Tốc độ mL/giờ = Liều (µg/kg/phút) × Cân nặng (kg) × 60 ÷ Nồng độ (µg/mL)
PHỤ LỤC E. PHÂN GIAI ĐOẠN AKI THEO KDIGO (tham chiếu cho SICU và giám sát chỉ số O1–O2)
| Giai đoạn | Creatinine huyết thanh | Nước tiểu |
|---|---|---|
| 1 | Tăng ≥ 0,3 mg/dL trong 48 giờ, hoặc 1,5–1,9 lần nền | < 0,5 mL/kg/giờ trong 6–12 giờ |
| 2 | 2,0–2,9 lần nền | < 0,5 mL/kg/giờ trong ≥ 12 giờ |
| 3 | ≥ 3,0 lần nền, hoặc ≥ 4,0 mg/dL, hoặc bắt đầu KRT | < 0,3 mL/kg/giờ trong ≥ 24 giờ, hoặc vô niệu ≥ 12 giờ |
[CẦN XÁC NHẬN: đối chiếu bảng với bản KDIGO gốc (tài liệu 5) trước khi ban hành. Thử nghiệm đánh giá nước tiểu theo khoảng thu thập cố định 6 giờ trong 7 ngày sau mổ, chuẩn hóa theo cân nặng thực tế; với người không có creatinine nền, dùng phương trình CKD-EPI với giả định eGFR 75 mL/phút/1,73 m².]
PHỤ LỤC F. TÓM TẮT BẰNG CHỨNG TỪ THỬ NGHIỆM (cho người đọc nhanh)
| Kết cục | Dobutamine + NE (n = 290) | NE đơn thuần (n = 294) | Ước tính hiệu quả hiệu chỉnh (KTC 95%) |
|---|---|---|---|
| AKI trong 7 ngày (kết cục chính) | 66 (22,8%) | 102 (34,7%) | RR 0,64 (0,49–0,83); P = .001 |
| AKI giai đoạn 1 (hậu nghiệm, thăm dò) | 29 (10,0%) | 33 (11,2%) | RR 0,87 (0,55–1,37) |
| AKI giai đoạn 2 (hậu nghiệm, thăm dò) | 14 (4,8%) | 29 (9,9%) | RR 0,48 (0,26–0,88) |
| AKI giai đoạn 3 (hậu nghiệm, thăm dò) | 23 (7,9%) | 40 (13,6%) | RR 0,56 (0,35–0,91) |
| SOFA ngày 1 sau mổ (trung vị) | 5,0 | 6,0 | Chênh lệch −0,53 (−0,98 đến −0,07) |
| Tử vong ngày 28 | 47 (16,2%) | 60 (20,4%) | RR 0,75 (0,55–1,04) |
| Tử vong ngày 90 | 54 (18,6%) | 68 (23,1%) | RR 0,78 (0,58–1,04) |
| KRT trong 7 ngày | 26 (9,0%) | 32 (10,9%) | RR 0,82 (0,52–1,27) |
| Nhịp tim nhanh > 100/phút (an toàn) | 119 (41,0%) | 88 (29,9%) | RR 1,42 (1,16–1,74) |
| Nhịp nhanh thất / ngừng tim / rung nhĩ / NTT thất | Tương đương | Tương đương | Không khác biệt có ý nghĩa |
Hạn chế chính do tác giả nêu: thiết kế nhãn mở; theo dõi huyết động nâng cao không bắt buộc; can thiệp chỉ trong mổ; chỉ tuyển người cần phẫu thuật kiểm soát ổ nhiễm (có thể không khái quát cho sốc nhiễm khuẩn nội khoa); một phần người bệnh có truyền tinh bột/gelatin ngắn hạn; không so sánh dobutamine với thuốc tăng co bóp khác. Thử nghiệm thực hiện tại 39 bệnh viện tuyến cuối ở Trung Quốc; chưa có dữ liệu tại Việt Nam. Hiệu quả nhất quán ở người có SOFA cao hơn và thời gian mổ dài hơn là phân tích mang tính gợi mở giả thuyết.
BS. Nguyễn Trung Kiên
