1. LƯỢC SỬ NỘI SOI:
– Hippocrates, Ong Tổ của Y Học hiện đại (Năm 460 – 375: trước Công Nguyên), đã dùng dụng cụ banh trực tràng để quan sát cho rõ bên trong, có lẽ đó là trường hợp “ nội soi “ trực tràng đầu tiên
– Archigenes (Năm 95 – 117), một thầy thuốc người Syria, đã sáng chế ra một dụng cụ để quan sát trực tiếp tổn thương bên trong âm đạo
– Albukasim (Năm 936 – 1013), một thầy thuốc Ả Rập, đã dùng ánh sáng phản chiếu để quan sát trực tiếp tổn thương ở cổ tử cung.
– Peter Borell sáng chế ra gương lõm, năm 1600, để phản chiếu và hội tụ ánh sáng vào cơ quan, nơi có tổn thương để quan sát.
– Arnaud, một thầy thuốc sản khoa đã dùng đèn lồng để chiếu sáng và quan sát trực tiếp tổn thương ở cổ tử cung, năm 1768.
– Harold H. Hopkins, năm 1960, chế tạo kính soi dùng hệ thống thấu kính hình que , ánh sáng được dẫn truyềntăng gấp nhiều lần so với hệ thống kính soi cũ và cho hình ảnh rõ ràng và sắc nét.
– Basil Hirschnowitz và Karl Storz, năm 1963, đã truyền ánh sáng lạnh qua cáp quang ; từ đây, nguồn sáng lạnh dẫn truyền bằng cáp quang thay cho nguồn sáng của các bóng đèn dây tóc.
– Johnson và Rodgers qua nội soi với ống nội soi mềm đã chích xơ tĩnh mạch thực quản dãn nở vỡ đạt kết quả tốt, năm 1973.
– Stiegmann và Yamamoto đã đề xuất và thực hiện thắt các búi tĩnh mạch thực quản dãn nở chảy máu qua nội soi, năm 1990.
2.- ĐẠI CƯƠNG:
Trường hợp cắt túi mật đầu tiên trên thế giới đã được Carl Langenbuch thực hiện ở Đức vào cuối thế kỹ XIX, năm 1882,với phương pháp mổ cổ điển, rạch rộng da bụng một đường dài; đến năm 1901 Kelling thực hiện thủ thuật nội soi ổ bụng (Coelioscopy)
Trường hợp mổ cắt túi mật đầu tiên với phương pháp nội soi đã được thực hiện, cách sau phẫu thuật cổ điển trên hơn 100 năm, được Muthe thực hiện năm 1985 tại thành phố Boblinggen [Đức]; Tại hội nghị của Hội Ngoại khoa Đức năm 1986, ông đã trình bày kết quả 97 trường hợp đầu tiên, nhưng báo cáo này hoàn toàn bị quên lãng. Tại Lyon, một thành phố thuộc loại hiện đại ở miền Trung nước Pháp, do Mouret thực hiện năm 1987; có tài liệu cho rằng, Mouret là người cắt túi mật nội soi đầu tiên ở nước Pháp mà thôi, còn người cắt túi mật nội soi đầu tiên trên thế giới là người Đức. Như vậy, trong thập niên 1980s, người ta đã dùng một phương pháp phẫu thuật không rạch rộng da bụng một đường hoặc những đường dài như phương pháp phẫu thuật từ trước mà người ta chỉ rạch da bụng những, thường từ 3 – 5 lổ, lổ nhỏ, đường kính mỗi lổ thường từ 5 – 7mm đến khoảng 9 – 10 mm, để từ đó cho vào ổ bụng những dụng cụ để thực hiện những động tác phẫu thuật trong ổ bụng, sau khi đã bơm hơi vào ổ bụng cho thể tích ổ bụng căng to lên: “Phương Pháp Mổ Nội Soi Ổ Bụng“. Phương pháp phẫu thuật này, thời gian đầu thường dùng trong sản phụ khoa như bơm thông ống dẫn trứng, xẻ võ buồng trứng, sau đó đã phát triễn nhanh chóng trong những năm gần đây: cả về chỉ định và phẫu thuật như có thể phẫu thuật trong những trường hợp khẩn cấp hoặc bán khẩn; ngoài phẫu thuật cắt túi mật nội soi, sau đó phẫu thuật nội soi đã được thực hiện được hầu hết các phẫu thuật trong và ngoài ổ bụng như: cắt lách, cắt ruột thừa, phục hồi thành bẹn, tạo hình thực quản để chống hiện tượng trào ngược, cắt bỏ u nang buồng trứng, u xơ tử cung, cắt nang thận, lấy sạn niệu quản, cắt bỏ tuyến thượng thận; từ những cơ quan trong ổ bụng, đến các cơ quan bên ngoài ổ bụng, như phẫu thuật nội soi tuyến giáp, tuyến yên, tuyến tiền liệt, đến nội soi khớp gối, phẫu thuật nội soi Tai Mũi Họng, đến nội soi Răng Hàm Mặt; khác với phương pháp phẫu thuật Mở (open surgery). Ngoài phẫu thuật nội soi nhiều lổ, người ta có thể thực hiện phẫu thuật nội soi chỉ cần một lổ, hay thực hiện phẫu thuật nội soi qua những lổ tự nhiên như âm đạo, dạ dày
Phẫu thuật nội soi ổ bụng được thực hiện tương đối đơn giản, thuận lợi với điều kiện thể tích ổ bụng phải đủ rộng lớn để có thể tiến hành hàng loạt những thủ thuật như: cắt, đốt cầm máu, khâu nối, cột, bơm rữa hút.
Để làm cho thể tích ổ bụng đủ lớn, hiện nay có hai phương pháp thường được áp dụng là dùng một thể tích lớn hơi bơm vào ổ bụng hoặc là nâng cao thành bụng bằng những thanh kim loại cho vào thành bụng rồi dùng những sợi dây để nâng kéo thành bụng lên phía trước.
Nếu phẫu thuật nội soi ổ bụng được thực hiện với cách nâng thành bụng về phía trước, tức không bơm hơi (Gazeless technique) thì về phương diện Gây mê Hồi sức cũng không khác mấy so với phương pháp phẫu thuật cổ điển.
Sự khác biệt về cơ bản giữa các phương pháp phẫu thuật này nên cần phải có phương pháp Gây mê Hồi sức thích hợp; cần phải nắm vững những thay đổi sinh lý bệnh học khi mổ Nội soi ổ bụng :
Bơm hơi vào ổ bụng:
Vị thế người bệnh: vị thế Trendelenburg tức đầu thấp chân cao hay vị thế đầu cao chân thấp (vị thế Trendelenburg reverse) hoặc người bệnh nằm nghiêng bên trái hay nghiêng bên phải.
Tính chất của chất khí: được bơm vào ổ bụng và nhất là ảnh hưởng trên sinh lý bệnh học khi bơm một thể tích khí vào trong ổ bụng. Đó là những vấn đề căn bản cần nắm vững để chọn lựa phương pháp vô cảm và hồi sức thích hợp như gây mê toàn thể hay gây tê vùng , tê tại chổ ….cũng như những phương tiện kiểm báo cần phải có để phục vụ cho công tác Gây mê Hồi sức.
3.- GIẢI PHẪU HỌC SƠ LƯỢC VỀ Ổ BỤNG:
3.1.- Giải phẫu học:
3.1.1.Lá phúc mạc:
Phúc mạc là một màng trơn láng ,bọc lót mặt trong thành bụng, bao bọc kín hay che phủ một phần các tạng trong xoang bụng .Diện tích khoảng 2,2 mét vuông (tương xứng với diện tích da), tùy theo vị trí và chức năng ,phúc mạc được chia ra:
3.1.1.1. Lá thành: che phủ mặt trong thành bụng.
3.1.1.2. Lá tạng: hay phúc tạng mạc, bao bọc tất cả chiều dài ống tiêu hóa dưới cơ hoành chỉ trừ đoạn cuối trực tràng, bao bọc các tạng khác trong ổ bụng như gan ,túi mật, lá lách , tụy tạng, bọng đái, tử cung và phần phụ.
3.1.1.3. Các nếp phúc mạc: gồm 3 loại
– Mạc treo: để treo ống tiêu hóa vào thành bụng ,trong mạc treo có chứa các động mạch, tĩnh mạch mạc treo để nuôi dưỡng các đoạn ruột tương ứng.
– Mạc chằng: để chỉ hai lá phúc mạc đi từ thành bụng đến những tạng không phải ống tiêu hóa.Thí dụ: Mạc chằng liềm, mạc chằng vành, mạc chằng tam giác của gan.
– Mạc nối: là những phúc mạc nối tạng này với tạng kia. Các lá thành và lá tạng và các mạc treo, mạc chằng ,mạc nối là một màng liên tiếp nhau và bao bọc một khoang gọi là xoang phúc mạc .
3.2.1.- Xoang phúc mạc:
Là một khoang ảo, chứa khoảng từ 75 – 100ml dịch màu vàng trong, có chứa nhiều protein, đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc. Ở phụ nữ, xoang phúc mạc thông với bên ngoài qua các lỗ của các loa vòi trứng .
Một cách tổng quát, do sự ngăn chia bởi các mạc nối và đại tràng ngang nằm vắt ngang qua ổ bụng ,xoang phúc mạc có:
3.2.2. Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối:
Là một túi nằm ngang mà đáy ở bên trái, cổ và miệng túi ở bên phải:
– Thành trước là mặt sau dạ dày, mạc chằng vị-đại tràng.
– Thành sau là tụy tạng.
– Thành trên là mạc treo dạ dày.
– Thành dưới là mạc treo đại tràng ngang.
– Đáy túi là mạc nối tụy-lách, lách, mạc nối dạ dày-lách.
– Cổ túi là tiền đình mà thành trước là mạc nối nhỏ ,thành sau là khoang giữa tĩnh mạch chủ dưới ,liềm động mạch vành vị và liềm động mạch gan.
– Miệng túi là khe Winslow, qua khe này túi nhỏ thông với túi lớn
3.2.2.1.Túi lớn: là tất cả phần còn lại của xoang phúc mạc, túi lớn bị phân chia thành hai tầng do sự vắt ngang qua bụng của đại tràng ngang.
– Tầng trên mạc treo đại tràng ngang gồm: hệ gan mật, dạ dày, một phần trên của khối tá tụy, lách.
– Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang gồm có tất cả ruột non bám vào thành sau nhờ rễ mạc treo ruột non đi từ bờ trái liên đốt sống thắt lưng 1 – 2 đến khớp cùng chậu phải, mạc treo này phân chia tầng này ra 2 khu phải và trái một cách tuơng đối. Khoang phúc mạc ở trong chậu bé gọi là tiểu khung ,đôi khi được phân cách với tầng dưới mạc treo đại tràng chậu hông.
Sự phân chia các vùng trong xoang phúc mạc có ý nghĩa trong bệnh lý học :
Khi có mủ, dịch bẩn trong xoang phúc mạc, chúng có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang phúc mạc gây nên viêm phúc mạc khu trú ,hoặc lan tràn ra khắp xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc toàn thể.
Triệu chứng , diễn tiến và điều trị cũng như tiên lượng của 2 loại viêm phúc mạc toàn thể và viêm phúc mạc khu trú rất khác nhau.
3.2.- Sinh lý học phúc mạc:
Phúc mạc có rất nhiều chức năng sinh lý phức tạp:
3.2.1.Chức năng cơ học:
– Phúc mạc treo các tạng trong xoang phúc mạc với thành bụng bằng các mạc treo ,các mạc chằng , giữ các tạng với nhau bằng các mạc nối.
-Dịch sánh tự nhiên trong khoang phúc mạc làm cho các tạng không dính vào nhau và có thể trợt lên nhau dễ dàng.
3.2.2.Chức năng bảo vệ:
– Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn bằng một hàng rào cơ học và một hành rào sinh học do hiện tượng thực bào khi có vi khuẩn gây bệnh.
– Do trọng lực, các dịch tụ lại ỡ túi cùng Douglas là nơi thấp nhất trong xoang phúc mạc.
– Do sức hút của vùng dưới hoành trong mỗi nhịp thở, dịch tích tụ ở dưới cơ hoành.
Tại các vị trí được bao bọc, tích tụ này,vi khuẩn được hấp thụ hoặc tạo nên các ổ mủ.
3.2.3.Chức năng trao đổi chất:
Nhờ vào diện tích tiếp xúc khá lớn của phúc mạc, khoảng 02 m2 ở người lớn, nên việc trao đổi các chất nước, điện giải diễn ra tương đối thuận lợi. Nguời ta dựa vào đặc tính này để làm thẩm phân phúc mạc, và cũng vì khả năng trao đổi chất mạnh mẽ của phúc mạc nên trước đây người ta dùng kháng sinh bằng cách đổ trực tiếp vào xoang phúc mạc nhưng phương pháp này hiện nay không còn dùng nữa; hoặc qua phúc mạc, các độc chất dễ khuếch tán vào máu gây nên tình trạng trầm trọng khi có viêm phúc mạc toàn thể.
3.2.4.Cảm giác của phúc mạc :
Tùy theo vùng của các lá phúc mạc
Tùy theo vùng của các lá phúc mạc
– Phúc mạc thành bụng trước: nhạy cảm nhất do được chi phối bởi 6 đôi dây thần kinh ngực dưới bụng .Cảm giác này cho phép bệnh nhân chỉ rõ vùng đau. phúc mạc thành bụng sau và ở tiểu khung nhạy cảm kém hơn.
– Phúc mạc tạng gần như vô cảm nhưng cũng có thể phân biệt được nếu những kích thích gây ra đủ mạnh và kéo dài ; thường phúc mạc tạng bị kích thích do sự căng dãn thành ống tiêu hóa hay do áp lực trong các mô tăng lên khi có viêm nhiễm .
– Rễ mạc treo ,nhạy cảm đối với sự căng kéo.
Hai loại cảm giác sau cho cảm giác mơ hồ, không định rõ vị trí đau chính xác. Những cảm giác của phúc mạc chỉ mất đi khi người bệnh được gây mê đến độ III2
4.- THAY ĐỔI SINH LÝ BỆNH KHI MỔ NỘI SOI Ổ BỤNG:
Khi thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng,về phương diện Gây mê Hồi sức sự thay đổi sinh lý bệnh chủ yếu tùy thuộc vào phương pháp phẫu thuật có bơm hơi vào ổ bụng cho thể tích ổ bụng tăng lên và tùy thuộc vào tính chất của chất khí dùng để bơm vào ổ bụng hay là phương pháp dùng dụng cụ để nâng thành bụng.
Khi dùng phương pháp không bơm hơi vào ổ bụng thì khi Gây mê – Phẫu thuật sẽ tương tự như phẫu thuật cổ điển tức là phẫu thuật mở bụng.
CHẤT KHÍ THƯỜNG DÙNG ĐỂ BƠM VÀO Ổ BỤNG:
Mục đích bơm khí vào ổ bụng để làm căng những cơ thành bụng các bên: đẩy thành bụng về phía trước, đẩy cơ hoành lên cao với mục đích để tăng thể tích ổ bụng lên tạo một khoảng không gian đủ để cho động tác phẫu thuật được thực hiện một cách thuận lợi, nhưng chính hành động bơm hơi vào ổ bụng và tính chất của chất khí dùng bơn vào ổ bụng này đã gây nhiều ảnh hưởng rất nặng nề trên sinh lý của người bệnh mà nhiều khi có thể đưa đến tử vong trong một thời gian ngắn.
Những chất khí dùng bơm vào ổ bụng:
Tên chất khí:
|
C02
|
N20
|
Air
|
02
|
Argon
|
Helium
|
Tan / Nước
|
+
|
–
|
–
|
–
|
–
|
–
|
Cháy nổ ( ± )
|
–
|
+
|
+
|
+
|
–
|
–
|
Inert
|
–
|
+
|
+
|
–
|
+
|
+
|
Kích thích
|
+
|
–
|
+
|
+
|
–
|
–
|
Dưỡng khí: có lẽ là chất khí khá lý tưởng, ít gây nguy hiểm cho người bệnh nhất, nhưng do tính chất cháy nổ khi gặp nhiệt gặp lữa nên dưỡng khí đã không được sử dụng.
Nitrous Oxide (N20): là một chất thuốc mê hô hấp đã được dùng từ lâu, trước khi dùng Ether; nó không có tính cháy nổ, nhưng khi dùng để bơm vào ổ bụng nó sẽ khuếch tán, thấm vào các tổ chức và làm căng lòng ruột sẽ giảm thể tích ổ bụng nên ảnh hưởng đến thao tác phẫu thuật, vì những lý do trên nên nó cũng được ít sử dụng.
Monoxide Carbon (CO): là một chất khí có ái lực mạnh với Hemoglobine
Thán khí: (khí Carbonic: có công thức hoá học là C02): là chất khí hiện nay người ta dùng nhiều nhất, nó là chất khí không có tính cháy nổ khi gặp lữa, được cơ thể sản xuất trong quá trình biến dưỡng, oxid hoá các chất phần lớn các chất tạo nên, người làm công tác Gây mê Hồi sức rất e ngại đối với chất khí này vì nó gây ra nhiều điều không thuận lợi cho công tác Gây mê Hồi sức.
Thán khí được dùng để bơm vào làm căng ổ bụng là một chất khí có tính chất khuếch tán rất cao, nhờ vậy đã hạn chế nguy cơ thuyên tắc khí trong trường hợp bơm lầm vào mạch máu, nhưng cũng do tính chất này, thán khí sẽ được tái hấp thụ rất nhanh, rất mạnh từ màng bụng, từ tổ chức, chính điều này thán khí là nguyên nhân gây tăng thán khí trong máu. Lượng thán khí được tái hấp thụ vào khoảng 20 – 25 % lượng thán khí được sản xuất từ sự biến dưỡng tế bào của cơ thể sản sinh ra.
Ở nhiệt độ 37 0 C, thể tích thán khí (CO2) tan trong máu là 0,5 ml khí / ml máu , trong khi thể tích khí Nitơ (N2) tan trong máu là: 0,0147ml khí /ml máu; tức là độ hoà tan của thán khí trong máu lớn gấp gần 35 lần nhiều hơn so với khí Nitơ.
Người ta cũng đã làm thí nghiệm trên chuột: chích vào tĩnh mạch của chuột 7,5 ml khí CO2 / kg trọng lượng cơ thể, kết qủa: chuột có thể chịu đựng được; trong khi chỉ cần chích vào tĩnh mạch của chuột vào khoảng 0, 25 ml không khí / kg trọng lượng cơ thể: thường chuột sẽ chết.
NHỮNG DỤNG CỤ THƯỜNG DÙNG
Kim Verres, kim Palmer là loại kim dài, có đường kính lớn, dùng để đâm xuyên thành bụng để bơm hơi vào ổ bụng trước khi cho trocar vào.
Trocar: nhiều loại, nhiều cở, cái lớn có đường kính khoảng 10 mm dùng để cho Camera vào, gồm một hay hai cái và hai hay ba cái đường kính khoảng 5 mm,để cho dụng cụ vào; nếu bộ dụng cụ nhỏ hơn thì đường kính cái lớn nhất, một hoặc hai cái, khoảng 5 – 7 mm.
Những máy móc, dụng cụ để đưa vào và thao tác trong ổ bụng.
Những máy móc, dụng cụ để cung cáp, bơm thán khí vào ổ bụng.
Những máy móc, dụng cụ để cung cấp, những hình ảnh trên màng hình TIVI.
Những dụng cụ để nâng thành bụng nếu phẫu thuật không bơm hơi.
4.1.- NHỮNG THAY ĐỔI VỀ HÔ HẤP.
Khi người bệnh được hô hấp kiểm soát và dùng thuốc dãn cơ sẽ ảnh hưởng đến hoạt động hô hấp của của người bệnh:
Đối với cơ hoành: Sự đè nén do trọng lượng phía trước, phía trên nên cơ hoành chỉ còn bị đẩy về xuống ổ bụng và phía trước, nên sự di động phần sau cơ hoành bị hạn chế. Sự thông khí và tưới máu sẽ bị ảnh hưởng nên gây ra xáo trộn tỉ lệ Thông khí / Tưới máu: Khi người bệnh nằm ngữa; vùng phổi phía sau, tức phần thấp , sự thông khí kém nhưng được tưới máu nhiều hơn, tức tưới máu thuận lợi hơn; trái lại, vùng phổi phía trước, phân trên cao, sự thông khí tốt nhưng sự tưới máu không được thuận lợi. Những bất thường của tỉ lệ Thông khí / Tưới máu này sẽ gia tăng những cầu nối tắc (shunt) mạch máu ở phần dưới và làm tăng khoảng chết hô hấp ở phần phổi trên cao. Do hậu quả của sự rối loạn sự thông khí/tưới máu này là chính, thêm vào đó còn có sự gia tăng khoảng chết hô hấp cũng như sự tuần hoàn bị chưa được thông suốt, vị thế của người bệnh nằm trên bàn mổ; như ơ vị thế Trendelenburg hay vị thế Trendelenburg cải tiến (reverse Trendelenburg: tức là vị thế đầu cao chân thấp); những điều này sẽ đưa đến hậu qủa là làm gia tăng thán khí trong máu .
Do vị thế người bệnh, do gập ngữa cổ và bơm hơi vào khoang ổ bụng nên có thể làm xê dịch ống nội khí quản sâu vào phế quản phải làm xẹp phổi , thường làm xệp phổi bên trái , nên phải cố định thật chắc chắn ống nội khí quản và phải luôn luôn nghe phổi, kiểm tra mỗi khi thay đổi vị thế để tránh tai biến nguy hiểm này .
4.2 – NHỮNG THAY ĐỔI VỀ TUẦN HOÀN .
Những thay đổi quan trọng về tuần hoàn là do áp lực bơm hơi vào ổ bụng và vị thế của người bệnh khi nằm trên bàn mổ: vị thế Trendelenburg hay vị thế Trendelenburg biến cải (reverse Trendelenburg position) gây nên.
Khi áp lực trong ổ bụng từ từ tăng lên do bơm hơi vào, nhưng khi áp lực này dưới 6 – 7 cm H2O (hoặc 4 – 6 mmHg), thì chính áp lực này chưa làm cản trở lượng máu từ phần thấp của cơ thể về tim và chính áp lực này sẽ đẩy máu trong nội tạng ở ổ bụng về tim dễ dàng, làm đầy buồng tim nhiều hơn, tim bóp mạnh hơn , tống máu đi nhiều hơn, tim bóp mạnh hơn nên làm tăng cung lượng tim, tăng huyết áp và cường độ nhịp đập của mạch mạnh hơn; nhưng khi áp lực trong ổ bụng do bơm hơi vào tiếp tục tăng cao hơn những trị số này, nó sẽ làm cho lượng máu từ phần dưới của cơ thể về tim bị cản trở và hậu qủa là làm giãm cung lượng tim; khi áp lực hơi trong ổ bụng lên đến khoảng 20 – 30 cmH2O thì cung lượng tim giảm từ 20% đến 40 % hay cao hơn . Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh sự giảm cung lượng tim tỉ lệ với áp lực trong ổ bụng , thêm vào đó sức cản tất cả động mạch ngoại vi tăng nên huyết áp động mạch không giãm bởi hậu quả của giãm chỉ số tim (index cardiaque) .
Cơ chế của sự thay đổi này không đơn thuần mà liên quan đến các cơ chế thần kinh – hệ thống nội tiết, người ta nhận thấy dường như sự giãm cung lượng tim có liên hệ đến sự giãm khối lượng máu về tim của phần dưới cơ thể , sự đè ép của những tĩnh mạch lớn trong ổ bụng do bơm hơi. Sự giãm lượng máu từ tĩnh mạch về tim không gây ra sự giãm áp lực làm đầy (áp lực tâm nhĩ phải và áp lực mao mạch phổi. Người ta cũng nhận thấy có sự gia tăng của các áp lực này; sự mâu thuẩn này là do tăng áp lực trong lồng ngực hậu quả của việc bơm hơi vào ổ bụng làm cho cơ hoành bị đẩy lên cao.
Sự gia tăng sức cản mạch máu ngoại biên được giải thích do đè ép những mạch máu lớn trong ổ bụng do bơm hơi và phản ứng của toàn cơ thể thông qua hệ thần kinh – nội tiết.
Vì thế Trendelenburg tạo thuận lợi cho máu trở về tim ở phần dưới cơ thể (phần từ tim trở xuống) và đưa đến tăng nhẹ cung lượng tim , nhưng không bù lại hoàn toàn hậu quả của bơm hơi vào ổ bụng nhưng lại cản trở máu từ đầu về tim do trọng lực.
4.3 – NHỮNG THAY ĐỔI VỀ TIÊU HÓA:
Sự gia tăng áp lực trong ổ bụng do bơm hơi và vì thế Trendelenburg tạo điều kiện thuận lợi cho sự nôn ói, trào ngược những chất chứa trong dạ dày, nên dễ đưa đến tăng nguy cơ hít những chất này vào đuờng hô hấp và gây nên tình trạng viêm.
4.4 – NHỮNG THAY ĐỔI KHÁC:
Sự kích thích phúc mạc, nhất là kích thích vòm hoành do động tác phẫu thuật gây ra hay khi bơm hơi vào sẽ tách một khoảng rộng giữa gan và cơ hoành, thêm vào đó phẫu thuật viên thường còn đem để túi mật khi cắt được hay những phần bệnh phẩm ngay ở trên mặt gan hay lượng thán khí còn sót lại sau khi động tác phẫu thuật kết thúc thường gây ra tính chất cơn đau đặc hiệu, cơn đau mơ hồ chạy lan lên bả vai bởi sự phân bố thần kinh hoành xuất phát từ những rễ thần kinh cổ C3 – C5 .
5 .- CHỈ ĐỊNH và CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
5.1.- CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Khi phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt túi mật vừa được thực hiện có nhiều chống chỉ định tuyệt đối do nguyên nhân tại ổ bụng như: đàn bà có thai, sẹo cũ ổ bụng do bị mổ từ trước, không thể dung nạp khi bơm hơi vào ổ bụng tạo áp lực cao, tắc ruột hay dính ruột, rối loạn đông máu, xơ gan, viêm túi mật hay viêm đường mật cấp tính, không thể chịu đựng được động tác gây mê toàn diện; ngoài ra còn có những chống chỉ định do người bệnh có những bệnh toàn thân như: béo phì, bệnh thần kinh như :đã bị tai biến mạch máu não, bệnh tim mạch như: dị dạng mạch máu não, thiểu dưỡng cơ tim, nhồi máu cơ tim,rối loạn nhịp tim, suy tim; bệnh phổi và màng phổi như: lao phổi, viêm phổi, rối loạn thông khí tắc nghẽn, hen suyển, tràn máu, tràn khí màng phổi, có lổ thông thương giữa ổ bụng và xoang lồng ngực; bệnh về mắt như: tăng nhãn áp, bong võng mạc. Nhưng sau nhiều năm thực hiện Gây mê – Phẫu thuật nội soi ổ bụng này, những chống chỉ định tuyệt đối kể trên đã từ từ giảm bớt mà chủ yếu là nhờ sự tiến bộ của khoa học, của chuyên khoa và người làm công tác Gây mê Hồi sức, phẫu thuật. Sau đây chỉ bàn đến một vài hoàn cảnh đặc biệt thường gặp:
– Có vết mổ cũ ở bụng: tùy tình hình cụ thể, có thể chỉ định cụ thể
– Bệnh nhân béo phì: số người béo phì chiếm khoảng 30% dân số ở Mỹ, tỉ lệ người bệnh sỏi mật ở người bị béo phì càng cao hơn bình thường do cơ chế bệnh sinh của bệnh sỏi mật; của người béo phì.
– Đàn bà có thai: khoảng 0,2% đàn bà có thai phải mổ trong ổ bụng trong suốt thời gian thai kỳ, ngoài yếu tố gây rối loạn phân bào nhất là trong khoảng thời gian ba tháng đầu thai kỳ, thai phụ khi chịu phẫu thuật nội soi ổ bụng càng lúc càng tăng nguy cơ và tai biến do phẫu thuật nội soi gây ra.vì những lý do vừa nêu, nếu thật cần thiết phải phẫu thuật nội soi cho thai phụ nên thực hiện ở ba tháng giữa thai kỳ thì tương đối ít nguy hiểm.
5.2.- CHỈ ĐỊNH:
Phẫu thuật nội soi, nói chung, và phẫu thuật nội soi ổ bụng, nói riêng, hiện nay là những phẫu thuật ít xâm lấn, là xu thế của thời đại, tuy nó mang đến không ít khó khăn kể cả nguy hiểm cho tính mạng của người bệnh, nhưng nó cũng mang lại nhiều điều thuận lợi cho người bệnh như ít gây tổn thương tổ chức do vết mổ qúa dài và lớn của của phương pháp mổ cổ điển, phương pháp mổ mở nên người bệnh ít bị đau đớn thời kỳ sau mổ, vết sẹo sẽ nhỏ, hoặc không để lại vết sẹo nào như phẫu thuật nội soi đi qua những lổ tự nhiên; cắt túi mật qua ngã âm đạo; thêm vào đó người bệnh có thể vận động sớm, giãm ngày nằm viện nên giãm được chi phí điều trị; vì những lý do trên nên phẫu thuật nội soi ngày nay được xã hội chấp nhận, do đó nếu người bệnh không ở trong những hoàn cảnh, trường hợp chống chỉ định tuyệt đối thì nên thực hiện phẫu thuật nội soi, nhưng phải có sự đồng cảm hợp tác giữa Gây mê – Hồi sức và Phẫu thuật viên để biết những khó khăn, thuận lợi của phương pháp phẫu thuật này với phương châm là đem lại tốt đẹp cho cuộc mổ và mục đích sau cùng là đem lại AN TOÀN tối đa cho người bệnh.
6 .- KỸ THUẬT GÂY MÊ HỒI SỨC :
6.1. GÂY MÊ TOÀN DIỆN .
Đã từ lâu, từ khi bắt đầu phương pháp phẫu thuật nội soi này, thì phương pháp vô cảm “Gây Mê Toàn Diện Đặt Ống Nội Khí Quản Hô Hấp Điều Khiển“ cũng còn gọi là “Gây Mê Toàn Diện Đặt Ống Nội Khí Quản Phối Hợp Cân Bằng“ được xem như là phương pháp vô cảm có nhiều thuận lợi, thích hợp cho phẫu thuật “Nội soi ổ bụng“; cho tới hiện nay phương pháp gây mê này: dùng phối hợp nhiều thứ thuốc mê, thuốc an thần, thuốc giảm đau, thuốc dãn cơ, thuốc hồi sức với thành phần thích hợp để tạo ra một tình trạng tương đối ổn định tâm sinh lý cho người bệnh; nên vẫn còn được xem là phương pháp vô cảm thông dụng, ít gây tai biến và tương đối an toàn cho người bệnh. Một nguyên tắc được đặt ra là phải thăm khám tiền mê thật chu đáo cho những người bệnh để nắm vững tất cả tình trạng sinh bệnh lý học, nhất là những người trẻ tuổi, có những bệnh tương đối đơn giản, cần phải thực hiện phẫu thuật nội soi cũng cần phải cho nhập viện trước để được chuẩn bị chu đáo nhất. Vì những tai biến, biến chứng do gây mê một khi đã xãy ra thường rất nặng nề và thường xãy ra một cách rất đột ngột, thêm vào đó phẫu thuật ‘Nội Soi Ổ Bụng Có Bơm Hơi’ thường có những thay đổi về sinh lý bệnh học khá phức tạp và nghiêm trọng hơn những phẫu thuật thông thường nên cần phải thực hiện những phương phương pháp Gây mê Hồi sức thích hợp.
Đã từ lâu và cho tới hiện nay Gây mê Hồi sức có những mục đích:
An thần: người bệnh bớt lo âu, sợ hải.
Bớt đau: giảm đau trong và sau mổ.
Chống co thắt, nôn ói, chống những phãn xa, nhất là phãn xạ đối giao cảm.
Dãn cơ: để động tác phẫu thuật thực hiện được thuận lợi vàít xáo trộn.
Nhưng trên tất cả là phải bảo đảm AN TOÀN cho người bệnh.
Một vấn đề quan trọng cần lưu tâm là phải thăm khám tiền mê thật chu đáo cho những người bệnh nhất là những người trẻ tuổi, bệnh nhẹ cũng cần nhập viện trước để được chuẩn bị chu đáo. Thăm khám tiền mê phải do những người đủ khả năng thực hiện để phát hiện cho được những chống chỉ định thông thường của Nội soi ổ bụng như: suy tim , tăng áp lực nội sọ , tăng nhãn áp. Những tiền căn tràn khí màng phổi tự phát, khí phế thủng cần phải đánh giá thật cẩn thận; trái lại , những người mập mạp, béo phì nếu không ảnh hưởng đến hô hấp , tuần hoàn không phải là chống chỉ định gây mê mà trái lại nó sẽ thuận lợi khi thực hiện phẫu thuật nội soi vì vết mổ nhỏ. Thăm khám lâm sàng thật cẩn thận chu đáo sẽ hạn chế bớt những xét nghiệm cận lâm sàng nhất là những người mang những bệnh tương đối đơn giản như những người phụ nữ trẻ không có tiền căn bệnh lý quan trọng, được thực hiện những thủ thuật, phẫu thuật giản đơn .
Phục dược tiền mê: Thuốc an thần rất cần thiết cho tất cả mọi người, nhất là cho những người thường hay lo lắng. Dùng thuốc an thần đường uống thuận lợi về mặt tâm lý hơn là chích thịt vì thuốc gây đau khi chích, nhưng sự hấp thu thuốc không hoàn hảo khi uống; sự lựa chọn thuốc tiền mê tùy thuộc khi thăm khám người bệnh, Midazolam là một loại Benzodiazepine tan trong nước có thể đáp ứng được yêu cầu trên; những dược chất khác như Hydroxyzine có thể dùng ở những người bệnh có tiền căn dị ứng vì hạn chế trên sự phóng thích Histamine (Anti-Hl); những chất Tocolytic agents không nên sử dụng vì nó gây nhiều tác dụng phụ nguy hiểm nhưng khi có dấu hiệu tử cung bị kích thích hay tăng sự co bóp thì bắt buộc phải dùng.
Phẫu thuật Nội soi ổ bụng cần phải thực hiện có dụng cụ dự báo, kiểm báo của hệ hô hấp – tuần hoàn, cần làm đạo trình CM5 để theo dõi sự tái cực; Để theo dõi những thay đổi về huyết động học có thể dùng máy đo huyết áp tự động. Những cuộc mổ nội soi ổ bụng cần được theo dõi độ bão hòa dưỡng khí và nồng độ thán khí trong hơi thở ra. Cần đặt đường truyền tĩnh mạch lớn, hiệu quả để có thể truyền dịch nhanh và đủ . Khi đặt tư thế người bệnh, không cần vào tư thế sản khoa vì nó làm cải thiện tuần hoàn rất ít, trái lại, nó là nguyên nhân của các xáo trộn huyết động học. Quan trọng nhất là khi chấm dứt phẫu thuật , khi người ta hạ hai chân xuống , trường hợp thiếu khối lượng tuần hoàn, máu dồn về hai chân sẽ gây tụt huyết áp vì giãm lượng máu về tim , vị thế này còn gây tổn thương thần kinh kheo chân khi để chạm vào nơi kê. Nhiều phẫu thuật viên thích kê vị thế hai chân dãn ra, gập cao để cho động tác phẫu thuật được thuận lợi, có thể mổ thoải mái mà cũng gây những bất lợi cho người bệnh; phải để hai gù vai thật đối xứng trên mặt phẳng ngang, không nên căn cứ vào phần mềm ở cổ vì có thể đè ép tùng thần kinh cánh tay; tay truyền dịch được đặt trên giá kê ngay ngắn , tay kia để dọc theo thân mình có lót bên dưới đề phòng phẫu thuật lâu làm tổn thương .
Cho người bệnh thở dưỡng khí hoàn toàn từ 3 – 5 phút trước khi khởi mê. Những thuốc ngũ khi dùng cần chú trọng đến thời gian phẫu thuật hay tiền căn dị ứng. Những cuộc mổ ngắn , thuốc mê tĩnh mạch như Propofol là tốt nhất. Những người bệnh có cơ địa bất thường, nên dùng những chất ít làm phóng thích Histamine như Midazolam, Etomidate. Cần đặt nội khí quản để kiễm soát hô hấp; có thể dùng thuốc dãn cơ có thời gian tiềm phục ngắn như Rocuronium (Esmeron), Mivacrium, thuốc dãn cơ phân cực như Suxamethonium để dễ dàng nhưng do tính chất phóng thích Histamine mạnh của nó nên nhiều người thích thay bằng các chất dãn cơ không phân cực. Thường dùng thuốc mê hô hấp như Isoflurane, Sevoflurane sau khi dẫn đầu để tăng tác dụng của thuốc dãn cơ không phân cực và giúp đặt nội khí quản dễ dàng . Cần sự thống nhất giữa phẫu thuật viên và người Gây mê Hồi sức: Phải đạt độ dãn cơ thành bụng tốt khi phẫu thuật viên đặt Trocar hay kim Palmer xuyên thành bụng. Phải tăng thông khí để phòng ngừa tăng thán khí do lượng thán khí được tái hấp thu từ lượng thán khí khi bơm vào ổ bụng.
Khi thực hiện bơm thán khí vào ổ bụng, cần tuân theo các nguyên tắc :
Þ Người bệnh phải ở tư thế nằm ngữa;
Þ Vận tốc bơm chậm từ 4 – 6 lít / phút;
Þ Thể tích hơi bơm vào từ 4 – 6 lít;
Þ Ap lực hơi tối đa trong ổ bụng là 15 cmH20;
Þ Khi xã hơi từ ổ bụng ra ngoài phải xã từ từ, đến khi hết hoàn toàn;
Vị thế người bệnh nằm ngữa và ở mặt phẳng ngang.
Duy trì mê: có thể duy trì độ mê thích hợp bằng thuốc mê tĩnh mạch, bằng thuốc mê hô hấp hoặc bằng phương pháp hỗn hợp cân bằng, hoặc bằng hổn hợp dưỡng khí và N2O . Những nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ dưỡng khí trong hơi hít vào khoảng 50% (FiO2 = 0,5) thường là đủ; những thuốc mê hô hấp Halogènes có thể dùng để tăng hiệu quả của N2O, nhưng cũng cần lưu ý rằng Halothane và Enflurane làm giãm cung lượng tim và dường như những chất này làm giãm tuần hoàn vùng bụng (région splanchnique); điều này càng tăng thêm nguy hiểm vì tăng áp lực trong ổ bụng do bơm hơi nhất là trong những cuộc mổ kéo dài. Những hậu quả của những chất này trên áp lực nội sọ cũng được đặt ra khi người bệnh được đặt ở vị thế Trendelenburg trong một thời gian lâu, nên những thuốc mê này không nên dùng.
Cần phải dùng thuốc giãm đau để làm giãm những phản ứng của hệ thần kinh thực vật khi có kích thích đau và làm tăng hiệu quả của thuốc ngủ. Nhưng, trái với những phẫu thuật thông thường, phẫu thuật Nội soi ổ bụng ít gây đau nhiều sau mổ. Nguy cơ ức chế hô hấp sau mổ cũng được cân nhắc bằng cách dùng những thuốc giãm đau có tác dụng ngắn như Alfentanil hoặc Remifentanil. Có thể dùng Naloxone để hoá giải tác dụng ứ chế hô hấp của thuốc giảm đau; Cần chăm sóc chu đáo bệnh nhân ở phòng hồi tĩnh .
Khi phẫu thuật Nội soi ổ bụng kéo dài, cần bơm áp lực cao vào ổ bụng, cần dùng thuốc dãn cơ không phân cực để hạn chế tăng áp lực quá lớn, để kiễm soát hô hấp dễ dàng và cải thiện sự trở về của máu tĩnh mạch. Cần dùng hệ thống kiễm báo để dùng thuốc dãn cơ đúng liều lượng và nên dùng những thuốc dãn cơ có thời gian tác dụng ngắn và ít tích tụ như:Rocuronium (Esmeron), cistracrium, Mivacron.
Khi chấm dứt phẫu thuật, hơi trong ổ bụng được cho thoát ra ngoài, cho hơi thoát ra từ từ, cần làm cho thoát ra hết vì nếu không người bệnh thường có cảm giác khó chịu, có cảm giác đau đớn, nặng nề ở vai khi thán khí tích tụ dưới vòm hoành kích thích gây ra cảm giác đau. Cần dùng những phương tiện để theo dõi tình trạng huyết động học một cách chặt chẽ. Rút ống nội khí quản khi người bệnh thở lại bình thường và tỉnh táo. Mặc dầu người bệnh có dấu hiệu tỉnh táo nhưng cũng cần chuyển tới phòng hồi tỉnh để được chăm sóc chu đáo nhất là trường hợp dùng thuốc giãm đau nhóm Opioid; thán khí trong cơ thể chỉ trở về bình thường sau 5 – 7 giờ chấm dứt phẫu thuật.
Thời gian sau mổ thường diễn tiến đơn giản. Có thể cho người bệnh uống nước sau vài ba giờ khi người bệnh tĩnh táo hoàn toàn và không còn cảm giác hay ói mữa và nên chấm dứt truyền tĩnh mạch sớm trong những trường hợp này.
Sự đau đớn sau mổ là điều không thể tránh khỏi cho mọi loại phẫu thuật kể cả phẫu thuật nội soi, nhưng tính chất đau thường trung bình nên ít khi cần dùng đến thuốc giãm đau mạnh: loại Opioid, Á phiện, nhưng do tính chất đau sau mổ có tính chất đặc thù nên cần phải dùng thuốc giảm đau đầy đủ để đem đến cho người bệnh những sự thoải mái có thể được.
Những sự đơn giản này đã đưa đến nhiều ý kiến cho rằng có thể dùng phẫu thuật Nội soi ổ bụng cho người bệnh ngoại trú; nhưng nên dành cho những phẫu thuật đơn giản như cột vòi dẫn trứng ở người bệnh có hoàn cảnh thuận tiện như có người đưa đón, gần bệnh viện, có điện thoại để liên lạc với bác sĩ để được tư vấn khi cần thiết.
Thăm khám tiền mê cần phát hiện cho hết những chống chỉ định thông thường của Nội soi ổ bụng như: suy tim, tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp; những tiền căn tràn khí màng phổi tự phát , khí phế thủng cần phải cẩn thận; trái lại , những người mập, béophì vưa phải không ảnh hưởng đến hô hấp , tuần hoàn không phải là chống chỉ định tuyệt đối về gây mê. Khám lâm sàng cẩn thận chu đáo sẽ hạn chế bớt những xét nghiệm cận lâm sàng nhất là những người bệnh nhẹ, phụ nữ trẻ không có tiền căn bệnh lý quan trọng, nay phải phẫu thuật nội soi để giải quyết những bệnh lý tương đối đơn giản như phẫu thuật cắt ruột thừa, cắt khối u nhỏ buồng trứng.
Phục dược tiền mê: Thuốc an thần thật sự cần thiết cho những người bệnh lo lắng nhiều, thêm vào đó nên dùng thuốc an thần thuộc nhóm Midazolam ( Hypnovel ) sẽ gây cho người bệnh dễ chịu hơn và sẽ qu6n đi những ấn tượng không tót trong khi chịu đựng trong khi bị Gây mê – Phẫu thuật. Dược chất tiền mê nên dùng đường uống với một lượng nước tối thiểu hơn là chích thịt vì đau và hấp thu thuốc không hoàn hảo; sự lựa chọn Benzodiazepine tùy thuộc khi thăm khám tiền mê, Midazolam có thể đáp ứng được; những dược chất khác như Hydroxyzine có thể dùng ở những người bệnh có tiền căn dị ứng vì hạn chế trên sự phóng thích Histamine (Anti-H1), Chất Tocolytic (Tocolytic agents) không nên dùng phòng ngừa cho thai phụ bởi vì gây nhiều tác dụng phụ nguy hiểm, nhưng bắt buộc phải dùng khi có dấu hiệu tử cung bị kích thích hay tăng sự co bóp.
Phẫu thuật Nội soi ổ bụng chỉ được tiến hành, cần thiết phải thực hiện kiểm báo hệ tim mạch, cần làm đạo trình CM5 để theo dõi sự tái cực. Những thay đổi về huyết động học có thể dùng máy đo huyết áp tự động. Những cuộc mổ tương đối lâu cần thiết phải theo dõi độ bão hòa, nồng độ dưỡng khí và bắt buộc phải có máy theo dõi nồng độ thán khí trong hơi thở ra (ET.CO2). Cần đặt đường truyền tĩnh mạch lớn để có thể truyền dịch, truyền máu nhanh và đầy đủ khi cần thiết. Khi đặt tư thế người bệnh, không cần thiết phải dựa vào tư thế sản khoa, hai chân kê cao, vì vị thế này làm cải thiện tuần hoàn rất ít, trái lại, nó là nguyên nhân của các xáo trộn huyết động. Quan trọng nhất là khi chấm dứt phẫu thuật, người ta hạ hai chân xuống, nếu trường hợp thiếu khối lượng tuần hoàn, máu từ phần thân cơ thể dồn về hai chân sẽ gây tụt huyết áp vì giãm lượng máu về tim, vị thế này còn gây tổn thương thần kinh kheo chân khi chạm vào nơi kê. Nhiều phẫu thuật viên thích kê vị thế hai chân dãn ra cũng có thể mổ thoải mái mà không gây những bất lợi cho người bệnh; hai gù vai phải đối xứng, không nên căn cứ vào phần mềm ở cổ vì có thể đè ép từng tay; tay truyền dịch được đặt trên giá kê ngay ngắn, tay kia để dọc theo thân mình có lót bên dưới đề phòng mổ lâu làm tổn thương. Trái lại, vị thế đầu cao chân thấp sẽ tăng tính thuyên tĩnh mạch chân.
Cho người bệnh thở dưỡng khí từ 3 – 5 phút trước khi khởi mê. Những thuốc ngũ khi dùng cần chú trọng đến thời gian phẫu thuật hay tiền căn dị ứng . Những cuộc mổ ngắn , thuốc mê tĩnh mạch như Propofol là tốt nhất. Những người bệnh có cơ địa bất thường, nên dùng những chất ít làm phóng thích Histamine như Midazolam, Etomidate. Cần đặt nội khí quản để kiễm soát hô hấp ; có thể dùng thuốc dãn cơ có phân cực như Suxaméthonium để dễ dàng nhưng do tính chất phóng thích Histamine mạnh của nó nên nhiều người thích thay bằng các chất dãn cơ không phân cực. Thường dùng Isofluran (Foran) sau khi dẫn đầu để tăng tác dụng của thuốc dãn cơ không phân cực và giúp đặt nội khí quản dễ dàng. Cần sự thống nhất tốt giữa phẫu thuật viên và người gây mê hồi sức: Phải dãn cơ thành bụng tốt khi phẫu thuật viên đặt Trocar hay kim Palmer xuyên thành bụng. Phải tăng thông khí ngừa tăng thán khí do lượng thán khí được tái hấp thu từ khí bơm vào ổ bụng.
Khi thực hiện bơm thán khí vào ổ bụng, cần tuân theo các nguyên tắc:
– Người bệnh phải ở tư thế nằm ngữa;
– Vận tốc bơm chậm từ 4 – 6 lít / phút;
– Thể tích hơi bơm vào từ 4 – 6 lít;
– Ap lực hơi tối đa trong ổ bụng là 15 cmH20 (Khoảng 12 mmHg);
– Vị thế người bệnh nằm ngữa và ở mặt phẳng ngang;
Khi xã hơi ra cũng phải thực hiện từ từ, giống như lúc bơm hơi vào, phải xã hết hoàn toàn;
Duy trì mê bằng hổn hợp dưỡng khí, thuốc mê hô hấp hay tĩnh mạch, hoặc với N2O. Những nghiên cứu cho thấy rằng FiO2 = 0,5 là đủ; Những Halogènes có thể dùng để tăng hiệu quả của N2O, nhưng nhớ rằng Halothane và Enflurane làm giãm cung lượng tim và dường như những chất này làm giãm tuần hoàn vùng bụng (région splanchnique); điều này càng tăng thêm nguy hiểm vì tăng áp lực trong ổ bụng do bơm hơi nhất là trong những cuộc mổ kéo dài, những thuốc mê hô hấp Isoflurane, Sevoflurane thuận lợi hơn. Những hậu quả của những chất này trên áp lực nội sọ cũng đặt ra khi người bệnh ở vị thế Trendelenburg trong thời gian lâu.
Cần dùng thuốc giãm đau để làm giãm những phản ứng của hệ thần kinh thực vật khi có kích thích đau và thuốc giảm đau sẽ làm tăng hiệu quả của thuốc ngủ . Nhưng, trái với những phẫu thuật thông thường, phẫu thuật Nội soi ổ bụng ít gây đau nhiều sau mổ . Nguy cơ ức chế hô hấp sau mổ cũng được cân nhắc bằng cách dùng những thuốc giãm đau có tác dụng ngắn như Alfentanil, Remifentanil; những thuốc giảm đau Morphiniques này có thể dùng Naloxon để hoá giải, nhưng khi hoá giải sẽ mất cả tính chất giảm đau và ức chế hô hấp. Cần chăm sóc bệnh nhân ở phòng hồi tĩnh, không nên cho xuất viện quá sớm.
Khi phẫu thuật Nội soi ổ bụng kéo dài, cần bơm áp lực cao vào ổ bụng, cần dùng thuốc dãn cơ không khủ cực để hạn chế tăng áp lực quá lớn, kiễm soát hô hấp dễ dàng và cải thiện sự trở về của máu tĩnh mạch. Cần dùng hệ thống kiễm báo để dùng thuốc dãn cơ đúng liều lượng và nên dùng những thuốc dãn cơ có thời gian tác dụng ngắn và ít tích tụ như: Rocuronium, Cistracurium, Mivacurium.
Khi chấm dứt phẫu thuật, hơi trong ổ bụng được cho thoát ra ngoài, cho hơi thoát ra từ từ, cần làm cho thoát ra hết vì người bệnh đau đớn khi thán khí tụ dưới vòm hoành kích thích gây đau. Cần dùng những phương tiện kiểm báo để theo dõi tình trạng huyết động học chặt chẽ, nhất là những chỉ số theo dỏi thán khí (CO2) trong hơi thở của bệnh nhân. Rút ống nội khí quản khi người bệnh thở lại bình thường và tỉnh táo. Mặc dầu người bệnh có dấu hiệu tỉnh táo nhưng cũng cần chuyển tới phòng hồi tỉnh để được chăm sóc chu đáo nhất là trường hợp dùng thuốc giãm đau nhóm Morphinique có thời gian tác dụng dài.
Thời gian sau mổ thường đơn giản khi tính chất cuộc mổ đơn giản, thời gian phẫu thuật ngắn, vì những lý do nêu trên nên việc sử dụng mặt nạ thanh quản (MNTQ) tỏ ra đặc biệt thích hợp với những tính chất dể sử dụng, không cần đèn soi thanh quản, ít gây đau đớn khi đặt, cũng như ít gây sang chấn vùng hầu – họng, thanh khí quản so với ống nội khí quản (NKQ), nhất là loại MNTQ Proseal có thể chịu được thông khí áp lực dương, thêm vào đó MNTQ Proseal có áp lực túi hơi lên đến 60 cmH2O vì vậy chúng có thể ngăn chận hít chất nôn ói vào đường hô hấp so với loại MNTQ thông thường. Bệnh nhân có thể uống nước sau vài ba giờ; chấm dứt sớm truyền tĩnh mạch. Sự đau đớn sau mổ thường trung bình ít khi cần dùng đến thuốc giãm đau trung ương. Những sự đơn giản này đã đưa đến nhiều ý kiến cho rằng có thể dùng phẫu thuật Nội soi ổ bụng cho người bệnh ngoại trú; nhưng nên dành cho những phẫu thuật đơn giản như cột vòi dẫn trứng ở người bệnh có hoàn cảnh thuận tiện như có người đưa đón, gần bệnh viện, có điện thoại ở nhà hay cá nhân .
6.2 – PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM KHÁC .
6.2.1.- Gây tê dưới màng nhện:
Thường gọi là gây tê tủy sống, gây tê dưới màng cứng; Phương pháp vô cảm này ngăn chặn hoàn toàn các dẫn truyền thần kinh, nhưng vì cần đạt mức tê đến trên vùng phẫu thuật nên mức tê thường cao đối với các cuộc phẫu thuật vùng bụng trên , điều này thường gây ra rối loạn huyết động học do liệt thần kinh giao cảm và ảnh hưởng đến sự hô hấp do liệt một phần cơ hô hấp nhưng cơ hoành không liệt hết vì thần kinh hoành phát xuất từ cổ. Thêm vào đó , thời gian tác dụng của thuốc tê thường tùy thuộc vào mỗi loại thuốc tê, thường ngắn, trái lại thời gian phẫu thuật thường kéo dài và khó dự đoán chính xác.
6.2.2.-Gây tê ngoài màng cứng:
Tỏ ra thuận lợi hơn vì mức tê cao có thể tới D4 – D6 đủ cho các phẫu thuật . Nhiều tác giả đã dùng phương pháp vô cảm này cho các người bệnh ngoại trú hay những thủ thuật ngắn, như thụ tinh nhân tạo; các tác giả nhận thấy sự thay đổi huyết áp , nhịp tim cũng như hô hấp không trầm trọng lắm , không có tăng thán khí nghiêm trọng khi thở vẫn tự nhiên ; nhưng khó áp dụng rộng rãi cho tất cả các loại phẫu thuật vì các báo cáo của các tác giả này về thay đổi huyết động học, không có nghiên cứu về sự thay đổi của cung lượng tim cũng như áp lực làm đầy tâm nhĩ phải và trái. Người ta có thể tự hỏi sự trở về của máu tĩnh mạch xảy ra như thế nào ở những người bệnh này khi tác dụng của áp lực bơm hơi trong ổ bụng và hiện tượng liệt giao cảm xảy ra khi gây tê ngoài màng cứng ; hơn nữa khi mức tê lên đến D4 sẽ làm liệt thần kinh giao cảm tim ngăn cản nhịp tim tăng nhanh bù trừ khi huyết áp giảm đột ngột và bất lợi lớn nhất của các phương pháp vô cảm vùng là người bệnh khó chịu do còn tỉnh và không làm mất hết cảm giác của cơ hoành. .
6.2.3.- Gây tê vùng nhỏ:
Dùng thuốc tê gây tê (bloc) cạnh cổ tử cung kết hợp với gây tê tại chổ nơi vùng da để cho dụng cụ dùng cho các phẫu thuật ngắn như cột vòi dẩn trứng hay lấy noãn bào . Tiện lợi lớn của phương pháp này là đơn giản và giãm giá thành. Để làm tăng sự thoải mái cho người bệnh người ta có thể dùng những chất thuốc để tăng tác dụng của thuốc tê tại chổ như thuốc an thần kết hợp với thuốc giảm đau trung tâm; nhưng nguy hiểm của những thuốc này là gây ức chế hô hấp càng làm tăng nguy cơ tăng thán khí do tái hấp thu từ trong ổ bụng và nhược điểm của phương pháp này là không làm tê được màng bụng. Có nhiều tác giả đề nghị chích thuốc tê Bupivacaine vào vết mổ bên trong, bên ngoài và dây chằng rộng khi chấm dứt phẫu thuật để làm giảm đau sau mổ cho thấy hiệu quả tốt.
6.2.4.- Gây tê tại chỗ:
Dùng thuốc tê gây tê vùng da bụng nơi sẽ cho dụng cụ vào, thường phải kết hợp với thuốc an thần, thuốc giảm đau trung ương; nhược điểm càng nhiều hơn phương pháp gây tê vùng nhỏ ở trên .
7.- KHÓ KHĂN,THUẬN LỢI VÀ BIẾN CHỨNG.
7.1.- THỜI GIAN PHẪU THUẬT
Thời gian phẫu thuật Nội soi ổ bụng thường kéo dài hơn bình thường so với cùng một loại phẫu thuật: Trung bình khoảng 90 phút, tối thiểu 5 – 30 phút và có thể kéo dài đến hơn 4 – 5 giờ hay nhiều hơn nữa. Có nhiều trường hợp khi tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng một lúc không thuận lợi, phải đổi sang phẫu thuật mở bụng cổ điển bình thường nên phải sửa soạn lại vì thế của người bệnh do đó thời gian chuẩn bị cũng kéo dài hơn bình thường, nhưng thông thường, bất cứ kỹ thuật, phẫu thuật nào mới đưa vào áp dụng trong thời gian đầu đều phải kéo dài thời gian thao tác, bởi vì phẫu thuật viên chưa quen với những quy trình mơi; phẫu thuật nội soi cũng hiện đang trong quy luật đó.
7.2 – HÔ HẤP:
Suy hô hấp cấp là tai biến nặng nề nhất thường do co thắt khí phế quản thường biểu hiện những triệu chứng ồ ạt như: tím tái, vã mồ hôi, có hội chứng thiếu dưỡng khí, thừa thán khí
Tràn khí màng phổi là một biến chứng thường hay xảy đến, cần thường xuyên nghe phổi để phát hiện tai biến,biến chứng này chúng thường biểu hiện các triệu chứng gián tiếp sau: Căng trướng tĩnh mạch cổ, tràn khí dưới da.
7.3 – TUẦN HOÀN:
Chảy máu trong ổ bụng : thường rất khó kiểm soát máu chảy và khó cầm máu hiệu quả khi phẫu thuật nội soi, tùy thuộc phần lớn vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên; người Gây mê Hồi sức phải luôn luôn dùng hai đường truyền với kim lớn để bù dịch, máu cho kịp thời .
Trụy tim mạch từ từ: với có hay không có rối loạn nhịp tim kèm theo thường xãy ra khi bơm hơi vào ổ bụng , do cơ chế cường đối giao cảm; hay khi xã hơi ở ổ bụng, do mạch máu dãn nở đột ngột, nhiễm toan, hấp thu những chất độc vào hệ tuần hoàn.
7.4 – THUYÊN TẮC KHÍ:
Thuyên tắc khí là một tai biến nặng có thể gây tử vong cho người bệnh, thường xảy tới một cách đột ngột nhất là bơm hơi lầm vào trong lòng mạch, tiếp theo trụy tim mạch thường đưa đến ngưng tim, tỷ lệ xảy ra vào khoảng 6/1000 (năm 1992) .
Nguyên nhân: thường do một thể tích lớn khí vào trong mạch máu .
Có ba ( 03 ) cơ chế :
Bơm hơi trực tiếp vào mạch máu : tai biến này nặng nề nhất.
Tổn thương thành tĩnh mạch : trong hoàn cảnh do áp lực khí trong ổ bụng tăng nên chất khí sẽ được đưa vào hệ tuần hoàn, nhưng thường gặp là do tổn thương trực tiếp do kim Palmer , kim Veress gây ra .
Tái hấp thu : quá nhiều lượng thán khí đã bơm vào ổ bụng .
Hai cơ chế đầu xảy ra sớm , cơ chế thứ ba xảy ra muộn hơn .
Dấu hiệu lâm sàng : thường gặp là tim mạch và thần kinh : dấu hiệu suy tim trái đột ngột , căng trương tĩnh mạch cổ , cyanose ở mặt , cổ , ngực , rối loạn nhịp tim , nghe ngực hay qua ống nghe thực quản : tiếng kim khí , rì rào hay tiếng cối xay khi lượng khí nhiều , những dấu hiệu này xảy ra sau 2 – 3 giây , thể nặng trụy tim mạch và ngưng tim đột ngột ; đồng tử dãn nở do thiếu dưỡng khí não , co giật hay lâu tỉnh .
Dấu hiệu cận lâm sàng :
Điện tim thay đổi trục QRS , bloc nhánh phải , loạn nhịp .
PeCO2 : tăng nhẹ khi thuyên tắc ít , PeCO2 giãm khi thuyên tắc nhiều.
Xử trí :
Cho thoát hơi trong ổ bụng ra ngoài .
Chấm dứt hay kết thúc sớm phẫu thuật .
Hô hấp kiểm soát với nồng độ FIO2 : 100% .
Nhấn tim ngoài lồng ngực; nếu ngưng tim , thường khó hiệu quả nhưng cũng cần thực hiện để đẩy thán khí lên phổi và thãi ra ngoài . Nếu thất bại nên bóp tim trong lồng ngực phối hợp với hút khí trong tim và nên tiến hành hồi sức với tim phổi nhân tạo, nếu có điều kiện..
Phòng chống phù não nếu lâu tỉnh .
7.5 – THẦN KINH :
Tăng áp lực nội sọ với các triệu chứng: người bệnh lâu tĩnh táo sau khi gây mê, khi tĩnh dậy vẫn còn trong trạng thái lơ mơ, đau đầu, ói mữa, phù gai thị… do dãn nở tĩnh mạch vì tăng thán huyết, máu tĩnh mạch trở về khó khăn. Tai biến thiểu dưỡng não cũng thường xảy tới ở người bệnh có cung lượng tim thấp hay rối loạn nhịp tim trầm trọng, rối loạn huyết động
8 – KẾT LUẬN
Phẫu thuật “ Nội Soi Ổ Bụng “ ngày nay, nói riêng, phẫu thuật nội soi,nói chung, đã tiến triển nhanh chóng trong vài chục năm gần đây, đã khẳng định được vai trò nhất định trong sự tiến bộ của ngành ngoại khoa và những người làm công tác gây mê hồi sức mặc dù không được đào tạo một cách hàn lâm , nhưng đã đáp ứng được hầu hết những đòi hỏi của phương pháp phẫu thuật này một cách tốt đẹp .
Phẫu thuật Nội soi ổ bụng có nhiều triển vọng trong tương lai , do vết mổ nhỏ ít để lại dấu vệt , ít gây đau đớn sau mổ, giãm thời gian nằm viện , ít tốn kém nhưng nó cũng đặt ra cho người gây mê hồi sức nhiều vấn đề cần phải tôn trọng những chỉ định , chống chỉ định và theo dõi hết sức cẩn thận , chu đáo trong lúc gây mê .
Sự an toàn cho người bệnh là trên hết ; dù cho là có sự đơn giản của loại phẫu thuật này , nhưng cũng có những khó khăn và những đặc điểm riêng do vậy cần sự quan tâm và hợp tác đúng mức của người gây mê hồi sức và phẫu thuật viên.