Quy trình kiểm soát đường thở khó không lường trước được (unanticipated difficult airway) được xây dựng theo hướng dẫn của Hội Gây mê Khó Đường thở (Difficult Airway Society – DAS), bao gồm một chuỗi các bước được phân chia thành Bốn Kế hoạch (Plan A, B, C, D) nhằm ưu tiên duy trì oxy hóa bệnh nhân.
Quy trình này áp dụng khi các nỗ lực ban đầu để đặt nội khí quản (Intubation) gặp thất bại.
A. Chuẩn bị Ban đầu
Trước khi gây mê và thực hiện đặt nội khí quản, cần tuân thủ các bước chuẩn bị chung:
- Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ, cố định các thiết bị theo dõi và kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn.
- Thực hiện tiền oxy hóa (pre-oxygenate).
- Giữ thiết bị hút (suction unit) gần đầu bệnh nhân.
- Điều chỉnh chiều cao bàn mổ đến vị trí thoải mái nhất cho thủ thuật nội khí quản.
- Sau khi gây mê bệnh nhân, tối ưu hóa vị trí đầu và cổ để đảm bảo thông khí bằng mặt nạ dưỡng khí (face mask ventilation) tối ưu.
- Kiểm tra thông khí và sau đó tiêm thuốc giãn cơ đầy đủ.
- Bắt đầu bấm giờ (start timer).
- Bôi đủ gel bôi trơn vào nòng dẫn (stylet) và ống nội khí quản (ET tube), lắp stylet vào ống và điều chỉnh độ cong.
B. Kế hoạch A (Plan A): Các Phương pháp Đặt Nội Khí Quản
Kế hoạch A tập trung vào các kỹ thuật đặt nội khí quản khác nhau:
- Tiếp cận Ban đầu: Bắt đầu bằng cách chọn kỹ thuật soi thanh quản trực tiếp (direct laryngoscopy) với lưỡi soi tiêu chuẩn.
- Nếu soi thanh quản trực tiếp khó: Sử dụng video laryngoscope.
- Nếu khó nhìn thấy dây thanh âm: Sử dụng bougie làm công cụ hỗ trợ. Bougie giúp điều hướng và đưa ống nội khí quản vào vị trí thích hợp một cách trơn tru.
- Nếu thành công: Rút bougie, bơm cuff, kết nối mạch và xác nhận nội khí quản bằng capnography.
- Nếu Thất bại:
- Tìm kiếm sự hỗ trợ ngay lập tức (call for help).
- Bỏ áp lực sụn nhẫn (cricoid pressure).
- Duy trì oxy hóa trong khi chờ đợi sự hỗ trợ.
- Bác sĩ gây mê cấp cao hơn sử dụng video laryngoscopy với lưỡi soi góc cạnh (angulated blade), chẳng hạn như lưỡi D-blade hoặc Glidescope.
- Căn chỉnh độ cong của ống nội khí quản với độ cong của lưỡi soi và thử đặt nội khí quản.
- Nếu thành công, rút stylet, bơm cuff, kết nối mạch và xác nhận nội khí quản bằng capnography.
Nếu Kế hoạch A thất bại, cần chuyển sang Kế hoạch B ngay lập tức. Xe đẩy quản lý đường thở khó (difficult Airway management trolley) phải được đưa vào phòng.
C. Kế hoạch B (Plan B): Sử dụng Thiết bị Đường thở Trên Thanh quản (SAD)
Kế hoạch B nhằm duy trì oxy hóa bằng cách sử dụng thiết bị đường thở trên thanh quản (supraglottic Airway device). Thiết bị thế hệ thứ hai được khuyến nghị.
- Đặt SAD: Đưa Laryngeal Mask Airway (LMA) vào miệng bệnh nhân theo hướng dẫn phù hợp, đảm bảo thiết bị vừa vặn trong cổ họng.
- Nếu lần thử đầu tiên thất bại: Điều chỉnh lại vị trí hoặc thay đổi thiết bị hoặc kích cỡ và thử lại.
- Thực hiện thông khí bằng mặt nạ dưỡng khí giữa các lần thử.
- Xác nhận vị trí phù hợp của thiết bị SAD bằng capnography.
- Sau khi SAD thành công, xem xét các lựa chọn:
- Có nên đánh thức bệnh nhân hay không.
- Có nên nội khí quản qua thiết bị SAD không.
- Hay tiếp tục mà không cần nội khí quản.
- Nếu chọn nội khí quản qua SAD:
- Nên sử dụng ống thông nội khí quản Aintree (Aintree intubation catheter).
- Chuẩn bị ống soi phế quản sợi quang 4 mm và luồn qua ống thông Aintree.
- Ống thông Aintree đóng vai trò là đường dẫn để đưa ống nội khí quản vào sau đó.
- Đưa ống thông Aintree nhẹ nhàng qua LMA cho đến khi đầu xa của nó chạm đến lỗ mở của khí quản.
- Rút ống soi phế quản sợi quang ra, sau đó rút LMA.
- Ống nội khí quản có kích cỡ phù hợp được luồn cẩn thận qua ống thông Aintree vào khí quản.
- Rút ống thông Aintree, bơm cuff, kết nối mạch và xác nhận nội khí quản bằng capnography.
Nếu Kế hoạch B thất bại, phải chuyển sang Kế hoạch C ngay lập tức.
D. Kế hoạch C (Plan C): Thông khí bằng Mặt nạ Dưỡng khí
Kế hoạch C tập trung vào việc duy trì oxy hóa bằng mặt nạ dưỡng khí (face mask ventilation):
- Tháo thiết bị SAD ra và giữ mặt nạ dưỡng khí.
- Nếu thông khí bằng mặt nạ dưỡng khí không thể thực hiện được (impossible):
- Tiêm thuốc giãn cơ cho bệnh nhân.
- Sử dụng các thiết bị hỗ trợ đường thở (Airway adjuncts).
- Thực hiện các thao tác đường thở cơ bản (basic Airway maneuvers).
- Sử dụng kỹ thuật hai người để thông khí.
- Nếu Kế hoạch C thành công: Đánh thức bệnh nhân (wake the patient up).
- Nếu Kế hoạch C thất bại (bão hòa oxy đang giảm, không thể thông khí, không thể nội khí quản): Nhanh chóng thực hiện Kế hoạch D.
E. Kế hoạch D (Plan D): Tiếp cận Khí quản Phía trước Khẩn cấp (FONA)
Kế hoạch D là phương án cuối cùng, thực hiện khi bệnh nhân không thể thông khí và không thể nội khí quản. Kế hoạch này là kỹ thuật mở sụn nhẫn giáp bằng dao mổ khẩn cấp (emergency front of neck access via scalpel cricothyroidotomy).
- Chuẩn bị: Kéo giãn cổ bệnh nhân bằng cách đặt gối dưới vai hoặc hạ đầu bàn mổ.
- Bộ dụng cụ mở sụn nhẫn giáp (cricothyroidotomy set) chứa: bougie đàn hồi bằng gôm (gum elastic bougie), ống nội khí quản có cuff cỡ 6, và dao mổ số 10.
- Kỹ thuật:
- Đứng bên trái bệnh nhân (nếu thuận tay phải).
- Thực hiện thao tác “bắt tay thanh quản” (laryngeal handshake) để xác định thanh quản.
- Ổn định thanh quản giữa ngón cái và ngón giữa.
- Kéo căng da, đặt ngón trỏ lên màng nhẫn giáp (cricothyroid membrane).
- Giữ dao mổ bằng tay phải và rạch một nhát đâm ngang qua da và màng nhẫn giáp. Lưỡi cắt hướng về phía người thực hiện.
- Giữ dao mổ vuông góc với da và xoay 90 độ để cạnh sắc hướng về phía chân.
- Đổi tay (giữ dao mổ bằng tay trái).
- Dùng tay phải cầm bougie, song song với dao mổ và vuông góc với khí quản.
- Đẩy đầu bougie xuống lưỡi dao mổ, giữ tiếp xúc với lưỡi dao cho đến khi bougie vào khí quản.
- Rút dao mổ.
- Đưa ống nội khí quản cỡ 6 vào khí quản bằng cách xoay ống liên tục trong khi đẩy (tránh đẩy quá sâu).
- Rút bougie, bơm cuff, gắn mạch.
- Xác nhận thông khí bằng capnography.
- Xác nhận vị trí ống thích hợp bằng cách nghe âm thanh hơi thở (auscultating breath sounds), quan sát lồng ngực di chuyển (chest rise) và đánh giá mức độ carbon dioxide cuối thì thở ra (entitled carbon dioxide levels).
Trong việc quản lý đường thở khó, sự kiên trì và khả năng thích ứng là chìa khóa thành công. Cần giữ bình tĩnh, cảnh giác và không đánh giá thấp tầm quan trọng của sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ gây mê và kỹ thuật viên.
Quy trình Kiểm soát Đường thở Khó Không lường trước
Dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội Đường thở Khó (DAS).
Chuẩn bị Ban đầu
Các bước thiết yếu trước khi gây mê và bắt đầu thủ thuật.
- Đưa bệnh nhân vào phòng mổ, gắn thiết bị theo dõi, kiểm tra dấu hiệu sinh tồn.
- Thực hiện tiền oxy hóa (pre-oxygenation) tối ưu. Đảm bảo mặt nạ ôm khít để tránh không khí phòng lọt vào.
- Giữ thiết bị hút (suction) gần đầu bệnh nhân.
- Điều chỉnh chiều cao bàn mổ phù hợp.
- Gây mê bệnh nhân. Cân nhắc Đặt nội khí quản chuỗi nhanh (RSI) cho các ca khẩn cấp (vd: dạ dày đầy).
- Tối ưu hóa vị trí đầu và cổ để thông khí qua mặt nạ.
- Kiểm tra thông khí, sau đó tiêm thuốc giãn cơ đầy đủ.
- Bắt đầu bấm giờ (Start timer).
- Bôi trơn và lắp nòng dẫn (stylet) vào ống nội khí quản (ET tube).
Kế hoạch A: Các Phương pháp Đặt Nội Khí Quản
Nỗ lực ban đầu để đặt nội khí quản, tập trung vào việc thay đổi kỹ thuật để đạt thành công.
Tiếp cận ban đầu:
- Bắt đầu bằng soi thanh quản trực tiếp.
- Nếu khó nhìn thấy dây thanh âm (vd: Cormack độ 3), sử dụng bougie hỗ trợ.
- Nếu soi thanh quản trực tiếp khó, chuyển sang dùng video laryngoscope.
Nếu nỗ lực ban đầu thất bại:
- GỌI TRỢ GIÚP NGAY LẬP TỨC.
- Bỏ áp lực sụn nhẫn (nếu có).
- Duy trì oxy hóa trong khi chờ đợi.
Hỗ trợ từ cấp cao hơn:
- Bác sĩ gây mê cấp cao hơn sử dụng video laryngoscopy với lưỡi soi góc cạnh (vd: D-blade).
- Căn chỉnh độ cong ống nội khí quản với lưỡi soi và thử đặt.
Nếu thành công (ở bất kỳ bước nào):
Rút stylet/bougie, bơm cuff, kết nối mạch và xác nhận bằng capnography.
NẾU KẾ HOẠCH A THẤT BẠI
→ CHUYỂN NGAY SANG KẾ HOẠCH B. Đưa xe đẩy đường thở khó vào.
Kế hoạch B: Sử dụng Thiết bị Đường thở Trên Thanh quản (SAD)
Tối đa 2 lần thử. Mục tiêu là duy trì oxy hóa bằng SAD thế hệ thứ hai.
- Đặt SAD (vd: LMA) theo hướng dẫn.
- Nếu thất bại: Điều chỉnh, đổi kích cỡ/thiết bị và thử lại. Duy trì thông khí qua mặt nạ giữa các lần thử.
- Xác nhận vị trí SAD bằng capnography.
Nếu SAD thành công, xem xét các lựa chọn:
- Đánh thức bệnh nhân.
- Tiếp tục phẫu thuật mà không cần nội khí quản.
- Tiến hành nội khí quản qua SAD (sử dụng ống soi phế quản và ống thông Aintree).
NẾU KẾ HOẠCH B THẤT BẠI (KHÔNG ĐẶT ĐƯỢC SAD)
→ CHUYỂN NGAY SANG KẾ HOẠCH C.
Kế hoạch C: Thông khí bằng Mặt nạ Dưỡng khí
Phương án cứu vãn cuối cùng trước khi can thiệp phẫu thuật.
Tháo thiết bị SAD ra và giữ mặt nạ dưỡng khí (face mask).
Nếu thông khí qua mặt nạ không thể thực hiện được:
- Tiêm thêm thuốc giãn cơ (nếu tác dụng của thuốc trước đó đã hết).
- Sử dụng các thiết bị hỗ trợ đường thở (oropharyngeal/nasopharyngeal airways).
- Thực hiện các thao tác đường thở cơ bản (vd: ngửa đầu, nâng cằm).
- Sử dụng kỹ thuật hai người để thông khí.
Nếu Kế hoạch C thành công (duy trì được oxy hóa):
→ ĐÁNH THỨC BỆNH NHÂN.
TÌNH HUỐNG “KHÔNG THỂ NỘI KHÍ QUẢN, KHÔNG THỂ THÔNG KHÍ” (CVCI)
Nếu Kế hoạch C thất bại (SpO2 giảm, không thể thông khí), tuyên bố CVCI.
→ CHUYỂN NGAY SANG KẾ HOẠCH D.
Kế hoạch D: Tiếp cận Khí quản Phía trước Khẩn cấp (FONA)
Phương án cuối cùng: Mở sụn nhẫn giáp bằng dao mổ khẩn cấp.
Chuẩn bị:
- Kéo giãn cổ bệnh nhân (gối dưới vai hoặc hạ đầu bàn).
- Chuẩn bị bộ dụng cụ: dao mổ số 10, bougie, ống NKQ có cuff cỡ 6.
Kỹ thuật “Dao-Bougie-Ống”:
- Đứng bên trái bệnh nhân (nếu thuận tay phải).
- Thực hiện thao tác “bắt tay thanh quản” để xác định và ổn định thanh quản giữa ngón cái và ngón giữa.
- Kéo căng da, đặt ngón trỏ lên màng nhẫn giáp.
- Dùng dao mổ rạch một nhát đâm ngang qua da và màng nhẫn giáp (cạnh cắt hướng về phía người thực hiện).
- Giữ dao mổ vuông góc với da và xoay 90 độ (cạnh sắc hướng về phía chân).
- Đổi tay giữ dao, tay phải cầm bougie.
- Đưa bougie vào khí quản dọc theo lưỡi dao, giữ tiếp xúc cho đến khi vào khí quản.
- Rút dao mổ.
- Luồn ống NKQ cỡ 6 qua bougie vào khí quản bằng cách xoay liên tục.
- Rút bougie, bơm cuff, gắn mạch.
- Xác nhận thông khí: capnography, nghe phổi, quan sát lồng ngực di chuyển và đánh giá CO2 cuối thì thở ra.
Nguyên tắc Chung
Những yếu tố then chốt để quản lý thành công đường thở khó.
Trong việc quản lý đường thở khó, sự kiên trì và khả năng thích ứng là chìa khóa thành công. Cần giữ bình tĩnh, cảnh giác và không đánh giá thấp tầm quan trọng của sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ gây mê và kỹ thuật viên.
