Gây tê tủy sống
thất bại
Cơ chế, chẩn đoán & xử trí dựa trên bằng chứng
Xử trí dựa trên bằng chứng
Khung tiếp cận lâm sàng để xử trí khi phong bế thần kinh trục thất bại. Phòng bệnh hơn chữa bệnh, và sự chú ý tỉ mỉ đến từng chi tiết là yếu tố quyết định.
Vì sao gây tê tủy sống thất bại?
Ba nhóm nguyên nhân chính
Do người thực hiện
Liều/thể tích thuốc không đủ, đánh giá mức độ block không đúng cách, tư thế bệnh nhân không phù hợp, và sai sót trong giao tiếp với phẫu thuật viên.
Do kỹ thuật
Giải phẫu khó (béo phì, dị dạng cột sống), tiêm sai vị trí, và “giả chọc dò” (pseudo-puncture – cảm giác mất kháng lực giả mà không vào khoang dưới nhện).
Do dụng cụ và thuốc
Kim tắc hoặc kim pencil-point không phù hợp, thuốc tê mất hiệu lực, lấy nhầm thuốc, và đề kháng thuốc tê bẩm sinh (hiếm gặp).
Kiểu hình thất bại – Phần I
Nhận diện khiếm khuyết về không gian phong bế
Block không đủ cao
Nguyên nhân: Thất thoát thuốc trong khi tiêm, chọc dò ở khe gian đốt thấp, hoặc rào cản giải phẫu.
Xử trí: Điều chỉnh tư thế. Tận dụng trọng lực (ví dụ: Trendelenburg với háng/gối gập cho dung dịch ưu trọng lan lên đầu).
Block một bên
Nguyên nhân: Tư thế bệnh nhân hoặc rào cản từ dây chằng dọc.
Xử trí: Xoay bệnh nhân để bên chưa block xuống dưới (với dung dịch ưu trọng). Báo phẫu thuật viên nếu tiếp tục mổ chi dưới cùng bên.
Tham khảo nhanh
Cơ chế và xử trí đề xuất
| Biểu hiện lâm sàng | Nguyên nhân có thể | Xử trí đề xuất |
|---|---|---|
| Không có block | • Không tiêm vào dịch não tủy • Hoán đổi xy-lanh • Thuốc tê hỏng |
• Tiêm lại (cẩn trọng) • Gây mê toàn thân |
| Block không đủ cao hoặc không đủ đậm | • Liều thuốc không đủ • Vị trí tiêm quá thấp • Bất thường giải phẫu |
• Điều chỉnh tư thế • Giảm đau/an thần tĩnh mạch |
| Block một bên | • Tư thế bệnh nhân • Bất thường giải phẫu |
• Điều chỉnh tư thế • Tiếp tục thận trọng (nếu đúng bên cần block) |
| Block lốm đốm | • Liều thuốc không đủ • Bất thường giải phẫu |
• Tiêm lại (cẩn trọng) • Giảm đau/an thần tĩnh mạch • Gây mê toàn thân |
| Thời gian block không đủ | • Liều thuốc không đủ • Hoán đổi xy-lanh • Phẫu thuật kéo dài |
• Giảm đau/an thần tĩnh mạch • Gây mê toàn thân |
Có nên tiêm lại lần hai?
Hướng dẫn cho lần thực hiện thứ hai
Chờ đủ 15–20 phút
Nếu tiêm lại, phải chờ đủ thời gian (15–20 phút) để chắc chắn rằng block thực sự không phát triển.
Nguy cơ tê tủy sống toàn bộ
Nếu tiêm lại sau lần đầu thành công nhưng phát triển chậm, có thể gây tê tủy sống toàn bộ (total spinal) nghiêm trọng.
KHÔNG tiêm lại theo thường quy
Trừ khi lần tiêm đầu thất bại hoàn toàn tuyệt đối, không được tiêm lại theo thường quy do nguy cơ giải phẫu và toàn thân nghiêm trọng.
Rủi ro của tiêm nhiều lần
Nguy cơ giải phẫu và toàn thân
Nồng độ thuốc tê trong khoang dưới nhện quá cao có thể gây độc thần kinh nghiêm trọng.
Đã được báo cáo sau khi tiêm nhiều lần qua catheter lưu trong khoang dưới nhện.
Nguy cơ thuốc tê lan rộng lên đầu gây bất ổn tim mạch và suy hô hấp.
Nếu thất bại do dây chằng dọc, lần tiêm thứ hai sang phía đối diện vẫn có thể thất bại. Gây tê ngoài màng cứng có thể thành công hơn.
Chiến lược cứu hộ
Sử dụng hợp lý thuốc toàn thân
Giảm đau & an thần
Rất hữu ích để xử trí block không đủ tốt, block lốm đốm, hoặc bệnh nhân lo lắng trong khi mổ.
Truyền tĩnh mạch
Propofol và remifentanil ở nồng độ thấp cho hiệu quả an thần cứu hộ rất tốt khi cần.
Gây mê toàn thân
Là giải pháp cuối cùng thực tế nhất nếu các phương án khác nguy hiểm hoặc phẫu thuật kéo dài.
Bắt buộc sau mổ
Ghi chép tỉ mỉ tất cả sự kiện và theo dõi bệnh nhân chặt chẽ là yêu cầu pháp y bắt buộc.
Nguyên tắc cốt lõi: Khi đã quyết định không tiêm lại, hãy chuyển sang giải pháp toàn thân sớm và dứt khoát. Sự do dự kéo dài có thể gây hại nhiều hơn cho bệnh nhân so với việc chuyển sang gây mê toàn thân.
Cảm ơn quý đồng nghiệp đã theo dõi!
Bệnh viện Đa khoa Hồng Hưng – TP. Tây Ninh
Tài liệu đào tạo nội bộ – Không thay thế cho phán đoán lâm sàng cá nhân
