8
Phác đồ Lâm sàng — Hội chứng Vành Cấp 2025
Phác đồ Xử trí Hội chứng Vành Cấp (ACS)
Hướng dẫn thực hành lâm sàng — Phiên bản tiếng Việt
ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI
Guideline 2025 · JACC 85(22):2135–2237
IKhuyến cáo mạnh (Lợi > Nguy cơ)
IIaNên cân nhắc
IIbCó thể cân nhắc
IIIKhông khuyến cáo / Có hại
Phân loại Hội chứng Vành Cấp
Chẩn đoán ban đầu dựa vào lâm sàng + ECG + troponin
≤10 phút
🫀 Đau thắt ngực không ổn định (UA)
- Đau ngực khi nghỉ, mới xuất hiện, hoặc tăng nặng
- Troponin âm tính (< ngưỡng 99th pct)
- ECG: Không có ST chênh lên
- Không có bằng chứng hoại tử cơ tim
🔶 NSTEMI
- Triệu chứng thiếu máu cơ tim
- Troponin dương tính (> ngưỡng 99th pct)
- ECG: Không có ST chênh lên mới
- Có thể: ST chênh xuống, sóng T đảo ngược
🚨 STEMI
- Đau ngực + ST chênh lên mới ≥2 đạo trình kề nhau, hoặc LBBB mới
- ST ≥1mm ở đạo trình ngoại biên
- ST ≥2mm ở đạo trình ngực nam, ≥1.5mm nữ
- Tắc hoàn toàn động mạch vành
Lưu ý: LBBB mới đơn thuần ở bệnh nhân không triệu chứng KHÔNG được chẩn đoán là STEMI tương đương. Cần tương quan lâm sàng. Xem xét ECG thêm V7–V9 khi nghi nhồi máu thành sau.
Đánh giá ban đầu — Tiền viện & Tại viện
ECG 12 chuyển đạo + Troponin độ nhạy cao + Xét nghiệm cơ bản
0 – 30 phút
Tiền viện (EMS / Cấp cứu)
Khuyến cáo tiền viện (COR I)
IECG 12 chuyển đạo bởi nhân viên EMS; truyền kết quả về PPCI center khi đang vận chuyển
INghi ngờ STEMI → chuyển thẳng đến bệnh viện có PCI (không qua cơ sở không có PCI nếu có thể)
IThông báo sớm cho trung tâm nhận bệnh để kích hoạt đội can thiệp tim mạch
INghi ngờ ACS → theo dõi ECG liên tục, lập đường truyền tĩnh mạch, chuẩn bị sốc điện nếu cần
Tại bệnh viện (ED / Cấp cứu)
Xét nghiệm cần làm ngay
- ECG 12 chuyển đạo trong ≤10 phút kể từ lúc nhập viện
- Troponin tim độ nhạy cao (hs-cTn) — ngay lúc nhập + 1–3 giờ sau
- CBC, creatinine, điện giải, đường huyết, BNP/NT-proBNP
- Lipid đồ, chức năng đông máu (nếu dự kiến PCI/CABG)
- XQ ngực thẳng (không trì hoãn tái tưới máu)
- Siêu âm tim tại giường nếu chẩn đoán không rõ ràng
hs-cTn: > ngưỡng 99th pct = tiêu chuẩn chẩn đoán MI. Chương trình CDP 0h/1h hoặc 0h/2h với hs-cTn có giá trị loại trừ cao.
Phân tầng nguy cơ
Công cụ điểm số giúp hướng dẫn chiến lược xâm lấn
Trong 24h
GRACE 2.0
Dân số mục tiêu: ACS (UA + NSTEMI + STEMI)
- Tuổi, nhịp tim, HA tâm thu
- Creatinine, Killip class
- Ngừng tim lúc nhập viện, ST chênh lên, troponin ↑
Thấp: <109
Trung bình: 109–140
Cao: >140
→ Dự đoán tử vong trong viện + 6 tháng
TIMI (UA/NSTEMI)
Dân số mục tiêu: Đau thắt ngực không ổn định / NSTEMI
- Tuổi ≥65, ≥3 YTNC tim mạch
- Hẹp >50% ĐMV đã biết
- ST chênh ≥0.5mm, ≥2 cơn đau/24h
- Troponin dương tính, Dùng aspirin ≤7 ngày
Thấp: 0–2
Trung bình: 3–4
Cao: 5–7
TIMI (STEMI)
Dân số mục tiêu: STEMI
- Tuổi (≥65: 2đ; 75+: 3đ)
- ĐTĐ / THA / Đau thắt ngực
- HATT <100 mmHg, Nhịp tim >100 lần/phút
- Killip II–IV, CN <67 kg, STEMI thành trước
- Thời gian điều trị >4h
Thấp: 0–3
TB: 4–6
Cao: 7–14
Chiến lược xâm lấn NSTE-ACS
Thời điểm chụp/can thiệp ĐMV
- <2h — Khẩn cấp: Sốc tim, loạn nhịp nguy hiểm, đau ngực kháng trị
- <24h — Sớm: GRACE >140, troponin ↑↑, ST chênh động
- <72h — Trì hoãn: GRACE <140, TIMI ≥2, ổn định huyết động
- Bảo tồn: Không xâm lấn nếu nguy cơ rất thấp, không tái phát
Điều trị nội khoa cơ bản
Oxy · Giảm đau · Kháng kết tập tiểu cầu · Kháng đông · Statin
Ngay lập tức
4.1 Liệu pháp Oxy
ISpO₂ <90%: Bổ sung oxy để duy trì SpO₂ ≥90%
IIISpO₂ ≥90%: KHÔNG bổ sung oxy thường quy — không cải thiện kết cục tim mạch, có thể tăng diện tích nhồi máu
4.2 Giảm đau
- Nitroglycerin SL 0.3–0.4 mg mỗi 5 phút (≤3 liều), nếu HATT ≥90 mmHg
- Nitroglycerin IV 10 μg/phút, tăng dần — đau dai dẳng hoặc kèm tăng HA / phù phổi
- Morphine IV 2–4 mg (lặp lại mỗi 5–15 phút nếu cần) — khi đau kháng trị với nitrate
- Fentanyl IV 25–50 μg — thay thế morphine
Lưu ý opioid: Morphine/Fentanyl làm chậm hấp thu thuốc P2Y₁₂ đường uống. Tránh dùng NSAID.
Kháng kết tập tiểu cầu (DAPT)
| Thuốc | Chỉ định | Liều nạp | Liều duy trì | Ghi chú |
|---|---|---|---|---|
| Aspirin | STEMI + NSTE-ACS | 162–325 mg uống, nhai (không bọc tan trong ruột) | 75–100 mg/ngày | COR I·A. Dùng ngay khi nhập viện. Nếu dị ứng: desensitization |
| Ticagrelor ƯU TIÊN | STEMI (PPCI) + NSTE-ACS | 180 mg uống | 90 mg × 2/ngày | COR I·B-R. Không dùng sau fibrinolytic. CI: đột quỵ/TIA trước đó. Aspirin ≤100mg/ngày khi dùng ticagrelor. |
| Prasugrel ƯU TIÊN | STEMI (PPCI) + NSTE-ACS (PCI) | 60 mg uống | 10 mg/ngày (5mg nếu CN<60kg hoặc tuổi ≥75) | COR I·B-R. CI tuyệt đối: Tiền sử đột quỵ/TIA. Không dùng sau fibrinolytic. |
| Clopidogrel | Khi ticagrelor/prasugrel không có/không dung nạp | 300–600 mg uống (300mg nếu ≥75 tuổi + fibrinolytic) | 75 mg/ngày | COR I·B-R. Dùng kèm fibrinolytic trong STEMI (COR I·A). Biến thiên đáp ứng dược lý cao. |
Kháng đông trong bệnh viện
| Thuốc | Chỉ định | Liều lượng | Ghi chú |
|---|---|---|---|
| Heparin không phân đoạn (UFH) | STEMI (PPCI) + NSTE-ACS | 70–100 UI/kg IV bolus (max 10.000UI), sau đó TTM 12–15 UI/kg/h theo aPTT | Theo dõi ACT trong phòng catheter: 250–350s (không có GPI), 200–250s (có GPI) |
| Enoxaparin | NSTE-ACS (chiến lược xâm lấn hoặc bảo tồn) | 1 mg/kg TDD × 2/ngày. Nếu eGFR<30: 1mg/kg/ngày | COR I·A. Ưu tiên ở bệnh nhân không dự kiến CABG sớm |
| Bivalirudin | STEMI (PPCI) — thay thế UFH | 0.75 mg/kg IV bolus, sau đó 1.75 mg/kg/h trong PCI | COR IIa·A. Giảm biến chứng chảy máu so với UFH + GPI |
| Fondaparinux | NSTE-ACS (chiến lược bảo tồn) | 2.5 mg TDD mỗi ngày | COR I·B-R. KHÔNG dùng đơn độc trong PCI (tăng huyết khối ống thông). CI: eGFR<20 |
Statin cường độ cao
IRosuvastatin 40mg hoặc Atorvastatin 80mg — bắt đầu sớm nhất có thể, bất kể LDL-C nền
Mục tiêu LDL-C <55 mg/dL và giảm ≥50% so với ban đầu
Thuốc khác trong ACS
IBeta-blocker uống trong 24h đầu (nếu không có chống chỉ định): Metoprolol 25–50mg × 2–3/ngày
IACEI/ARB trong 24h đầu (EF <40%, THA, ĐTĐ, suy thận): Lisinopril 2.5–5mg/ngày khởi đầu
IIaEplerenone / Spironolactone nếu EF <40% + suy tim hoặc ĐTĐ, không có suy thận nặng / tăng K⁺
Chiến lược Tái tưới máu — STEMI
Mục tiêu: Thông ĐMV thủ phạm càng nhanh càng tốt
⚡ Ưu tiên tối cao
FMC
Tiếp xúc y tế
Lúc 0
ECG
ECG 12 CĐ
≤10 phút
D2B
Cửa → Bóng
≤90 phút
FMC
Nếu chuyển viện
FMC-to-balloon ≤120′
TIMI
TIMI 3 flow
Mục tiêu cuối
🏥 PPCI — Ưu tiên (COR I)
- Ưu tiên tại bệnh viện có PCI
- Door-to-balloon ≤90 phút
- FMC-to-balloon nếu chuyển: ≤120 phút
- Tiếp cận đường quay (radial) được ưu tiên (giảm chảy máu, tử vong)
- Stent phủ thuốc thế hệ mới ưu tiên hơn stent kim loại trần
- PCI thủ phạm ĐMV trong thủ thuật cấp cứu
- PCI đa thân ĐMV: cân nhắc cho từng trường hợp (COR IIb)
Sốc tim: PPCI khẩn cấp. Hỗ trợ tuần hoàn cơ học (IABP, Impella) theo từng trường hợp.
💊 Tiêu sợi huyết — Khi không có PCI kịp thời
- Chỉ định: Không thể PPCI trong 120 phút kể từ FMC
- Dùng sớm nhất có thể sau chẩn đoán STEMI
- Tenecteplase (TNK) IV bolus theo cân nặng (ưu tiên)
- Alteplase 15mg bolus, sau đó 0.75mg/kg × 30′ + 0.5mg/kg × 60′
- Kèm theo: Aspirin + Clopidogrel (loading 300mg nếu ≤75t, hoặc 75mg nếu >75t) + Enoxaparin/UFH
- Chụp ĐMV sau fibrinolytic: 3–24 giờ (Pharmacoinvasive)
Chống chỉ định tuyệt đối: Xuất huyết nội sọ trước đây, đột quỵ thiếu máu <3 tháng, phẫu thuật nội sọ gần đây, dị dạng mạch máu não, ung thư não, chấn thương đầu nặng <3 tháng, nghi bóc tách ĐMC.
Ngừng tim hồi sức (STEMI + ROSC): Bệnh nhân tỉnh sau ROSC → PPCI ngay. Bệnh nhân hôn mê + STEMI trên ECG → đánh giá cá nhân hóa. KHÔNG chụp ĐMV khẩn cấp nếu hôn mê, không có STEMI trên ECG, huyết động ổn định.
Chiến lược can thiệp — NSTE-ACS
Quyết định xâm lấn dựa vào nguy cơ và lâm sàng
24–72h
⚡ Khẩn cấp <2h (COR I)
Bất kỳ một trong các yếu tố:
- Huyết động không ổn định / Sốc tim
- Đau ngực kháng trị với điều trị nội khoa tối đa
- Suy tim cấp hoặc phù phổi
- Loạn nhịp nguy hiểm (VF/VT)
- Biến chứng cơ học (hở van 2 lá cấp, thủng vách)
🕐 Sớm <24h (COR I)
Một trong các yếu tố nguy cơ cao:
- GRACE score >140
- Troponin tăng rõ rệt hoặc động
- ST chênh xuống ≥0.5mm hoặc sóng T thay đổi
- Mới phát hiện giảm EF <40%
- Đau thắt ngực sau STEMI, sau PCI/CABG gần đây
⏳ Trì hoãn <72h (COR I)
Nguy cơ trung bình:
- ĐTĐ hoặc suy thận (eGFR <60)
- EF 40–49%
- TIMI score ≥2 hoặc GRACE <140
- PCI hoặc CABG trước đây >6 tháng
- Không có tiêu chuẩn khẩn cấp/sớm
Chú ý kỹ thuật can thiệp NSTE-ACS
ITiếp cận đường quay (radial) ưu tiên hơn đường bẹn — giảm chảy máu, biến chứng mạch máu và tử vong
ISiêu âm trong lòng mạch (IVUS/OCT) hướng dẫn PCI — khuyến cáo để tối ưu hóa kết quả stent
IIaĐa thân ĐMV: PCI có giai đoạn hoặc FFR/iFR-hướng dẫn cho tổn thương không thủ phạm (so với CABG: hội chẩn Heart Team)
IIbFFR/iwFR: Đánh giá chức năng tổn thương trung gian trước khi PCI
Theo dõi sau can thiệp & Xuất viện
DAPT · Statin · Phục hồi chức năng tim mạch · Tái khám
≥12 tháng
Thời gian dùng DAPT sau xuất viện
Chiến lược DAPT (0–12 tháng)
- Chuẩn: Aspirin + Ticagrelor/Prasugrel trong 12 tháng sau PCI
- Ngừng Aspirin sớm (1–3 tháng): Ở bệnh nhân chọn lọc để giảm chảy máu (duy trì P2Y₁₂)
- Ngừng Aspirin 1–4 tuần: Bệnh nhân cần kháng đông dài hạn (OAC) + duy trì P2Y₁₂ × 12 tháng
- Nguy cơ chảy máu cao (HBR): Cân nhắc rút ngắn DAPT xuống 1–3 tháng
Bệnh nhân cần phẫu thuật ngoài tim: Không ngừng thuốc đột ngột. Hội chẩn với phẫu thuật viên và tim mạch can thiệp trước phẫu thuật.
Theo dõi & Tái khám
Lịch tái khám
- 2–4 tuần sau xuất viện: Đánh giá triệu chứng, chức năng thận, điện giải, tuân thủ thuốc
- 3 tháng: Siêu âm tim (đánh giá EF), lipid đồ, điều chỉnh liều statin
- 6–12 tháng: Đánh giá tổng thể, bài test gắng sức nếu cần
Phục hồi chức năng tim mạch
IPhục hồi chức năng tim mạch (Cardiac Rehabilitation) sau ACS — Giảm tử vong, tái nhập viện, cải thiện chất lượng sống
Điều trị phòng ngừa thứ phát dài hạn
Statin
Atorvastatin 80mg hoặc Rosuvastatin 40mg suốt đời. Mục tiêu LDL-C <55mg/dL. Thêm Ezetimibe nếu không đạt mục tiêu.
ACEI/ARB
Suốt đời nếu EF <40%, THA, ĐTĐ, bệnh thận mạn.
Beta-blocker
Ít nhất 1 năm sau STEMI (COR IIa). Dài hạn nếu EF <40%.
Kiểm soát YTNC
HA <130/80 mmHg, HbA1c <7%, cai thuốc lá, kiểm soát cân nặng, hoạt động thể chất.
Nhóm bệnh nhân đặc biệt
Nguồn: Rao SV et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes.
J Am Coll Cardiol. 2025;85(22):2135–2237. DOI: 10.1016/j.jacc.2024.11.009 |
Ghi chú: Phác đồ này có tính chất tham khảo. Mọi quyết định lâm sàng cần cá nhân hóa dựa trên bối cảnh thực tế, năng lực cơ sở và phán đoán của bác sĩ lâm sàng. |
Cập nhật: 2025 · Phiên bản tiếng Việt
