I. Đặt vấn đề
Phẫu thuật nội soi ổ bụng đã trở thành phương pháp chuẩn trong nhiều loại phẫu thuật nhờ tính xâm lấn thấp và thời gian hồi phục nhanh. Để thực hiện được kỹ thuật này, bác sĩ cần bơm khí CO₂ vào ổ bụng nhằm tạo không gian phẫu trường nhân tạo – được gọi là tạo áp lực ổ bụng bằng CO₂ (induced pneumoperitoneum).
Hai yếu tố kỹ thuật quan trọng có ảnh hưởng sinh lý rõ rệt lên bệnh nhân là:
- Áp lực trong ổ bụng (Intra-abdominal Pressure – IAP)
- Tốc độ bơm CO₂ (Insufflation Flow Rate)
Trong khi IAP được cài đặt cố định (“hằng định”) thì nhiều người cho rằng tốc độ bơm không ảnh hưởng. Tuy nhiên, các nghiên cứu mới đã chứng minh tốc độ bơm CO₂ có ảnh hưởng đột ngột đến huyết động, hô hấp và cân bằng toan kiềm.
II. Áp lực ổ bụng (IAP): Tác động sinh lý
| Mức IAP | Ảnh hưởng | Hệ quả |
| ≤12 mmHg | Ổn định huyết động | Tối ưu trao đổi khí |
| 13–15 mmHg | Giảm hồi lưu TM, đẩy cao cơ hoành | Giảm FRC, xẹp phổi, toan hô hấp |
| >15 mmHg | Tăng ALNS, tắc TM chậu, giảm tưới máu tạng | Suy hô hấp, suy thận tạm thời |
- IAP cao đồng nghĩa với tăng đáp ứng viêm (IL-6, CRP)
- Để giảm IAP mà vẫn giữ được phẫu trường: cần giãn cơ sâu (deep neuromuscular block)
III. Tốc độ bơm CO₂: Nguy cơ sinh lý bị bỏ quên
Mặc dù IAP được duy trì 12–15 mmHg, tốc độ bơm CO₂ nhanh vẫn có thể gây ra những rối loạn sinh lý nghiêm trọng và cấp tính do tác động lên nhiều hệ cơ quan. Tốc độ bơm quá cao tạo ra sự thay đổi đột ngột trong áp lực nội ổ bụng, chưa kịp thời thích nghi bởi các cơ quan sinh tồn, dẫn đến:
| Tác động | Cơ chế sinh lý | Biến chứng nghiêm trọng |
| Tăng PaCO₂ cấp tính | CO₂ hấp thu nhanh chóng qua phúc mạc | Toan hô hấp, tăng thông khí phút, hồi sức khó khăn |
| Phản xạ phế vị mạnh | Căng phúc mạc đột ngột, chọc kim/trocar | Nhịp chậm, block nhĩ thất, vô tâm thu |
| Rối loạn huyết động | Giảm hồi lưu tĩnh mạch đột ngột | Tụt huyết áp, nhịp nhanh bù trừ hoặc ngưng tim |
| Tổn thương hô hấp | Cơ hoành bị đẩy đột ngột lên cao | Tăng áp lực đường thở, xẹp phổi lan tỏa |
| Tăng ALNS cấp | PaCO₂ tăng nhanh → giãn mạch não | Tăng áp lực nội sọ, đặc biệt nguy hiểm nếu có u não |
| Hạ thân nhiệt nhanh | CO₂ lạnh bơm vào tốc độ cao | Run, co mạch ngoại vi, tăng tiêu hao năng lượng |
👉 Đặc biệt, bệnh nhân cao tuổi, tim mạch, COPD, bệnh lý não là những đối tượng rất dễ tổn thương khi bơm CO₂ tốc độ cao dù IAP đã được cài đặt sẵn ở mức an toàn.
IV. So sánh IAP và Tốc độ bơm CO₂
| Yếu tố | IAP | Tốc độ bơm |
| Kiểm soát | Cài trực tiếp | Phụ thuộc thao tác PTV |
| Tác động | Huyết động, phổi, thận | Rối loạn sinh lý cấp tính ban đầu |
| Nguy hiểm tiềm ẩn | Tầm trung | Dễ bị bỏ quên nhưng hậu quả nhanh |
V. Khuyến cáo lâm sàng
1. Tốc độ bơm khuyến cáo theo đối tượng
| Đối tượng | Tốc độ khởi đầu | Tốc độ tối đa |
| Khỏe mạnh ASA I-II | 3–5 L/phút | 6–8 L/phút |
| Người già, tim mạch | 1–2 L/phút | 3–4 L/phút |
| U não, ALNS cao | ≤2 L/phút | ≤3 L/phút |
| Dùng AirSeal, giãn cơ sâu | 4–6 L/phút | 8–10 L/phút |
2. Nguyên tắc phối hợp GMHS – PTV
- PTV thông báo rõ thời điểm khởi đầu bơm CO₂
- GMHS theo dõi ETCO₂, huyết áp, nhịp tim trong 5 phút đầu
- Ưu tiên IAP thấp + giãn cơ sâu và bơm CO₂ tăng dần
VI. Kết luận
Tốc độ bơm CO₂ trong phẫu thuật nội soi không chỉ là vấn đề kỹ thuật, mà là yếu tố sinh lý có thể quyết định sự an toàn của cuộc mổ.
Ngay cả khi IAP được giữ hằng định, một tốc độ bơm cao vẫn có thể:
- Làm tăng CO₂ đột ngột → toan hô hấp cấp
- Kích thích phế vị → nhịp chậm, vô tâm thu
- Gây mất ổn định huyết động đột ngột → sốc, ngưng tim
- Gây tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân nhạy cảm thần kinh
Khởi đầu bằng tốc độ bơm thấp và tăng dần theo tình trạng sinh lý là yếu tố then chốt để giảm biến chứng.
Tài liệu tham khảo
- Gutt CN, Oniu T, Mehrabi A, Schemmer P, Becker H, Büchler MW. Physiological changes and complications of pneumoperitoneum during laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2004;18(6):1026–34.
- Wahba RW. Perioperative considerations in laparoscopic surgery. Can J Anaesth. 1995;42(1):51–63.
- Morris SN, Fader AN, Milad MP, Dionisi HJ. Understanding pneumoperitoneum in gynecologic laparoscopy. Obstet Gynecol. 2012;119(4):775–80.
- Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg. 2005;241(2):219–26.
- Bruintjes MH, van Helden EV, Braat AE, Dahan A, Scheffer GJ, Martini CH. Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2017;118(6):834–42.
- Joris JL, Noirot DP, Legrand MJ, Jacquet NJ, Lamy ML. Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg. 1993;76(5):1067–71.
- Valenza F, Chevallard G, Fossali T, Salice V, Francesconi S, Gattinoni L. Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(2):227–41.
