SEPSIS 2023 (Dựa trên Surviving Sepsis Campaign 2021 + Cập nhật 2023): sổ tay thực hành lâm sàng

CHÚ THÍCH CÁC TỪ VIẾT TẮT

• ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome – Hội chứng suy hô hấp cấp
• AKI: Acute Kidney Injury – Tổn thương thận cấp
• CVC: Central Venous Catheter – Đường truyền tĩnh mạch trung tâm
• CRT: Capillary Refill Time – Thời gian làm đầy mao mạch
• ECMO: Extracorporeal Membrane Oxygenation – Oxy hóa màng ngoài cơ thể
• FT: Fluid Tolerance – Khả năng dung nạp dịch
• FR: Fluid Responsiveness – Đáp ứng với dịch
• HFNC: High Flow Nasal Cannula – Oxy dòng cao qua ống mũi
• ICU: Intensive Care Unit – Khoa hồi sức tích cực
• IVIG: Intravenous Immunoglobulin – Globulin miễn dịch tĩnh mạch
• LMWH: Low Molecular Weight Heparin – Heparin trọng lượng phân tử thấp
• MAP: Mean Arterial Pressure – Huyết áp trung bình
• MDR: Multidrug-Resistant – Đa kháng thuốc
• NMBA: Neuromuscular Blocking Agent – Thuốc giãn cơ
• NIV: Non-Invasive Ventilation – Thông khí không xâm lấn
• PCT: Procalcitonin – Một marker sinh học giúp theo dõi nhiễm khuẩn
• PEEP: Positive End-Expiratory Pressure – Áp lực dương cuối thì thở ra
• PPI: Proton Pump Inhibitor – Thuốc ức chế bơm proton
• RRT: Renal Replacement Therapy – Lọc máu
• SpO₂: Saturation of Peripheral Oxygen – Độ bão hòa oxy ngoại vi
• Vt: Tidal Volume – Thể tích khí lưu thông
• VTE: Venous Thromboembolism – Huyết khối tĩnh mạch

I. SÀNG LỌC VÀ HỒI SỨC BAN ĐẦU

• Sepsis/sốc nhiễm khuẩn là cấp cứu y khoa – cần can thiệp ngay.
• Truyền 30 mL/kg dịch tinh thể đẳng trương (ưu tiên balanced crystalloids) trong 3 giờ đầu.
• Cấy máu và bệnh phẩm trước khi dùng kháng sinh (nếu không trì hoãn >45 phút).
• Đo lactate ban đầu, theo dõi xu hướng (giảm dần là tốt).
• CRT là chỉ dấu tưới máu mô dễ áp dụng.
• Không dùng qSOFA đơn độc để sàng lọc sepsis.

II. TRUYỀN DỊCH – VẬN MẠCH

• Ưu tiên balanced crystalloids (Plasma-Lyte, Ringer Lactate).
• Truyền bolus nhỏ 250–500 mL + đánh giá đáp ứng (FR) và dung nạp (FT).
• MAP mục tiêu ban đầu: 65 mmHg.
• Norepinephrine là thuốc vận mạch đầu tay.
• Thêm vasopressin nếu không đạt MAP mục tiêu.
• Epinephrine là lựa chọn tiếp theo nếu cần.
• Cho phép truyền norepinephrine qua đường ngoại biên nếu chưa đặt được CVC:
  • Vị trí: tĩnh mạch lớn ở cẳng tay hoặc cánh tay, kim ≥18G.
  • Nồng độ: 4 mg/250 mL (16 mcg/mL).
  • Theo dõi vị trí mỗi 15–30 phút.
  • Dùng tạm thời ≤6 giờ hoặc cho đến khi đặt được CVC.
• Theo dõi huyết áp xâm lấn nếu có thể.
• Dùng albumin nếu truyền nhiều dịch và nguy cơ quá tải.
• Không dùng starch hoặc gelatin.

III. HỖ TRỢ HÔ HẤP

• Mục tiêu SpO₂: 94–98% (88–92% nếu COPD).
• HFNC > NIV nếu suy hô hấp giảm oxy.
• Nếu ARDS:
  • Vt 6 mL/kg.
  • Áp lực plateau ≤ 30 cmH₂O.
  • PEEP cao nếu ARDS mức độ trung bình – nặng.
  • Thông khí nằm sấp ≥ 12h/ngày nếu ARDS nặng.
  • NMBA bolus nếu cần, tránh truyền liên tục.
  • ECMO: xem xét tại trung tâm chuyên sâu nếu thất bại điều trị chuẩn.

IV. KHÁNG SINH VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM

• Dùng kháng sinh càng sớm càng tốt:
  • <1 giờ nếu có sốc.
  • ≤3 giờ nếu không sốc.
• Đánh giá lại nguyên nhân nhiễm mỗi ngày – ngưng kháng sinh nếu loại trừ.
• Không dùng PCT để quyết định bắt đầu kháng sinh.
• Có thể dùng PCT + lâm sàng để ngưng sớm.
• Phối hợp 2 thuốc nếu nguy cơ cao MDR.
• Rút catheter nghi nhiễm khi đã có đường thay thế.
• Ưu tiên liệu trình kháng sinh ngắn ngày nếu đã kiểm soát ổ nhiễm.

V. ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG

• Corticosteroid: Hydrocortisone 200 mg/ngày nếu cần vận mạch kéo dài.
• Truyền máu: Hb < 7 g/dL (nếu không chảy máu).
• Insulin: kiểm soát glucose 144–180 mg/dL.
• Vitamin C, IVIG: không dùng thường quy.
• PPI: dùng nếu có yếu tố nguy cơ loét stress.
• VTE: dự phòng bằng LMWH nếu không chống chỉ định.
• RRT: chỉ khởi động nếu có chỉ định rõ (toan nặng, tăng K+, quá tải dịch…).
• Bicarbonate: cân nhắc nếu pH ≤ 7.2 và có AKI giai đoạn 2–3.
• Hạ sốt: acetaminophen không ảnh hưởng tử vong – dùng nếu cần.

VI. CHĂM SÓC SAU SEPSIS & HẬU ICU

• Trao đổi mục tiêu điều trị với bệnh nhân & gia đình trong 72h đầu.
• Theo dõi hậu quả lâu dài: thể chất – tâm thần – nhận thức.
• Hẹn khám chuyên khoa nếu có di chứng mới.
• Giới thiệu phục hồi chức năng nếu:
  • Thở máy > 48h,
  • Nằm ICU > 72h.
• Rà soát thuốc và cung cấp thông tin đầy đủ trước xuất viện.

NGUYÊN TẮC VÀNG TRONG THỰC HÀNH

Hồi sức sớm – kiểm soát ổ nhiễm – kháng sinh đúng lúc, đúng liều.
Cá thể hóa truyền dịch – vận mạch – hỗ trợ hô hấp.
Chăm sóc hậu sepsis là phần quan trọng không thể thiếu.

(Nguồn: Surviving Sepsis Campaign 2021; Guarino et al. 2023; Critical Care, Intensive Care Med, JAMA)