GÂY TÊ TỦY SỐNG THẤT BẠI VÀ CÁC NGUYÊN TẮC AN TOÀN NÂNG CAO TRONG SẢN KHOA

PHẦN I: XỬ LÝ GÂY TÊ TỦY SỐNG THẤT BẠI (SAB) TRONG MỔ LẤY THAI (LUCS)

Việc xử lý SAB thất bại cho mổ lấy thai (LUCS) đòi hỏi một cách tiếp cận nhanh chóng, có hệ thống và bình tĩnh, ưu tiên sự an toàn của mẹ và thai nhi.

Các bước xử lý được phân loại theo thời điểm thất bại: Tiền rạch da (khi phong bế được đánh giá trước phẫu thuật) và Trong mổ (khi bệnh nhân bị đau trong quá trình phẫu thuật).

1. Đánh giá và Chuẩn bị ban đầu

Ghi nhận và Giao tiếp: Trấn an bệnh nhân, thông báo cho nhóm phẫu thuật trì hoãn việc rạch da.
Tái đánh giá Phong bế: Kiểm tra lại mức độ cảm giác (bằng đá lạnh, kim châm hoặc thang Bromage). Đợi đủ 15-20 phút để xác nhận loại thất bại:

Thất bại Hoàn toàn: Không có cảm giác hoặc phong bế vận động.
Thất bại Một phần: Phong bế không đủ về chiều cao (dưới T4-T6), mật độ hoặc thời gian.
Kiểm tra Sinh hiệu và Tư thế: Đảm bảo huyết động ổn định và bệnh nhân ở tư thế nghiêng trái để tránh chèn ép tĩnh mạch chủ.

2. Các Lựa chọn Xử lý

Loại Thất bại	Lựa chọn Quản lý	Lưu ý Quan trọng
A. Hoàn toàn (Không Phong bế)	1. Lặp lại SAB (Repeat SAB)	Chỉ ưu tiên nếu lần đầu kỹ thuật dễ dàng và có đủ thời gian. Dùng khoang đốt sống khác, giảm liều (25-50% liều ban đầu).
	2. Chuyển sang Gây mê Toàn thân (GA)	Lựa chọn dứt khoát nếu không thể lặp lại. BẮT BUỘC tuân thủ quy trình Đặt nội khí quản nhanh (RSI) với áp lực lên sụn nhẫn (cricoid pressure) để giảm thiểu nguy cơ hít sặc.
	3. CSE (Kết hợp Tủy sống-Ngoại màng cứng)	Nếu đã đặt sẵn catheter ngoài màng cứng, có thể sử dụng phương pháp này để truyền thuốc tê tăng dần.
B. Một phần/Không đủ	1. Thay đổi Tư thế/Valsalva	Giúp thuốc tê ưu trọng lan truyền lên cao hơn.
	2. Gây tê Tại chỗ	Yêu cầu phẫu thuật viên tiêm thuốc tê (Lidocaine) vào vị trí rạch da.
	3. Giảm đau và An thần Toàn thân	Tiêm IV Opioid liều nhỏ (Fentanyl) hoặc thuốc giải lo âu (Midazolam). Tránh an thần quá mức.
C. Đau trong mổ	1. Ngừng/Giảm Kích thích	Yêu cầu phẫu thuật viên tạm dừng các thao tác gây đau.
	2. Dùng Opioid IV/Ketamine	Ketamine liều nhỏ hoặc Opioid IV để giảm đau cấp tính.
	3. Chuyển đổi sang GA	Nếu đau không kiểm soát được, thực hiện chuyển đổi khẩn cấp sang GA (RSI).

3. Hậu phẫu và Tài liệu

Hồ sơ Chi tiết: Ghi lại mọi sự kiện, liều thuốc, thời gian, số lần thử, phản ứng của bệnh nhân và kết quả một cách tỉ mỉ.
Tư vấn Hậu phẫu: Theo dõi và trấn an bệnh nhân về sự cố phong bế.

PHẦN II: BIẾN CHỨNG CỦA LIỀU THUỐC TÊ CỤC BỘ BỔ SUNG

Việc tiêm thêm hoặc quá liều bupivacaine (hoặc liều thứ hai) vào khoang dưới nhện có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng do sự lan truyền thuốc quá mức.

A. Các Biến chứng Chính (Liên quan đến Liều lượng)

1. Gây tê Tủy sống Toàn bộ (Total Spinal Anaesthesia)

Là sự lan rộng của thuốc tê lên các đốt sống cổ và sọ, dẫn đến:

Suy tuần hoàn Mẹ: Hạ huyết áp sâu và nhịp tim chậm nghiêm trọng do phong bế giao cảm lan rộng (T1-T4) và phong bế các sợi gia tốc tim.
Suy hô hấp Mẹ: Liệt cơ hoành do phong bế thần kinh hoành (C3-C5), dẫn đến ngưng thở.
Mất ý thức: Do thuốc tê lan truyền lên thân não (intracranial spread).

2. Độc tính Toàn thân do Thuốc tê Cục bộ (LAST)

Nguy cơ tăng lên do hấp thu toàn thân nhanh chóng (ví dụ, tiêm nhầm tĩnh mạch hoặc quá liều).

Độc tính Thần kinh Trung ương (CNS Toxicity): Tê quanh miệng, vị kim loại, ù tai, co giật, hôn mê.
Độc tính Tim mạch (CV Toxicity): Bupivacaine đặc biệt độc cho tim, gây loạn nhịp thất và ngừng tim khó điều trị.

B. Các Biến chứng Đặc thù ở Thai phụ

Thai phụ có nguy cơ cao hơn do thay đổi sinh lý: giảm thể tích Dịch não tủy (CSF) và tăng lan truyền thuốc tê.

Hạ huyết áp Sâu: Phong bế giao cảm mạnh hơn, gây hạ huyết áp sâu, dẫn đến tổn hại tưới máu nhau thai, gây chậm nhịp tim thai.
Hồi phục Kéo dài: Phong bế vận động kéo dài làm tăng nguy cơ té ngã và chậm hồi phục.

PHẦN III: QUẢN LÝ AN TOÀN NÂNG CAO VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG GÂY TÊ VÙNG

1. Nguyên tắc An toàn và Phòng ngừa Sai sót

Thời gian Nghỉ (Timeout) Bắt buộc: Trước khi tiến hành bất kỳ thủ thuật gây tê vùng nào, phải thực hiện Timeout để xác nhận đúng bệnh nhân, đúng thủ thuật, đúng vị trí và kiểm tra thuốc men, dụng cụ cấp cứu (Chương 158).
Phòng ngừa Nhiễm trùng: Luôn tuân thủ vô trùng nghiêm ngặt. Cho phép Chlorhexidine khô hoàn toàn. Cân nhắc nguy cơ dị ứng Chlorhexidine (có thể gây sốc phản vệ) và luôn có kế hoạch dự phòng nhiễm trùng, đặc biệt khi đặt catheter liên tục.
Vấn đề Chảy máu: Luôn kiểm tra tình trạng đông máu và tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn của ASRA (American Society of Regional Anesthesia) về thời gian ngừng/tiếp tục thuốc chống đông máu/chống kết tập tiểu cầu trước và sau phong bế thần kinh trung ương (Chương 157).

2. Xử trí Độc tính Thuốc tê Cục bộ Toàn thân (LAST)

LAST là một cấp cứu cần nhận biết và xử trí nhanh chóng.

Hệ thống	Triệu chứng sớm (Thường bị bỏ sót)	Triệu chứng muộn/Nghiêm trọng
Thần kinh	Ù tai, vị kim loại, tê quanh miệng, chóng mặt, lo lắng.	Co giật, hôn mê, ngừng hô hấp.
Tim mạch	Tăng nhịp tim, tăng huyết áp (thường bị bỏ sót).	Nhịp tim chậm, loạn nhịp thất, ngừng tim (đặc biệt nguy hiểm với Bupivacaine).

Protocol Cứu hộ bằng Lipid (Lipid Rescue – ASRA):

Ngừng tiêm thuốc tê và gọi giúp đỡ. Bắt đầu xử trí Đường thở/Hô hấp/Tuần hoàn (A-B-C) ngay lập tức.
Tiêm truyền Emulsion Lipid 20% (Intralipid):

Liều Bolus: 1.5 mL/kg (cân nặng lý tưởng) tiêm tĩnh mạch trong 1 phút.
Truyền duy trì: Bắt đầu 0.25 mL/kg/phút.
Lặp lại: Nếu tuần hoàn không ổn định, lặp lại liều bolus 1-2 lần và tăng tốc độ truyền duy trì lên 0.5 mL/kg/phút.
Liều Tối đa: Tổng liều tối đa khoảng 10 mL/kg trong 30 phút đầu.

Hồi sức Tuần hoàn:

Tránh/Giảm liều Epinephrine: Dùng liều thấp (<1 mcg/kg) vì liều cao có thể làm tăng loạn nhịp và cản trở hoạt động của lipid.
Tránh Thuốc chẹn Kênh Canxi/Beta-blocker và các thuốc tê cục bộ khác.
Amiodarone là thuốc ưu tiên cho loạn nhịp thất. (Chương 168 & 169)

3. Xử trí Phong bế Tủy sống Toàn bộ (High Spinal)

Nếu bệnh nhân (có gây tê vùng) đột ngột mất giọng hoặc chỉ có thể nói thầm, kèm theo tụt huyết áp và chậm nhịp tim, phải xem xét High Spinal cho đến khi có bằng chứng ngược lại.

Can thiệp: Đảm bảo đường thở, thông khí với O2 100%, nâng cao huyết áp bằng thuốc vận mạch (Phenylephrine) và truyền dịch. Hỗ trợ hô hấp hoặc đặt nội khí quản nếu cần.

PHẦN IV: CHUYỂN ĐỔI SANG GÂY MÊ TOÀN THÂN (GA) KHẨN CẤP

Khi SAB thất bại hoặc có biến chứng nghiêm trọng đòi hỏi phải chuyển sang GA, việc quản lý Đường thở (Airway) là ưu tiên số một.

1. Sinh lý Đặc thù của Thai phụ (Parturient)

Thai phụ có nguy cơ cao hơn nhiều so với dân số chung khi gây mê toàn thân do:

Nguy cơ Hít sặc (Aspiration) cao: Giảm trương lực cơ vòng thực quản dưới, dạ dày bị đẩy lên và tăng áp lực dạ dày (Chương 188).
Khó đặt nội khí quản: Phù nề đường thở do thay đổi hormone và tăng cân, làm giảm kích thước ống nội khí quản và tăng nguy cơ khó đặt nội khí quản (Chương 251).
Giảm dự trữ Hô hấp: Giảm Dung tích cặn chức năng (FRC) và tăng tiêu thụ O2, dẫn đến tình trạng giảm O2 máu nhanh chóng khi ngưng thở.
Chèn ép Tĩnh mạch Chủ: Tư thế nằm ngửa sau tuần 20 thai kỳ gây tụt huyết áp nghiêm trọng.

2. Quy trình Đặt nội khí quản nhanh (RSI)

RSI là kỹ thuật bắt buộc để bảo vệ đường thở trong trường hợp khẩn cấp:

Chuẩn bị: Mọi thiết bị đường thở (Laryngoscope, ETT, máy hút) và thuốc cấp cứu phải sẵn sàng (Chương 116).
Đặt Tư thế: Tư thế đầu cao nghiêng trái (wedge) để tránh chèn ép tĩnh mạch chủ.
Tiền Oxy hóa (Pre-oxygenation): 02 100% trong ít nhất 3-5 phút.
Dùng Thuốc: Dùng thuốc mê (Propofol/Ketamine) và thuốc giãn cơ khử cực (Succinylcholine, nếu không có chống chỉ định) liều tối ưu.
Áp lực Cricoid: Dùng áp lực lên sụn nhẫn (cricoid pressure) để chèn ép thực quản (mặc dù vai trò đang bị tranh cãi, vẫn nên thực hiện trong RSI khẩn cấp sản khoa).
Xác nhận ETT: Xác nhận vị trí ống nội khí quản bằng capnography (ETCO2) ngay lập tức.

PHẦN V: QUẢN LÝ HẬU PHẪU VÀ GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI

Giảm đau Đa phương thức: Kết hợp các thuốc giảm đau không opioid (NSAIDs, Acetaminophen) với opioid để giảm tổng liều opioid và giảm tác dụng phụ (Chương 253).
Morphine Tủy sống: Liều Morphine không chất bảo quản (ví dụ 100-150 mcg) tiêm nội tủy có thể cung cấp giảm đau tuyệt vời lên đến 24 giờ. Cần theo dõi hô hấp chặt chẽ do nguy cơ suy hô hấp chậm.
Tránh Opioid cho Bé: Luôn ưu tiên các thuốc an toàn cho việc cho con bú (Acetaminophen, Ibuprofen, Fentanyl) và tránh các thuốc có thể gây tích lũy và an thần cho trẻ sơ sinh (Codeine, Meperidine) (Chương 253).