Mô hình đánh giá tiền phẫu cho bệnh nhân của bác sĩ gây mê đang dần thay đổi. Trước đây, bệnh nhân thường được khám trực tiếp tại phòng khám trước ngày phẫu thuật. Buổi khám này giúp thiết lập mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân, đồng thời tạo điều kiện để bác sĩ gây mê hiểu rõ về bệnh lý cần phẫu thuật, nhận diện và tối ưu hóa các bệnh lý đi kèm, xây dựng chiến lược quản lý chu phẫu, và thực hiện lấy cam kết đồng thuận. Tuy nhiên, do những yếu tố liên quan đến bệnh nhân và cơ sở y tế, cách tiếp cận này hiện đang được điều chỉnh. Hình thức tư vấn từ xa đang phát triển mạnh như một phương pháp tiết kiệm chi phí và thời gian để thực hiện cùng một mục tiêu đánh giá tiền phẫu. Ngoài ra, tư vấn điện tử (eConsults) cũng được sử dụng như một kênh liên lạc trực tiếp giữa bác sĩ gây mê và các nhân viên y tế khác của bệnh nhân. Bác sĩ gây mê sẽ thu thập thông tin lâm sàng từ nhiều hệ thống chăm sóc sức khỏe rời rạc và tổng hợp thành một bức tranh tổng thể nhằm đánh giá mức độ tối ưu hóa và hoàn tất quy trình đánh giá trước mổ. Khám lâm sàng và việc ký giấy đồng thuận thường được thực hiện vào ngày phẫu thuật. Một số trung tâm, với các bệnh nhân và thủ thuật được đánh giá là nguy cơ thấp, có thể trì hoãn toàn bộ việc đánh giá cho đến ngày phẫu thuật. Dù áp dụng mô hình đánh giá tiền phẫu nào, các nguyên tắc cơ bản vẫn không thay đổi.

II. BỆNH SỬ

Thông tin liên quan được thu thập thông qua việc xem lại hồ sơ bệnh án, sau đó xác nhận lại qua phỏng vấn bệnh nhân. Khi hồ sơ bệnh án không có sẵn, bệnh sử cần được khai thác trực tiếp từ bệnh nhân và bổ sung thêm bởi các bác sĩ đang điều trị cho họ.

A. Bệnh sử hiện tại

Bác sĩ gây mê cần xem xét các triệu chứng liên quan đến bệnh lý phẫu thuật hiện tại, chẩn đoán dự kiến, điều trị ban đầu, và các kết quả cận lâm sàng đã thực hiện.

B. Thuốc đang sử dụng

Người khám cần xác định liều lượng và lịch dùng của tất cả các thuốc bệnh nhân đang dùng. Đặc biệt lưu ý các nhóm thuốc: thuốc hạ huyết áp, thuốc chống đau thắt ngực, chống loạn nhịp, chống đông máu, chống co giật, và các thuốc nội tiết (ví dụ: insulin và thuốc hạ đường huyết). Việc quyết định có nên tiếp tục các thuốc này trong giai đoạn tiền phẫu phụ thuộc vào: mức độ nghiêm trọng của bệnh nền, hậu quả nếu ngưng thuốc, thời gian bán thải của thuốc, và khả năng tương tác với thuốc mê. Theo nguyên tắc chung, hầu hết thuốc có thể tiếp tục sử dụng đến thời điểm mổ (xem Mục VI).

C. Dị ứng và phản ứng thuốc

Phản ứng dị ứng thật sự (IgE trung gian) khá hiếm. Tuy nhiên, các phản ứng có hại với thuốc trong chu phẫu lại khá phổ biến và thường được bệnh nhân tự báo cáo. Vì vậy, cần khai thác chi tiết về bản chất cụ thể của phản ứng đã từng xảy ra.

Dị ứng thật sự: Các phản ứng qua trung gian IgE và sốc phản vệ có thể được nghi ngờ nếu xuất hiện các triệu chứng điển hình trong thời gian ngắn sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Các triệu chứng thường gặp bao gồm: phát ban ngứa, mày đay, phù mạch, co thắt phế quản, khó thở, thở rít, hạ huyết áp, nôn ói liên tục, và đau quặn bụng.
Dị ứng kháng sinh: Đặc biệt với sulfonamid, penicillin và cephalosporin. Dù test da có thể giúp xác định dị ứng penicillin thật, 90–99% bệnh nhân tự báo cáo dị ứng lại có test da âm tính. Dị ứng chéo với cephalosporin thế hệ 1–2 xảy ra ở 0.5–3%, chủ yếu phụ thuộc vào cấu trúc chuỗi bên chứ không phải vòng β-lactam. Một số nơi sử dụng liều thử trước khi dùng liều điều trị, tuy nhiên cần nhớ sốc phản vệ không phụ thuộc liều.
Dị ứng trứng và đậu nành: Propofol được bào chế trong nhũ tương chứa dầu đậu nành, lecithin từ lòng đỏ trứng và glycerol. Tuy nhiên, dị ứng trứng thường liên quan đến ovalbumin (lòng trắng), còn lecithin (lòng đỏ) hiếm gây dị ứng. Dị ứng đậu nành chủ yếu là do protein, không phải dầu. Do đó, nguy cơ dị ứng propofol là rất thấp.
Dị ứng thuốc mê hít hoặc succinylcholine: Cần đặc biệt lưu ý vì có thể liên quan đến tăng thân nhiệt ác tính hoặc thiếu hụt cholinesterase huyết tương. Cần khai thác kỹ tiền sử cá nhân và người thân.
Dị ứng thuốc tê: Dị ứng với thuốc tê nhóm este có thể gây phản ứng phản vệ (xem Chương 19). Dị ứng với thuốc tê nhóm amide là cực kỳ hiếm. Tim nhanh hoặc hồi hộp sau tiêm thuốc tê có pha epinephrine vùng ngoài mạch có thể bị hiểu nhầm là dị ứng. Cần khai thác thêm nếu từng có tiền sử nhiễm độc thuốc tê toàn thân (LAST), đặc biệt các biểu hiện thần kinh và tim mạch.
Dị ứng hải sản và iodine: Dị ứng với hải sản hoặc các chất sát khuẩn chứa iodine không làm tăng nguy cơ phản ứng với thuốc cản quang có iodine. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân từng có phản ứng với thuốc cản quang, thì nguy cơ cao nếu dùng lại cùng loại. Không có phản ứng dị ứng chéo giữa các nhóm thuốc cản quang, do đó có thể dùng loại khác an toàn hơn.
Dị ứng latex: Cần được xác định trước mổ để chuẩn bị phòng mổ không latex. Dị ứng với chuối, bơ, hạt dẻ, kiwi hoặc đu đủ có thể liên quan đến dị ứng latex (30–50% có phản ứng chéo). Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm: tiếp xúc lặp lại với latex (nhân viên y tế, bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần), cơ địa dị ứng, và các bệnh lý như spina bifida. Nếu có yếu tố nguy cơ mà chưa được test, nên xử trí như bệnh nhân dị ứng latex.

D. Tiền sử gây mê

Cần hỏi rõ kinh nghiệm gây mê trước đây. Một số mô tả thường gặp:

Buồn nôn, nôn sau mổ (PONV)
Đau họng
Khó đặt nội khí quản
Tỉnh mê chậm
Mất trí nhớ, mê sảng sau mổ

Đáp ứng với thuốc: Mỗi người phản ứng khác nhau với thuốc an thần, giảm đau và thuốc mê. Người lớn tuổi thường có thay đổi nhận thức sau mê (mất trí nhớ, mê sảng). Cần tránh các thuốc kháng cholinergic và benzodiazepine liều cao.
Tiếp cận mạch máu và theo dõi xâm lấn: Bệnh nhân từng khó đặt đường truyền cần siêu âm hỗ trợ. Bệnh nhân béo phì có thể cần đặt động mạch do không đo HA được.
Quản lý đường thở: Hỏi về khả năng bóp bóng-mask, kết quả nội soi thanh quản trước đây, loại lưỡi đèn và ống NKQ đã dùng, độ sâu đặt ống. Tiền sử khó đặt nội khí quản là yếu tố dự đoán mạnh nhất.
Biến chứng chu mê: Phản ứng thuốc, gãy răng, PONV kéo dài, huyết động không ổn định, suy hô hấp, nhồi máu cơ tim, nhập ICU bất ngờ, kéo dài tỉnh mê, phải đặt lại NKQ.
Nhu cầu opioid: Nếu bệnh nhân từng cần liều cao, nên lập kế hoạch dùng giảm đau thay thế như tê vùng hoặc giảm đau đa mô thức.

E. Tiền sử gia đình

Nên hỏi rộng mở, ví dụ: “Có ai trong gia đình từng có phản ứng nghiêm trọng khi gây mê không?”. Đặc biệt lưu ý tiền sử tăng thân nhiệt ác tính.

F. Thói quen xã hội và lối sống

Hút thuốc: Cần tư vấn ngưng hút thuốc trước mổ để giảm biến chứng. Ngưng hút thuốc được chứng minh làm giảm nguy cơ sau mổ, bất kể thời gian.
Sử dụng rượu và ma túy: Bệnh nhân thường khai không đầy đủ. Cần hỏi loại chất, đường dùng, tần suất và thời gian dùng gần nhất.
- Chất kích thích: Tăng nguy cơ loạn nhịp, co giật.
- Cần sa: Tăng phản xạ đường thở và nhu cầu propofol/giảm đau.
- Rượu:
  - Cấp tính: giảm nhu cầu mê, tăng nguy cơ hạ thân nhiệt, hạ đường huyết.
  - Cai rượu: tăng nguy cơ run, mê sảng, co giật, tăng nhu cầu thuốc mê.
- Opioid/Benzodiazepine: Tăng nguy cơ nhận thức khi mê và yêu cầu liều cao hơn.

III. KHÁM THEO HỆ CƠ QUAN (REVIEW OF SYSTEMS)

Mục tiêu của việc khai thác hệ thống là để phát hiện bệnh lý tiềm ẩn và đánh giá sự ổn định của các bệnh đang có. Nên khai thác theo từng hệ cơ quan, đặc biệt chú trọng đến sự thay đổi triệu chứng, dấu hiệu và điều trị gần đây. Các chương 3–7 của sách sẽ đi sâu hơn theo từng bệnh lý. Một bài khai thác hệ thống tối thiểu nên làm rõ các điểm sau:

A. Hệ tim mạch

Bệnh mạch vành: Có thể gây thiếu máu cơ tim tự phát, thiếu máu do tăng nhu cầu hoặc suy chức năng thất. Cần hỏi rõ tiền sử đau thắt ngực, khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm và mức độ hoạt động.
Máy tạo nhịp tim (PPM) và máy phá rung cấy trong (ICD):
- ICD cần được kiểm tra trong vòng 6 tháng trước mổ.
- PPM: trong vòng 12 tháng.
- Máy CRT: trong 3–6 tháng.
- Cần đánh giá nguy cơ nhiễu điện do dao mổ điện (tùy vị trí phẫu thuật). Có thể phải chuyển chế độ hoạt động hoặc khử hoạt ICD bằng nam châm.
Tăng huyết áp (THA): Nên xác định mức huyết áp nền. Mục tiêu là duy trì huyết áp dao động trong khoảng 10–20% so với nền. THA không kiểm soát dễ gây dao động huyết áp trong mổ. Nếu phẫu thuật ở tư thế prone (sấp) hoặc beach-chair (ngồi dựng), có thể cần trì hoãn để tối ưu huyết áp nhằm tránh mù hoặc đột quỵ sau mổ.
Khó thở khi gắng sức (DOE): Dấu hiệu quan trọng cho nhiều bệnh lý từ tim – phổi đến béo phì, suy cơ. Nếu mới xuất hiện hoặc trở nặng, cần khảo sát thêm.
Khả năng gắng sức: Dự đoán nguy cơ tim mạch trong mổ. Được đo theo đơn vị METs (Metabolic Equivalents).
- <4 METs: kém (ví dụ không leo nổi 1 tầng cầu thang).
- ≥4 METs: trung bình trở lên → nguy cơ biến chứng thấp.

B. Hệ hô hấp

Nhiễm trùng hô hấp trên (URI): Làm tăng nguy cơ co thắt phế quản, co thắt thanh môn khi khởi mê – rút NKQ. Nặng có thể gây suy hô hấp. Nếu có triệu chứng cấp (ho có đàm, sổ mũi, đau họng, sốt), nên hoãn mổ 4–6 tuần sau khi khỏi.
Hen (asthma): Cần hỏi rõ: đã từng nhập viện, đặt NKQ, dùng steroid hay chưa? Điều này giúp phân loại mức độ nặng nhẹ và quyết định có cần tối ưu thêm hay không.
Ngưng thở khi ngủ (OSA): Gây khó khăn bóp mask, dễ hạ oxy – tăng CO₂ sau mổ. Dùng tiêu chí STOP-BANG để đánh giá nguy cơ. Nếu nặng, có thể dẫn đến tăng áp phổi – cần siêu âm tim để đánh giá.

C. Hệ thần kinh

Thuốc mê có thể làm nặng thêm bệnh thần kinh nền. Cần đánh giá:

Trạng thái tri giác
Tiền sử co giật, đột quỵ
Các bệnh như: ALS, MS, Parkinson, Myasthenia Gravis, hội chứng Lambert-Eaton, bại não…

Cần ghi nhận rõ các yếu tố thần kinh nền để đối chiếu sau mổ. Cân nhắc nguy cơ yếu cơ kéo dài hoặc tăng kali máu nếu dùng thuốc giãn cơ.

D. Hệ thận

Cần phân loại theo:

Mức độ (suy thận mạn hay cấp)
Nguyên nhân
Có chạy thận không

Bệnh nhân lọc máu nên chạy lại trong vòng 24 giờ trước mổ để tối ưu điện giải và dịch. Cần kiểm tra: creatinin, GFR, thiếu máu, rối loạn điện giải. Nên tránh NSAIDs. Nếu cần giãn cơ, ưu tiên dùng cisatracurium.

E. Hệ nội tiết

Đái tháo đường: Là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, suy thận, tổn thương thần kinh và liệt dạ dày.
- Cần lưu ý nguy cơ thiếu máu cơ tim thầm lặng.
- Gây mê khó do dính khớp hàm – cổ.
- Cần xem lại glucose tại nhà, HbA1c, dao động đường huyết.
Bệnh tuyến giáp:
- Cường giáp không kiểm soát có thể gây bão giáp – cấp cứu nguy hiểm.
- Suy giáp nặng → kéo dài tỉnh mê, hạ thân nhiệt.

F. Hệ tiêu hóa

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD): Tăng nguy cơ hít sặc. Cân nhắc khởi mê nhanh (RSI) hoặc đặt NKQ tỉnh. Cần hỏi: ợ chua, đắng miệng, nôn trớ, đau sau xương ức, ho mạn.
Khó nuốt / đau khi nuốt: Gợi ý có tổn thương thực quản → không thích hợp để nội soi thực quản (TEE). Nếu có bệnh tim nặng → cân nhắc nội soi tiêu hóa trước mổ.
Tiền sử say tàu xe hoặc buồn nôn sau mổ (PONV):
- Tăng nguy cơ PONV.
- Yếu tố khác: nữ, không hút thuốc, mổ phụ khoa hoặc nội soi, tiền sử chóng mặt.
- Có thể cần gây mê tĩnh mạch toàn phần (TIVA) để giảm nguy cơ.

G. Cơ xương khớp

Xạ trị vùng đầu cổ → biến dạng đường thở, hạn chế cử động → khó đặt NKQ.
Viêm khớp dạng thấp và hội chứng Down → nguy cơ trượt đốt đội-trục.
Cột sống dính (ankylosing spondylitis) → hạn chế xoay cổ.
Cần hỏi vẹo cột sống nếu dự định gây tê tủy sống.
Đau khớp ảnh hưởng đến tư thế trong mổ.

H. Phụ khoa – Sản khoa

Nữ trong tuổi sinh sản: hỏi chu kỳ kinh và khả năng có thai.
Thai kỳ: thuốc mê có thể gây hại → hoãn mổ nếu có thể.
Mẹ bị tụt huyết áp kéo dài → giảm tưới máu thai.
Sau mổ ngoài sản: nguy cơ chuyển dạ non kéo dài đến 2 tuần.

I. Huyết học

Hỏi tiền sử dễ bầm, rong kinh, chảy máu cam, huyết khối không rõ nguyên nhân.
Cân nhắc các bệnh: giảm tiểu cầu tự miễn (ITP), thiếu hụt yếu tố đông máu (vWD, Hemophilia), thalassemia, sickle cell, tăng đông di truyền (Factor V Leiden…).
Những yếu tố này ảnh hưởng đến quyết định gây tê vùng, kiểm soát chảy máu, và chống đông sau mổ.

IV. KHÁM LÂM SÀNG (PHYSICAL EXAMINATION)

Khám lâm sàng cần đầy đủ nhưng có trọng tâm. Đặc biệt chú ý đánh giá:

Đường thở
Tim mạch
Hô hấp
Thần kinh
Vùng dự kiến gây tê nếu có

A. Dấu hiệu sinh tồn

Huyết áp:
- Nếu bệnh nhân có bệnh lý quai động mạch chủ → đo HA cả hai tay.
- Tránh đo HA ở tay có nối thông động – tĩnh mạch (AVF).
- Sau nạo hạch nách hoặc xạ trị: không đo HA bên đó nếu bệnh nhân lo lắng về nguy cơ phù bạch huyết (dù chưa có bằng chứng chắc chắn).
- Đường động mạch nên tránh ở bên từng mổ vú do nguy cơ viêm mô tế bào gây phù.
Mạch:
- Đánh giá tần số và nhịp (đều, loạn…).
Nhịp thở:
- Đếm tần số, đánh giá độ sâu, công hô hấp, và kiểu thở.
SpO₂:
- Nếu <93%, cần tìm nguyên nhân.

B. Chiều cao và cân nặng

Dùng để:

Tính liều thuốc
Dịch truyền
Đánh giá lượng nước tiểu
Cài đặt máy thở

Công thức cân nặng lý tưởng (IBW):

Nam: IBW (kg) = 50 + 2.3 × (số inch > 5 ft)
Nữ: IBW (kg) = 45.5 + 2.3 × (số inch > 5 ft)

C. Đầu – cổ – đường thở

Cần đánh giá kỹ trong khám tiền mê:

Khả năng há miệng tối đa
Đẩy hàm dưới (prognathism) – kiểm tra khả năng cắn môi trên
Phân độ Mallampati – xem Chương 13
Khoảng cách cằm – giáp (thyromental): ≥3 khoát ngón tay là bình thường
Răng: phát hiện răng lung lay, mẻ, giả, cầu răng, hàm giả, niềng răng, máng nhai
Râu ria: râu dày có thể ảnh hưởng đến hiệu quả bóp bóng – có thể dán kín bằng Tegaderm hoặc cạo
Cổ:
- Đánh giá tầm vận động (gập, ngửa, xoay)
- Khối vùng cổ, lệch khí quản, nổi tĩnh mạch cảnh
- Nghe tiếng thổi động mạch cảnh nếu có → cân nhắc khảo sát hẹp động mạch cảnh
Chu vi cổ:
- Nam ≥17 inch (43 cm), Nữ ≥16 inch (40.5 cm): liên quan đến OSA và bóp mask khó

D. Ngực – tiền tâm thu

Nghe tim để phát hiện:

Tiếng thổi van
Tiếng T3, T4
Tiếng cọ màng ngoài tim

E. Phổi

Nghe phổi tìm:

Ran rít, ran ẩm, ran nổ
Đánh giá tương quan với công hô hấp, sử dụng cơ hô hấp phụ

F. Bụng

Tìm các dấu hiệu:

Trướng bụng
Khối u
Cổ trướng

Những yếu tố này làm tăng nguy cơ hít sặc hoặc cản trở thông khí khi gây mê.

G. Tứ chi

Quan sát:

Teo cơ, yếu liệt
Tuần hoàn ngoại vi: tím đầu chi, phù, vết loét
Nhiễm trùng da, đặc biệt nơi dự kiến đặt catheter hay gây tê vùng
Bầm tím không rõ nguyên nhân (nhất là ở trẻ em, phụ nữ, người già) → nghi ngờ bạo hành

H. Lưng

Tìm các bất thường:

Gù, vẹo cột sống
Bầm tím, phát ban, viêm mô tế bào
Tổn thương da có thể gây khó khăn trong tư thế hoặc gây tê vùng (tê tủy sống, ngoài màng cứng)

I. Thần kinh

Đánh giá:

Tình trạng ý thức
Dây thần kinh sọ
Nhận thức, định hướng
Cảm giác và vận động chi

Cần ghi nhận rõ để đối chiếu sau mổ nếu có biến chứng thần kinh xảy ra.

V. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG (LABORATORY STUDIES)

Việc chỉ định xét nghiệm thường quy không được khuyến cáo. Các xét nghiệm nên được lựa chọn dựa trên tình trạng bệnh lý của bệnh nhân và loại phẫu thuật dự kiến thực hiện.

A. Xét nghiệm huyết học

Chỉ định nếu có:

Nghi ngờ thiếu máu nặng
Dự kiến mất máu nhiều trong mổ
Rối loạn đông máu

Huyết sắc tố / HCT gần đây
- Không có ngưỡng cụ thể nào được khuyến cáo tuyệt đối trước gây mê.
- Cần đánh giá nguyên nhân và thời gian diễn tiến của thiếu máu.
Tiểu cầu
- Hỏi tiền sử dễ bầm, chấm xuất huyết, chảy máu chân răng, chảy máu kéo dài, hoặc tiền sử gia đình.
- Xét nghiệm bổ sung nếu cần: công thức máu, phết máu ngoại biên, chức năng gan, tự miễn, nhiễm trùng.
- Có thể cần hội chẩn Huyết học để tìm nguyên nhân như: TTP, ITP, HIT, bệnh Von Willebrand, ung thư máu…
Đông máu (PT, aPTT, INR)
- Dùng để:
  - Theo dõi mức độ kháng đông
  - Đánh giá trước gây tê vùng (block, tủy sống)
  - Đánh giá chức năng gan
  - Tầm soát thiếu hụt yếu tố đông máu hoặc thiếu vitamin K
- Với bệnh nhân dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), có thể xét nghiệm anti-Xa nếu cần theo dõi.
Nhóm máu – tầm soát kháng thể
- Chỉ định khi có nguy cơ mất máu trong mổ, hoặc nếu bệnh nhân từng có kháng thể bất thường làm khó khăn cho việc truyền máu.

B. Hóa sinh máu

Xét nghiệm điện giải, chức năng gan/thận nếu:

Có bệnh gan/thận nền
Đang dùng thuốc lợi tiểu, digoxin, steroid, kháng sinh nhóm aminoglycoside

Hạ kali máu
- Thường gặp ở bệnh nhân dùng lợi tiểu.
- Có thể bổ sung kali đường uống trước mổ nếu nhẹ (K+ từ 2.8–3.5 mEq/L).
- Tránh truyền nhanh kali TM vì có thể gây loạn nhịp hoặc ngưng tim.
Tăng kali máu
- Gặp ở bệnh nhân suy thận.
- Mức K+ cao nhẹ trên nền đã cao sẵn thường được dung nạp.
- Cần điều trị nếu K+ >6 mEq/L hoặc có thay đổi trên ECG (sóng T nhọn, PR kéo dài, mất P, QRS rộng).
Hạ natri máu
- Na+ <135 mEq/L là yếu tố tiên lượng xấu trong mổ.
- Ngay cả hạ nhẹ natri ở bệnh nhân khỏe mạnh cũng làm tăng nguy cơ tử vong trong 30 ngày, biến cố tim, viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ và kéo dài nằm viện.
- Cần tìm nguyên nhân và nếu có thể, điều chỉnh trước mổ.
- Có thể là dấu hiệu của bệnh lý nền nặng, không chỉ là nguyên nhân gây biến chứng.

C. Điện tâm đồ (ECG)

Theo khuyến cáo mới nhất của ACC/AHA:

ECG không bắt buộc ở bệnh nhân không có triệu chứng, mổ không nguy cơ tim mạch.
ECG nên làm nếu có:
- Loạn nhịp tim nặng
- Bệnh mạch máu não
- Bệnh động mạch ngoại biên
- Bệnh tim cấu trúc hoặc mạch vành, và mổ nguy cơ vừa–cao

⚠️ Không nên làm ECG chỉ vì bệnh nhân lớn tuổi.

D. X-quang ngực (CXR)

Chỉ định nếu có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh tim phổi cấp tính hoặc bệnh mạn không ổn định.

E. Thăm dò chức năng hô hấp (PFTs)

Chỉ định rõ ràng trong đánh giá trước mổ cắt phổi.
Không có vai trò tiên đoán rõ ràng với các phẫu thuật ngoài lồng ngực.

(Xem thêm chi tiết trong Chương 4 và 27 của sách.)

VI. TỐI ƯU HÓA Y KHOA TRƯỚC MỔ (PREOPERATIVE MEDICAL OPTIMIZATION)

Các nguyên tắc chung khi tối ưu y khoa trước mổ:

Không cần hoãn phẫu thuật nếu có thể kiểm soát được tình trạng bệnh.
Nếu phải trì hoãn, cần có kế hoạch tối ưu rõ ràng.
Các thuốc điều trị nên tiếp tục, trừ khi có nguy cơ hoặc tương tác bất lợi với thuốc mê.
Điều chỉnh thuốc nên phối hợp với bác sĩ điều trị chính.

A. Tăng huyết áp (THA)

Mổ không nên trì hoãn nếu huyết áp <180/110 mmHg.
Huyết áp không kiểm soát làm tăng nguy cơ huyết động không ổn định, thiếu máu cơ tim và đột quỵ.
Mục tiêu: kiểm soát huyết áp trước mổ bằng cách tiếp tục thuốc hạ áp.
Các thuốc thường được tiếp tục:
- Ức chế men chuyển (ACEi)
- Chẹn beta
- Chẹn kênh canxi
- Lợi tiểu

⚠️ Nếu mới bắt đầu thuốc, cần theo dõi sát. ACEi/ARB có thể làm tụt huyết áp trong gây mê – cần cân nhắc ngưng trước mổ nếu bệnh nhân nhạy cảm.

B. Bệnh mạch vành (CAD)

Không nên bắt đầu chẹn beta mới nếu chưa quen dùng (trừ chỉ định đặc biệt).
Tiếp tục beta-blocker nếu bệnh nhân đã đang dùng.
Theo dõi nhịp tim và huyết áp trong mổ để tránh thiếu máu cơ tim.

C. Kháng đông

Cần lập kế hoạch dừng và tái sử dụng thuốc tùy theo:

Loại thuốc (Warfarin, DOAC, heparin…)
Nguy cơ chảy máu của phẫu thuật
Nguy cơ huyết khối nếu ngưng

📌 Nên phối hợp bác sĩ tim mạch, nội khoa hoặc huyết học khi ngưng thuốc kháng đông.

D. Thuốc NSAIDs

Ngưng 3–7 ngày trước mổ nếu phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao.
Celecoxib có thể tiếp tục vì ít ảnh hưởng đến tiểu cầu.
Cần chú ý chức năng thận, nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và tương tác thuốc.

E. Steroid

Nếu đang dùng ≥20 mg prednisone/ngày trong >3 tuần, nên dùng liều stress trong mổ để ngừa suy thượng thận cấp.
Liều stress thông thường: 100 mg hydrocortisone IV trước mổ, sau đó truyền hoặc chia liều tùy thời gian mổ.

F. Opioids và thuốc điều trị nghiện

Tiếp tục dùng liều nền methadone, buprenorphine hoặc Suboxone.
Tăng liều giảm đau thêm khi cần.
Phối hợp giảm đau đa mô thức (MMA) và gây tê vùng để kiểm soát đau tốt hơn.

G. Thuốc kháng co giật

Tiếp tục đầy đủ trong ngày mổ.
Cân nhắc liều bổ sung nếu kéo dài thời gian nhịn ăn.

H. Hen

Tối ưu hóa bằng thuốc kiểm soát và thuốc cắt cơn.
Nếu có đợt cấp gần đây → cần hoãn mổ và điều trị ổn định trước.

I. Đái tháo đường

Duy trì kiểm soát glucose chặt chẽ trước mổ.
Ngưng insulin tác dụng ngắn và thuốc uống sáng ngày mổ.
Tiếp tục insulin nền và chỉnh liều theo đường truyền glucose.
Mục tiêu glucose: 140–180 mg/dL trong mổ.

J. Phòng ngừa hít sặc

Áp dụng nếu bệnh nhân có:

Thai ≥18 tuần
GERD nặng
Béo phì
Tắc ruột
Không nhịn ăn đủ

Các thuốc:

Bicitra (natri citrate): trung hòa acid dạ dày
H2 blocker (ranitidine) hoặc PPI
Metoclopramide: tăng làm rỗng dạ dày

VII. PHÂN LOẠI ASA VÀ LẬP KẾ HOẠCH GÂY MÊ

(ASA Classification and Anesthetic Planning)

A. Phân loại thể trạng theo ASA

Phân loại thể trạng của Hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA Physical Status Classification System) là một công cụ được sử dụng rộng rãi để đánh giá nguy cơ toàn thân của bệnh nhân trước phẫu thuật. Phân loại này không tính đến loại phẫu thuật, tuổi, cân nặng, thời gian phẫu thuật hay tay nghề bác sĩ.

ASA	Mô tả	Ví dụ
I	Bệnh nhân khỏe mạnh, không có bệnh lý toàn thân	Người trẻ khỏe mạnh không bệnh nền
II	Bệnh nhẹ, có hoặc không ảnh hưởng chức năng	Tăng huyết áp, đái tháo đường type 2 kiểm soát tốt, hút thuốc, béo phì nhẹ
III	Bệnh toàn thân nặng, giới hạn hoạt động nhưng không gây nguy hiểm tức thì đến tính mạng	Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch ổn định, béo phì độ 2–3
IV	Bệnh nặng, đe dọa tính mạng, không ổn định	Suy tim mất bù, sốc nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim gần đây
V	Bệnh nhân đang hấp hối, không sống sót nếu không mổ cấp cứu	Vỡ phình động mạch chủ, đa chấn thương
VI	Bệnh nhân chết não, chuẩn bị lấy tạng hiến	Bệnh nhân chết não sau chấn thương nặng
E	Thêm hậu tố “E” nếu là ca mổ cấp cứu (Emergency)	Ví dụ: ASA IIIE = bệnh nhân ASA III cần mổ cấp cứu

⚠️ Lưu ý: Đây là hệ thống phân loại nguy cơ y khoa, không phải là công cụ tiên lượng nguy cơ tim mạch hay tử vong phẫu thuật.

B. Lập kế hoạch gây mê

Sau khi đánh giá toàn diện tiền mê, bác sĩ gây mê cần xác định kế hoạch gây mê bao gồm:

1. Phương pháp vô cảm

Gây mê toàn thân (General anesthesia)
Gây tê vùng (Regional anesthesia)
Gây tê tại chỗ + an thần (Monitored anesthesia care – MAC)

Việc chọn lựa phụ thuộc:

Loại phẫu thuật
Tình trạng bệnh nhân
Mong muốn của bệnh nhân
Kinh nghiệm người gây mê

2. Đường thở

Mask: nếu thủ thuật ngắn, không xâm lấn, và bệnh nhân hợp tác
Ống nội khí quản (NKQ): nếu cần kiểm soát đường thở chắc chắn
Ống thanh quản (LMA): với phẫu thuật ngắn, nguy cơ hít sặc thấp
Nội soi mềm hoặc đặt ống khi tỉnh: nếu dự đoán khó đặt NKQ

3. Theo dõi

Tuân thủ theo chuẩn ASA Standard Monitoring:

Điện tim
HA không xâm lấn hoặc xâm lấn
Mạch
Nhịp thở
SpO₂
EtCO₂
Nhiệt độ

Thêm theo dõi nâng cao nếu:

Mổ lớn
Bệnh lý nặng
Cần theo dõi huyết động xâm lấn, siêu âm tim, v.v.

VIII. TRAO ĐỔI VÀ HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ

(Patient Counseling and Education)

Trao đổi kỹ lưỡng với bệnh nhân là một phần quan trọng của đánh giá tiền mê. Việc tư vấn giúp:

Thiết lập sự tin tưởng giữa bệnh nhân và bác sĩ gây mê
Cung cấp thông tin chính xác, giảm lo âu
Tăng khả năng hợp tác trong phẫu thuật và hồi sức

A. Nội dung cần trao đổi

Phương pháp vô cảm dự kiến:
- Giải thích gây mê toàn thân hay gây tê vùng, hoặc phối hợp cả hai.
- Nêu rõ lý do chọn lựa và lợi ích từng phương pháp.
Kế hoạch giảm đau sau mổ:
- Các phương án giảm đau bao gồm thuốc uống, tiêm tĩnh mạch, tê vùng (catheter), PCA.
- Giải thích nguy cơ buồn nôn, táo bón hoặc ngứa với opioid.
Biến chứng có thể gặp:
- Nhẹ: đau họng, buồn nôn, run lạnh
- Nặng hơn (hiếm): tổn thương thần kinh, tai biến tim mạch, hít sặc, tử vong
- Đối với gây tê vùng: tê tạm thời, tổn thương thần kinh, nhiễm trùng
Kế hoạch hồi tỉnh:
- Bệnh nhân sẽ được theo dõi tại phòng hồi tỉnh (PACU)
- Có thể tỉnh nhanh hoặc chậm tùy loại thuốc và tình trạng bệnh
Khả năng cần chăm sóc đặc biệt sau mổ:
- Nhập ICU, theo dõi sát hoặc đặt máy thở kéo dài nếu bệnh nền nặng hoặc mổ lớn

B. Hướng dẫn nhịn ăn trước mổ (NPO guidelines)

Tuân theo khuyến cáo của ASA để giảm nguy cơ hít sặc:

Loại thức ăn/đồ uống	Ngừng trước mổ ít nhất
Nước lọc	2 giờ
Sữa mẹ	4 giờ
Sữa công thức, nước trái cây có lợn cợn	6 giờ
Bữa ăn nhẹ (bánh mì, sữa)	6 giờ
Bữa ăn nhiều dầu mỡ hoặc thịt	8 giờ

C. Tài liệu hướng dẫn

Có thể cung cấp tờ rơi, bảng tóm tắt, hoặc liên kết video ngắn.
Giúp bệnh nhân và người nhà chuẩn bị tâm lý và nắm được các bước.

D. Trao đổi với người đại diện hợp pháp

Trong trường hợp bệnh nhân không đủ năng lực nhận thức hoặc là trẻ em
Người giám hộ hợp pháp sẽ là người được giải thích và ký đồng thuận

IX. CAM KẾT ĐỒNG THUẬN GÂY MÊ

(Anesthesia Consent)

Đồng thuận gây mê là một phần không thể thiếu trong quy trình chăm sóc chu phẫu. Bác sĩ gây mê có trách nhiệm đảm bảo bệnh nhân (hoặc người đại diện hợp pháp) hiểu rõ về kế hoạch vô cảm, các nguy cơ tiềm ẩn và các lựa chọn thay thế.

A. Nguyên tắc của quá trình đồng thuận

Giải thích đầy đủ, dễ hiểu
- Tránh dùng từ chuyên môn khó hiểu.
- Dành thời gian để trả lời thắc mắc.
Xác nhận bệnh nhân hiểu được các lựa chọn
- Bao gồm các phương pháp vô cảm khả thi khác.
Trình bày các rủi ro theo mức độ thường gặp
- Cân nhắc trình bày cả rủi ro hiếm nhưng nghiêm trọng.
Đảm bảo tính tự nguyện
- Bệnh nhân không bị ép buộc.

B. Rủi ro cần trình bày

Tùy theo phương pháp gây mê, các nguy cơ có thể bao gồm:

1. Gây tê vùng

Đau tại vị trí tiêm
Gây tê thất bại
Nhiễm trùng
Tụ máu, tổn thương mạch
Tổn thương thần kinh (thường hồi phục, hiếm khi vĩnh viễn)
Hạ huyết áp, chậm nhịp tim

2. Gây mê toàn thân

Đau họng sau đặt ống nội khí quản
Buồn nôn và nôn sau mổ (PONV)
Suy hô hấp, tụt huyết áp
Phản ứng thuốc, sốc phản vệ
Nhận thức trong mê (awareness – hiếm)
Tử vong (rất hiếm: khoảng 1/100,000 đến 1/200,000)

3. Truyền máu

Sốt do truyền máu
Nhiễm trùng (HBV, HCV, HIV – rất hiếm nhờ sàng lọc tốt)
Phản ứng huyết tán

4. Đặt catheter

Nhiễm trùng huyết
Tụ khí màng phổi (trong đặt catheter tĩnh mạch trung tâm)
Tổn thương mạch máu, thần kinh

C. Trường hợp cấp cứu

Trong tình huống nguy kịch đe dọa tính mạng, khi không thể xin được đồng thuận, việc gây mê có thể được thực hiện dựa trên nguyên tắc cứu sống khẩn cấp.

D. Tài liệu cam kết

Nên sử dụng mẫu có sẵn của bệnh viện.
Bác sĩ gây mê cần ký xác nhận đã giải thích đầy đủ.
Bệnh nhân (hoặc người đại diện hợp pháp) ký xác nhận hiểu và đồng ý.

X. THUỐC TIỀN MÊ VÀ XỬ TRÍ TRONG NGÀY MỔ

(Premedication and Day-of-Surgery Management)

A. Thuốc tiền mê phổ biến

Việc sử dụng thuốc tiền mê cần được cân nhắc dựa trên:

Loại phẫu thuật
Tình trạng bệnh nhân
Tiền sử phản ứng thuốc
Mức độ lo âu, đau, buồn nôn trước đây

1. An thần

Midazolam
- Liều: 1–3 mg IV cho người lớn
- Ưu điểm: tác dụng nhanh, gây quên (amnestic), giảm lo âu
- Chống chỉ định tương đối ở người cao tuổi, người có nguy cơ tụt huyết áp, hoặc ngưng thở khi ngủ (OSA)

2. Giảm đau

Fentanyl
- Liều: 0.5–1 mcg/kg IV trước gây mê 1–5 phút
- Giảm phản xạ ho và đáp ứng với đặt nội khí quản
- Cẩn thận ở bệnh nhân suy hô hấp, người lớn tuổi

3. Thuốc kháng cholinergic

Glycopyrrolate hoặc Atropine
- Dùng trước đặt ống nội soi (để giảm tiết đờm) hoặc phối hợp khi dùng ketamine
- Không đi qua hàng rào máu não (glycopyrrolate) → ít gây lú lẫn hơn atropine

4. Phòng chống buồn nôn, nôn sau mổ (PONV)

Ondansetron 4 mg IV
Dexamethasone 4–8 mg IV (thường dùng ngay sau khởi mê)
Droperidol 0.625–1.25 mg IV (thận trọng với QT kéo dài)

⚠️ Có thể phối hợp 2–3 thuốc để tăng hiệu quả dự phòng

5. Thuốc giảm nguy cơ hít sặc

Dùng cho bệnh nhân có nguy cơ cao như:

Thai kỳ ≥18 tuần
Béo phì
Trào ngược dạ dày thực quản (GERD)
Bệnh nhân không nhịn ăn đủ
Tắc ruột, liệt dạ dày

Các thuốc:

Bicitra (Natri citrate): trung hòa acid dạ dày
Ranitidine hoặc Famotidine: ức chế tiết acid
Metoclopramide: làm tăng nhu động dạ dày

B. Ngày mổ – xử trí đặc biệt

Xác nhận danh tính và loại phẫu thuật
- So sánh với hồ sơ – bảng mổ
- Đảm bảo có sự đồng thuận đầy đủ và chính xác
Đánh giá lại bệnh nhân
- Kiểm tra các thay đổi về tình trạng sức khỏe
- Hỏi lại nhịn ăn, thuốc đã dùng sáng nay
Đánh giá đường truyền tĩnh mạch
- Có thể cần hai đường truyền, nhất là với mổ lớn
Xác nhận có các xét nghiệm cần thiết
- ECG, công thức máu, nhóm máu, hình ảnh học… nếu cần
Tái đánh giá đường thở và nguy cơ
- Chuẩn bị phương án đặt nội khí quản thay thế nếu nguy cơ cao

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TRƯỚC GÂY MÊ ( KHÁM TIỀN MÊ)