I. MỞ ĐẦU
Tổn thương tủy chu phẫu là một biến chứng nghiêm trọng với tỉ lệ thay đổi từ 0-3%, tùy thuộc vào tình trạng bệnh lí và phương pháp phẫu thuật (Kawaguchi M, 2012). Tỉ lệ của nó có vẻ đặc biệt cao sau phẫu thuật cột sống như làm cứng cột sống do chấn thương hoặc ung thư, hoặc sửa chữa vẹo cột sống. Tủy sống có nguy cơ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật do sử dụng lực tác động lên cột sống, phẫu thuật xâm nhập ống sống hoặc thực hiện phẫu thuật cắt xương. Tỉ lệ khiếm khuyết vận động cơ hoặc liệt hai chân sau phẫu thuật sửa vẹo cột sống không có kĩ thuật theo dõi tủy là 3,7-6,9% (Epstein NE, 1993; Meyer PR, 1988). Có thể giảm con số này xuống 0,5% bằng cách theo dõi trong mổ (Nuwer MR, 1995). Viện hàn lâm thần kinh học Mỹ (American academy of neurology) đã công bố hướng dẫn về theo dõi trong mổ và ủng hộ sử dụng theo dõi trong mổ như là công cụ an toàn và hiệu quả trong các tình huống lâm sàng có nguy cơ cao trên hệ thần kinh. Hiện nay, theo dõi chức năng tủy trong các phẫu thuật này là bắt buộc.
Theo dõi trong mổ là lí tưởng để phát hiện rối loạn chức năng tủy sớm nhằm giúp phẫu thuật viên có thể thực hiện các bước xử lí thích hợp trước khi xảy ra tổn thương không hồi phục. Tuy nhiên, thời gian từ khi thay đổi trên điện sinh lí do kéo quá mức đến khi khởi phát tổn thương thiếu máu cục bộ không hồi phục chỉ khoảng 5-6 phút trên các nghiên cứu động vật (Owen JH, 1990). Tổn thương neuron/sợi trục có thể dẫn đến khiếm khuyết vận động, cảm giác và/hoặc chức năng tự động. Khiếm khuyết vận động sẽ gây tổn thương chức năng nhiều hơn so với khiếm khuyết cảm giác. Điều này rất quan trọng trong đánh giá về giá trị tương đối của mỗi phương pháp theo dõi bao gồm đánh giá bó vận động và cảm giác của tủy sống.
Phòng ngừa, xác định và điều trị tổn thương tủy là rất quan trọng trong cải thiện kết cục thần kinh sau phẫu thuật tủy và cột sống. Duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP: mean arterial pressure), sử dụng methylpredonisolone và theo dõi thần kinh bao gồm điện thế gợi cảm giác thân thể (SSEPs: somatosensory-evoked potentials) và điện thế gợi vận động (MEP: motor-evoked potential) là những chiến lược quan trọng.
Bênh cạnh tổn thương tủy trực tiếp do thao tác phẫu thuật, các yếu tố do gây mê cũng có thể gây xấu thêm tổn thương tủy, nó xảy ra trước và trong mổ. Thuốc mê, thuốc dãn cơ và thay đổi sinh lí có thể ảnh hưởng đến kết quả theo dõi thần kinh và có thể ảnh hưởng đến khả năng phát hiện sớm tổn thương tủy sắp xảy ra và dẫn đến điều trị chậm trễ. Do đó, cần hiểu biết rõ về ảnh hưởng của nó trên từng loại theo dõi thần kinh để có thể kiểm soát gây mê nhằm giảm tỉ lệ biến chứng và độ nặng của tổn thương tủy trong phẫu thuật cột sống. Hơn nữa, kiến thức về các phương pháp theo dõi tủy sống trong mổ là rất quan trọng đối với các bác sĩ gây mê cũng như các kĩ thuật viên gây mê, vì nó có thể ảnh hưởng đáng kể lên khả năng theo dõi chính xác chức năng tủy sống.
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI TỦY TRONG MỔ
Có bốn phương pháp theo dõi trong mổ chính: test giật liên tục bàn chân (ankle clonus test), test đánh thức Stagnara, SSEPs và MEP.
2.1. Test ankle clonus (test giật liên tục bàn chân)
Đây là test đầu tiên được sử dụng. Nắm bàn chân người bệnh kéo mạnh vài lần theo chiều dọc từ dưới lên rồi giữ nguyên tư thế gấp tối đa của bàn chân, bàn chân sẽ giật liên tục và ≥5 lần là bất thường. Giật bàn chân liên tục là do phản xạ duỗi (stretch reflex). Test này thường thực hiện trong quá trình tỉnh mê hoặc ở cuối cuộc mổ hoặc trong quá trình làm test đánh thức. Phải hóa giải toàn bộ thuốc dãn cơ. Chỉ có một khoảng thời gian ngắn từ gây mê đến lúc tỉnh mê là có thể gây giật cơ. Nếu mất hoàn toàn vận động liên tục ở khớp mắt cá chân cho thấy có tổn thương tủy.
Trong trường hợp tình trạng thần kinh còn nguyên vẹn và trên bệnh nhân tỉnh táo, các trung tâm vỏ não cao hơn có tác dụng ức chế hướng xuống (descending inhibition) phản xạ này và giật cơ không xảy ra sau duỗi mắt cá chân. Ở những người khỏe mạnh trong quá trình gây mê, các trung tâm vỏ não bị ức chế và mất sự ức chế hướng xuống qua con đường tủy sống đến phản xạ khớp cổ chân. Do đó, giật cơ có thể xảy ra khi duỗi mắt cá chân, đặc biệt trong quá trình tỉnh mê sau gây mê. Tuy nhiên, nếu tủy sống bị tổn thương, tủy sẽ trải qua giai đoạn sốc tủy và mất các phản xạ kèm theo liệt mềm. Trong thời gian tỉnh mê sau gây mê ở những bệnh nhân này sẽ không có phản xạ giật bàn chân.
Test này rất dễ sử dụng. Những người ủng hộ sử dụng test này báo cáo có độ nhạy (100%) và độ đặc hiệu (99,7%) cao (Hoppenfeld S, 1997). Tuy nhiên, test này chỉ có thể thực hiện ngắt quãng và nếu không có biểu hiện giật cơ có thể không chỉ là hậu quả do tổn thương tủy, mà còn do độ mê không phù hợp hoặc quá sâu. Hơn nữa, nếu có giật cơ cũng không loại trừ được tổn thương tủy và các thành phần khác của cột sống có thể bị tổn thương nhưng vẫn còn phản xạ duỗi bàn chân.
2.2. Test đánh thức Stagnara
Test này được mô tả lần đầu năm 1973 (Vauzelle C, 1973). Giải thích cho bệnh nhân trước mổ về sự cần thiết phải thực hiện test, bác sĩ sẽ yêu cầu bệnh nhân thực hiện một đáp ứng vận động đặc hiệu (thường ở chi dưới) trong quá trình phẫu thuật. Test này đánh giá sự toàn vẹn chức năng toàn bộ của đường vận động (cơ và neuron vận động thấp và cao) liên quan đến việc thực hiện nhiệm vụ vận động này. Test không đánh giá tính toàn vẹn của bất kì thành phần nào trong hệ thống cảm giác ngoại biên.
Phẫu thuật viên sẽ yêu cầu bác sĩ gây mê các cảnh báo cần thiết để thực hiện test đánh thức vì phải hóa giải thuốc dãn cơ và trên nền gây mê nhẹ hơn. Khi bệnh nhân trở nên có ý thức hơn, đầu tiên sẽ yêu cầu họ thực hiện một vận động thuộc nhóm cơ liên quan ở trên mức tổn thương tủy tiềm năng, thường là chi trên (ví dụ nắm chặt ngón tay bác sĩ gây mê). Nếu có đáp ứng dương tính, sau đó bệnh nhân được yêu cầu vận động hai chân và ghi nhận đáp ứng. Nếu bệnh nhân có thể di chuyển chân của họ, gây mê sâu và tiếp tục phẫu thuật. Nếu bệnh nhân không thể di chuyển chân của họ, cần thực hiện các biện pháp khắc phục ngay lập tức.
Test đánh thức phải càng dễ và nhanh càng tốt. Điều này cần kĩ thuật gây mê đáng tin cậy và có thể hóa giải nhanh chóng nhiều lần theo yêu cầu của phẫu thuật viên. Đánh thức cũng cần êm dịu để giảm thiểu nguy cơ rút ống nội khí quản. Hơn nữa, bệnh nhân không phải chịu bất kì đau đớn nào trong quá trình làm test và không bị nhớ lại các biến cố trong mổ.
Một số kĩ thuật gây mê khác nhau cho test đánh thức Stagnara đã được ủng hộ bao gồm gây mê bằng thuốc mê bốc hơi. Một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 40 bệnh nhân đã mô tả sử dụng thành công gây mê bằng midazolam, hóa giải bằng flumazenil tại thời điểm làm test đánh thức so với kĩ thuật truyền propofol (Koscielniak-Neilsen ZJ, 1998). Nhóm midazolam/flumazenil có thời gian đánh thức trong mổ ngắn hơn (trung bình 2,9 so với 16 phút ở nhóm propofol), thời gian đánh thức sau mổ ngắn hơn (1,8 so với 13,9 phút) và chất lượng kích thích (arousal) trong mổ tốt hơn. Tuy nhiên, 5 bệnh nhân trong nhóm midazolam đã bị tái an thần (resedated) tại phòng hồi tỉnh và cần thêm liều flumazenil. Remifentanil là thuốc chủ vận thụ thể µ mạnh. Liên kết este của nó làm cho nó dễ bị thủy phân bởi esteraza mô, dẫn đến thời gian bán hủy của nó chỉ <10 phút. Do đó, nó là thuốc phù hợp để sử dụng khi cần làm test đánh thức. Các báo cáo sơ bộ về sử dụng remifentanil cho thấy độ trễ từ lúc phẫu thuật viên yêu cầu làm test đánh thức đến khi đạt được tình trạng phù hợp để đánh giá thần kinh chỉ có 5 phút (Rodola F, 2000).
Test này vẫn có một số nhược điểm dù đã sử dụng các kĩ thuật như vậy. Đầu tiên, nó cần sự hợp tác của bệnh nhân. Thứ hai, nó gây nguy hiểm cho bệnh nhân do di chuyển hoặc ngã xuống bàn mổ và rút nội khí quản, thường ở tư thế nằm sấp. Thứ ba, nó cần kĩ năng thực hiện không nhỏ từ các bác sĩ gây mê. Thứ tư, nó là công cụ đánh giá chức năng vận động chỉ ở một thời điểm nhất định trong thời gian thực hiện test, nó không phải là phương pháp theo dõi đường vận động liên tục trong mổ. Xuất hiện thay đổi trên máy theo dõi điện sinh lí và tổn thương thần kinh vĩnh viễn có thể xảy ra hơn 20 phút sau lực tác động cuối cùng trên cột sống (Owen JH, 1990). Do đó, cần nhận thức rằng test đánh thức có thể bình thường sau thao tác cuối cùng nhưng trước khi bắt đầu xuất hiện hậu quả của khiếm khuyết thần kinh. Do đó, trong quá trình theo dõi tủy trong phẫu thuật cột sống, nên giới hạn test đánh thức Stagnara cho các tình huống không có sẳn các kĩ thuật theo dõi điện sinh lí, thất bại hoặc có kết quả không rõ ràng.
2.3. Điện thế gợi cảm giác thân thể
SSEPs là những điện thế có biên độ nhỏ đo trên vỏ não cảm giác được tạo ra bởi kích thích điện trên dây thần kinh ngoại biên hỗn hợp (thường là thần kinh chày sau, mác hoặc hiển) và ghi lại đáp ứng từ các điện cực đặt tại các vị trí đầu đến tầng thực hiện phẫu thuật. Thông thường, kích thích được sử dụng cho dây thần kinh ngoại biên ở bên chi trái và phải luân phiên như một sóng vuông (square wave) từ 0,1-0,3 ms với tần số 3-7 Hz. Cường độ kích thích khác nhau tùy thuộc vào các điện cực và chất lượng tiếp xúc da, nhưng trong khoảng 25-40 mA (Owen JH, 1997). Các điện cực theo dõi được đặt ở vùng cổ trên các mỏm gai (spinous process) hoặc trên vỏ não cảm giác thân thể trên da đầu, hoặc được được đặt trong khoang ngoài màng cứng trong quá trình phẫu thuật. Dữ liệu cơ sở được ghi nhận sau rạch da và sẽ cho phép thiết lập nền gây mê ổn định trong quá trình theo dõi vì thuốc mê ảnh hưởng trên SSEPs. Trong quá trình phẫu thuật, các đáp ứng được ghi lặp lại. Tính toàn vẹn chức năng của đường cảm giác thân thể được xác định bằng cách so sánh thay đổi biên độ (amplitude) và độ trễ (latency) của các đáp ứng thu được trong quá trình phẫu thuật so với các giá trị cơ sở. Phần lớn tác giả cho rằng giảm biên độ đáp ứng 50% và tăng độ trễ 10% là có ý nghĩa (Nuwer MR, 1995). Đáp ứng biên độ được xem là tiêu chuẩn chính.
Các đường theo dõi đáp ứng bao gồm dây thần kinh ngoại biên, bó lưng giữa (dorsomedial tract) của tủy sống và tùy thuộc vào vị trí điện cực, vỏ não. Vai trò sinh lí của các bó này là phụ trách cảm giác cảm thụ bản thể (proprioception) và cảm giác xúc giác (light touch). Cần lưu ý rằng các đáp ứng này không ghi lại từ các bó vận động hoặc bó cảm giác trước bên của tủy sống (phụ trách cảm giác đau và nhiệt độ). Điều này thể hiện hai điểm quan trọng về giá trị của SSEPs: (1) do bó cảm giác lưng giữa nằm gần bó vận động trong tủy, người ta cho rằng khi sử dụng SSEPs, bất kì tổn thương nào của bó vận động sẽ được báo hiệu bởi thay đổi trên SSEPs. Tuy nhiên, điều này có thể không được đảm bảo; (2) nguồn cấp máu cho bó vận động vỏ gai (corticospinal motor tract) khác với bó cảm giác lưng giữa. Giảm tưới máu trong vùng động mạch cột sống trước có thể gây thiếu máu cục bộ bó trước bên, nhưng không ảnh hưởng đến bó lưng giữa. Do đó, kết quả SSEPs có thể bình thường trong quá trình phẫu thuật nhưng bệnh nhân bị liệt hai chân sau mổ (Ginsburg HH, 1985; Pelosi L, 1999). Hơn nữa, ở những bệnh nhân có rối loạn thần kinh trước đó, có thể chỉ thu được dữ liệu đáng tin cậy trong 75-85% bệnh nhân (Owen JH, 1999).
2.3.1. Ảnh hưởng của thuốc mê trên SSEPs
SSEPs sẽ được truyền qua cột sau tủy sống, trong vùng các động mạch cột sống cung cấp máu cho 1/3 sau tủy. Do chúng có biên độ thấp nên bị ảnh hưởng bởi run cơ (muscle tremor) cơ bản và tỉ số tín hiệu-nhiễu (signal-to-noise ratio) sẽ cải thiện bằng cách tăng độ sâu dãn cơ. Mặt khác, các thuốc mê có thể ảnh hưởng đáng kể trên SSEPs. Thuốc mê hô hấp và nitơ oxit gây giảm biên độ SSEPs và tăng độ trễ phụ thuộc liều (Lam AM, 1994). Nitơ oxit 60% với isoflurane MAC =0,5 hoặc enflurane MAC =0,5 tương thích với theo dõi SSEPs hiệu quả (Peterson DO, 1986). Một nghiên cứu hồi cứu gần đây trên 442 trường hợp phát hiện rằng 13/60 ca dương tín giả (SSEPs bất thường nhưng không có khiếm khuyết thần kinh sau mổ) là do tăng nồng độ thuốc mê hô hấp (Papastefanou SL, 2000).
Thuốc mê tĩnh mạch cũng gây thay đổi SSEPs nhưng ở mức độ thấp hơn so với thuốc mê hô hấp (McPherson RW, 1986). Đáp ứng của vỏ não dường như dễ bị ảnh hưởng bởi các thuốc mê, còn đáp ứng dưới vỏ, cột sống và ngoại biên ít bị ảnh hưởng. Một nghiên cứu gần đây truyền tĩnh mạch liên tục propofol hoặc midazolam kết hợp với sufentanil cho thấy có thể duy trì biên độ SSEPs vỏ não ở các giá trị ban đầu đến cuối cuộc mổ (propofol từ 1,8-2,2 µV, midazolam từ 1,7-1,6 µV). Tuy nhiên, sử dụng propofol kết hợp với nitơ oxit gây giảm biên độ SSEPs vỏ não đáng kể (0,2-0,6 µV) (Langeron O, 1999). Độ trễ của các đáp ứng không tăng ở bất kì bệnh nhân nào trong ba nhóm nhưng sự phục hồi chậm đáng kể ở nhóm midazolam. Các tác giả khuyến cáo nên sử dụng kĩ thuật gây mê bằng propofol trong thời gian theo dõi SSEPs vỏ não trong mổ.
Bảng 30.1: Ảnh hưởng của thuốc mê trên SSEPs
| Thuốc | Độ trễ | Biên độ |
| Thuốc mê hô hấp | ||
| Nitơ oxit | Tăng | Giảm |
| Halothane | Tăng | Giảm |
| Enflurane | Tăng | Giảm |
| Isoflurane | Tăng | Giảm |
| Desflurane | Tăng | Giảm |
| Sevoflurane | Tăng | Giảm |
| Thuốc mê tĩnh mạch | ||
| Barbiturate | ||
| Liều thấp | Không thay đổi | Không thay đổi |
| Liều cao | Tăng | Giảm |
| Benzodiazepine | Tăng | Giảm |
| Opioid | Tăng | Giảm |
| Etomidate | Tăng | Tăng |
| Ketamine | Tăng | Tăng |
| Propofol | Tăng | Giảm |
Các opioid như remifentanil và fentanyl tĩnh mạch gây giảm biên độ ít nhưng tăng độ trễ của SSEPs (Samra SK, 2001). Opioid tiêm trong tủy (intrathecal) ít ảnh hưởng trên SSEPs (Goodarzi M, 1996). Thuốc dãn cơ có thể không thay đổi SSEPs (Sloan TB, 1994).
2.3.2. Ảnh hưởng của hạ huyết áp kiểm soát trên SSEPs
Trong quá trình phẫu thuật cột sống, MAP thường được duy trì ở mức thấp hơn các giá trị trước khởi mê nhằm giảm thiểu mất máu. Thông thường, sẽ hạ huyết áp kiểm soát đẳng thể tích đến MAP =60 mmHg. Không cho phép giảm MAP dưới 60 mmHg vì tại điểm này SSEPs bị mất và có thể xảy ra tổn thương thiếu máu cục bộ thần kinh (Polo A, 2000). Tuy nhiên, duy trì MAP >60 mmHg cũng không đảm bảo an toàn. Theo dõi SSEPs cho thấy tủy mèo ở tư thế nằm sấp dễ bị tổn thương do kéo trong quá trình gây mê với hạ huyết áp bằng thuốc hơn so với gây mê huyết áp bình thường (Yeoman PM, 1989). Các nghiên cứu trên động vật trước đó cho thấy các dây thần kinh ngoại biên không có lưu lượng máu được điều hòa, vì vậy nhạy với ảnh hưởng do tụt huyết áp hơn so với tủy (Hitchon PW, 1987). SSEPs có thể bị giảm thậm chí với tụt huyết áp trung bình. Một hồi cứu trên 442 trường hợp ghi nhận 17/60 thay đổi SSEPs là dương tính giả được cho là do tụt huyết áp (Papastefanou SL, 2000). Do đó, không được bỏ qua thay đổi SSEPs dù là hậu quả của tụt huyết áp hoặc lực kéo cơ học, hoặc kết hợp cả hai.
2.3.3. Các yếu tố khác
Giảm nhiệt độ cơ thể ở động vật gây giảm biên độ SSEPs khoảng 7% và tăng độ trễ 3% cho mỗi 10C giảm. Tuy nhiên, nó có vẻ như là tác dụng bảo vệ của hạ thân nhiệt trên chức năng tủy sống (Jou IM, 2000). Một nghiên cứu đa trung tâm lớn cho thấy kinh nghiệm của đội ngũ theo dõi điện sinh lí thần kinh trong phẫu thuật cột sống cũng có ảnh hưởng đáng kể trên kết quả (Nuwer MR, 1995). Đội ngũ có kinh nghiệm <100 ca có tỉ lệ biến chứng thần kinh sau mổ >2 lần so với đội ngũ có kinh nghiệm nhiều hơn.
2.3.4. Hiệu quả của theo dõi SSEPs
Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm trên hơn 51.000 phẫu thuật báo cáo theo dõi SSEPs có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 98,9% (Nuwer MR, 1995). Tỉ lệ âm tính giả là 0,127% (SSEPs bình thường trong suốt cuộc mổ nhưng khiếm khuyết thần kinh sau mổ) hoặc 1/787 phẫu thuật. Tỉ lệ dương tính giả là 1,51% (SSEPs thay đổi nhưng không có khiếm khuyết thần kinh mới sau mổ) hoặc 1/67 phẫu thuật. Các nghiên cứu khác báo cáo tỉ lệ dương tính giả cao hơn (14,7%) và độ đặc hiệu thấp hơn (85,33%) nhưng độ nhạy là 100%, có thể do số lượng mẫu nhỏ (Papastefanou SL, 2000). Theo dõi SSEPs hiện nay là trụ cột của các kĩ thuật theo dõi tủy sống. Xét về tổng thể nó là kĩ thuật đáng tin cậy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao giúp phát hiện sớm biến chứng thần kinh trong mổ, và đã được chứng minh trong hơn 2 thập kỉ qua.
2.4. Điện thế gợi vận động
Xuất phát từ các vấn đề cố hữu của theo dõi SSEPs trong quá trình phẫu thuật cột sống, và các báo cáo về liệt chi sau mổ mặc dù SSEPs trong mổ có vẻ bình thường đã dẫn đến những nỗ lực theo dõi các bó vận động của tủy sống như một chỉ số nhạy hơn của chức năng vận động.
Theo dõi MEP đã được sử dụng trên lâm sàng hơn 15 năm trước (Edmonds HJ, 1989). Các kĩ thuật theo dõi được chia dựa theo: vị trí kích thích (vỏ não vận động, tủy sống); phương pháp kích thích (điện, từ trường); và vị trí ghi (tủy sống, thần kinh ngoại biên hỗn hợp, cơ). Mỗi biến thể của kĩ thuật này có ưu và nhược điểm. Nguyên tắc là giống nhau, kích thích bằng bất cứ phương tiện gì từ sọ đến vị trí phẫu thuật sẽ gây ra kích thích báo trước (prodromic stimulation) của các bó vận động trong tủy và dây thần kinh ngoại biên và cơ từ tủy cùng đến vị trí phẫu thuật. Rối loạn chức năng đường vận động do phẫu thuật sẽ dẫn đến giảm biên độ và tăng độ trễ của các đáp ứng.
Có thể kích thích vỏ não vận động bằng điện hoặc từ trường (Kawaguchi M, 2000; Kitagawa H, 1995). Thiết bị từ cồng kềnh và nặng nề nhưng không bị ảnh hưởng bởi chất lượng tiếp xúc của điện cực. Các đáp ứng ghi lại được phân loại là đáp ứng do cơ hoặc thần kinh. Đáp ứng cơ (myogenic responses) là kết quả của tổng hoạt động EMG trong một cơ như cơ chày trước đáp ứng với kích thích. Đáp ứng thần kinh (neurogenic responses) phát sinh từ tổng hoạt động điện trong dây thần kinh ngoại biên hoặc tủy sống. Ưu điểm của theo dõi đáp ứng EMG là chúng có biên độ lớn. Nhược điểm chính là hình thái của chúng rất đa dạng. Khi theo dõi đáp ứng EMG, độ sâu dãn cơ là cực kì quan trọng: nếu quá sâu sẽ không thu được đáp ứng, còn nếu chỉ còn tồn dư dãn cơ sẽ có nguy cơ tổn thương bệnh nhân nếu xảy ra các vận động bạo lực đáp ứng với kích thích. Do đó, nên truyền liên tục thuốc dãn cơ và theo dõi độ sâu dãn cơ. Kích thích đơn (twitch) đầu tiên của kích thích chuỗi bốn (train-of-four) nên duy trì ở 10-20% mức chứng (Herdmann J, 1993). Tuy nhiên, có thể theo dõi đáp ứng thần kinh khi dãn cơ hoàn toàn để tránh tổn thương bệnh nhân và đáng tin cậy hơn về biên độ, độ trễ và hình thái.
2.4.1. Ảnh hưởng của thuốc mê trên MEP
Đáp ứng gợi vỏ não dễ bị ảnh hưởng bởi thuốc mê hơn so với đáp ứng gợi cột sống. Các thuốc mê bốc hơi cũng ức chế MEP vỏ não mạnh. Tất cả thuốc mê bốc hơi gây giảm biên độ MEP phụ thuộc liều. MEP bị loại bỏ hoặc không thể lí giải phù hợp ở nồng độ isoflurane MAC =0,87 (Pelosi L, 2001). Nói chung nồng độ thuốc mê bốc hơi MAC >0,5 không tương thích cho kĩ thuật theo dõi đáng tin cậy. Vì vậy, gây mê tĩnh mạch toàn diện bằng propofol là kĩ thuật gây mê được lựa chọn khi đánh giá MEP. Tuy nhiên, propofol cũng là thuốc ức chế mạnh các đáp ứng gợi vỏ não, gây giảm biên độ đáp ứng phụ thuộc liều ở mức độ nhỏ hơn, nó ảnh hưởng đến độ tin cậy của theo dõi điện sinh lí thần kinh đặc biệt khi phản ứng cơ bản ban đầu nhỏ. Propofol liều bolus 2 mg/kg loại bỏ MEP vỏ não (Kalkman CJ, 1992). Midazolam và etomidate gây giảm biên độ đáp ứng đáng kể nhưng nhỏ. Opioid như fentanyl được báo cáo gây giảm biên độ đáp ứng khác nhau hoặc không ảnh hưởng (Kitagawa H, 1995). Những kết quả này dẫn đến yêu cầu thay đổi đáng kể kĩ thuật gây mê khi theo dõi MEP vỏ não. Trong quá khứ đã sử dụng kĩ thuật dựa trên ketamine, nhưng không phải không có các biến chứng như ảo giác khó chịu (Kawaguchi M, 2000).
Kĩ thuật kích thích điện nhiều xung xuyên sọ (multiple pulse transcranial electrical stimulation) có thể cải thiện hơn nữa độ tin cậy của MEP. Khi sử dụng kĩ thuật kích thích nhiều xung, truyền tĩnh mạch propofol với fentanyl hoặc remifentanil được ủng hộ và cho phép theo dõi MEP thích hợp trong 97% bệnh nhân có tình trạng thần kinh nguyên vẹn (Pelosi L, 2001). Theo dõi và phân tích chức năng não trong mổ cho phép điều chỉnh thuốc mê giúp tránh ức chế bùng nổ (EEG đẳng điện) và do đó tối ưu hóa tình trạng theo dõi. Các thiết bị theo dõi dạng EEG khác (ví dụ chỉ số BIS) cũng nên xem xét trong hướng dẫn về theo dõi độ sâu gây mê ở bệnh nhân gây mê tĩnh mạch toàn diện.
Hiện nay, xu hướng theo dõi liên tục các cơ được phân bố bởi các rễ thần kinh riêng biệt ngày càng nhiều. Đây không phải là điện thế gợi và do đó được gọi là điện cơ tự phát (free/spontaneous electromyography). Nó cho phép theo dõi điện sinh lí thần kinh trong các phẫu thuật ở các mức đốt sống nằm dưới chỗ tận cùng của tủy.
2.4.2. Hiệu quả của theo dõi MEP
Theo dõi MEP ít tin cậy ở những bệnh nhân bị khiếm khuyết thần kinh trước đó (Herdmann J, 1993). Hơn nữa, hy vọng sớm về độ nhạy cao của MEP so với các kĩ thuật theo dõi khác có thể là quá sớm. Các báo cáo gần đây về theo dõi MEP trên tình trạng thần kinh nguyên vẹn phối hợp với khiếm khuyết vận động sau mổ, điều đó cho thấy độ nhạy của MEP <100% (Minahan RE, 2001).
Theo dõi SSEPs đã trở thành tiêu chuẩn chấp nhận được trong quá trình phẫu thuật cột sống. Nó ít bị ảnh hưởng bởi những khó khăn về kĩ thuật thường phối hợp với theo dõi MEP. Tuy nhiên, theo dõi MEP đang được sử dụng rộng rãi hơn và hai phương pháp nên được xem là bổ sung cho nhau. MEP dựa trên tính toàn vẹn của bó vỏ gai nằm trong vùng động mạch cột sống trước. Do đó, MEP bổ sung cho SSEPs trong đánh giá chức năng tủy sống, cùng với việc sử dụng test đánh thức dành cho các tình huống mà theo dõi sinh lí thần kinh không khả thi hoặc rối loạn các đáp ứng đáng kể trong quá trình phẫu thuật.
III. PHÒNG NGỪA TỔN THƯƠNG TỦY
Trong bối cảnh các bệnh lí cơ bản của tủy sống đang có nguy cơ tổn thương và thiếu máu cục bộ, bắt buộc phải kiểm soát gây mê hết sức cẩn thận. Nên tránh ngữa cổ quá mức trong quá trình đặt nội khí quản ở bệnh nhân hẹp ống sống nặng và có nguy cơ cột sống cổ mất vững. Cần vận chuyển và đặt tư thế các bệnh nhân này với kiểm soát cột sống cẩn thận. Cần tránh tụt huyết áp vì có thể dẫn đến giảm tưới máu tủy. Nên sử dụng thuốc co mạch để duy trì MAP >80 mmHg, mặc dù chưa được xác định được MAP lí tưởng. Cũng có thể cần duy trì hematocrit. Mặc dù, vẫn còn gây tranh cãi nhưng một số tác giả đề nghị sử dụng methylpredonisolone nếu tủy sống có nguy cơ cao bị tổn thương hoặc phẫu thuật dự kiến thực hiện gây tổn thương tủy.
Theo dõi thần kinh thành công là một trong những chiến lược quan trọng nhất để tránh tổn thương tủy vĩnh viễn. Nhận ra sớm tổn thương tủy sắp xảy ra có thể giúp xác định và đảo ngược kịp thời những nguyên nhân gây ra. Loại và kĩ thuật theo dõi thần kinh trong mổ có thể thay đổi tùy thuộc vào tình trạng bệnh lí, phẫu thuật, nhân sự theo dõi điện sinh lí và thiết bị có sẳn. Tuy nhiên, bằng chứng hiện tại cho thấy MEP là công cụ có giá trị nhất để theo dõi sự toàn vẹn chức năng của đường vận động li tâm, mặc dù có thể kết hợp với SSEPs và test đánh thức. Sơ đồ theo dõi MEP được mô tả trong hình 30.1. Theo dõi MEP tủy sống có thể thực hiện qua các điện cực ngoài màng cứng và sử dụng sóng D để theo dõi vì nó không bị ảnh hưởng bởi các thuốc mê và dãn cơ. Theo dõi MEP cơ (myogenic MEP) từ ghi điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAPs: compound muscle action potentials) và vì MEP cơ rất nhạy với sự ức chế của phần lớn thuốc mê nên cần lựa chọn thuốc mê cẩn thận. Gây mê tĩnh mạch bằng propofol và fentanyl/remifentanil có vẻ là một lựa chọn tốt để có được MEP cơ đáng tin cậy. Ngược lại, thuốc mê hô hấp ức chế biên độ MEP theo kiểu phụ thuộc liều, do đó nên tránh thuốc dãn cơ trừ khi để đặt nội khí quản hoặc kiểm soát chặt ở mức từ 25-50% T1 (twitch height: chiều cao của kích thích đơn) bằng truyền liên tục. Ở bệnh nhân khiếm khuyết vận động trước mổ, sử dụng ketamine có ảnh hưởng tối thiểu trên MEP cơ, do đó có thể xem xét nếu khó kiểm soát MEP thích hợp dưới gây mê bằng propofol.
Hình 30.1: Sơ đồ theo dõi MEP cơ và tủy sống. “nguồn Kawaguchi M, 2012, Essentials of Neurosurgical Anesthesia & Critical Care”
IV. KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG
Tổn thương tủy chu phẫu bao gồm tổn thương sinh lí tủy sống trực tiếp và gián tiếp. Tổn thương trực tiếp có thể bao gồm chèn ép, lực tác động, rách, giằng xé và thiếu máu cục bộ, nó có thể phát triển trong thời gian gây mê, đặt tư thế bệnh nhân và trong thời gian hậu phẫu cũng như trong thời gian phẫu thuật. Tổn thương gián tiếp có thể do giảm lưu lượng máu tủy và phân phối oxy, phù và viêm, và có thể thứ phát sau dòng thác các quá trình sinh hóa và tế bào bắt đầu sau tổn thương trực tiếp. Các nguyên nhân tổn thương tủy sau mổ bao gồm máu tụ ngoài màng cứng và nhiễm trùng, chúng có thể có triệu chứng ban đầu như đau lưng, đau rễ thần kinh, rối loạn cảm giác, yếu và liệt.
4.1. Đánh giá bệnh nhân
Theo dõi thần kinh là rất quan trọng để có thể nhận ra tổn thương tủy trong mổ dưới gây mê. Mặc dù, vẫn còn tranh cãi về chi tiết nhưng các tiêu chuẩn về thay đổi tín hiệu MEP và SSEPs có ý nghĩa của tổn thương tủy sắp xảy ra hoặc biểu hiện của tổn thương tủy được liệt kê trong bảng 30.2.
Bảng 30.2: Tiêu chuẩn về thay đổi có ý nghĩa của MEP và SSEPs
| Theo dõi thần kinh | Thay đổi chính cần báo động |
| MEP cơ (CMAPs) | Giảm biên độ dưới 25% chứng hoặc mất hoàn toàn |
| MEP tủy sống (sóng D) | Giảm biên độ dưới 50% chứng |
| SSEPs | Giảm biên độ dưới 50% chứng Tăng độ trễ 10% chứng |
| Test đánh thức | Yếu hoặc liệt |
Ghi chú: CMAPs (compound muscle action potentials): điện thế hoạt động cơ toàn phần; MEP (motor-evoked potential): điện thế gợi vận động; SSEPs (somatosensory-evoked potentials): điện thế gợi cảm giác thân thể.
Thông thường có thể cắt giảm hoặc bỏ theo dõi MEP cơ trong giai đoạn sớm của tổn thương tủy. Trong tình huống này, điều quan trọng là cần kiểm tra xem những thay đổi của MEP cơ có thực sự là do tổn thương tủy đang diễn tiến hay các yếu tố do gây mê gây giảm chất lượng tín hiệu. Trước khi bắt đầu điều trị tổn thương tủy theo mục tiêu, cần kiểm tra các yếu tố khác có thể gây giảm tín hiệu MEP cơ. Các yếu tố gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến theo dõi MEP cơ và kiểm soát chúng thích hợp được liệt kê trong bảng 30.3.
Bảng 30.3: Các yếu tố ảnh hưởng đến theo dõi MEP cơ
| Yếu tố ảnh hưởng đến MEP cơ | Kiểm soát |
| Do điện cực | Kiểm tra điện cực |
| Thông số kích thích | Kiểm tra thông số kích thích |
| Thuốc mê | Kiểm tra độ sâu mê Giữ mức mê hằng định Tránh thuốc mê hô hấp Tránh nitơ oxit >50% |
| Thuốc dãn cơ | Kiểm tra mức dãn cơ Giữ mức dãn cơ hằng định Tránh sử dụng thuốc dãn cơ |
| Hạ thân nhiệt | Duy trì thân nhiệt bình thường |
| Giảm MAP | Duy trì MAP >80 mmHg |
| Giảm Hct (thiếu máu) | Duy trì Hct >30% |
Ghi chú: Hct: hematocrit; MAP (mean arterial pressure): huyết áp động mạch trung bình; MEP (motor-evoked potential): điện thế gợi vận động.
4.2. Điều trị
Khi đã xác nhận tổn thương tủy dựa trên theo dõi thần kinh, cần tiến hành can thiệp điều trị kịp thời và tích cực. Đầu tiên, phải thông báo ngay lập tức cho phẫu thuật viên nếu nghi ngờ tổn thương tủy hiện diện hoặc sắp xảy ra dựa trên kết quả theo dõi điện sinh lí. Cần xác định các can thiệp phẫu thuật như đặt dụng cụ đặc biệt, bắt vít, sửa chữa biến dạng và phải xử lí các nguyên nhân này ngay lập tức. Nếu MAP dưới 80 mmHg hoặc thấp hơn giá trị trước mổ đáng kể, cần điều chỉnh mức MAP đến mức tối thiểu là trên 80 mmHg bằng các thuốc vận mạch. Nếu mất máu chu phẫu đáng kể dẫn đến thiếu máu và giảm thể tích tuần hoàn, phải bắt đầu các biện pháp điều chỉnh hematocrit và đạt được tình trạng thể tích bình thường. Mặc dù, vẫn còn nhiều tranh cãi trong bối cảnh phẫu thuật, methylprednisolone có thể xem xét sử dụng càng sớm càng tốt sau khi phát hiện tổn thương tủy. Nghiên cứu NASCIS cho thấy liều cao methylprednisolone trong vòng 8 giờ sau tổn thương tủy là an toàn và có hiệu quả nhỏ trong cải thiện sự phục hồi vận động sau tổn thương.
V. KẾT LUẬN
Theo dõi điện sinh lí thần kinh trong mổ là sử dụng các kĩ thuật điện sinh lí để đánh giá sự toàn vẹn chức năng của hệ thống thần kinh trong quá trình phẫu thuật nhằm ngăn ngừa tổn thương các cấu trúc thần kinh. Theo dõi điện sinh lí như MEP và SSEPs là rất quan trọng giúp phát hiện tổn thương tủy trong quá trình phẫu thuật cột sống. Bác sĩ gây mê cần hiểu biết về ảnh hưởng của thuốc mê và những thay đổi sinh lí trên theo dõi điện sinh lí để có thể theo dõi thần kinh thành công.
Cần kiểm soát gây mê cẩn thận và tránh ngữa cổ quá mức trong quá trình đặt nội khí quản, vận chuyển và đặt tư thế bệnh nhân, tụt huyết áp và thiếu máu vì có thể gây tổn thương tủy. Duy trì MAP >80 mmHg và hematocrit >30% để giảm thiểu nguy cơ tổn thương tủy. Có thể sử dụng methylprednisolone để phòng ngừa cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị tổn thương tủy hoặc nếu xác định tổn thương tủy cấp dựa trên theo dõi thần kinh hoặc đánh giá lâm sàng.
Bs.CK2. Nguyễn Ngọc Anh. Th.S. Bs. Lê Hoàng Quân. Khoa Gây Mê Hồi Sức – Bệnh viện Nhân Dân 115.
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Ahn H, Fehlings MG. (2008). Prevention, identification, and treatment of perioperative spinal cord injury. Neurosurg Focus, 25 (5): pp. E15.
- Bracken MB. (2001). Methylprednisolone and acute spinal cord injury: an update of the randomized evidence. Spine, 26 (Suppl 24): pp. S47-54.
- Chansakul C, Nair DR. (2012). Evoked potential monitoring. In: Farag E, eds, Anesthesia for spine surgery. Cambridge University Press. Cambridge. pp. 89-105.
- Deletis V, Sala F. (2008). Intraoperative neurophysiological monitoring of the spinal cord during spinal cord and spine surgery: A review focus on the corticospinal tracts. Clin Neurophysiol, 119: pp. 248-64.
- Kawaguchi M. (2012). Spinal Cord Injury During Spinal Surgery. In: Brambrink AM, Kirsch JR, eds, Essentials of Neurosurgical Anesthesia & Critical Care, Springer. New York. pp. 283-288.
- Langeloo DD, Journee HL, de Kleuver M. et al. (2007). Criteria for transcranial electrical motor evoked potential monitoring during spinal deformity surgery. A review and discussion of the literature. Clin Neurophysiol, 37: pp. 431-9.
- Luthra A, Prabhakar H. (2016). Postoperative paraplegia and quadriplegia. In: Prabhakar H, eds, Complications in Neuroanesthesia. Elservier Inc. Cambridge. pp. 77-86.
- Nowicki RWA. (2014). Anaesthesia for major spinal surgery. Anaesthesia, Critical Care & Pain, Vol. 14 (4): pp. 147-153.
- Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. (2003). Anaesthesia for spinal surgery in adults. British Journal of Anaesthesia, 91 (6): pp. 886-904.
- Saavedra M, McLain RF. (2012). Intraoperative neurophysiologic monitoring: surgeon’s point of view. In: Farag E, eds, Anesthesia for spine surgery. Cambridge University Press. Cambridge. pp. 122-129.