BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Giới thiệu
Rút ống nội khí quản sau phẫu thuật bụng lớn ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ hô hấp luôn là một thách thức lớn đối với bác sĩ gây mê và hồi sức. Các biến chứng suy hô hấp sớm sau rút ống có thể dẫn đến tái đặt nội khí quản và kéo dài thời gian nằm viện.
Liệu pháp oxy dòng cao qua ống thông mũi (HFNC) hiện đang nổi lên như một công cụ hỗ trợ hiệu quả trong giai đoạn chuyển tiếp sau rút ống. Báo cáo ca bệnh sau mô tả ứng dụng HFNC sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi ở bệnh nhân có nguy cơ hô hấp trung bình (ARISCAT score ~34 điểm), từ đó rút ra một số kinh nghiệm thực hành lâm sàng.
Mô tả ca bệnh
- Thông tin bệnh nhân: Nữ, 63 tuổi
- Tiền sử viêm phổi cách đây 6 tháng
- BC: 21.000
- X-quang ngực: đông đặc thùy dưới phổi trái
- ARISCAT score: 34 điểm (nguy cơ trung bình)
- Phẫu thuật: Cắt túi mật nội soi
- Chiến lược gây mê:
- Giãn cơ sâu
- Duy trì áp lực ổ bụng thấp (10 mmHg)
- Tốc độ bơm CO₂: 6 L/phút
- Thông số hô hấp trong mổ:
- PIP cao nhất: 28 cmH₂O
- EtCO₂ cao nhất: 45 mmHg
- Sau mổ:
- Hóa giải giãn cơ bằng Sugammadex
- Giảm đau: phong bế cơ dựng sống (ESP block) mức T7 bên phải
- + Acupan + Paracetamol + Ketorolac trong mổ
- Rút ống nội khí quản thành công tại phòng mổ
- Chuyển SICU: thở oxy canula 3 L/phút
Diễn biến hậu phẫu
- 4 giờ sau mổ:
- Thở bụng, tần số thở 21 lần/phút
- SpO₂ 93% dù đã tăng oxy lên 5 L/phút
- Khí máu: PaO₂ 65 mmHg
- VAS 2
- Chiến lược hỗ trợ hô hấp:
- Kích hoạt HFNC:
- FiO₂: 60%
- Flow: 30 L/phút
- Điều chỉnh dần:
- Giảm FiO₂ theo SpO₂
- Tăng Flow theo công thở
- Kích hoạt HFNC:
- Sau 6 giờ:
- Cải thiện khí máu, SpO₂ ổn định 96–97% với FiO₂ giảm còn 40%
- Sau 48 giờ:
- Cai HFNC, chuyển lại oxy canula 3 L/phút
- 72 giờ sau mổ:
- Ngưng oxy hoàn toàn, SpO₂ > 96%
- Chuyển về khoa chăm sóc thường, hồi phục ổn định
Bàn luận
Rút ống nội khí quản thành công không chỉ là thao tác kỹ thuật, mà còn là sự đảm bảo cho chức năng hô hấp tự nhiên sau mổ được duy trì ổn định.
Trong ca bệnh này, mặc dù ARISCAT chỉ ở mức trung bình, bệnh nhân vẫn có dấu hiệu giảm oxy hóa sớm: SpO₂ 93% dưới 5 L/phút và PaO₂ chỉ 65 mmHg. Nếu không can thiệp sớm, nguy cơ suy hô hấp tiến triển và cần đặt lại nội khí quản là rất lớn.
Việc kích hoạt HFNC sớm đã mang lại nhiều lợi ích rõ rệt:
- Cung cấp FiO₂ cao và ổn định hơn oxy thông thường
- Tạo áp lực dương tự nhiên (PEEP), mở phế nang và cải thiện trao đổi khí
- Giảm công thở, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh mà không cần đặt lại ống
Kết hợp với đó là chiến lược giảm đau hiệu quả bằng ESP block và đa mô thức, giúp bệnh nhân dễ thở sâu, giảm co kéo cơ hô hấp phụ.
Câu hỏi đặt ra:
Liệu có nên dự phòng HFNC ngay sau rút ống ở bệnh nhân ARISCAT trung bình?
Theo Maggiore et al. (CHEST 2019), HFNC nên được dùng ngay sau rút ống ở bệnh nhân ARISCAT ≥ 26 điểm. Tuy nhiên, trong ca này, việc kích hoạt HFNC có điều kiện (khi có dấu hiệu suy hô hấp nhẹ) vẫn tỏ ra hiệu quả, tránh lạm dụng HFNC không cần thiết.
Kết luận
Việc đánh giá nguy cơ hô hấp từ trước mổ, theo dõi sát sau rút ống, và kích hoạt HFNC đúng thời điểm đã giúp bệnh nhân vượt qua giai đoạn nguy hiểm một cách an toàn.
Ca bệnh này khẳng định vai trò của HFNC như một công cụ an toàn – hiệu quả – dễ triển khai trong hồi sức hô hấp sau mổ bụng lớn, đặc biệt khi kết hợp với chiến lược giảm đau vùng tối ưu như ESP block.
Tài liệu tham khảo
- Frat J.P. et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med.2015;372(23):2185–2196.
- Hernández G. et al. Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Conventional Oxygen Therapy. JAMA.2016;315(13):1354–1361.
- Maggiore S.M. et al. Nasal high-flow vs Venturi mask oxygen therapy after extubation. Chest. 2014;145(5):961–968.
- Nishimura M. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults. Respir Care. 2016;61(4):529–541.
