771
1. ĐẠI CƯƠNG :
Sốt cao ác tính (SCAT) là một hội chứng hiếm gặp nhưng có tỷ lệ tử vong cao 70 %, nếu được chẩn đoán sớm và dùng dantrolene tỷ lệ tử vong <5%. Bệnh thường liên quan đến các thuốc sử dụng trong gây mê gây nên, tuy nhiên nó cũng có thể xảy ra ở những người không sử dụng thuốc gây mê. SCAT tác động trên những chủ thể có bệnh lý cơ, khởi phát thường do một số thuốc mê nhóm: halogénés và thuốc dãn cơ khử cực như Succinylcholine. Đây là một tình trạng tối khẩn cấp, đe doạ tính mạng người bệnh và phải được điều trị kịp thời. Thuốc điều trị đặc hiệu phải luôn được dự trữ sẵn trong các khoa GMHS là dantrolene.
SCAT là sự rối loạn ở hệ thống cơ làm tăng tốc độ biến dưỡng ở cơ, thường xảy ra tức thời hay vài giờ sau khi tiếp xúc dị nguyên, làm gia tăng thân nhiệt nhanh chóng, tăng 10C /5 phút, nhiễm toan nặng, co cứng cơ.
2. NGUYÊN NHÂN SỐT CAO ÁC TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN GÂY MÊ:
Các thuốc gây mê kích hoạt SCAT gồm: ether, halothane, enflurane, isoflurane, desflurane, sevoflurane và thuốc dãn cơ khử cực succinylcholine. Trong đó desílurane, sevoílurane ít có khả năng gây SCAT hơn so với halothane và gây SCAT từ từ hơn so với halothane. SCAT bùng phát khi sử dụng succinylcholine.
3. CHẩN ĐOÁN SỐT CAO ÁC TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN GÂY MÊ:
2.1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ÍT ĐẶC HIỆU:
– Nhịp tim nhanh dù đã cho ngũ và giảm đau đủ.
– Loạn nhịp là dấu hiệu muộn với rối loạn chuyển hoá.
– Thở nhanh, tím tái, nổi bông.
– Giảm bảo hoà O2 máu TM vùng phẫu thuật .
– SaO2 ít hoặc không cải thiện dù thông khí nhân tạo với FiO2 100%.
2.2. TRIỆU CHỨNG GỢI Ý:
– PETCO2 tăng: dấu hiệu sớm và nhạy cảm nhất.
– Cứng cơ:
+ Triệu chứng không hằng định và có thể tự giới hạn, tuy nhiên phải nghĩ đến tăng thân nhiệt ác tính đến khi có bằng chứng ngược lại.
+ Co thắt khối cơ đơn độc khi dẫn mê và phẫu thuật cấp cứu:
• Ngừng ngay các thuốc mê nhóm Halogené, succinylcholine, dùng thuốc dãn cơ không khử cực nếu cần thiết.
• Tiếp tục gây mê và tìm các triệu chứng khác của tăng thân nhiệt ác tính.
+ Co thắt khối cơ đơn độc khi dẫn mê mổ chương trình trong trường hợp đặt NKQ khó do tăng trương lực cơ:
• Không dùng thuốc mê nhóm Halogené và Succinylcholine.
• Ngừng phẫu thuật.
+ Cần kiểm tra khí máu động mạch và CPK ngay và sau 24 giờ.
– Tăng thân nhiệt:
+ Triệu chứng muộn hơn.
+ Tiến triển rất nhanh (10 mỗi 5 phút).
– Tiêu huỷ cơ:
+ CPK: tăng muộn, cao nhất sau 24 giờ. Giảm khi lui cơn.
+ Myoglobine máu và niệu: tương đối sớm.
+ K+ máu tăng.
– Toan hô hấp:
+ Tăng thán khí.
+ Thường kèm toan chuyển hoá do acide lactic.
4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
+ Nhiễm độc giáp.
+ Nhiễm trùng.
+ Gây mê quá nông.
+ Pheochromocytome.
+ Rối loạn thần kinh thực vật.
+ Hội chứng Wolf-Hirschhorn.
+ Sốc nhiễm trùng.
+ Hôn mê do tăng đường huyết.
5. ĐIỀU TRỊ SỐT CAO ÁC TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN GÂY MÊ:
– Ngừng hoặc rút ngắn cuộc mổ, theo dõi thân nhiệt.
– Báo động khẩn cấp.
– Tăng thông khí với oxy 100%.
– Ngừng ngay các thuốc nhóm halogene và succinylcholine.
– Thay hệ thống dây máy thở và màng lọc, tháo bình thuốc mê bốc hơi.
– Dùng dantrolene 2-3 mg / kg tiêm tĩnh mạch mỗi 5 đến 10 phút cho đến khi các triệu chứng giảm dần, tổng liều là 10 mg / kg. Liều >10 mg/kg có thể cần thiết. (Mỗi ống dantrium chứa 20 mg dantrolene với NaOH cho pH 9-10 và 3 g mannitol, hoà loãng trong 60 ml nước cất, không được pha trong dung dịch nước muối vì nó sẽ kết tủa). Ngừa tái phát dantrolene 1 mg/ kg mỗi 6 giờ trong 72 giờ.
– Cho natribicarbonate ( 2 – 4 mEq / kg tiêm tĩnh mạch) để điều chỉnh toan chuyển hóa cần theo dõi bằng khí máu động mạch và độ pH. Nếu không có kết quả khí máu động mạch thì dùng 5 – 10 ml/kg natri-bicarbonate 1,4% 10ml / kg.
– Kiểm soát sốt bằng nhiều cách như chườm đá, lau mát, làm mát khoang cơ thể như rửa dạ dày, bàng quang, trực tràng, vùng mổ (ngoại trừ lồng ngực) với dung dịch sinh lý làm lạnh và nếu cần thiết có thể sử dụng một bộ trao đổi nhiệt với bằng bơm oxy (ECMO hay CPB). Làm mát nên được dừng lại ở 38° C – 39° C để ngăn ngừa hạ thân nhiệt thứ phát. Theo dõi nhiệt độ trung ương (không phải trực tràng).
– Dung dịch sinh lý làm lạnh TTM 15 ml/kg/15′ x 3 (không được dùng Ringer Lactate nguy cơ tăng kali máu).
– Rối loạn nhịp tim thường ổn định sau khi cân bằng toan chuyển hoá và tăng K+ máu.
– Nếu vẫn còn rối loạn nhịp, dùng các thuốc chống loạn nhịp cổ điển, tránh dùng các thuốc ức chế calci, đặc biệt là Verapamine và Diltiazem vì có thể gây phân ly điện cơ và làm trầm trọng thêm tình trạng tăng K+ máu.
– Theo dõi PETCO2 và Khí máu động mạch, K+ máu, Ca++ máu, CPK, chức năng đông máu, theo dõi lượng nước tiểu.
– Tăng K+ máu rất thường gặp, điều trị bằng tăng thông khí, natribicacbonate, Insuline – Glucose (10 UI/ 50 ml G 30%).
– Ở trẻ em, tăng K+ máu có thể gây ngừng tim đột ngột,nên phải được điều trị khẩn cấp.
– Đảm bảo lưu lượng nước tiểu > 2 ml/kg/h và có thể cho lợi tiểu để bảo vệ thận khỏi myoglobine niệu có thể xảy ra.
– Đặt catheter tĩnh mạch trung ương.
– Điều trị tiếp theo được hướng dẫn bởi các loại khí máu, điện giải, nhiệt độ, loạn nhịp tim, trương lực cơ, và lượng nước tiểu.
– Phân tích các xét nghiệm đông máu như: INR, số lượng tiểu cầu , thời gian prothrombin, fibrinogen, fibrin hoặc sản phẩm thoái hóa.
– Ngưng yếu tố kích hoạt có thể là điều trị đầy đủ cho sốt cao ác tính cấp nếu sự khởi đầu chậm hoặc nếu tiếp xúc trong thời gian rất ngắn.
– Diễn biến lâm sàng sẽ xác định điều trị và nghiên cứu thêm. Dantrolene có lẽ nên được lặp đi lặp lại ít nhất 10 đến 15 giờ (thời gian bán hủy của nó) cho ít nhất từ một đến vài liều. Tái phát của SCAT có thể đạt 50%, thường là trong vòng 6,5 giờ. Khi được chỉ định, canxi và glycoside tim có thể được sử dụng một cách an toàn. Di chứng thần kinh lâu dài, chẳng hạn như tình trạng hôn mê hay tê liệt, có thể xảy ra trong trường hợp tiến triển, có lẽ vì thiếu oxy não và tưới máu cho sự trao đổi chất tăng lên và vì sốt, nhiễm toan, và giải phóng kali.
6. TIÊN LƯỢNG:
Bệnh nhân phục hồi sau đợt SCAT nên được theo dõi sát tại ICU tới 72 giờ. Lượng nước tiểu, khí máu dộng mạch, pH, điện giải đồ nên được theo dõi thường xuyên. SCAT có thể tái phát tại ICU mà không cần có tác nhân kích hoạt. Điều trị với dantrolene đã làm giảm tỉ lệ tử vong từ 70% xuống ít hơn 5%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Phác đồ ngoại khoa BVND 115, năm 2008. Trang 136.
2. Stoelting,s Anesthesia and Co-Existing Disease, 5th Edition, 2008. P620-626.
