I. MỞ ĐẦU
Phẫu thuật cột sống có phạm vi rất rộng. Phẫu thuật có thể thực hiện tại bất kì vị trí nào từ cột sống cổ đến thắt lưng cùng. Mặc dù, phẫu thuật cột sống thường là phẫu thuật chương trình và khả năng bị các biến chứng thường thấp. Tuy nhiên, phẫu thuật cột sống cũng phức tạp và có nguy cơ cao hơn trong những tình huống khó cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích của can thiệp phẫu thuật. Cả bệnh nhân người lớn và trẻ em đều có thể phải chịu phẫu thuật cột sống. Chủ yếu nằm trong 5 loại bệnh lí: (1) chấn thương, ví dụ gãy cột sống mất vững; (2) nhiễm trùng, ví dụ áp xe đốt sống; (3) bệnh ác tính (di căn hay bệnh nguyên phát với cột sống mất vững, đau và tình trạng thần kinh xấu đi); (4) bẩm sinh/tự phát, ví dụ vẹo cột sống; (5) hoặc bệnh thoái hóa.
Phẫu thuật cột sống có độ phức tạp đa dạng, từ lấy nhân đệm (discectomy) đơn giản/lấy nhân đệm vi phẫu (microdiscectomy) xâm lấn tối thiểu đến các phẫu thuật kéo dài bao gồm chỉnh hình (reconstruction) nhiều tầng cột sống và hàn liên thân đốt sống (interbody fusion) với đặt dụng cụ cột sống và mất máu đáng kể. Cắt xương (osteotomy) là một phẫu thuật giải ép nhằm giải phóng lực chèn ép tại một vị trí khu trú. Làm cứng cột sống liên quan đến bắt dụng cụ ở trên và dưới tầng cột sống mất vững. Cũng có thể sử dụng lực kéo trên cột sống, ví dụ như trong phẫu thuật vẹo cột sống với bắt dụng cụ nhiều tầng cột sống. Việc bắt các dụng cụ như vậy có thể qua lối sau, lối trước hoặc đường mổ kết hợp cần phải thay đổi tư thế bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật và mất máu lớn.
Hơn nữa, kế hoạch gây mê còn bị ảnh hưởng hơn nữa bởi tầng đốt sống phẫu thuật. Phẫu thuật có thể được lên kế hoạch cho vài tháng hoặc cấp cứu trong bệnh cảnh đa chấn thương. Do đó, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc đánh giá trước mổ thích hợp. Thách thức đối với bác sĩ gây mê là tạo điều kiện tối ưu cho phẫu thuật trong khi đảm bảo oxy hóa máu phù hợp cho não và tủy sống, và tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng các kĩ thuật theo dõi tủy sống trong mổ thích hợp. Chương này trình bày về những nguy cơ phối hợp với phẫu thuật cột sống và làm thế nào để có thể tránh hoặc ít nhất là giảm bớt những nguy cơ này. Trên hết, sự hợp tác chặt chẽ giữa phẫu thuật viên cột sống, bác sĩ gây mê và bác sĩ nội khoa là vấn đề thiết yếu giúp giảm biến chứng ở những bệnh nhân này.
II. BỆNH LÍ CỘT SỐNG VÀ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
2.1. Cột sống cổ và phẫu thuật chương trình
2.1.1. Tầng cột sống cổ cao
Khối u tủy cổ cao như u nguyên sống (chordoma) hoặc u màng não thất (ependymoma) có thể cắt bỏ qua đường miệng, mặc dù phương pháp này hiện ít dùng. Nhiều bệnh nhân trong số này trẻ tuổi, tương đối khỏe mạnh và cần test trước mổ ít hơn. Tuy nhiên, chuẩn bị tâm lí bao gồm giải thích cho bệnh nhân thường sẽ mở khí quản trước khi phẫu thuật. Đường mổ này cần cắt đôi lưỡi và hàm dưới để có thể tiếp cận trực tiếp phía sau miệng. Phẫu thuật cần sự hợp tác của nhiều chuyên khoa và nói chung thường rất dài ≥24 giờ. Thường có thể rút canuyn khí quản trong vòng 72 giờ nếu giảm phù nề đường hô hấp trên. Mất máu là tối thiểu. Xét nghiệm cần làm bao gồm X-quang toàn bộ để xác định mức độ bệnh.
2.1.1.1. Hội chứng Down
Hội chứng Down (trisomy 21) là một trong những bất thường nhiễm sắc thể người phổ biến nhất, với tỉ lệ 1:6-800 ca mới sinh tại Mỹ. Sự bất thường này ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan với những tác động cần được đánh giá tiền mê chặt chẽ (Bảng 25.1). Do tuổi thọ của những bệnh nhân này đã được cải thiện, vì vậy số lượng bệnh nhân người lớn bị hội chứng Down chịu phẫu thuật ngày càng tăng. Giảm trương lực cơ và tình trạng lỏng dây chằng (ligamentous laxity) kèm mất vững khớp đội-trục (atlanto-axial) thường xảy ra, và bệnh nhân có thể chịu phẫu thuật làm cứng với đặt nẹp ốc (plating), tạo hình bằng dây thép (wiring) hoặc một số phương pháp hàn liên thân đốt sống C1-2 khác.
Khoảng 15% bệnh nhân hội chứng Down bị mất vững khớp đội trục và phần lớn không có triệu chứng (Pueschel SM, 1987). Tuy nhiên, họ dễ bị bán trật khớp và chèn ép tủy cổ, đặc biệt trong quá trình nội soi và đặt NKQ. Bệnh sử và khám thực thể chi tiết sẽ giúp tìm ra các triệu chứng như dáng bộ bất thường, vụng về và nhanh mệt khi đi bộ. Các dấu hiệu khác bao gồm vận động cổ bất thường (rất di động), dấu hiệu neuron vận động cao và thấp như co cứng, tăng phản xạ, phản xạ duỗi bàn chân, mất kiểm soát ruột hoặc bàng quang và vẹo cổ (torticollis) (Moore RA, 1987). Cũng có thể sử dụng test Sharp và Purser. Để bệnh nhân ở tư thế ngồi, sờ mỏm gai C2 và giữ chắc nó bằng lòng bàn tay, gập đầu bệnh nhân khoảng 30 độ và đặt tay kia lên trán bệnh nhân, đẩy một lực từ sau ra trước trán bệnh nhân trong khi giữ yên C2. Test dương tính khi đầu trượt ra sau có thể cảm nhận như bán trật. Test dương tính trong khoảng 50% bệnh nhân mất vững khớp đội-trục. Làm cứng mặt sau được khuyến cáo cho bệnh nhân bán trật khớp trước bất cứ phẫu thuật chường trình nào khác. Nên đặt NKQ với bất động đầu bằng hai vít cố định đầu.
Bảng 25.1: Các vấn đề chu phẫu trong hội chứng Down
| Giải phẫu | Chiều cao ngắn, béo phì, miệng nhỏ, lưỡi lớn, vòm miệng cong cao, hàm dưới và hàm trên nhỏ, cổ ngắn |
| Tim | Khiếm khuyết bẩm sinh, thiểu năng van động mạch chủ (aortic insufficiency), sa van hai lá |
| Hô hấp | Nhiễm trùng thường xuyên, tăng áp phổi, ngưng thở lúc ngủ, xẹp phổi, tắc nghẽn đường thở |
| Hệ miễn dịch | Thay đổi đáp ứng, nhiễm trùng, viêm gan siêu vi B, tăng tỉ lệ leukemia dòng lympho |
| Thần kinh | Chậm phát triển tâm thần, động kinh, sa sút trí tuệ trước tuổi già (presenile dementia), kích động chu phẫu |
| Huyết học | Đa hồng cầu |
| Nội tiết | Bất thường tuyến giáp, đặc biệt ở người lớn. Giảm hoạt động giao cảm trung ương và ngoại biên |
Khoảng 40% bệnh nhân hội chứng Down bị một số bệnh tim bẩm sinh, thường gặp nhất là khiếm khuyết gối nội mạc tim (endocardial cushion defect). Bất thường khác bao gồm thông liên thất và thông liên nhĩ. Tất cả ba tổn thương này đều có thể dẫn đến tăng áp động mạch phổi. Người lớn dường như có một tỉ lệ thiểu năng van động mạch chủ (aortic insufficiency) và sa van hai lá cao hơn. Những bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh đã được sửa chữa trước đó có thể bị khiếm khuyết dẫn truyền, thường là blốc nhánh trái trước và blốc nhánh phải. Có thể cần khám tim mạch.
Thường có xu hướng giảm oxy máu. Những yếu tố góp phần bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp thứ phát do các bất thường đường hô hấp, suy giảm miễn dịch và sống trong trung tâm từ thiện. Giảm trương lực cơ và ngưng thở lúc ngủ do cả hai yếu tố thần kinh trung ương và cơ học dẫn đến giảm thông khí và giảm oxy máu nặng hơn nữa. Đánh giá trước mổ nên bao gồm phân tích khí máu, test chức năng phổi và hướng dẫn thực hiện các phương pháp hô hấp trị liệu cơ bản. Bệnh nhân bị hội chứng Down ở mọi lứa tuổi thường có huyết áp thấp hơn so với nhóm chứng bình thường, có lẽ do suy giảm hoạt động giao cảm trung ương và ngoại biên. Nồng độ dopamine ß-hydroxylase (giúp chuyển dopamine thành norepinephrine) lúc nghỉ và gắng sức đều giảm. Bài tiết epinephrine giảm có thể do giảm sản xuất thượng thận, mặc dù nồng độ epinephrine huyết tương là bình thường.
Xét nghiệm cần làm bao gồm: chụp X-quang ngực để loại trừ hít sặc hoặc xẹp phổi, tổng phân tích tế bào máu để đánh giá đa hồng cầu (polycythemia) và tăng bạch cầu do nhiễm trùng, bão hòa oxy khí phòng, điện tim để đánh giá dẫn truyền bất thường, test chức năng tuyến giáp, X-quang cổ, glucose máu để loại trừ đái tháo đường.
2.1.1.2. Bệnh rỗng tủy
Bệnh rỗng tủy (syringomyelia) là sự phát triển của một nang/cyst chứa đầy dịch (ống tủy/syrinx) nằm trong tủy sống. Theo thời gian, nang này có thể phình to gây tổn thương tủy và gây đau, yếu cơ và cứng. Nếu không điều trị, các triệu chứng có thể nặng hơn và cần phải phẫu thuật. Có thể có một số nguyên nhân gây bệnh. Đa số các trường hợp rỗng tủy phối hợp với dị dạng Arnold-Chiari, đây là tình trạng mô não nhô vào trong ống sống. Dị dạng bao gồm hạnh nhân tiểu não bị tụt xuống dưới lỗ chẩm, đôi khi gây dãn não thất thể không thông do hậu quả tắc nghẽn dòng ra dịch não tủy. Bất kì sự tắc nghẽn nào đều có thể gây đau đầu, mệt mỏi, yếu cơ đầu và mặt, khó nuốt, chóng mặt, buồn ói, phối hợp kém và gây liệt trong trường hợp nặng. Dị dạng Chiari có thể hiện diện lúc sinh, nhưng các triệu chứng thường biểu hiện muộn đến thập kỉ thứ 2-4. Thường thì triệu chứng có thể xuất hiện do kích hoạt bởi chấn thương nhẹ hay té ngã. Các nguyên nhân khác của bệnh rỗng tủy bao gồm u tủy sống, tổn thương tủy như hội chứng tủy bám thấp (tethered cord syndrome) và viêm màng não. Các dấu hiệu sớm của bệnh rỗng tủy có thể ảnh hưởng đến phía sau cổ, vai, cánh tay và bàn tay bao gồm: yếu cơ và mất cơ (teo cơ); mất phản xạ; mất cảm giác đau và nhiệt. Các dấu hiệu muộn của bệnh rỗng tủy bao gồm: cứng lưng, vai, cánh tay và chân; đau cổ, cánh tay và lưng; các vấn đề về chức năng ruột và bàng quang; yếu cơ và co cơ chân; đau hoặc tê mặt; khi gập cổ, sẽ bị cảm giác tê rần lan nhanh chóng xuống thân người và đi vào hai chân (dấu hiệu Lhermitte).
Bệnh rỗng tủy có thể trở thành bệnh tiến triển và dẫn đến các biến chứng như vẹo cột sống, hội chứng Horner và đau mãn tính. Trong trường hợp khác, có thể không có triệu chứng phối hợp và không cần can thiệp. Thông thường, phẫu thuật cho bệnh rỗng tủy thường ở cột sống cổ cao bằng đường mổ sau ở tư thế nằm sấp (đặc biệt là dị dạng Chiari) bao gồm một hoặc nhiều vấn đề sau:
(1) Điều trị dị dạng Chiari: có thể mở sọ dưới chẩm và ghép màng cứng thêm vào xung quanh C1-2 để mở rộng lỗ chẩm lớn và khôi phục dòng chảy dịch não tủy;
(2) Dẫn lưu ống tủy: có thể đặt một shunt vào từ ống tủy đến bụng hay ngực (shunt ống tủy-phúc mạc [syringoperitoneal shunt] hoặc shunt ống tủy-màng phổi [syringopleural shunt]). Ít phổ biến hơn là dẫn lưu ống tủy tại thời điểm phẫu thuật;
(3) Loại bỏ vật gây tắc nghẽn: nếu bị nghẽn trong tủy do dính hoặc khối u, phẫu thuật loại bỏ vật gây nghẽn có thể khôi phục lại dòng chảy bình thường và cho phép thoát dịch ra khỏi ống tủy;
(4) Sữa chữa bất thường: nếu bất thường cột sống gây cản trở dòng chảy bình thường của dịch não tủy, phẫu thuật sửa chữa như giải phóng tủy sống bám thấp có thể khắc phục được.
Đánh giá tiền mê tập trung vào bệnh sử và khám thực thể. Nên ghi nhận thời gian và số lượng triệu chứng cũng như các thuốc đang dùng bao gồm opioid và thuốc chống trầm cảm. Tất cả thuốc giảm đau non-steroid nên ngưng 1-2 tuần trước mổ nếu có thể. Chẩn đoán bệnh rỗng tủy thường muộn và bệnh nhân có thể đã khám nhiều nơi và điều trị nhiều phương pháp. Khám thần kinh nên bao gồm đánh giá bất kì suy giảm thần kinh nào đã có trước đó. Khám dây thần kinh và cơ và thể chỉ định điện cơ để đánh giá mức độ dị cảm hoặc tê. Phạm vi vận động cổ có thể gây tăng mạnh các triệu chứng trong trong quá trình gập cổ. Buồn nôn, nôn ói và khó nuốt cần đánh giá và điều trị dự phòng khi có chỉ định.
Xét nghiệm cần làm bao gồm: MRI ống tủy, X-quang phổi nếu đặt shunt trong ngực, tổng phân tích tế bào máu và đông máu nếu bệnh nhân điều trị thuốc giảm đau.
2.1.2. Tầng cột sống cổ giữa và thấp
Lấy nhân đệm cổ lối trước (anterior cervical discectomy) thường để điều trị chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống. Bằng cách giải ép các rễ thần kinh và tủy sống của cột sống cổ, các đốt sống tương ứng có thể ổn định, giảm đau và dị cảm. Phẫu thuật này được sử dụng khi các phương pháp điều trị không phẫu thuật khác đã thất bại.
Nhân nhầy (nucleus pulposus) của đĩa đệm thoát vị lồi ra ngoài vòng sợi (annulus) và chèn ép rễ thần kinh bên cạnh (Hình 25.1). Rễ thần kinh này bị viêm và gây đau. Vấn đề này cũng có thể do bệnh thoái hóa đĩa đệm (thoái hóa cột sống). Đĩa đệm chứa 80% nước và sẽ bị khô và co lại theo thời gian, gây ra các vết rách nhỏ trong vòng sợi và viêm rễ thần kinh. Đĩa đệm sẽ được lấy bỏ hoàn toàn trong phẫu thuật, cũng như tất cả các gai xương (bone spur). Để tránh sụp các đốt sống và để làm cứng, khoang hở này được lấp đầy bằng mảnh ghép xương lấy từ xương chậu hoặc xương chết (cadaveric bone) hay methylmethacrylate. Đôi khi bắt tấm titan trên các đốt sống để làm cứng trong quá trình hàn liên thân đốt sống, đặc biệt khi bị nhiều hơn một đĩa đệm.
Hình 25.1: Đĩa đệm và đốt sống. (A) Bình thường. (B) Thoát vị. “nguồn amicus visual solution, 2006”
Phẫu thuật giải ép và hàn liên thân đốt sống cổ lối trước (anterior cervical interbody fusion) thường thực hiện để điều trị trượt đĩa đệm cột sống cổ (cervical disc prolapse) gây bệnh lí tủy. Để tiếp cận cột sống cần phải banh/kéo bao mạch cảnh và có thể dẫn đến một số bất ổn tim mạch, do đó nên xem xét theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn vì lí do này. Các mạch máu đến tuyến giáp có thể bị cắt và làm tăng nguy cơ tụ máu sau mổ. Co kéo thực quản đoạn ngực thường sẽ gây khó nuốt sau mổ. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa với hai cánh tay dọc theo thân mình. Cổ ngữa và kéo vừa phải với băng dưới cằm. Ngoài ra, cũng có thể kéo bằng cách sử dụng các vít sọ gắn với vật nặng. Tiếp cận hai tay bị hạn chế, do đó cần sử dụng đường truyền tĩnh mạch lớn hoặc đặt catheter ở chân. Thường sử dụng ống nội khí quản (NKQ) gia cố (NKQ có vỏ bọc/NKQ lò xo).
Gần đây, lấy nhân đệm cột sống cổ qua nội soi lối trước dưới hướng dẫn chụp cản quang khoang ngoài màng cứng (epidurogram) đã được mô tả (Liu KX, 2010). Thuốc cản quang sẽ được bơm qua phẫu thuật lấy nhân đệm cổ để chụp khoang ngoài màng cứng. Dụng cụ nội soi được đưa vào khoang ngoài màng cứng dưới hướng dẫn của màn hình huỳnh quang và có thể lấy bỏ cả đĩa đệm cứng và mềm.
Giống như những phẫu thuật cột sống khác, cần ngưng 1-2 tuần trước mổ nếu đang uống các loại thuốc kháng viêm non-steroid và thuốc kháng đông (warfarin, clopidogrel, aspirin). Trong một số trường hợp, ví dụ đặt stent tẩm thuốc gần đây, ngưng clopidogrel có thể có nguy cơ. Nên thảo luận với bác sĩ tim mạch và phẫu thuật viên để xác định điều trị ưu tiên. Cũng nên ngưng sử dụng các loại thảo dược có thể ảnh hưởng đến đông máu. Ví dụ tỏi làm giảm kết tập tiểu cầu, gừng ức chế tổng hợp thromboxan, bạch quả (gingko) ức chế yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, nhân sâm tương tác với tất cả thuốc kháng đông và làm tăng tác dụng của chúng, cây cúc thơm (feverfew) ức chế giải phóng serotonin từ tiểu cầu. Ngoài ra, bệnh nhân cần tư vấn ngưng hút thuốc lá, thuốc lá hít (inhaling snuff) và thuốc lá nhai ít nhất 1 tuần trước và 2 tuần sau phẫu thuật (mặc dù chấm dứt hoàn toàn sẽ tốt hơn), vì chúng có thể gây ra các vấn đề chảy máu. Ngoài ra, nicotine ảnh hưởng đến chuyển hóa xương do gây đề kháng calcitonin và giảm tạo xương. Bệnh nhân hút thuốc không thể hàn liên thân đốt sống lên đến 40% trường hợp, so với chỉ 8% bệnh nhân không hút thuốc (Jenkins LT, 1994). Hút thuốc cũng làm chậm lành vết thương và tăng nguy cơ nhiễm trùng (Hilibrand AS, 2001).
Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược là một biến chứng của phẫu thuật này, do đó cần xác định chắc chắn chức năng của nó trước mổ. Nhiều bệnh nhân bị bệnh lí đĩa đệm là những người hút thuốc và có thể bị khàn giọng do các nguyên nhân khác. Tổn thương một bên có thể gây khàn tiếng. Mặc dù, dây thần kinh thanh quản quặt ngược phải dễ bị tổn thương ở tư thế nằm sấp hơn do vị trí nằm giữa tương đối của nó, phẫu thuật cũng thường thực hiện ở bên phải hơn do sự thuận tiện của phẫu thuật viên thuận tay phải. Tỉ lệ tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược kéo dài do sử dụng đường mổ bên phải khoảng 13%, có thể giảm xuống còn 6,5% bằng đường mổ bên trái (Jung A, 2010). Biến chứng này có thể giảm hơn nữa bằng cách kiểm soát áp lực bóng NKQ <20 mmHg (Apfellbaum RI, 2000). Trên thực tế, áp lực bóng NKQ thường cao hơn nhiều và có thể tăng lên trong mổ, do đó kiểm soát thích hợp áp lực bóng NKQ bằng áp kế (mamometer) sẽ giúp giảm các biến chứng hô hấp sau mổ, thậm chí trong các phẫu thuật có thời gian ngắn. Các vấn đề như ho và đau họng cũng giảm đi đáng kể (Liu J, 2010). Tuy nhiên, tầm quan trọng của việc giảm và kiểm soát áp lực bóng NKQ nhằm giảm tỉ lệ liệt dây thanh đã bị nghi ngờ trong một nghiên cứu (Audu P, 2006). Tổn thương thanh quản cũng có thể do áp lực quá mức của dụng cụ banh/kéo trên thực quản. Bệnh nhân cần được tư vấn trước mổ rằng đau họng trong một thời gian ngắn không phải là bất thường, nếu kèm theo khàn giọng hoặc kéo dài hơn 2-3 ngày sau thì nên tái khám để tìm nguyên nhân.
Cần có kế hoạch kiểm soát đau trước mổ. Điều quan trọng là phải biết có dự kiến ghép xương tự thân hay không. Đau cấp tính sau mổ và tổn thương dây thần kinh sau ghép xương mào chậu trước có thể dẫn đến đau mãn tính do thần kinh. Một nghiên cứu nhỏ đánh giá hiệu quả gây tê vùng bụng (TAP: transversus abdominis plane) dưới hướng dẫn siêu âm cho thấy TAP là kĩ thuật thích hợp để giảm đau sau mổ sau lấy xương vì khoảng 80% bệnh nhân không đau tại 18 tháng (Chiono J, 2010). Dù là phương pháp nào, kế hoạch giảm đau phải chi tiết vì cảm giác khó chịu từ hông lớn hơn đáng kể so với cổ. Các kĩ thuật khác bao gồm tê thấm tại chỗ, giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA: patient-controlled analgesia) và opioid hoặc non-steroid dạng tiêm. Mất máu trong quá trình phẫu thuật này rất ít, mặc dù có những trường hợp hiếm chảy máu muộn do tổn thương mạch máu và tụ máu sau thành họng.
Xét nghiệm cần làm bao gồm: xét nghiệm đông máu để đảm bảo không bị tác dụng phụ của thuốc hoặc thảo dược; X-quang cổ để đánh giá mức độ bệnh; nhóm máu và sàng lọc kháng thể nhóm máu; tổng phân tích tế bào máu để đảm bảo nồng độ hemoglobin phù hợp cho lành thương tối ưu.
2.2. Tầng cột sống ngực và phẫu thuật chương trình
2.2.1. Vẹo cột sống
Vẹo cột sống (scoliosis) là thuật ngữ chỉ tình trạng cong cột sống sang phía bên trục cơ thể và vẹo các thân đốt sống theo trục mặt phẳng ngang, khác với tình trạng gù (kyphosis) hoặc ưỡn (lordosis) là biến dạng cột sống theo trục trước sau, xảy ra lên đến 4% dân số (Shands AR, 1995). Nó là một biến dạng ba chiều phức tạp và thường được phân loại là: bẩm sinh (do bất thường cột sống khi sinh); vô căn (không rõ nguyên nhân, phân nhóm bao gồm trẻ nhỏ, thanh thiếu niên, vị thành niên hoặc người lớn tùy theo thời gian khởi phát); hoặc thần kinh cơ (phát triển như triệu chứng thứ phát của bệnh khác bao gồm dị tật chẻ đôi gai sống [spina bifida], bại não, teo cơ cột sống hoặc chấn thương vật lí). Bệnh lí này ảnh hưởng đến khoảng 20 triệu người Mỹ (Good C, 2009). Phần lớn trường hợp là vô căn (70%) với tỉ lệ nam:nữ là 1:4 (Bảng 25.2).
Bảng 25.2: Nguyên nhân vẹo cột sống
| Vô căn (70%) | |
| Bẩm sinh | Phát triển bất thường tủy sống/đốt sống |
| Thần kinh cơ (15%) | Bệnh thần kinh: bại não (cerebral palsy), bệnh rỗng tủy (syringomyelia), bệnh bại liệt (poliomyelitis) Bệnh cơ: loạn dưỡng cơ (muscular dystrophy), u sợi thần kinh (neurofibromatosis), thất điều Friedrich (Friedrich’s ataxia) |
| Bệnh lí trung mô (mesenchymal disorders) | Viêm khớp dạng thấp, hội chứng Marfan, bệnh tạo xương bất toàn/bệnh xương thủy tinh (osteogenesis imperfect) |
| Bệnh xương chuyển hóa | Loãng xương, bệnh Paget |
| Bệnh ác tính | U nguyên phát và thứ phát |
| Chấn thương/phẫu thuật | Gãy xương, xạ trị, phẫu thuật |
| Nhiễm trùng | Lao, viêm tủy xương (osteomyelitis) |
Ghi chú: “nguồn Kafer ER, J Clin Invest, 1976”
Mặc dù, phẫu thuật thường thực hiện ở trẻ em hơn và là một vấn đề quan trọng ở trẻ chậm phát triển khi bệnh tiến triển, nhưng số lượng đáng kể người lớn cũng chịu phẫu thuật này. Phẫu thuật thường được xem xét khi góc Cobb của cột sống ngực vượt quá 50 độ hoặc 40 độ của cột sống thắt lưng (Hình 25.2). Phẫu thuật nhằm mục đích ngăn chặn sự tiến triển của tình trạng này và ít nhất sửa chữa một phần biến dạng, phòng ngừa suy giảm hô hấp và tim mạch hơn nữa. Nếu không điều trị, vẹo cột sống vô căn sẽ tiến triển nhanh chóng và thường gây tử vong trong thập kỉ thứ tư hoặc thứ năm do hậu quả của tăng áp phổi, suy thất phải hoặc suy hô hấp (Pehrsson K, 1992).
Hình 25.2: Cách đo góc Cobb. Để đo độ cong của cột sống người ta đo góc cong theo phương pháp Cobb như sau: trên phim X-quang cột sống thẳng, chọn hai thân đốt sống ở hai đầu đoạn cong có độ nghiêng lớn nhất. Vẽ hai đường thẳng, một qua mặt dưới của thân đốt sống phía dưới và một qua mặt trên của thân đốt sống phía trên, hai đường này cắt nhau tại một điểm, góc ở 1/4 phải hoặc trái ở vị trí cắt này là góc vẹo cột sống (góc a bên trái). Cách thứ hai vẽ hai đường vuông góc với hai đường trên, hai đường vuông góc này sẽ cắt nhau, góc 1/4 trên hoặc dưới của điểm cắt này là góc vẹo cột sống (góc a bên phải). “nguồn aofoundation.org”
Vẹo cột sống có thể phối hợp với các bệnh lí khác như hội chứng Ehlers-Danlos (tăng phản xạ, hội chứng em bé yếu ớt [floppy baby syndrome] và các biến thể khác với tỉ lệ sa van hai lá cao), bệnh Charcot-Marie-Tooth, hội chứng Prader-Willi, gù cột sống, bại não, teo cơ cột sống, loạn dưỡng cơ, rối loạn thần kinh tự động di truyền [familial dysautonomia hay Riley-Day syndrome], hội chứng CHARGE (khuyết tật mắt coloboma, bất thường tim, chít hẹp mũi sau [atresia of choanae], chậm phát triển, dị tật sinh dục và tiết niệu, biến dạng tai và điếc), thất điều Friedreich, hội chứng Proteus, dị tật chẻ đôi gai sống, hội chứng Marfan, u sợi thần kinh (neurofibromatosis), bệnh mô liên kết, thoát vị hoành bẩm sinh, tăng sản một bên (hemihypertrophy) và bệnh lí não tủy (ví dụ bệnh rỗng tủy [syringomyelia], dị dạng Arnold-Chiari).
2.2.2. Bệnh cơ
Loạn dưỡng cơ (muscular dystrophy) và bại não (cerebral palsy) là những nguyên nhân quan trọng của chứng vẹo cột sống. Trong các loạn dưỡng cơ, loạn dưỡng cơ Duchenne (DMD: Duchenne muscular dystrophy) là phổ biến nhất với tỉ lệ mắc là 1/3.300 ca mới sinh nam giới. Nó là tình trạng di truyền tính lặn liên quan đến giới tính ảnh hưởng đến cơ xương, cơ tim và cơ trơn. Bệnh nhân thiếu protein màng của bộ xương tế bào, đột biến gen dystrophin và thường xuất hiện ở độ tuổi từ 2-6 với yếu tiến triển các nhóm cơ gần thân mình (proximal muscle). Có đến 1/3 số bệnh nhân bị suy giảm trí tuệ (intellectual impairment) (Morris P, 1997). Bệnh nhân loạn dưỡng cơ Duchenne có tỉ lệ bất thường tim cao (50-70%). Trong giai đoạn muộn của bệnh, bệnh cơ tim dãn nở có thể xảy ra kèm theo bất toàn van hai lá (mitral valve incompetence). Rối loạn nhịp có thể xảy ra và có đến 50% bệnh nhân bị khiếm khuyết dẫn truyền tim. Ngừng tim ở bệnh nhân loạn dưỡng cơ Duchenne đã được báo cáo trong quá trình phẫu thuật cột sống, một số bệnh nhân cần phải hồi sức và số khác tử vong (Reid JM, 1999; Shapiro F, 1992). Phẫu thuật cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, làm chậm quá trình suy giảm chức năng hô hấp và tăng tuổi thọ (Galasko CSB, 1992). Bệnh nhân loạn dưỡng cơ rất nhạy với các thuốc dãn cơ không khử cực, tăng kali máu có thể xảy ra khi sử dụng succinylcholine.
Đánh giá tiền mê cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống ngực có thể phức tạp tùy thuộc vào các bệnh lí đi kèm (có thể hiện diện ở >50% bệnh nhân) (Sundarathiti P, 2010). Quan trọng nhất là đánh giá chức năng hô hấp vì nó có thể xấu đi đáng kể nếu độ cong vượt quá 40 độ. Một số bệnh lí đi kèm như loạn dưỡng cơ Duchenne và teo cơ cột sống (spinal muscular atrophy) thường phối hợp với các test chức năng phổi kém, và sự phát triển đồng thời của chứng vẹo cột sống sẽ làm cho tình trạng xấu hơn nữa. Tuy nhiên, ít nhất một nghiên cứu đã ghi nhận mặc dù dung tích sống gắng sức (FVC: forced vital capacity) trước mổ <30% và giảm nhẹ thêm sau mổ, nhưng không có biến chứng phổi lớn sau mổ và cải thiện chức năng rõ rệt (Modi HN, 2011). Tuy nhiên, cần đánh giá chức năng phổi trước mổ để lập kế hoạch điều trị hô hấp.
Đánh giá chức năng tim cũng rất quan trọng vì nhiều bệnh nhân có thể bị các vấn đề khác ảnh hưởng đến chức năng tim như hội chứng Marfan. Ngoài ra, độ cong lớn sẽ ảnh hưởng đến nhịp tim do thay đổi vị trí của tim trong lồng ngực. Nên chỉ định siêu âm tim và các test gắng sức nếu có thể kiểm soát được bệnh nhân. Đối với ghép xương mào chậu, kiểm soát đau sẽ là vấn đề chính sau mổ. Giảm đau ngoài màng cứng ngực cho thấy có hiệu quả (Sundarathiti P, 2010).
Thông thường, phẫu thuật thực hiện ở tư thế nằm sấp và bắt dụng cụ cột sống nhiều tầng, kéo dài 6-8 giờ và có thể mất máu đáng kể. Đôi khi bệnh nhân đã hiến máu tự thân (predonate) trước mổ và nó có thể làm cho họ thiếu máu tương đối trước mổ. Một phẫu thuật bổ sung như tạo hình ngực (thoracoplasty hay costoplasty) có thể thực hiện để giảm bớt ụ gồ ở sườn (rib hump), nó ảnh hưởng đến phần lớn bệnh nhân vẹo cột sống với cột sống ngực cong. Cũng có thể thực hiện tạo hình ngực để lấy ghép xương từ xương sườn thay vì khung chậu, bất kể có ụ gồ ở sườn hay không. Tạo hình ngực có thể thực hiện như một phần của hàn liên thân đốt sống hoặc là một phẫu thuật riêng biệt, liên quan đến cắt bỏ thường từ 4-6 đoạn xương sườn liền kề nhô ra, mỗi đoạn dài 2,5-5 cm (xương sườn sẽ phát triển trở lại và thẳng). Biến chứng thường gặp nhất của tạo hình ngực là tăng đau ở vùng xương sườn trong quá trình hồi phục. Biến chứng khác là giảm tạm thời chức năng phổi (thường 10-15%) sau mổ. Sự suy giảm này có thể kéo dài từ vài tháng đến 2 năm. Tràn máu màng phổi và tràn khí màng phổi cũng có thể xảy ra. Vì tạo hình ngực có thể kéo dài thời gian phẫu thuật, nên bệnh nhân cũng có thể bị mất máu nhiều hơn hoặc phát triển các biến chứng do gây mê kéo dài.
Xét nghiệm cần làm bao gồm: nhóm máu và phản ứng chéo, gần như chắc chắn là cần thiết; xét nghiệm đông máu nếu bệnh nhân điều trị thuốc giảm đau; tổng phân tích tế bào máu, đặc biệt nếu đã hiến máu tự thân trước mổ; X-quang phổi để loại trừ nhiễm trùng, test chức năng phổi để xem tình trạng cơ bản của chức năng thông khí; khảo sát tim mạch cho các bệnh đi kèm (thường hiếm); đánh giá góc Cobb và khung chậu.
2.2.3. U tủy sống
Bệnh nhân bị bệnh lí cột sống và tủy sống ác tính nguyên phát hoặc thứ phát đang ngày càng được xem xét cho điều trị phẫu thuật, mục tiêu chủ yếu không chỉ để giảm đau mà còn cắt bỏ tổn thương, phòng ngừa suy giảm thần kinh hơn nữa và làm cứng cột sống. Những bệnh nhân này thường bị giảm cân nặng đáng kể và giảm dự trữ sinh lí.
Di căn cột sống cũng phổ biến ở bệnh nhân ung thư. Cột sống là vị trí bị các tế bào ung thư di căn đứng thứ ba sau phổi và gan. Khoảng 60-70% bệnh nhân ung thư hệ thống sẽ phát triển di căn cột sống, trong đó chỉ có 10% có triệu chứng và 94-98% liên quan đến đốt sống và/hoặc ngoài màng cứng (Tse V, 2010). Sự lan rộng từ các khối u nguyên phát chủ yếu qua đường động mạch, nhưng cũng có thể lan truyền ngược qua đám rối Batson trong nghiệm pháp Valsalva. Cũng có thể xâm lấn trực tiếp qua lỗ gian đốt sống (intervertebral foramina). Ngoài hiệu ứng choán chỗ, một khối/mass ngoài màng cứng có thể gây chèn ép tủy, dẫn đến hủy myelin hoặc phá hủy sợi trục. Tổn thương mạch máu gây ứ máu tĩnh mạch và phù tủy do nguyên nhân mạch máu (vasogenic), dẫn đến nhồi máu tĩnh mạch và xuất huyết.
Khối u có thể di căn đến cột sống ngực. Khoảng 70% tổn thương có triệu chứng ở vùng cột sống ngực, đặc biệt ở tầng T4-T7. Các bệnh lí khác của vùng ngực cần phẫu thuật bao gồm nhiễm trùng như lao và u mạch máu (hemangioma). Bệnh Pott (đặt tên theo một phẫu thuật viên London, Percivall Pott, 1714-1788) là biểu hiện của lao ngoài phổi ảnh hưởng đến các khớp đốt sống (intervertebral joint), nó thường nằm ở cột sống ngực. Bệnh Pott là do lây lan từ bệnh lao ở các vị trí khác qua đường máu, thường là phổi. Nhiễm trùng này sau đó lây sang hai đốt sống kế bên và vào khoang đĩa đệm gian đốt sống kế bên. Nếu chỉ ảnh hưởng đến một đốt sống, đĩa đệm thường là bình thường, nhưng nếu ảnh hưởng đến hai đĩa đệm, do không có mạch máu nên không thể nhận các chất dinh dưỡng và bị vỡ thành các mảnh nhỏ do hoại tử, dẫn đến hẹp đốt sống và cuối cùng là xẹp đốt sống và tổn thương cột sống, nó có thể tạo thành một khối mô mềm.
Trong số di căn còn lại, 20% ở vùng thắt lưng và 10% ở cột sống cổ. Hơn 50% bệnh nhân di căn cột sống ảnh hưởng đến nhiều tầng. Khoảng 10-38% bệnh nhân ảnh hưởng đến vài đoạn không liền kề nhau. Di căn trong thành mạch (intramural) và nội tủy (intramedullary) như thân đốt sống và khoang ngoài màng cứng không phổ biến. Các trường hợp chỉ ảnh hưởng đến khoang ngoài màng cứng <10% trường hợp, đặc biệt phổ biến trong lymphoma và ung thư biểu mô tế bào thận. Phần lớn những tổn thương này nằm ở phần trước của thân đốt sống (60%). Hiếm khi bị ở cả hai phần trước và sau cột sống. Các nguồn di căn cột sống chủ yếu như sau: phổi 31%; vú 24%; đường tiêu hóa 9%; tuyến tiền liệt 8%; lymphoma 6%; u sắc tố ác tính (melanoma) 4%; không biết 2%; thận 1%; khác, bao gồm đa u tủy 13%.
Đánh giá tiền mê phụ thuộc vào nguyên nhân. Thường thì khối u nguyên phát đã được phẫu thuật, nhưng nếu xẹp đốt sống và đau là biểu hiện chính thì có thể cố gắng làm cứng cột sống ngực. Phẫu thuật thường ở tư thế nằm sấp và có thể kéo dài với mất máu đáng kể. Nhiều bệnh nhân đã chịu hóa trị hoặc xạ trị và có thể suy nhược. Các biến chứng hô hấp do bệnh lí ác tính thường gặp ở những bệnh nhân này bao gồm nhiễm trùng, tràn dịch màng phổi, nhiễm độc phổi do các thuốc alkyl hóa (cyclophosphamide, chlorambucil, busulfan) hoặc chống chuyển hóa/antimetabolite (methotrexate, azathioprine) (Supkis DE, 1998). Tổn thương cơ tim cũng có thể xảy ra thứ phát sau hóa trị (busulfan, cyclophosphamid, mitomycin). Rối loạn chuyển hóa như tăng canxi máu và có thể phát triển hội chứng tăng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp (SIADH: syndrome of inappropriate ADH release). SIADH phối hợp với các khối u phổi tế bào nhỏ, carcinoma tuyến tiền liệt, tuyến tụy và bàng quang, u hệ thần kinh trung ương. Những bệnh nhân này thường có các vấn đề đau cấp trên nền mãn tính. Họ thường xuyên điều trị opioid, thuốc kháng viêm non-steroid và thuốc giảm đau đơn giản. Do đó, có thể cần tăng liều giảm đau trong mổ và sau mổ do hậu quả dung nạp opioid liên quan đến dược lực học và các yếu tố dược động học như cảm ứng enzyme gan (hepatic enzyme induction).
Xét nghiệm cần làm bao gồm: xác định khối u nguyên phát; tổng phân tích tế bào máu và các xét nghiệm chuyển hóa cho bệnh nhân ung thư; X-quang phổi để loại trừ nhiễm trùng hoặc di căn; đánh giá tim cho bệnh nhân suy nhược.
2.2.4. Vertebroplasty
Bơm xi măng sinh học cột sống không dùng bóng (vertebroplasty) là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu ở vùng ngực, trong thủ thuật này một lượng xi măng sinh học (thường là polymethylmethacrylate, PMMA) được tiêm qua da vào thân đốt sống để điều trị gãy xương đốt sống do loãng xương, bệnh lí ác tính, u mạch máu và chấn thương cấp tính (Peh WC, 2008).
Loãng xương hoặc xương xốp là bệnh lí đặc trưng bởi khối lượng xương thấp và suy thoái cấu trúc mô xương. Hậu quả là xương giòn dễ gãy làm tăng gãy tất cả xương, đặc biệt là háng, cột sống và cổ tay (đặc biệt là cột sống). Các dạng gãy xương do yếu xương/giòn (fragility fracture) này gây đau cả cấp và mãn tính, là nguồn gốc chính của biến chứng và tử vong. 1/2 phụ nữ và 1/4 nam giới trên 50 tuổi sẽ bị một gãy xương liên quan đến loãng xương trong đời. Chủ yếu gặp ở người da trắng và phụ nữ gốc Á, nhiều người có các bệnh lí lão khoa đi kèm. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tình trạng dinh dưỡng kém, tiền sử xương giòn, lối sống không hoạt động, mãn kinh sớm, hút thuốc lá, sử dụng steroid và uống rượu. Chẩn đoán phụ thuộc vào đo mật độ chất khoáng xương (bone mineral density) và đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA: dual-energy X-ray absorptiometry).
Trong vertebroplasty, xi măng sinh học được bơm trực tiếp vào trong xương, còn trong bơm xi măng sinh học có bóng (kyphoplasty), xi măng được bơm sau khi đã đặt bóng vào vị trí thân đốt sống xẹp và bơm bóng để lấy lại chiều cao của thân đốt sống. Vì phẫu thuật có khả năng giảm đau đáng kể, nên nó được áp dụng cho nhiều bệnh nhân và bệnh nặng hơn. Nó được sử dụng như điều trị chăm sóc giảm nhẹ cho các tổn thương đốt sống do loãng xương và bệnh lí ác tính làm yếu đốt sống và gây đau mãn tính.
Đánh giá tiền mê rất quan trọng ở những bệnh nhân này vì nhiều người trong số đó có bệnh lí đi kèm đáng kể. Một số lưu ý bao gồm: (1) bệnh tim mạch; (2) biến chứng phổi; (3) nhiễm trùng đường niệu; (4) sử dụng nhiều loại thuốc và tương tác thuốc, bao gồm thảo dược; (5) bệnh di căn; (6) tình trạng suy dinh dưỡng; (7) lệ thuộc opioid (8) hạn chế vận động; (9) khó giao tiếp.
Bệnh lí tim mạch và phổi đi kèm sẽ tăng lên khi tuổi tăng lên. Giảm chức năng phổi phối hợp với gãy xương đốt sống do loãng xương có thể ảnh hưởng trên lâm sàng đáng kể ở bệnh nhân đã giảm khả năng dự trữ phổi và tim mạch. Ngoài ra, tỉ lệ tử vong do bệnh phổi (không phải ung thư phổi) sẽ tăng lên trong gãy xương đốt sống do loãng xương. Vertebroplasty và kyphoplasty cho thấy cải thiện chức năng phổi đáng kể, sự cải thiện này có thể tăng lên đến 3 tháng (Dong R, 2009). Tổn thương di căn có thể gây gãy xương đốt sống, nhưng cũng có thể hoặc không thể xác định được nguồn gốc chính. Ngoài những tác động trên phổi, gãy xương đốt sống cũng ảnh hưởng trên hệ tiêu hóa. Mất chiều cao đốt sống làm giảm khoang ổ bụng và ảnh hưởng xấu đến chức năng tiêu hóa. Cần điều trị dự phòng thuốc kháng axit. Sử dụng opioid dài hạn gây táo bón và giảm hấp thu chất dinh dưỡng. Mất ngủ và trầm cảm do đau mãn tính ảnh hưởng xấu trên tâm lí và nhiều bệnh nhân cũng được duy trì thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là các chế phẩm thảo dược.
Xét nghiệm cần làm bao gồm: đánh giá tim mạch cho bệnh nhân suy nhược lớn tuổi; đánh giá tình trạng thể tích; tổng phân tích tế bào máu để loại trừ thiếu máu; các xét nghiệm chuyển hóa cơ bản để loại trừ bệnh thận và gan; X-quang phổi để loại trừ viêm phổi và hít sặc; đánh giá việc sử dụng nhiều loại thuốc và tương tác thuốc, đặc biệt là opioid; tổng phân tích nước tiểu để loại trừ nhiễm trùng đường niệu.
2.3. Tầng cột sống thắt lưng và phẫu thuật chương trình
Có nhiều loại phẫu thuật cột sống thắt lưng khác nhau, từ lấy nhân đệm (discectomy) xâm lấn tối thiểu và nội soi đến phẫu thuật tái tạo nhiều tầng với dụng cụ phức tạp. Tương tự như vậy, kiểm soát gây mê đa dạng từ gây tê tại chỗ với một ít an thần đến gây mê toàn diện. Gần đây, gây tê vùng đã được sử dụng trở lại, đặc biệt trong lấy nhân đệm một tầng. Ưu điểm của phương pháp này là giảm mất máu, giảm đau tốt hơn (đặc biệt nếu thêm clonidine vào kĩ thuật ngoài màng cứng), ít buồn nôn và nôn ói và giảm tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu (Jellish WS, 1996). Nội soi có thể sử dụng để lấy nhân đệm lối sau và đặt dụng cụ lối trước.
Hẹp ống sống là chẩn đoán phổ biến nhất trong các phẫu thuật cột sống và cắt bản sống/cắt cung sau toàn bộ (laminectomy) là một phần cơ bản trong điều trị phẫu thuật. Cung sau (lamina) của các đốt sống không bị tổn thương, được lấy bỏ để mở rộng ống sống và tạo ra nhiều không gian hơn cho các dây thần kinh cột sống và túi cùng (thecal sac). Điều trị phẫu thuật bao gồm cắt bản sống là phương pháp hữu hiệu nhất cho hẹp ống sống nặng. Tuy nhiên, phần lớn trường hợp hẹp ống sống không nặng và đáp ứng với nghỉ ngơi tại giường, thuốc kháng viêm non-steroid và steroid. Thường chỉ định cắt bản sống khi có triệu chứng bao gồm tê, mất chức năng và khập khiễng thần kinh (neurogenic claudication). Nếu cột sống mất vững thì cần hàn liên thân đốt sống với dụng cụ.
Trượt đốt sống (spondylolisthesis) mô tả sự dịch chuyển ra trước của đốt sống hoặc cột sống so với đốt sống bên dưới. Bệnh lí này thường xảy ra nhất ở cột sống thắt lưng. Gãy xương dạng treo cổ (hangman’s fracture) là dạng đặc biệt của trượt đốt sống khi đốt sống C1 trượt ra phía trước so với đốt sống C2 do gãy cuống đốt sống C2. Những bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống lớn có nhiều khả năng là nam giới béo bụng và thường có bệnh đa cơ quan. Một số bệnh điển hình được trình bày trong bảng 25.3.
Bảng 25.3: Bệnh lí đi kèm thường gặp ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống lớn
| Bệnh và triệu chứng | Lưu ý của gây mê |
| Tăng huyết áp | Kiểm soát tốt? Thuốc? Ảnh hưởng của gây mê? |
| Hút thuốc lá | Chức năng phổi? Lành thương? Chăm sóc hậu phẫu? |
| Béo phì | Ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn? Đường thở khó? Tăng áp phổi? |
| Đái tháo đường | Kiểm soát đường huyết chu phẫu? |
| Kiểm soát đau nhiều thuốc | Tương tác thuốc? |
| Bệnh thận | Điều trị lợi tiểu? Bệnh mạch vành? |
| Bất thường huyết học | Thiếu máu? Đa hồng cầu? |
Hàn liên thân đốt sống và bắt dụng cụ là phẫu thuật lớn thường được lên kế hoạch cho nhiều tháng. Do đó, bệnh nhân thường được đánh giá rộng trước khi khám tiền mê. Tuy nhiên, khi thăm khám cần xác định tất cả các vấn đề quan trọng nhằm đảm bảo tốt cho công tác chăm sóc chu phẫu (Fleisher LA, 2007). Trên thực tế không phải lúc nào bệnh nhân cũng được tiếp cận theo cách như vậy (Katz RI, 1998). Do đó, các bác sĩ gây mê cần khai thác bệnh sử cẩn thận và khám thực thể chi tiết, không chỉ trong các tình huống có thể thay đổi sau vài tuần mà còn để ý đến các yếu tố quan trọng đối với gây mê nhưng có thể ít có ý nghĩa đối với bác sĩ tim mạch.
Thay đĩa đệm thắt lưng lối trước (anterior lumbar disc replacement) và hàn liên thân đốt sống thắt lưng lối trước (anterior lumbar interbody fusion) là những lựa chọn để điều trị bệnh thoái hóa đĩa đệm. Đường mổ lối trước vào cột sống thắt lưng khá nguy hiểm, đặc biệt tổn thương các mạch máu chậu kèm theo nguy cơ chảy máu lớn. Hàn liên thân đốt sống thắt lưng lối sau (posterior lumbar interbody fusion) liên quan đến giải ép các rễ thần kinh bằng phẫu thuật cắt bản sống qua đường mổ sau. Sau đó loại bỏ đĩa đệm và thay thế bằng dụng cụ cấy ghép. Hàn liên thân đốt sống bằng các vít cuống sống và thanh kết nối (thanh rod) nhằm ngăn chặn các chuyển động bất thường giữa các đốt sống liền kề. Thường chỉ mất máu ít. Tuy nhiên, chảy máu từ các tĩnh mạch màng cứng có thể khó kiểm soát. Hàn liên thân đốt sống thắt lưng qua lỗ liên hợp (transforaminal lumbar interbody fusion) là sự cải tiến của kĩ thuật này, nó sử dụng đường mổ bên và gây tổn thương cơ ít hơn.
Xét nghiệm cần làm bao gồm: Nhóm máu và phản ứng chéo để sử dụng trong mổ; tổng phân tích tế bào máu; xét nghiệm đông máu để đảm bảo hóa giải tác dụng tất cả thuốc kháng đông; bão hòa oxy khí phòng để đánh giá chức năng phổi; đánh giá tim thích hợp tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân; X-quang phổi để đảm bảo không bị bệnh lí nhiễm trùng nào cần điều trị trước mổ; các xét nghiệm chuyển hóa cơ bản bao gồm đường và điện giải máu; độ thanh thải creatinin; BNP (brain natriuretic peptide) nếu cần đánh giá thêm chức năng tim; Doppler cảnh và tĩnh mạch sâu để đánh giá bệnh lí mạch máu khác.
2.4. Chấn thương cột sống
Bệnh nhân chấn thương thường được mổ làm cứng cột sống trong giai đoạn sốc tủy, nó bắt đầu gần như ngay lập tức sau tổn thương và có thể kéo dài đến 3 tuần (Hambly PR, 1998). Rối loạn chức năng tủy ở một mức độ nào đó cũng có thể gặp ở bệnh nhân bị bệnh ác tính chịu phẫu thuật làm cứng cột sống. Ảnh hưởng trên lâm sàng phụ thuộc vào mức độ tổn thương tủy. Cắt đứt giao cảm (sympathectomy) sinh lí xảy ra ở dưới mức tổn thương tủy và có thể gây tụt huyết áp thứ phát do dãn tĩnh mạch và tiểu động mạch. Đặc biệt tổn thương ≥T6 phối hợp với tụt huyết áp vì mất tín hiệu giao cảm đến giường mạch máu nội tạng (Alderson JD, 1999). Nhịp chậm cũng xảy ra nếu tổn thương cao hơn đường giao cảm tim (T2-T6), tín hiệu phó giao cảm nội sọ vẫn còn. Tổn thương tủy cổ hoàn toàn gây cắt đứt toàn bộ giao cảm và do đó tụt huyết áp sẽ nặng hơn.
Tín hiệu giao cảm vẫn còn ở trên mức tổn thương. Có thể thấy co mạch ở phần trên cơ thể và nhịp nhanh để đáp ứng với tụt huyết áp do giảm kháng lực mạch máu hệ thống ở phần dưới cơ thể. Tụt huyết áp do tổn thương tủy đáp ứng kém với truyền dịch và có thể gây phù phổi (Frazer A, 1982). Lựa chọn điều trị là thuốc co mạch. Nên loại trừ các nguyên nhân khác gây tụt huyết áp như mất máu do tổn thương khác. Giảm oxy máu hoặc thao tác trên thanh-khí quản có thể gây nhịp chậm nặng ở những bệnh nhân này. Thông khí áp lực dương ngắt quãng (IPPV: intermittent positive pressure ventilation) gây tụt huyết áp nặng vì kháng lực mạch máu hệ thống không thể tăng lên để bù trừ cho thay đổi áp lực trong lồng ngực do IPPV.
Tổn thương cột sống cổ trung bình-thấp (C4-C8) không ảnh hưởng cơ hoành nhưng có thể gây liệt cơ liên sườn và cơ bụng. Điều này dẫn đến ho không hiệu quả, vận động xương sườn nghịch thường khi tự thở, giảm dung tích sống (VC: vital capacity) lên đến 50% giá trị dự đoán (là hậu quả do giảm khả năng hít vào đến 70% và thể tích dự trữ thở ra đến 20% giá trị dự đoán), giảm dung tích cặn chức năng (FRC: functional residual capacity) đến 85% giá trị dự đoán và mất khả năng thở ra chủ động (active expiration) (Mansel JK, 1997). Ngoài ra, còn tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, giảm khả năng làm trống dạ dày và suy giảm điều hòa thân nhiệt ở bệnh nhân chấn thương cột sống. Sử dụng succinylcholine có thể gây tăng kali máu 48 giờ sau tổn thương (Hambly PR, 1998).
Rối loạn phản xạ tự động (autonomic dysreflexia) có thể hiện diện 3-6 tuần sau tổn thương tủy. Tình trạng này đặc trưng bởi phản ứng tự động quá mức như tăng huyết áp và nhịp nhanh sau kích thích các dây thần kinh dưới mức tổn thương tủy (ví dụ kích thích trực tràng, tiết niệu, phúc mạc). Tổn thương cao hơn T7, khả năng gây rối loạn tim mạch nghiêm trọng là 85% (Amzallag M, 1993).
III. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ
Phòng tránh các biến chứng trong phẫu thuật cột sống có thể bắt đầu với lựa chọn bệnh nhân và đánh giá trước mổ cẩn thận. Đánh giá toàn diện bao gồm bệnh sử cơ bản với các vấn đề nội khoa, phẫu thuật, thuốc đang dùng, dị ứng, sử dụng thuốc opioid và các vấn đề về gây mê hoặc phẫu thuật trước đây. Đặc biệt quan trọng là xác định bệnh lí nội khoa trước mổ, vì nó làm tăng nguy cơ của phẫu thuật và gây mê. Các bệnh lí này bao gồm bệnh tim, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và bệnh lí rối loạn tạo máu (blood dyscrasias). Nói chung, tối ưu hóa trước mổ tình trạng tim, phổi, thận và dinh dưỡng tương quan với cải thiện kết quả ở bệnh nhân phẫu thuật.
Một số tác giả còn tranh luận về cách tiếp cận dựa trên giao thức để lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật cột sống nguy cơ cao. Đánh giá hệ thống trước mổ bởi bác sĩ gây mê, bác sĩ nội khoa và phẫu thuật viên có thể xác định các bệnh lí nội khoa nguy cơ cao, đánh giá sự an toàn và thời điểm phẫu thuật từ góc độ đa ngành. Những yếu tố nguy cơ tiếp theo cần đánh giá là loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật bao gồm số tầng đốt sống, mất máu ước tính và kế hoạch hậu phẫu dự kiến.
Khám lâm sàng cẩn thận cũng có thể cung cấp những thông tin quan trọng bao gồm tư thế trong quá trình phẫu thuật và các vấn đề đường thở. Trong phẫu thuật cột sống cổ, thường cần chú ý tỉ mỉ trong quá trình đặt tư thế và có thể sẽ đặt NKQ khó hơn, đặc biệt trong bối cảnh mất vững. Các nghiệm pháp gập và ngữa cổ có thể thực hiện khi bệnh nhân tỉnh táo để đánh giá các triệu chứng thần kinh. Đặc biệt ở bệnh nhân viêm khớp nặng hoặc chấn thương phức tạp với mất vững có thể hạn chế vận động cổ và hàm, có thể cần phải đặt NKQ bằng ống soi mềm. Nắm vững kiến thức về những trường hợp này trước mổ sẽ giúp kiểm soát bệnh nhân an toàn và hiệu quả hơn tại phòng mổ. Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật cột sống đặc biệt tập trung vào hệ hô hấp, tim mạch và thần kinh, vì tất cả đều có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh lí cột sống dự kiến sẽ phẫu thuật.
3.1. Đánh giá đường thở
Luôn đánh giá nguy cơ kiểm soát đường thở khó, đặc biệt ở bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật cột sống ngực cao hoặc cổ. Đánh giá cẩn thận về khả năng đặt NKQ khó, hạn chế di động cổ và tính ổn định/độ vững của cột sống cổ. Tính ổn định/độ vững được định nghĩa là khả năng chịu tải sinh lí của cột sống chống lại sự trật đốt sống gây tổn thương thần kinh. Cần thảo luận trước mổ với phẫu thuật viên về độ vững của cột sống. Có thể đánh giá tình trạng cột sống cổ dựa trên lâm sàng (đau hoặc suy giảm thần kinh), X-quang (phim nghiêng hoặc gập/ngữa, chụp cắt lớp và cộng hưởng từ). Độ vững của cột sống cổ phụ thuộc vào yếu tố dây chằng và đốt sống. Tổn thương các yếu tố này có thể không phát hiện được nếu chỉ dựa trên một mình phim X-quang thường. Cột sống cổ người lớn dưới mức C2 được gọi là mất vững hoặc ở giới hạn sắp mất vững nếu có một trong các điều kiện sau: (1) tất cả cung trước hoặc tất cả cung sau bị phá hủy; (2) trật ngang >3,5 mm một đốt sống so với đốt kế cận trên X-quang nghiêng; hoặc (3) xoay hơn 11 độ một đốt sống so với đốt kế cận (White AA, 1975). Tổn thương mất vững trên mức C2 bao gồm: đứt dây chằng ngang (transverse ligament) của đốt sống C1 (chẩn đoán xác định khi khoảng cách giữa thân sau cung trước C1 và giới hạn trước của mỏm nha (odontoid process) >3 mm trên phim X-quang người lớn); và gãy nhiều mảnh Jefferson đốt sống C1 do nén dọc trục gây mất vững khớp đội-trục. Đứt dây chằng màng mái (tectorial ligament), dây chằng chẩm-mỏm răng bên (alar ligament) và một số gãy lồi cầu xương chẩm (occipital condylar fracture) sẽ gây mất vững khớp đội-chẩm. Một số rối loạn di truyền như loạn dưỡng cơ Duchenne có thể dẫn đến phì đại lưỡi và xạ trị các khối u ở đầu và cổ trước đó có thể gây khó khăn trong soi thanh quản trực tiếp. Phải quyết định sẽ đặt NKQ trên bệnh nhân lúc tỉnh hay cho ngủ.
3.2. Hệ hô hấp
Những bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật cột sống thường bị suy giảm chức năng hô hấp. Những bệnh nhân chấn thương cột sống cổ hoặc ngực cao lâu ngày hoặc bệnh nhân bị nhiều chấn thương có thể phải thở máy trước mổ. Một số bệnh nhân bị nhiễm trùng ngực tái phát.
Cần đánh giá chức năng hô hấp trước mổ với bệnh sử toàn diện, tập trung vào chức năng bị suy giảm, khám lâm sàng và chỉ định xét nghiệm thích hợp (Bảng 25.4). Vẹo cột sống gây hạn chế thông khí với giảm dung tích sống và giảm dung tích phổi toàn bộ (TLC: total lung capacity). Thể tích cặn không thay đổi. Độ nặng của suy giảm chức năng liên quan đến góc vẹo cột sống, số lượng đốt sống liên quan, điểm đầu của đường cong và mất tình trạng gù bình thường của cột sống ngực (normal thoracic kyphosis) (Kearon C, 1993). Do đó, mức độ suy giảm chức năng không thể suy ra trực tiếp từ một mình góc vẹo cột sống. Bất thường khí máu phổ biến nhất là giảm áp lực riêng phần oxy động mạch với áp lực riêng phần CO2 động mạch bình thường, nó là hậu quả do bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu tại các đơn vị phổi bị giảm thông khí (Kafer ER, 1976). Nên tối ưu hóa chức năng hô hấp bằng cách điều trị tất cả nguyên nhân gây rối loạn chức năng phổi có thể hồi phục bao gồm nhiễm trùng, với vật lí trị liệu và thuốc dãn phế quản dạng khí dung khi có chỉ định.
Còn tranh cãi là không rõ phẫu thuật vẹo cột sống vô căn sẽ cải thiện hay làm xấu thêm chức năng phổi (Kumano K, 1982; Lenke LG, 1995). Tuy nhiên, các loại phẫu thuật đều có thể ảnh hưởng đáng kể trên chức năng phổi sau mổ, và nó có thể lí giải cho các kết quả trái ngược nhau trong các nghiên cứu trên những nhóm bệnh nhân không đồng nhất. Phẫu thuật ảnh hưởng đến ngực (đường mổ trước, đường mổ kết hợp hoặc cắt bỏ xương sườn) kèm theo suy giảm ban đầu trong dung tích sống gắng sức (19% giá trị cơ bản), thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1: forced expiratory volume in 1 second, 13%) và TLC (11%) tại 3 tháng (Vedantam R, 2000). Sau đó sẽ tiếp tục cải thiện các giá trị cơ bản trước mổ tại 2 năm sau mổ. Tuy nhiên, phẫu thuật bằng đường mổ sau hoàn toàn phối hợp với cải thiện các test chức năng phổi tại 3 tháng (mặc dù không có ý nghĩa thống kê) và cải thiện có ý nghĩa thống kê tại 2 năm tiếp theo: FVC tăng 14% so với ban đầu, FEV1 tăng 14% và TLC tăng 5%.
Các nghiên cứu trước đây báo cáo rằng nếu dung tích sống trước mổ <30-35% giá trị dự đoán, có thể cần thở máy sau mổ (Jenkins JG, 1982). Tiền sử lệ thuộc vào thông khí áp lực dương liên tục qua mũi (continuous nasal positive airway pressure) vào ban đêm cũng là một dấu hiệu suy giảm chức năng nặng và giảm dự trữ sinh lí. Những kết quả này sẽ cần đánh giá chặt chẽ là phẫu thuật có thể cân bằng giữa lợi ích tiềm năng và nguy cơ cao thở máy kéo dài sau mổ ở những bệnh nhân này hay không.
Bảng 25.4: Xét nghiệm trước mổ đề nghị cho phẫu thuật cột sống lớn
| Xét nghiệm tối thiểu | Xét nghiệm tùy chọn | |
| Đường thở | X-quang cổ nghiêng với tư thế gập/ngữa (cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp) | CT scan |
| Hệ hô hấp | X-quang ngực Khí máu động mạch Hô hấp kí (FEV1, FVC) | Test chức năng phổi (test đáp ứng với thuốc dãn phế quản [bronchodilator reversibility testing]) Dung tích khuếch tán (pulmonary diffusion capacity) |
| Hệ tim mạch | Điện tim Siêu âm tim | Siêu âm tim gắng sức với dobutamine Chụp nhấp nháy cơ tim (scintigraphy) bằng thallium/chụp nhấp nháy gắng sức bằng dypiridamole |
| Xét nghiệm máu | Tổng phân tích tế bào máu Xét nghiệm đông máu Phản ứng chéo Ure, điện giải Albumin, calcium (bệnh ác tính) | Xét nghiệm chức năng gan |
Ghi chú: FEV1 (forced expiratory volume in 1 second): thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên; FVC (forced vital capacity): dung tích sống gắng sức.
3.2. Hệ tim mạch
Tình trạng tim xấu đi có thể là hậu quả trực tiếp của bệnh lí nền, ví dụ như bệnh nhân loạn dưỡng cơ. Rối loạn chức năng tim cũng có thể xảy ra thứ phát do vẹo cột sống do biến dạng trung thất và bệnh tim do phổi (cor pulmonale) thứ phát do giảm oxy máu mạn tính và tăng áp phổi. Đánh giá suy giảm chức năng tim mạch sẽ khó ở những bệnh nhân ngồi xe lăn. Xét nghiệm tối thiểu bao gồm điện tim và siêu âm tim để đánh giá chức năng thất trái và áp lực động mạch phổi (Bảng 25.4). Có thể sử dụng siêu âm tim gắng sức bằng dobutamine để đánh giá chức năng tim mạch ở bệnh nhân hạn chế khả năng dung nạp với gắng sức thể lực.
Bệnh sử nên tìm kiếm để xác định bệnh lí tim mạch vì nó ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng và tử vong chu phẫu như hội chứng mạch vành không ổn định, đau thắt ngực trước đó, nhồi máu cơ tim gần đây hay trong quá khứ, suy tim mất bù, rối loạn nhịp đáng kể và bệnh van tim nặng (Fleisher LA, 2007). Tiền sử đặt máy tạo nhịp hoặc cấy máy khử rung (ICD: implantable cardioverter defibrillator) hoặc có tiền sử bất dung nạp tư thế (orthostatic intolerance) là rất quan trọng. Cần ghi nhận các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành, cùng với bằng chứng của các bệnh lí phối hợp như bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh mạch máu não, đái tháo đường, suy thận và bệnh phổi mãn tính. Ở những bệnh nhân bệnh tim đã chẩn đoán, thay đổi các triệu chứng gần đây phải được xác định chắc chắn. Ghi lại chính xác các loại thuốc đang sử dụng bao gồm cả thảo dược, các chất dinh dưỡng bổ sung và liều lượng. Cũng cần ghi nhận uống rượu, hút thuốc lá và uống thuốc không kê đơn (OCT: over-the-counter) và sử dụng ma túy. Bệnh sử cũng cần đánh giá khả năng hoạt động của bệnh nhân như METS (metabolic equivalents [METS] functional capacity).
Test chạy bộ có thể giúp đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động thông thường hàng ngày của bệnh nhân có tương quan tốt với sử dụng oxy tối đa hay không (Fletcher GF, 1992). Phân loại nguy cơ cao là bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh mạch vành đã biết, nhưng ở những bệnh nhân không có triệu chứng và chạy bộ 30 phút mỗi ngày có thể không cần đánh giá hơn nữa. Ngược lại, bệnh nhân ít vận động như bất động do đau lưng nặng, không có tiền sử bệnh tim mạch, nhưng có các yếu tố lâm sàng gợi ý tăng nguy cơ chu phẫu, đánh giá trước mổ rộng hơn có thể có lợi.
Khám thực thể bao gồm đánh giá tổng thể. Tím, xanh, khó thở trong lúc nói hoặc hoạt động tối thiểu, kiểu thở Cheyne-Stokes, tình trạng dinh dưỡng kém, béo phì, biến dạng xương, run và lo lắng là dấu hiệu của bệnh lí nền và/hoặc bệnh mạch vành. Tiền sử lâu dài của tăng huyết áp và tăng lipid máu là phổ biến, thường được điều trị bằng một số loại thuốc bao gồm thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển (ACE), ức chế canxi và beta, và statin. Khi đánh giá huyết áp, cần lấy từ cả hai cánh tay. Tăng huyết áp có thể do hội chứng áo choàng trắng hoặc không tuân thủ điều trị. Nếu huyết áp thực sự nằm trong phạm vi bình thường, điều quan trọng nên nhớ là cũng giống như ở bệnh nhân đái tháo đường có đường huyết bình thường nhưng bệnh vẫn còn tồn tại. Nói cách khác, dù huyết áp trung bình là 60-70 mmHg có thể dung nạp tốt ở bệnh nhân trẻ với mạch máu bình thường, nhưng mức này có thể là quá thấp đối với một số người có huyết áp trung bình cơ bản là 110 (140/90) mmHg đang uống thuốc. Ngoài ra, việc uống lâu dài các thuốc hạ áp đặc biệt là ACE, có thể gây giảm huyết áp trong mổ và có thể cần sử dụng sớm thuốc co mạch. Các dấu hiệu khác cần tìm bao gồm nghe động mạch cảnh, áp lực và bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh, nghe phổi và tim, mạch đập bụng và khám các chi xem tình trạng phù nề và sự toàn vẹn mạch máu. Nếu phát hiện xung động mạch yếu hoặc không có sẽ xác nhận chẩn đoán bệnh tim mạch tiềm ẩn.
Mặc dù, ran/rale phổi và X-quang ngực cho thấy sung huyết phổi tương quan mạnh với tăng áp tĩnh mạch phổi trong suy tim cấp, nhưng ở bệnh nhân suy tim mãn có thể không có những dấu hiệu này và tăng áp tĩnh mạch cảnh hoặc nghiệm pháp phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (hepatojugular reflux) dương tính là những dấu hiệu đáng tin cậy hơn. Phù ngoại biên không phải là chỉ số đáng tin cậy của suy tim mạn trừ khi áp lực tĩnh mạch cảnh tăng hay phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+). Trong thời gian nghe tim, một tiếng thổi thứ ba (T3) tại vùng mỏm tim gợi ý suy thất trái, nhưng không có nó cũng không phải là chỉ số đáng tin cậy cho thấy chức năng thất tốt. Sự hiện diện của một tiếng thổi tim có thể có hoặc không có ý nghĩa. Ví dụ hẹp động mạch chủ có nguy cơ cao hơn đối với phẫu thuật ngoài tim (Goldman L, 1977). Ngay cả nếu hở van động mạch chủ và hở van hai lá là tối thiểu, chúng cũng thúc đẩy bệnh nhân dễ bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nếu xảy ra du khuẩn huyết (bacteremia).
Đánh giá lâm sàng cơ bản bao gồm bệnh sử, khám lâm sàng và xem xét ECG thường cung cấp dữ liệu hiệu quả để ước tính nguy cơ tim mạch. ECG 12 chuyển đạo chu phẫu đã được đánh giá về giá trị tiên lượng của nó. Lee nghiên cứu trên 4.135 bệnh nhân ≥50 tuổi chịu phẫu thuật lớn ngoài tim (nằm viện >2 ngày). Nếu có sóng Q bệnh lí trên ECG trước mổ sẽ phối hợp với tăng nguy cơ bị các biến chứng tim lớn (được định nghĩa là nhồi máu, phù phổi, rung thất, ngừng tim hoặc blốc tim hoàn toàn). Sóng Q bệnh lí thấy ở 17% dân số bệnh nhân. Dựa trên những phát hiện này, các tác giả đã rút ra được những chỉ số đơn giản hóa nhằm tiên đoán nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ổn định chịu phẫu thuật lớn ngoài tim không cấp cứu. Các yếu tố nguy cơ độc lập này bao gồm: (1) bệnh tim thiếu máu cục bộ (tiền sử nhồi máu cơ tim, test chạy bộ (+), sử dụng nitroglycerin, đau ngực hoặc ECG có sóng Q bất thường); (2) suy tim sung huyết (tiền sử suy tim, phù phổi, khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, ran 2 bên, tiếng T3, X-quang với bệnh mạch máu phổi); (3) bệnh mạch máu não (thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ); (4) phẫu thuật nguy cơ cao (phẫu thuật mạch máu lớn hoặc chỉnh hình); (5) cần điều trị insulin cho đái tháo đường; (6) creatinin trước mổ >2 mg/dl. Các yếu tố nguy cơ càng tăng thì nguy cơ càng tăng, nhưng nguy cơ thấp hơn so với mô tả trong nhiều chỉ số ban đầu. Những cải thiện trong kết quả này có thể phản ánh khuynh hướng chọn lựa phẫu thuật, tiến bộ về kĩ thuật phẫu thuật, gây mê và kiểm soát chu phẫu bệnh động mạch vành. Chỉ số nguy cơ tim mạch sửa đổi (revised cardiac risk index) là một trong những chỉ số nguy cơ được sử dụng rộng rãi nhất (Lee TH, 1999).
Trái ngược với những kết quả này là nghiên cứu của Liu về giá trị tiên đoán của ECG 12 chuyển đạo trước mổ trên 513 bệnh nhân ≥70 tuổi chịu phẫu thuật ngoài tim chương trình hoặc cấp cứu. Trong nghiên cứu đoàn hệ này, 75% bệnh nhân có ECG cơ bản bất thường nhưng chỉ 3,7% bệnh nhân tử vong. Rõ ràng là bất thường trên ECG không tiên đoán được kết quả. Khoảng thời gian tối ưu giữa đo ECG 12 chuyển đạo và phẫu thuật chương trình là không rõ, nhưng có sự đồng thuận chung là đo ECG trong vòng 30 ngày kể từ ngày mổ là phù hợp cho những bệnh nhân có bệnh ổn định (Liu LL, 2002).
Các bệnh lí tim mạch cần phải đánh giá thêm trước phẫu thuật ngoài tim được tóm tắt trong Bảng 25.5. Hai kĩ thuật chính được sử dụng trong đánh giá trước mổ cho bệnh nhân không thể thực hiện hoạt động gắng sức là: (1) tăng nhu cầu oxy cơ tim (tạo nhịp hoặc dobutamine tĩnh mạch); (2) tạo phản ứng sung huyết (hyperemic) bằng các thuốc dãn mạch như dipyridamole hoặc adenosine tĩnh mạch.
Bảng 25.5: Bệnh lí tim mạch cần đánh giá thêm
| Hội chứng mạch vành không ổn định | Suy tim mất bù |
| Đau thắt ngực nặng | Suy tim mới khởi phát hoặc xấu đi |
| Nhồi máu cơ tim gần đây | Rối loạn nhịp có triệu chứng |
| Blốc AV độ cao | Bệnh van tim nặng |
| Blốc AV độ II Mobitz II |
Các xét nghiệm phổ biến nhất hiện đang sử dụng là siêu âm tim gắng sức bằng dobutamine và dipyridamole tĩnh mạch/chụp xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức bằng adenosine. Kết quả của những xét nghiệm này cho thấy khuyết xạ tưới máu (perfusion defect) có thể hồi phục, phản ánh cơ tim tổn thương (jeopardized myocardium) phối hợp với nguy cơ tử vong chu phẫu do tim cao nhất. (ghi chú: cơ tim tổn thương nghĩa là cơ tim còn sống [viable myocardium] nhưng bị thiếu máu cơ tim)
Siêu âm tim gắng sức bằng dobutamine (dobutamine stress echocardiography) là test siêu âm gắng sức bằng thuốc thường được chọn. Truyền dobutamine tăng liều dần trên mức liều điều trị để gây tăng co bóp cơ tim và nhịp tim, từ đó sẽ gây bất thường vận động vùng thành tim (regional wall-motion abnormality) do thiếu máu cục bộ thất trái trong phạm vi phân phối của các mạch máu bị hẹp. Có thể bổ sung thêm atropine tĩnh mạch trong khi truyền dobutamine để tối ưu hóa phản ứng thay đổi nhịp tim (chronotropic) do gắng sức. Tiêm tĩnh mạch thuốc tương phản có thể nâng cao chất lượng hình ảnh thất trái và cải thiện chẩn đoán.
Một số báo cáo cho thấy siêu âm tim gắng sức bằng dobutamine có độ chính xác trong xác định bệnh nhân có bệnh mạch vành đáng kể (xác nhận bằng chụp mạch vành), và có thể thực hiện siêu âm tim gắng sức bằng dobutamine an toàn và bệnh nhân có khả năng dung nạp được. Kết quả test dương tính dao động từ 5-50%. Giá trị tiên đoán test dương tính cho các biến cố như nhồi máu cơ tim hoặc tử vong là 0-33%. Giá trị tiên đoán âm tính từ 93-100% (Fleisher LA, 2007). Nếu có bất thường vận động thành mới dường như là yếu tố quyết định mạnh của tăng nguy cơ bị các biến chứng chu phẫu bất lợi. Giá trị tiên đoán các biến chứng chu phẫu của siêu âm tim gắng sức bằng dobutamine sẽ được tăng cường bằng cách tích hợp thêm các yếu tố nguy cơ khác như đau thắt ngực hoặc đái tháo đường. Một phản ứng thiếu máu cục bộ ≥60% nhịp tim tối đa sẽ dự đoán tỉ lệ biến chứng là 4% nếu không có các yếu tố nguy cơ lâm sàng, tỉ lệ biến chứng là 22% nếu bệnh nhân có >2 yếu tố nguy cơ (Das MK, 2000). Beattie tiến hành một siêu phân tích (68 nghiên cứu) so sánh hình ảnh tưới máu cơ tim gắng sức với siêu âm tim gắng sức trên 10.049 bệnh nhân có nguy cơ nhồi máu cơ tim trước phẫu thuật ngoài tim chương trình và kết luận cả hình ảnh tưới máu cơ tim và siêu âm tim gắng sức đều phát hiện khuyết xạ (defect) từ trung bình-nặng ở 14% bệnh nhân, nó tiên đoán cho nhồi máu cơ tim và/hoặc tử vong (Beattie WS, 2006). Mondillo so sánh các giá trị tiên đoán và xác định rằng yếu tố tiên đoán là độ nặng và mức độ thiếu máu cục bộ (dipyridamole, p <0,01; dobutamine, p <0,005) (Mondillo S, 2002). Chỉ có khuyết xạ tưới máu có thể hồi phục trên chụp xạ hình (scintigraphy) là có liên quan đáng kể với các biến chứng chu phẫu. Yếu tố tiên đoán mạnh nhất cho biến chứng tim mạch là có >3 khuyết xạ có thể hồi phục (p <0,05). Một siêu phân tích gồm 58 nghiên cứu cho thấy nguy cơ tim mạch chu phẫu dường như tỉ lệ thuận với số lượng cơ tim có nguy cơ phản ánh bởi mức độ khuyết xạ có thể hồi phục trên hình ảnh tưới máu (Klocke FJ, 2003). Hình ảnh hạt nhân gắng sức có giá trị tiên đoán dương tính toàn bộ thấp, do đó nên sử dụng chọn lọc và tốt nhất là ở bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng cao bị biến chứng tim chu phẫu. Khuyến cáo hiện hành trong điều trị thuốc là: (1) nên tiếp tục sử dụng nếu bệnh nhân đang điều trị statin và/hoặc ức chế beta; (2) không nên bắt đầu điều trị mới ức chế beta; (3) một số bác sĩ tư vấn ngừng thuốc ACE vào ngày trước mổ; (4) không nên phẫu thuật cho bệnh nhân có stent kim loại thường trong 1 tháng, bệnh nhân có stent tẩm thuốc nên tiếp tục clopidogrel cho 1 năm và thậm chí lâu hơn (Fleisher LA, 2009).
3.2.1. Tăng áp động mạch phổi
Các triệu chứng của tăng áp phổi có thể phát triển rất từ từ và bao gồm khó thở, mệt, ho khan, đau thắt ngực, ngất, phù ngoại biên và hiếm khi là ho ra máu, tất cả đều có thể bị nhầm lẫn bởi tình trạng bất động do đau lưng, béo phì và thiếu máu cục bộ cơ tim. Tăng áp tĩnh mạch phổi thường có biểu hiện khó thở khi nằm đầu bằng hoặc lúc ngủ (khó thở khi nằm [orthopnea] hoặc khó thở kịch phát về đêm), còn tăng áp động mạch phổi thường không có.
Tiền sử sử dụng các thuốc như cocaine, methamphetamine, xơ gan do rượu và bệnh khí thũng do thuốc lá. Những dấu hiệu điển hình của tăng áp phổi bao gồm tiếng T2 tách đôi rộng hoặc tiếng thổi thứ hai, tiếng đóng van động mạch phổi P2 (một phần của tiếng thổi thứ hai), có thể có tiếng thổi T3, tĩnh mạch cảnh phồng, phù chân, cổ trướng/ascite, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+) và ngón tay dùi trống. Suy van ba lá thường phù hợp nếu có tăng áp động mạch phổi.
Xét nghiệm trước mổ để chẩn đoán tăng áp động mạch phổi và chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác bao gồm: test chức năng phổi; xét nghiệm máu để loại trừ HIV, bệnh tự miễn và bệnh gan; ECG; phân tích khí máu động mạch; X-quang phổi (nếu nghi ngờ bệnh phổi mô kẽ, chụp CT độ phân giải cao); chụp thông khí-tưới máu để loại trừ tăng áp phổi mãn tính do thuyên tắc huyết khối. Sinh thiết phổi thường không chỉ định trừ khi tăng áp phổi được cho là do bệnh nền phổi mô kẽ. Sinh thiết phổi có nguy cơ chảy máu cao do áp lực máu trong phổi cao. Nồng độ BNP cũng được sử dụng để theo dõi tiến triển của bệnh nhân tăng áp động mạch phổi. Mặc dù, nồng độ BNP cao là một yếu tố tiên lượng độc lập cho tỉ lệ tử vong do tim sau mổ ở bệnh nhân chịu phẫu thuật ngoài tim, nhưng sử dụng nó để phân tầng nguy cơ sau mổ chưa được thiết lập ở bệnh nhân tăng áp phổi (Rodseth RN, 2013).
Chẩn đoán tăng áp động mạch phổi cần có tăng áp phổi với hai điều kiện: áp lực động mạch phổi bít (PAOP hoặc PCWP: pulmonary artery occlusion) phải <15 mmHg và kháng lực mạch máu phổi (PVR: pulmonary vascular resistance) phải >3 đơn vị Wood.
Bảng 25.6: Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và phẫu thuật dẫn đến tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong ở bệnh nhân tăng áp phổi (Kaw R, 2011; Minai OA, 2006).
| Yếu tố bệnh nhân | Yếu tố phẫu thuật |
| Phân loại chức năng theo NYHA/WHO ≥2 | Phẫu thuật cấp cứu |
| Nghiệm pháp đi bộ 6 phút <300 mét | Phẫu thuật nguy cơ trung bình-cao |
| Tiền sử bệnh mạch vành | ASA >2 |
| Tiền sử thuyên tắc phổi | Gây mê >3 giờ |
| Tiền sử suy thận mạn | Sử dụng vận mạch trong mổ |
| Phì đại thất phải với rối loạn chức năng tâm thu nặng | |
| Áp lực động mạch phổi trung bình cao |
Ghi chú: ASA: phân loại tổng trạng bệnh nhân theo ASA; NYHA/WHO: New York heart association/world health organization.
Siêu âm tim qua thành ngực là test không xâm lấn sẵn có để đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân tăng áp phổi. Các yếu tố siêu âm tim dự báo tiên lượng xấu ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi bao gồm phì đại nhĩ phải, giảm chỉ số TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) và tràn dịch màng ngoài tim (Raymond RJ, 2002). Mặc dù, áp lực động mạch phổi có thể ước tính dựa trên siêu âm tim nhưng đo áp lực động mạch phổi cho phép đánh giá chính xác nhất. PAOP và PCWP không thể đo trực tiếp bằng siêu âm tim. Do đó, chẩn đoán tăng áp động mạch phổi cần đặt catheter tim phải để chẩn đoán xác định và loại trừ tăng áp phổi, cũng như cung cấp thông tin về độ nặng của bệnh và chức năng tim phải (Chemla D, 2002). Cung lượng tim quan trọng hơn áp lực động mạch phổi trong đánh giá độ nặng của bệnh. Áp lực động mạch phổi bình thường ở mực nước biển là 12-16 mmHg. Tăng áp lực động mạch phổi khi áp lực động mạch phổi vượt quá 25 mmHg lúc nghỉ hoặc 30 mmHg khi gắng sức. Không nên nhầm lẫn giữa áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) và áp lực động mạch phổi tâm thu (sPAP) thường được ghi trong báo cáo siêu âm tim. sPAP =40 mmHg thường gợi ý mPAP lớn hơn 25 mmHg. Ước tính: mPAP = 0,61 × sPAP + 2.
Loại phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến đánh giá nguy cơ trước mổ. Phẫu thuật nguy cơ cao bao gồm: phẫu thuật phối hợp với mất máu lớn; đáp ứng viêm toàn thân chu phẫu đáng kể; thuyên tắc tĩnh mạch do khí, CO2, mỡ hoặc xi-măng; và mất mạch máu phổi (McGlothlin D, 2012).
3.2.2. Dự phòng thuyên tắc huyết khối
Bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối do hậu quả của phẫu thuật kéo dài, tư thế nằm sấp, bệnh ác tính và thời gian nằm hậu phẫu kéo dài. Khuyến cáo sử dụng tất thun và/hoặc thiết bị bơm hơi (Rotiko SE, 1986). Nhiều phẫu thuật viên không muốn sử dụng thuốc kháng đông do phối hợp với các biến chứng chảy máu bao gồm tăng mất máu và tụ máu ngoài màng cứng.
3.3. Hệ thần kinh
Cần đánh giá và ghi nhận tình trạng thần kinh đầy đủ trước mổ vì ba lí do. Thứ nhất, bác sĩ gây mê có trách nhiệm phòng tránh suy giảm thần kinh hơn nữa trong các thủ thuật đặt NKQ và đặt tư thế bệnh nhân ở bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống cổ. Thứ hai, loạn dưỡng cơ có thể ảnh hưởng đến các cơ hành tủy, làm tăng nguy cơ hít sặc sau mổ. Thứ ba, mức độ tổn thương và thời gian trôi qua kể từ khi tổn thương là các yếu tố tiên đoán cho rối loạn sinh lí của hệ tim mạch và hô hấp sẽ xảy ra trong giai đoạn chu phẫu. Nếu dự kiến phẫu thuật trong vòng 3 tuần sau tổn thương, sốc tủy vẫn có thể còn tồn tại. Sau thời gian này, có thể xảy ra rối loạn phản xạ tự động.
3.4. Hút thuốc lá
Bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn hoặc hạn chế sẽ tăng nguy cơ bị các biến chứng hô hấp chu phẫu, cộng thêm đặt ở tư thế nằm sấp nhiều giờ trong quá trình phẫu thuật. Giảm oxy máu, tăng CO2, nhiễm toan máu và tăng công thở đều có thể dẫn đến suy giảm hơn nữa hệ thống tim phổi đã bị tổn thương. Nếu nghi ngờ bệnh phổi nặng, cần ghi nhận đáp ứng với thuốc dãn phế quản và/hoặc đánh giá sự ứ CO2 qua phân tích khí máu động mạch. Cần điều trị kháng sinh thích hợp nếu có bằng chứng nhiễm trùng. Có thể chỉ định steroid và thuốc dãn phế quản, dù phải đánh giá nguy cơ gây rối loạn nhịp hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim do thuốc đồng vận beta và tăng đường huyết. Kiêng thuốc lá hoàn toàn trong vài tuần trước mổ là lí tưởng vì sẽ cho phép tái tạo chức năng phổi nhưng hiếm khi có thể. Thời gian cần thiết để tái tạo các chức năng phổi được liệt kê trong bảng 25.7.
Bảng 25.7: Thời gian phục hồi chức năng phổi ước tính sau ngưng hút thuốc lá
| Thải trừ nicotine | 12 giờ |
| Thải trừ carboxyhemoglobin | 1-3 ngày |
| Phục hồi chức năng lông chuyển | 6-7 ngày |
| Giảm sản xuất đờm | 6-8 tuần |
| Bình thường hóa hệ miễn dịch | >8 tuần |
Nồng độ carboxyhemoglobin =15% có thể giảm oxygen availability lên đến 25%, mặc dù mức này có thể không đáng kể ở bệnh nhân không có triệu chứng, nhưng có thể là nguy cơ đáng kể ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành. Những bệnh nhân này cần tránh hút thuốc trong ít nhất 24 giờ trước mổ. Các xét nghiệm chức năng phổi thường không hữu ích để dự đoán các biến chứng phổi hoặc yêu cầu thở máy sau mổ, bão hòa oxy thấp khi thở khí phòng hoặc PaO2 thấp có thể xác định bệnh nhân có nguy cơ cao hơn. Các yếu tố quan trọng khác để xác định biến chứng phổi sau mổ bao gồm vị trí và thời gian phẫu thuật và lượng máu mất. Điều trị phổi trước mổ có thể hữu ích nếu chỉ để giúp bệnh nhân làm quen với một số công cụ có thể sẽ sử dụng trong giai đoạn hậu phẫu để duy trì oxy hóa máu. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ trong sự tiến triển của bệnh thận, đặc biệt bệnh thận do đái tháo đường. Nicotine thúc đẩy tăng sinh tế bào mesangial (thực bào trong búi mao mạch của cuộn tiểu cầu thận) và sản xuất fibronectin, hút thuốc có thể thúc đẩy tiến triển bệnh thận do đái tháo đường do tăng biểu hiện các cytokine profibrotic như yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (transforming growth factor) và các protein ma trận ngoại bào (extracellular matrix protein) fibronectin và collagen IV. Như vậy, đánh giá chức năng thận và tình trạng đường huyết (đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường) là quan trọng ở người hút thuốc, và giúp kiểm soát việc sử dụng thuốc hoặc liều thuốc dựa vào chức năng lọc của thận.
Ghi chú: oxygen availability (lượng oxy hòa tan trong máu không gắn với hemoglobin): khi hít thở không khí ở áp suất khí quyển bình thường, phần lớn oxy sẽ gắn với hemoglobin. Tuy nhiên, một số oxy hòa tan trong huyết tương và được chuyên chở trong dung dịch. Khi tiếp xúc với tình trạng tăng oxy (hyperoxia), hemoglobin hoàn toàn bão hòa với oxy. Điều này lí giải cho sự tăng nhỏ hàm lượng oxy trong máu động mạch. Ngoài ra, lượng oxy hòa tan trong máu cũng tăng tỉ lệ thuận với áp suất riêng phần oxy xung quanh. Do tính tan thấp của oxy trong máu, lượng oxy hòa tan trong máu động mạch đạt được trong quá trình tiếp xúc với oxy 100% ở áp suất bình thường (khoảng 2% thể tích) chỉ có thể cung cấp cho 1/3 nhu cầu oxy mô lúc nghỉ. Tuy nhiên, khi tiếp xúc với oxy ở áp suất gấp 3 lần khí quyển (trong buồng oxy cao áp) hàm lượng oxy hòa tan đạt khoảng 6 ml/dl (6% thể tích) và đủ để đáp ứng nhu cầu của tế bào lúc nghỉ mà không cần bất kì đóng góp nào từ hemoglobin.
Khám thực thể đường thở là bắt buộc ở tất cả các lần khám tiền mê. Nicotine là yếu tố nguy cơ quan trọng trong sự phát triển và tiến triển bệnh nha chu. Nó có thể gây giảm lưu lượng máu nướu, tăng sản xuất cytokine và ảnh hưởng xấu trên hệ miễn dịch, gây lỏng răng và mất răng. Thuốc lá nhai cũng gây sâu răng do hàm lượng đường cao. Ung thư miệng và bạch sản (leukoplasia) có thể ảnh hưởng đến việc đặt NKQ hoặc airway đường miệng do chảy máu hoặc loét. Uống rượu dường như làm tăng thêm những thay đổi bất lợi ở niêm mạc miệng in vitro hơn là tác dụng phụ. Các nghiên cứu cho thấy tư vấn bệnh nhân về tác hại của thuốc lá và yêu cầu họ bỏ thuốc lá trước mổ là có lợi. Hút thuốc lá đã được xác định là yếu tố chính dẫn đến thất bại trong hàn liên thân đốt sống và đau liên tục sau phẫu thuật cột sống thắt lưng (Lee JC, 2010; Harrer SW, 2009).
3.5. Béo phì
Bệnh nhân béo phì có nhiều vấn đề chu phẫu khác nhau, từ việc bảo đảm đường thở thông suốt ban đầu đến đặt tư thế khó, có tỉ lệ ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn và tăng áp động mạch phổi cao. Trong đánh giá tiền mê, phải đánh giá đường thở cẩn thận xem có dễ đặt NKQ không. Vòng/chu vi cổ >40 cm và nếp da lỏng lẻo và nhiều thịt dưới hàm (heavy jowl) thường phối hợp với mở miệng nhỏ, và lưỡi lớn có thể làm tình trạng xấu thêm. Lên kế hoạch gây mê phù hợp bao gồm giải thích cho bệnh nhân về khả năng thực hiện kĩ thuật đặt NKQ tỉnh. Vì bệnh cột sống rất hiếm khi chỉ giới hạn ở vùng thắt lưng, do đó cũng cần đánh giá vận động cổ và khả năng bệnh nhân nằm đầu bằng.
3.6. Hội chứng ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn
Hội gây mê Mỹ (ASA: American Society of Anesthesiologists) đã đưa ra hướng dẫn kiểm soát gây mê cho bệnh nhân ngáy và béo phì nhưng chưa được chẩn đoán chính thức là ngưng thở lúc ngủ, hội chứng này có thể gây ra những biến chứng chu phẫu nghiêm trọng. Tất cả bác sĩ gây mê cần nắm vững kiến thức về các vấn đề tiềm năng này. Một nghiên cứu hồi cứu bệnh chứng gần đây ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp tại Mayo Clinic cho thấy 24% bệnh nhân bị hội chứng ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn (OSAS: obstructive sleep apnea syndrome) bị biến chứng sau mổ nặng (rối loạn nhịp, thiếu máu cục bộ cơ tim, đặt lại NKQ và nhập đơn vị hồi sức ngoài dự kiến) so với 9% nhóm chứng, phần lớn xảy ra trong vòng 72 giờ sau mổ và dẫn đến tăng thời gian nằm viện (Kaw R, 2006). Sử dụng các công cụ sàng lọc nguy cơ dựa trên bằng chứng giúp phân tầng nguy cơ trước mổ cho bệnh nhân OSAS chưa được chẩn đoán, từ đó cho phép chăm sóc chu phẫu thích hợp và có thể giúp giảm các biến chứng nói trên. Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị OSAS, có thể cần đo đa kí giấc ngủ (polysomnography) để xác định chỉ số ngưng thở/giảm thở (AHI: apnea/hypopnea index) của bệnh nhân, phân loại độ nặng của OSAS là nhẹ, trung bình hoặc nặng, và đề xuất khuyến cáo phù hợp về thở áp lực dương liên tục (CPAP: continuous positive airway pressure) hoặc CPAP đường mũi (nCPAP: nasal CPAP). Sử dụng nCPAP vài tuần trước mổ cho thấy có hiệu quả cao trong duy trì đường thở thông suốt trong lúc ngủ và gây mê, cũng như giảm bớt các đáp ứng phản xạ với tình trạng giảm oxy và tăng CO2 máu. Tác dụng này có thể do ổn định đường hô hấp trên, hiệu ứng tồn dư (residual effect) của nCPAP sẽ bắt đầu có sau sử dụng nCPAP liên tục trong vòng ít nhất 4 giờ. Sử dụng nCPAP kéo dài trước mổ giúp loại bỏ tình trạng biến động huyết áp tâm thu, trung bình và tâm trương ở bệnh nhân OSAS. Kết quả là giảm nguy cơ ức chế đoạn ST và rung nhĩ tái phát. Khuyến cáo là nên tiếp tục sử dụng nCPAP và các dụng cụ miệng trong giai đoạn hậu phẫu. Cần lưu ý rằng bệnh nhân đã phẫu thuật chỉnh hình cho OSAS như phẫu thuật tạo hình lưỡi gà-vòm miệng-hầu họng (uvulopalatopharyngoplasty), vẫn có thể còn bệnh dù triệu chứng hiện tại giảm bớt hoặc không có.
Bệnh nhân chưa được chẩn đoán OSAS sẽ gây tiến thoái lưỡng nan hơn trong quá trình sàng lọc trước mổ, vì những bệnh nhân này hiếm khi có những xét nghiệm về giấc ngủ để giúp phân tầng nguy cơ chính xác (thấp, trung bình hoặc nặng) nhằm hướng dẫn kiểm soát trong và sau mổ. Chẩn đoán nghi ngờ OSAS có thể suy ra từ bệnh sử có kiểu thở bất thường trong lúc ngủ (ví dụ ngáy to và ngừng thở được chứng kiến bởi người nằm cùng giường), thức giấc thường xuyên (ví dụ giật chi thường kì, kêu la, xoay người và ngáy), ngủ ngày nặng, chỉ số BMI >35 kg/m2, vòng cổ lớn (>40 cm đối với nam, >38,5 cm đối với nữ) và có các bệnh lí đi kèm (ví dụ tăng huyết áp nặng, tăng áp phổi, tim to). Task force của ASA về OSAS (2006) đề xuất một hệ thống tính điểm nguy cơ. Mặc dù, điểm nguy cơ dựa trên ý kiến chuyên gia, hồi cứu y văn và sự đồng thuận nhưng vẫn có giá trị (Bảng 25.8).
Bảng 25.8: Điểm nguy cơ OSAS theo ASA
| (a) Mức nặng của hội chứng ngưng thở lúc ngủ: dựa trên xét nghiệm đánh giá giấc ngủ (AHI) hoặc các chỉ số lâm sàng nếu không có xét nghiệm đánh giá giấc ngủ (chẩn đoán giả định) | Điểm số |
| 0 = không có bệnh | |
| 1 = OSAS nhẹ | |
| 2 = OSAS trung bình | |
| 3 = OSAS nặng | |
| Ghi chú: Trừ 1 điểm nếu bệnh nhân được thở CPAP hoặc BiPAP trước mổ và sẽ sử dụng nó liên tục trong thời gian hậu phẫu. Cộng 1 điểm nếu bệnh nhân OSAS nhẹ hoặc trung bình có PaCO2 lúc nghỉ >50 mmHg. | |
| (b) Tính xâm lấn của phẫu thuật và gây mê: dựa vào loại phẫu thuật/gây mê | Điểm số |
| 0 = phẫu thuật nông/bề mặt dưới gây tê tại chỗ hoặc tê thần kinh ngoại biên, không dùng an thần | |
| 1 = phẫu thuật nông với an thần trung bình hoặc gây mê hoặc phẫu thuật ngoại biên (peripheral surgery) với tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng (an thần không quá mức trung bình) | |
| 2 = phẫu thuật ngoại biên với gây mê hoặc phẫu thuật đường thở với an thần trung bình | |
| 3 = phẫu thuật lớn hoặc phẫu thuật đường thở dưới gây mê | |
| (c) Cần opioid sau mổ | Điểm số |
| 0 = không | |
| 1 = opioid uống liều thấp | |
| 3 = opioid uống liều cao hoặc opoid tiêm hoặc tê trục thần kinh (neuraxial) | |
| (d) Ước tính nguy cơ chu phẫu: dựa trên tổng số điểm (0-6) = điểm (a) + (b) hoặc (c) | Tổng điểm bệnh nhân |
| >4: tăng nguy cơ chu phẫu do OSAS | |
| >5: tăng đáng kể nguy cơ chu phẫu do OSAS |
Ghi chú: AHI (apnea/hypopnea index): chỉ số ngưng thở/giảm thở; BiPAP (bilevel positive airway pressure): thở áp lực dương hai thì; CPAP (continuous positive airway pressure): thở áp lực dương liên tục; OSAS (obstructive sleep apnea syndrome): hội chứng ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn.
Gần đây, một nghiên cứu đã tiến hành để đánh giá một phiên bản mới rút gọn của bảng câu hỏi ASA: bảng câu hỏi STOP gồm 4 câu hỏi liên quan đến ngáy (S: snoring), mệt mỏi suốt ngày (T: tiredness), nhìn thấy ngưng thở (O: observed apnea) và tăng áp huyết (P: pressure). Sau đánh giá sàng lọc trên 2.467 bệnh nhân đã kết luận rằng công cụ sàng lọc này đáng tin cậy và dễ sử dụng. Kết hợp với chỉ số khối cơ thể, tuổi, kích thước cổ và giới tính cho thấy có độ nhạy cao, đặc biệt ở những bệnh nhân OSAS trung bình đến nặng (Chung F, 2008). Tóm lại, nếu lâm sàng nghi ngờ OSAS, bác sĩ gây mê có thể chỉ có công cụ sàng lọc trước mổ để sử dụng chính thức và rộng rãi.
3.7. Đái tháo đường
Đái tháo đường type 2 hoặc đề kháng insulin thường gặp ở bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống thắt lưng lớn và nếu có nó cần tăng nghi ngờ có bệnh tim mạch. Lee xác định điều trị insulin là yếu tố nguy cơ quan trọng của biến chứng tim mạch (Lee TH, 1999). Bệnh nhân lớn tuổi bị đái tháo đường có nhiều khả năng phát triển suy tim sau mổ hơn so với người không bị đái tháo đường (Charlson ME, 1991). Kiểm soát đường huyết chu phẫu có thể khó khăn do stress và sử dụng steroid gây tăng đường huyết. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy giảm khả năng lành thương và tăng tổn thương thần kinh nếu tăng đường huyết (Bilotta F, 2010; Rizvi AA, 2010). Bệnh nhân cần điều trị cẩn thận với liều điều chỉnh hoặc truyền insulin tác dụng ngắn dựa trên định lượng đường huyết thường xuyên.
3.8. Suy thận
Rối loạn chức năng thận phối hợp với bệnh tim, đái tháo đường và tăng nguy cơ tai biến tim mạch. Bệnh thận trước đó (nồng độ creatinin máu trước mổ ≥2 mg/dl hoặc độ lọc cầu thận) đã được xác định là một yếu tố nguy cơ gây rối loạn chức năng thận sau mổ, tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong dài hạn so với bệnh nhân không có bệnh thận (Brosius FC, 2006). Bệnh nhân bắc cầu mạch vành >70 tuổi có nồng độ creatinin trước mổ >2,6 mg/dl có nguy cơ chạy thận kéo dài sau mổ lớn hơn nhiều so với người có nồng độ creatinin <2,6 mg/dl. Một nghiên cứu lớn khác đã xác nhận nồng độ creatinine trước mổ >2 mg/dl là yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng của biến chứng tim mạch sau phẫu thuật lớn ngoài tim (Fleisher LA, 2007).
Độ thanh thải creatinin sẽ cho phép đánh giá chức năng thận chính xác hơn một mình creatinine huyết thanh để dự đoán các biến chứng sau mổ (Kertai MD, 2003). Sau phẫu thuật lớn, tỉ lệ tử vong tăng nếu cả creatinin huyết thanh tăng và độ thanh thải creatinin giảm, trong đó độ thanh thải creatinin đánh giá chính xác hơn.
3.9. Bệnh huyết học
Bệnh nhân thường được tư vấn để hiến máu tự thân trước phẫu thuật cột sống thắt lưng lớn. Hậu quả là họ có thể bị thiếu máu tương đối. Những người hút thuốc thường có hematocrit cao hơn và do đó những bệnh nhân này thường có giá trị ≥36% hoặc thậm chí có thể >50%. Nên lấy sẳn máu tự thân để có kế hoạch thay thế nhanh chóng. Thiếu máu gây stress trên hệ tim mạch và cũng được xác định là một yếu tố nguy cơ gây mất thị lực chu phẫu (Lee LA, 2006).
Hematocrit <28% phối hợp với tăng tỉ lệ thiếu máu cục bộ chu phẫu và biến chứng sau mổ. Một nghiên cứu cho thấy thiếu máu hoặc đa hồng cầu nhẹ trước mổ phối hợp với tăng nguy cơ tử vong 30 ngày sau mổ và các biến chứng tim ở bệnh nhân lớn tuổi, chủ yếu là nam giới chịu phẫu thuật lớn ngoài tim (Wu WC, 2007). Nguy cơ điều chỉnh của tỉ lệ tử vong 30 ngày sau mổ và biến chứng tim bắt đầu tăng khi mức hematocrit giảm dưới 39% hoặc vượt quá 51%.
Đa hồng cầu, tăng tiểu cầu (thrombocytosis) và các bệnh lí khác làm tăng độ nhớt và tăng đông có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối hoặc chảy máu. Để giảm thiểu những nguy cơ này cần đánh giá cụ thể tình trạng của từng bệnh nhân.
3.10. Kháng sinh
Tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật cột sống được báo cáo từ 0,3-9% trong một số nghiên cứu. Tỉ lệ này tương đối cao so với tỉ lệ trích dẫn từ y văn chỉnh hình cũng như các phẫu thuật sạch, không nhiễm khác (Dempsey R, 1988; Dobzyniak MA, 2003). Nguy cơ cao hơn trong phẫu thuật cột sống được cho là do nhiều yếu tố. Ví dụ kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với nhiễm trùng vết thương sau mổ (Watanabe M, 2010). Các tình trạng nội khoa khác bao gồm tuổi >60, béo phì, hút thuốc lá và suy dinh dưỡng, tất cả đều gây tăng tỉ lệ nhiễm trùng vết thương sau mổ. Các yếu tố trong mổ bao gồm thời gian phẫu thuật, mất máu ước tính và phân chia giai đoạn phẫu thuật cột sống cũng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương sau mổ gần gấp ba lần (Schuster JM, 2010).
Một số tranh cãi còn tồn tại liên quan đến sử dụng kháng sinh chu phẫu trong phẫu thuật cột sống. Phần lớn phẫu thuật viên đưa ra một số hình thức điều trị kháng sinh chu phẫu, nhưng không đồng nhất về lựa chọn kháng sinh, thời gian điều trị và thời điểm chỉ định. Các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gram(+) vượt trội hơn trong nhiễm trùng cột sống sau mổ. Những phát hiện này cho thấy một liều kháng sinh chu phẫu duy nhất nhóm cephalosporin thế hệ 1 thường đủ để giảm nhiễm trùng hậu phẫu. Phác đồ đa liều không thấy có lợi ích rõ ràng nhưng là thực hành phổ biến của nhiều phẫu thuật viên. Năm 2007, hướng dẫn của Hội cột sống Bắc Mỹ (NASS: North American Spine Society) ủng hộ sử dụng kháng sinh chu phẫu trong phẫu thuật cột sống với mức bằng chứng B. Trường hợp duy nhất sẽ trì hoãn thuốc kháng sinh trước mổ là nhiễm trùng cột sống nguyên phát, vì thuốc kháng sinh phổ rộng sẽ dùng sau khi cấy bệnh phẩm phẫu thuật.
Các nghiên cứu khác cho thấy sử dụng dịch bơm rữa trong quá trình phẫu thuật phối hợp với nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu thấp hơn (Watanabe M, 2010). Trong nghiên cứu nói trên, bơm rữa vết mổ tối thiểu 2 lít nước muối sinh lí trước khi đóng vết mổ phối hợp với tỉ lệ nhiễm trùng thấp hơn. Nước muối sinh lí này thường sử dụng với kháng sinh như bacitracin. Tất nhiên, kĩ thuật mổ vô trùng, sử dụng kháng sinh hợp lí và bơm rữa vết thương chỉ là những cố gắng ban đầu trong phòng ngừa nhiễm trùng sau mổ. Những yếu tố quan trọng khác giúp phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ là kiểm soát đường huyết phù hợp, vận động sớm sau mổ và chăm sóc vết thương thích hợp.
3.11. Steroid
Vẫn còn tranh cãi liên quan đến sử dụng steroid trong tổn thương tủy do chấn thương. Dữ liệu ban đầu cho thấy sử dụng methylprednisolone liều cao (30 mg/kg) trong bối cảnh tổn thương cấp tính phối hợp với cải thiện kết quả trong các mô hình động vật (Braughler JM, 1989). Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo không chứng minh được lợi ích rõ ràng và ghi nhận sử dụng steroid liều cao phối hợp với các biến chứng. Các nghiên cứu NASCIS II và III cho thấy điều trị liều cao trong vòng 8 giờ sau chấn thương ban đầu có lợi trong bối cảnh tổn thương tủy không hoàn toàn hoặc hoàn toàn (Bracken MB, 1997). Tuy nhiên, những kết quả này bị chỉ trích bởi nhiều tác giả trích dẫn các tác dụng phụ do điều trị corticoid liều cao bao gồm nhiễm trùng và hoại tử vô mạch. Hội phẫu thuật viên Mỹ (ACS: American College of Surgeons) đã không còn khuyến cáo sử dụng nữa. Một khảo sát gần đây cho thấy 90% phẫu thuật viên cột sống có sử dụng liệu pháp này mặc dù chỉ 24% tin rằng nó có lợi ích lâm sàng (Eck JC, 2006).
Trong bối cảnh thường quy của các phẫu thuật cột sống chương trình, steroid được sử dụng với liều nhỏ hơn, thường xuyên hơn và ít gây tranh cãi hơn. Thường sử dụng dexamethasone liều thấp 5-10 mg trước phẫu thuật thoát vị đĩa đệm lớn, u tủy và hẹp ống nặng. Điều trị chu phẫu như vậy được cho là giúp bảo tồn các cấu trúc thần kinh không bị viêm và phù nề sau mổ. Thường cho steroid không quá 24-48 giờ để tránh các biến chứng đi kèm đã biết do điều trị steroid dài hạn. Steroid ít được sử dụng hơn ở bệnh nhân chịu phẫu thuật hàn liên thân đốt sống vì chúng ức chế sự phát triển xương và tái cấu trúc mô (remodeling). Đối với bệnh nhân sử dụng steroid mãn tính, thường sử dụng liều stress steroid để tránh suy thượng thận cấp.
IV. KẾT LUẬN
Phòng tránh biến chứng trong phẫu thuật cột sống cần nhiều nỗ lực của cả phẫu thuật viên cột sống và bác sĩ gây mê. Quá trình này bắt đầu từ lựa chọn bệnh nhân kĩ lưỡng, dựa trên góc độ đa ngành và phù hợp cho phẫu thuật bao gồm tối ưu hóa trước mổ tình trạng tim, phổi, thận và dinh dưỡng. Đánh giá trước mổ và lên kế hoạch gây mê kĩ lưỡng sẽ giúp kiểm soát tốt các phẫu thuật cột sống. Cần khai thác bệnh sử và khám thực thể trước khi cho xét nghiệm cận lâm sàng và chỉ nên sử dụng các test nếu có chỉ định. Các biến thể giải phẫu và sinh lí cột sống cho thấy nên đánh giá các trường hợp phẫu thuật cột sống dựa trên cơ sở từng cá nhân. Khảo sát tim mạch toàn diện hiếm khi hữu ích. Nhiều bệnh cột sống và bệnh lí đi kèm cần đánh giá riêng biệt.
Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống, các bác sĩ gây mê cần quan tâm đặc biệt những bệnh nhân hẹp ống sống nặng và/hoặc mất vững cột sống trong quá trình đánh giá nguy cơ trước mổ. Các biện pháp bổ sung như điều trị kháng sinh và steroid chu phẫu cũng có thể cải thiện kết quả nếu sử dụng thích hợp. Luôn xem xét sử dụng kháng sinh trước mổ ngoại trừ các trường hợp nhiễm trùng cột sống nguyên phát, những trường hợp này thường sử dụng kháng sinh sau khi lấy bệnh phẩm phẫu thuật. Sử dụng steroid cho bất kì chỉ định nào cũng cần thảo luận với phẫu thuật viên trước mổ và cần sử dụng thận trọng dựa trên cơ sở từng trường hợp cụ thể. Hiểu biết về những tư thế phẫu thuật cột sống, tác động của các biến thể cũng như cảnh giác với những nguy cơ vốn có của từng loại phẫu thuật là rất quan trọng trong phòng tránh chấn thương cột sống và mất dẫn truyền thần kinh tạm thời (neuropraxia). Tất cả những kiến thức đó sẽ giúp bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên dự đoán được các biến chứng tiềm năng và cải thiện kết quả ở bệnh nhân chịu phẫu thuật cột sống.
Bs.CK2. Nguyễn Ngọc Anh. Th.S. Bs. Lê Hoàng Quân. Khoa Gây Mê Hồi Sức – Bệnh viện Nhân Dân 115.
V. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Bapat S, Luoma AMV. (2016). Preoperative evaluation of neurosurgical patients, Anesthesia and Intensive Care Medicine, Vol. 17 (12): pp. 613-618.
- DePasse JM, Palumbo MA, Haque M. et al. (2015). Complications associated with prone positioning in elective spinal surgery. World J Orthop, 6(3): pp. 351-359.
- Fischer SP. (1996). Preoperative Evaluation of the Adult Neurosurgical Patient, Int Anesthesiol Clin, 34: pp. 21-32.
- Frost EAM. (2012). Preoperative assessment of the adult patient. In: Farag E, eds, Anesthesia for spine surgery. Cambridge University Press. Cambridge. pp. 1-24.
- Hurlbert RJ, Hadley MN, Walters BC. et al. (2013). Clinical Neurosurgery, Vol. 72 (3): pp. S71-S84.
- Hurlbert RJ. (2014). Methylprednisolone for the Treatment of Acute Spinal Cord Injury: Point. Clinical Neurosurgery, Vol. 61 (1): pp. 32-26.
- Kelly M, Schlenk R. (2012). Avoiding complications: surgeon’s point of view. In: Farag E, eds, Anesthesia for spine surgery. Cambridge University Press. Cambridge. pp. 171-177.
- Nowicki RWA. (2014). Anaesthesia for major spinal surgery. Anaesthesia, Critical Care & Pain, Vol.14 (4): pp. 147-153.
- Patel PM, Drummond JC. (2005). Neurosurgical anesthesia. In: Miller RD, eds, Miller’s anesthesia, 6th ed, Elsevier. Churchill Livingstone. Philadelphia. pp. 2127-73.
- Pilkington SA, Taboada D, Martinez G. (2015). Pulmonary hypertension and its management in patients undergoing non-cardiac surgery. Anaesthesia, 70 : pp. 56-70.
- Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. (2003). Anaesthesia for spinal surgery in adults. British Journal of Anaesthesia, 91 (6): pp. 886-904.
- Shaffer WO, Baisden JL, Fernand R. et al. (2013). An evidence-based clinical guideline for antibiotic prophylaxis in spine surgery. Spine J, 13 (10): pp. 1387-92.