Nguyên lý chung về gây mê trong can thiệp tim mạch

Đánh giá tiền mê: Bác sĩ gây mê cần thăm khám và đánh giá toàn diện trước can thiệp. Đánh giá huyết động (huyết áp, nhịp tim, dấu hiệu suy tim hoặc sốc), nguy cơ tim mạch (tiền sử bệnh mạch vành, suy tim, chức năng thất, mức độ gắng sức), chức năng hô hấp, và đường thở. Xác định phân loại ASA để ước lượng nguy cơ toàn thân. Đặc biệt lưu ý nếu bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nặng (hẹp van ĐMC, bệnh mạch vành nhiều nhánh, tăng áp phổi…) hoặc bệnh phối hợp (COPD, béo phì, ngưng thở khi ngủ) vì sẽ ảnh hưởng đến kế hoạch gây mê. Đánh giá đường thở để chuẩn bị phương án kiểm soát nếu cần đặt nội khí quản, nhất là trong bối cảnh phòng thông tim khó tiếp cận bệnh nhân hơn phòng mổ.

Lựa chọn phương pháp vô cảm: Cần quyết định giữa gây tê tại chỗ (với an thần), vô cảm theo dõi (MAC) hay gây mê nội khí quản tùy từng thủ thuật và tình trạng bệnh nhân​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Thông thường, đa số thủ thuật tại cath lab có thể tiến hành dưới an thần vừa phải, kết hợp tê tại chỗ​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bác sĩ gây mê nên trao đổi trước với bác sĩ tim mạch can thiệp để thống nhất phương pháp vô cảm phù hợp​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Ưu tiên phương pháp ít ảnh hưởng đến huyết động nhất có thể​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Những can thiệp phức tạp, kéo dài hoặc đòi hỏi ngưng thở (ví dụ TAVI đường mổ phụ, triệt đốt rung nhĩ kéo dài nhiều giờ…) thì gây mê nội khí quản có thể là lựa chọn an toàn hơn​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Ngược lại, các thủ thuật đơn giản, thời gian ngắn thường chỉ cần an thần hoặc gây tê tại chỗ. Luôn chuẩn bị sẵn sàng chuyển đổi từ an thần sang gây mê nếu an thần không đủ hoặc xảy ra biến cố.

Chuẩn bị dụng cụ, thuốc và phối hợp ekip: Phòng thông tim là môi trường xa khu phẫu thuật với không gian chật hẹp và nhiều thiết bị tia X, đòi hỏi bác sĩ gây mê phải thích nghi và chuẩn bị kỹ​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Đảm bảo các máy móc gây mê, monitor tại phòng thông tim đạt tiêu chuẩn tương tự phòng mổ​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Kiểm tra hệ thống khí, máy gây mê, máy hút, nguồn oxy dự phòng. Chuẩn bị đầy đủ thuốc gây mê, thuốc an thần, thuốc giãn cơ, thuốc vận mạch, cũng như thuốc cấp cứu hồi sức. Thuốc đặt nội khí quản và thuốc hồi sức phải được chuẩn bị sẵn, bao gồm cả thuốc giải độc opioid và benzodiazepine (Naloxone, Flumazenil) phòng khi cần đảo ngược tác dụng quá mức​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Sử dụng dây truyền dịch, dây máy thở và dây monitor đủ dài do bàn thông tim thường xa vị trí máy​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Mặc đồ chì và dosimeter theo dõi tia xạ cho toàn bộ ekip, tuân thủ nguyên tắc ALARA(As Low As Reasonably Achievable) để giảm thiểu phơi nhiễm tia X. Luôn có kỹ thuật viên gây mê hỗ trợ nếu có thể, nhất là khi làm thủ thuật ở nơi xa phòng mổ​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Đối với ca kéo dài, đặt sonde tiểu và sử dụng phương tiện giữ ấm để kiểm soát thân nhiệt cho bệnh nhân​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Trước khi khởi mê, phối hợp với kỹ thuật viên phòng cath di chuyển máy chụp mạch ra khỏi vùng đầu bệnh nhân để đảm bảo không vướng khi quản lý đường thở​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Tóm lại, sự phối hợp chặt chẽ giữa gây mê và ekip can thiệp là rất quan trọng nhằm tránh nhầm lẫn và xử trí kịp thời các tình huống​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Theo dõi monitor: Tuân thủ tiêu chuẩn monitor của ASA trong gây mê và an thần: tối thiểu gồm ECG liên tục (nên monitor nhiều chuyển đạo để phát hiện thiếu máu cơ tim hoặc loạn nhịp sớm), huyết áp không xâm lấn đo chu kỳ, SpO₂, EtCO₂ (đặc biệt quan trọng khi an thần vừa và sâu)​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Theo khuyến cáo ASA (2011), cần theo dõi EtCO₂ liên tục cho mọi trường hợp an thần mức vừa hoặc sâu để kịp thời phát hiện suy hô hấp​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Đối với các can thiệp phức tạp hoặc bệnh nhân nguy cơ cao, thiết lập đường động mạch xâm lấn để theo dõi huyết áp beat-to-beat và lấy khí máu nếu cần. Có thể cân nhắc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi CVP và truyền thuốc vận mạch, nhất là trong TAVI hoặc bệnh nhân sốc. Luôn dán sẵn miếng sốc điện và máy tạo nhịp ngoài (external pads) trên bệnh nhân trong các can thiệp có nguy cơ rung thất hoặc cần sốc điện (ví dụ: triệt đốt loạn nhịp thất, đặt ICD). Nếu có sẵn, chuẩn bị sẵn máy siêu âm tại giường (ví dụ TEE hoặc TTE) để hỗ trợ đánh giá nhanh các biến cố như chèn ép tim, rối loạn vận động thành tim, hoặc hướng dẫn thủ thuật (TEE rất hữu ích cho đóng lỗ thông, TAVI…). Đảm bảo theo dõi nhiệt độ nếu gây mê kéo dài, và theo dõi lượng nước tiểu nếu có đặt sonde tiểu.

Mục tiêu sinh lý: Trong suốt quá trình gây mê/an thần, duy trì các chỉ số sinh lý trong giới hạn mục tiêu để đảm bảo an toàn tim mạch cho bệnh nhân. Cần tránh các dao động huyết áp quá mức – giữ huyết áp trung bình gần với giá trị nền của bệnh nhân, tránh tụt huyết áp gây giảm tưới máu mạch vành cũng như tăng huyết áp quá mức gây nguy cơ vỡ mạch hoặc tăng chảy máu. Kiểm soát nhịp tim ở mức tối ưu: tránh nhịp tim quá nhanh gây thiếu máu cơ tim, và phòng ngừa chậm nhịp nặng gây tụt huyết áp; cố gắng duy trì nhịp xoang nếu có thể, đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ hoặc bệnh mạch vành nặng. Đảm bảo SpO₂ duy trì >94-95%, PaO₂ trong giới hạn bình thường; tránh tụt oxy máu bằng thở oxy hỗ trợ hoặc đặt nội khí quản thở máy nếu cần. Kiểm soát thông khí để PaCO₂ ~ 35-45 mmHg (tránh tăng CO₂ máu gây toan hô hấp và tăng áp lực động mạch phổi). Duy trì Hb ở mức đủ để đảm bảo cung cấp oxy (thường ≥8-10 g/dL, truyền máu trước thủ thuật nếu thiếu máu nặng). Giữ ấm bệnh nhân, tránh hạ thân nhiệt (duy trì ~36-37°C) để phòng ngừa rối loạn đông máu và run cơ sau mổ. Đối với từng bệnh nhân cụ thể, đặt thêm mục tiêu phù hợp (ví dụ: với hẹp van ĐMC cần duy trì hậu gánh tốt, nhịp chậm vừa phải; với suy tim cần tránh quá tải dịch…). Tất cả nhằm đảm bảo cân bằng cung cầu oxy cơ tim và ổn định nội môi trong suốt quá trình can thiệp.

Hướng dẫn gây mê/an thần theo từng thủ thuật

Chụp động mạch vành chẩn đoán (DSA – Diagnostic Coronary Angiography)

• Chỉ định gây mê hay an thần: Thủ thuật chụp động mạch vành chẩn đoán thường ngắn và ít xâm lấn, do đó hầu hết chỉ cần gây tê tại chỗ vị trí chọc mạch kết hợp an thần nhẹ nếu bệnh nhân lo lắng. Gây mê nội khí quản thường không cần thiết cho thủ thuật chẩn đoán đơn thuần. Thông thường, bác sĩ tim mạch can thiệp tự thực hiện an thần mức nhẹ cho bệnh nhân với sự hỗ trợ của điều dưỡng​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bác sĩ gây mê chỉ tham gia nếu bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc không đáp ứng với an thần thông thường, ví dụ: bệnh nhân quá lo âu, không hợp tác, suy hô hấp, hoặc có bệnh nội khoa nặng đi kèm cần theo dõi đặc biệt.
• Kỹ thuật vô cảm: Phương pháp thường dùng là an thần tĩnh mạch mức nhẹ đến vừa (ví dụ Monitored Anesthesia Care – MAC). Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên tốt trước thủ thuật. Sử dụng oxy kính mũi 2-4 L/phút trong suốt quá trình để đảm bảo oxy hóa. Theo dõi sát độ an thần, duy trì người bệnh còn tự thở đều, đáp ứng khi được gọi. Nếu cần an thần sâu hơn (ví dụ bệnh nhân kích động hoặc đau), phải chuẩn bị phương tiện kiểm soát đường thở vì có nguy cơ ức chế hô hấp. Trường hợp rất hiếm bệnh nhân không thể hợp tác (như trẻ em hoặc người lớn quá sợ hãi), có thể cân nhắc gây mê nội khí quản, nhưng cần đảm bảo các biện pháp an toàn khi gây mê ngoài phòng mổ. Nếu phải đặt nội khí quản, ưu tiên đặt ống NKQ thay vì mask thanh quản để kiểm soát đường thở chắc chắn hơn trong môi trường cath lab​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• Thuốc ưu tiên và lưu ý: Thường dùng midazolam liều thấp (1-2 mg) để giảm lo âu và một liều opioid nhỏ như fentanyl (25-50 µg) để giảm khó chịu khi luồn catheter. Có thể dùng liều nhỏ propofol tĩnh mạch để đạt an thần mong muốn, nhưng thận trọng tránh quá liều gây mất phản xạ bảo vệ đường thở ở bệnh nhân còn tự thở. Với bệnh nhân già yếu hoặc có suy hô hấp, nên giảm liều thuốc an thần và theo dõi sát do nguy cơ tiến triển từ an thần vừa sang an thần sâu một cách không chủ ý, đặc biệt khi dùng propofol​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Luôn chuẩn bị sẵn các thuốc và dụng cụ để hồi tỉnh (thuốc đối kháng benzodiazepine, opioid) và hỗ trợ hô hấp nếu an thần quá mức. Trong trường hợp bệnh nhân đau ngực do thiếu máu cơ tim trong quá trình chụp, phối hợp chặt với bác sĩ can thiệp để sử dụng thuốc giảm đau (như morphin) và nitrate phù hợp, đồng thời tránh ức chế hô hấp quá mức. Chú ý nguy cơ dị ứng với thuốc cản quang: tỷ lệ phản ứng với thuốc cản quang loại ion cao khoảng 5,65%, do đó thường ưu tiên sử dụng thuốc cản quang không ion để giảm nguy cơ. Bác sĩ gây mê cần sẵn sàng xử trí phản vệ nếu xảy ra (chuẩn bị sẵn adrenalin, antihistamine, hỗ trợ hô hấp…).
• Các biến chứng thường gặp và xử trí: Mặc dù chụp mạch vành chẩn đoán ít xâm lấn, vẫn cần cảnh giác các biến cố. Hạ huyết áp có thể xảy ra do tác dụng thuốc an thần hoặc phản xạ thần kinh phế vị khi kích thích xoang cảnh; xử trí bằng giảm thuốc an thần, nâng cao chân, truyền dịch hoặc thuốc vận mạch nhẹ. Suy hô hấp hoặc tắc nghẽn đường thở do an thần quá mức: cần hỗ trợ thông khí qua mask, đồng thời dùng thuốc đối kháng (nếu do opioid/benzodiazepine) hoặc chuyển sang gây mê đặt nội khí quản khi cần thiết. Loạn nhịp tim có thể xảy ra lúc chụp (do kích thích vào động mạch vành gây nhịp nhanh thất hoặc block nhĩ thất thoáng qua); chuẩn bị sẵn máy sốc điện, thuốc chống loạn nhịp và atropine để xử trí tùy tình huống. Hiếm gặp hơn, bệnh nhân có thể phản ứng với thuốc cản quang từ nhẹ (nổi mề đay) đến nặng (sốc phản vệ); cần phát hiện sớm và xử trí theo phác đồ sốc phản vệ. Biến chứng tại vị trí chọc mạch như tụ máu, giả phình động mạch đùi cũng có thể xảy ra, nhưng thường không liên quan trực tiếp đến gây mê – tuy nhiên, bác sĩ gây mê cần biết để hỗ trợ nếu bệnh nhân đau hoặc tụt huyết áp do chảy máu. Nếu bệnh nhân có bệnh mạch vành nặng, luôn cảnh giác nguy cơ thiếu máu cơ tim cấp trong quá trình chụp – theo dõi ST trên monitor nhiều chuyển đạo để phát hiện sớm và thông báo kịp thời cho ekip can thiệp.
• Phối hợp với ekip can thiệp: Trước thủ thuật, đảm bảo bệnh nhân đã nhịn ăn theo đúng quy định (thường ít nhất 6 giờ đối với thức ăn đặc, 2 giờ đối với dịch trong). Trao đổi với bác sĩ tim mạch về kế hoạch an thần: ai sẽ cho thuốc an thần, loại thuốc và liều lượng dự kiến. Ở nhiều đơn vị, bác sĩ tim mạch có thể tự thực hiện an thần nhẹ, nhưng cần tuân thủ protocol thống nhất với khoa Gây mê​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bác sĩ gây mê nên có mặt hoặc sẵn sàng hỗ trợ khi cần, đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao. Trong lúc làm thủ thuật, duy trì giao tiếp với bác sĩ can thiệp; thông báo ngay nếu bệnh nhân có biểu hiện bất thường (tụt SpO₂, ngừng thở, tụt huyết áp, loạn nhịp trên monitor) để kịp thời tạm dừng thủ thuật và xử trí. Đảm bảo không gian làm việc gọn gàng: dây monitor, dây truyền được sắp xếp không cản trở thao tác của bác sĩ can thiệp. Chuẩn bị sẵn máy sốc, ambu, dụng cụ đặt nội khí quản trong tầm tay đề phòng tình huống xấu. Sau thủ thuật, đánh giá lại bệnh nhân: mức độ tỉnh táo, dấu hiệu sinh tồn, vị trí chọc mạch (đảm bảo băng ép tốt, không chảy máu). Phối hợp bàn giao bệnh nhân về khu hồi sức hoặc phòng bệnh an toàn.

Can thiệp ĐMV qua da (PCI – đặt stent ĐMV)

• Chỉ định gây mê hay an thần: Hầu hết các trường hợp can thiệp mạch vành chương trình (ổn định) được thực hiện dưới an thần nhẹ đến vừa, kết hợp tê tại chỗ, mà không cần gây mê nội khí quản. PCI chương trình thường do ekip tim mạch tiến hành an thần, bác sĩ gây mê chỉ tham gia khi cần hỗ trợ đặc biệt. Trong bối cảnh cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp (STEMI), phương thức vô cảm tùy thuộc tình trạng bệnh nhân. Nếu bệnh nhân tỉnh, thở được và huyết động tạm ổn, có thể bắt đầu với an thần nhẹ để tránh làm chậm trễ thời gian tái tưới máu. Tuy nhiên, khi bệnh nhân có suy hô hấp (phù phổi cấp, SpO₂ tụt) hoặc huyết động không ổn định, tụt huyết áp do sốc tim, bác sĩ tim mạch nên mời bác sĩ gây mê hỗ trợ ngay​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Những trường hợp này có thể cần đặt nội khí quản hồi sức trước hoặc trong khi can thiệp để đảm bảo oxy hóa và ổn định huyết động. Tóm lại: PCI ổn định đa phần chỉ cần an thần do cardiologist thực hiện, PCI cấp cứu (STEMI) cần đánh giá nhanh – nếu bệnh nhân có nguy cơ suy sụp, nên chủ động gây mê kiểm soát đường thở sớm, còn nếu ổn định có thể an thần và chuẩn bị chuyển gây mê khi cần​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• Kỹ thuật vô cảm: Với PCI chương trình, kỹ thuật thường là an thần tĩnh mạch mức vừa (MAC). Thiết lập hai đường truyền IV (phòng một đường tắc nghẽn do dùng nhiều thuốc, truyền nhiều dịch). Đảm bảo cung cấp oxy qua mask hoặc kính mũi và theo dõi sát EtCO₂. Người bệnh cần được an thần đủ để nằm yên, nhưng vẫn tự thở hiệu quả. Giữ tư thế nằm ngang, có thể kê gối dưới đầu gối cho đỡ mỏi lưng vì thủ thuật có thể kéo dài 30-60 phút. Chuẩn bị sẵn máy gây mê và dụng cụ đặt nội khí quản trong phòng can thiệp đề phòng tình huống cần chuyển đổi. Nếu phải gây mê nội khí quản, ưu tiên đặt NKQ để bảo vệ đường thở thay vì mask thanh quản (LMA) do nguy cơ hít sặc và khả năng kéo dài thủ thuật​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Sau đặt NKQ, cố định ống tốt, tránh di lệch do di chuyển bàn chụp. Sử dụng ventilation control với FiO₂ phù hợp (thường 100% trong STEMI để tối ưu oxy hóa). Thiết lập monitor huyết áp xâm lấn nếu bệnh nhân trong tình trạng sốc hoặc có hồi sức bằng thuốc vận mạch (ví dụ sốc tim). Bố trí sẵn bơm tiêm điện với thuốc vận mạch/inotrop (như norepinephrine, dobutamine) để sử dụng ngay khi cần. Đối với trường hợp STEMI nặng, có bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP) hỗ trợ hoặc ECMO, phối hợp chặt chẽ với ekip hồi sức đặt thiết bị trước/trong can thiệp. Trong quá trình PCI, luôn đảm bảo tiếp cận đường thở và tuần hoàn nhanh chóng: tránh để dây dợ cản trở việc tiếp cận đầu và tay bệnh nhân. Nếu bệnh nhân được gây mê, bác sĩ gây mê cần đứng gần bàn thủ thuật hơn để quan sát người bệnh (do màn hình tăng sáng chiếm đầu giường). Giao tiếp liên tục với bác sĩ tim mạch can thiệp để cùng theo dõi huyết động và xử trí tình huống (thông báo nếu huyết áp tụt, ngừng tim, hoặc khi cần ngưng thủ thuật hỗ trợ hô hấp).
• Thuốc ưu tiên và lưu ý: Khi an thần cho PCI, thường dùng midazolam 1-3 mg kết hợp fentanyl 50-100 µg chia nhiều lần để bệnh nhân thư giãn và bớt đau khi luồn sheath hay nong bóng. Thận trọng không dùng opioid liều cao quá nhanh vì có thể gây tụt huyết áp và ức chế hô hấp, đặc biệt ở bệnh nhân NMCT thành dưới (có xu hướng nhịp chậm, huyết áp thấp). Nếu cần an thần sâu hơn, có thể truyền propofol liều thấp, nhưng nên tăng dần và quan sát đáp ứng. Trường hợp PCI cấp cứu, bệnh nhân đau ngực dữ dội – morphin tĩnh mạch liều nhỏ (2-4 mg) có thể dùng để giảm đau, nhưng theo dõi sát huyết áp và tri giác. Khi quyết định gây mê nội khí quản (thường trong STEMI có biến chứng sốc hoặc ngừng tim), lựa chọn thuốc cảm ứng rất quan trọng: Etomidatethường được ưu tiên cho bệnh nhân huyết động không ổn định do ít gây tụt huyết áp so với propofol. Liều etomidate 0,2-0,3 mg/kg giúp đặt NKQ nhanh trong hầu hết trường hợp. Ketamine có thể là lựa chọn ở bệnh nhân sốc nặng (do tác dụng tăng nhịp và huyết áp), nhưng cần thận trọng vì ketamine làm tăng nhu cầu oxy cơ tim và có thể gây loạn nhịp. Thuốc giãn cơ như succinylcholine (hoặc rocuronium liều cao) dùng nếu cần đặt NKQ nhanh (RSI) trong bối cảnh bệnh nhân cấp cứu chưa đảm bảo thời gian nhịn ăn. Duy trì mê bằng propofol hoặc khí mê hô hấp liều thấp, kết hợp fentanyl truyền tĩnh mạch để giảm đáp ứng giao cảm. Tránh nồng độ cao khí mê do dễ gây tụt huyết áp; nếu cần, chấp nhận huyết áp cao một chút hơn là quá thấp gây thiếu máu cơ tim. Điều chỉnh liều thuốc theo từng giai đoạn thủ thuật – ví dụ, khi bác sĩ can thiệp nong bóng hoặc kéo stent (có thể kích thích nhẹ gây đau ngực/tức ngực), tăng nhẹ mức mê/an thần; khi giai đoạn ít kích thích (chờ phản hồi chỉ số), duy trì mức mê ổn định, tránh quá sâu. Nếu bệnh nhân có EF giảm, chuẩn bị sẵn thuốc tăng co bóp (dobutamine, epinephrine) đề phòng tụt huyết áp không đáp ứng truyền dịch. Đối với bệnh nhân NMCT cấp thường đang dùng nhiều thuốc (thuốc tiêu sợi huyết, chống kết tập tiểu cầu, heparin, thuốc ức chế beta…), bác sĩ gây mê cần lưu ý tương tác: heparin truyền trong thủ thuật (ACT thường được kiểm tra) có thể gây tụt HA nhẹ; thuốc tiêu sợi huyết tăng nguy cơ chảy máu (cẩn trọng khi đặt đường truyền, đặt NKQ); thuốc chẹn beta và amiodarone có sẵn có thể tương tác với thuốc mê gây nhịp chậm nặng hơn – chuẩn bị atropine, isoproterenol hoặc máy tạo nhịp tạm thời nếu cần. Ngoài ra, trong can thiệp cấp cứu, bệnh nhân thường chưa được nhịn ăn, nguy cơ hít sặc cao – áp dụng các biện pháp RSI: sử dụng thuốc nhanh, ép cricoid (nếu phù hợp), và tránh bóp bóng quá sớm khi chưa có đường thở bảo vệ.
• Biến chứng thường gặp và xử trí: Can thiệp PCI tiềm ẩn nhiều biến cố nguy hiểm, do đó bác sĩ gây mê phải cảnh giác cao. Tụt huyết áp có thể do nhiều nguyên nhân: do thuốc mê/an thần, do phản xạ phế vị khi nong bóng (đặc biệt khi can thiệp RCA có thể gây nhịp chậm và tụt HA), hoặc do biến cố nghiêm trọng như chèn ép tim cấp (thủng tim) hay sốc tim tiến triển. Xử trí bước đầu là ngừng các tác nhân gây tụt HA (giảm sâu mức mê), truyền nhanh dịch, nâng cao chân, dùng thuốc vận mạch (ephedrine, phenylephrine hoặc norepinephrine truyền liên tục nếu cần) để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg hoặc theo mục tiêu được chỉ định. Tham khảo monitor áp lực động mạch xâm lấn (nếu có) và siêu âm tim tại giường nhanh (FAST echo) để tìm nguyên nhân tụt HA: nếu nghi ngờ chèn ép tim (có thể xảy ra nếu thủng tim do dây dẫn hoặc vỡ tim do nhồi máu), cần thông báo ngay cho ekip và chuẩn bị dụng cụ chọc dò màng tim cấp cứu; bác sĩ gây mê nên sẵn sàng hỗ trợ hồi sức (truyền dịch nhanh, sử dụng vận mạch liều cao, chuẩn bị mở ngực cấp cứu nếu cần). Loạn nhịp tim thường gặp trong PCI, từ nhịp chậm do phản xạ thần kinh hoặc tổn thương nút AV (ví dụ can thiệp RCA gây block AV) cho đến nhịp nhanh thất, rung thất khi tái tưới máu. Luôn theo dõi sát ECG; nếu nhịp chậm nặng, dùng atropine 0,5-1 mg và chuẩn bị máy tạo nhịp tạm thời; nếu rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch, lập tức sốc điện và tiến hành hồi sức tim phổi (CPR) theo ACLS. Trong bối cảnh này, sự phối hợp nhịp nhàng với ekip tim mạch rất quan trọng: họ có thể cần ngừng thủ thuật, rút catheter ra một phần để tiến hành CPR hiệu quả. Bác sĩ gây mê quản lý đường thở, đảm bảo oxy 100% và thuốc cấp cứu (adrenaline, amiodarone) theo phác đồ. Thiếu máu cơ tim cấp hoặc tái nhồi máu: biểu hiện đau ngực dữ dội, biến đổi ST trên ECG, tụt HA, phù phổi; cần thông báo ngay để bác sĩ can thiệp xử trí (ví dụ thông mạch hoặc đặt stent chỗ tắc mới). Lúc này, hỗ trợ giảm đau (morphin), giảm tiền gánh (nitroglycerin nếu huyết áp cho phép) và hỗ trợ tuần hoàn (thuốc vận mạch) là cần thiết dưới chỉ đạo của tim mạch. Biến chứng mạch máu: chảy máu hoặc tụ máu lớn tại vị trí chọc mạch (thường động mạch đùi) có thể gây tụt huyết áp – ép chặt vị trí chảy máu, truyền máu nếu mất máu nhiều. Đột quỵ: có thể xảy ra nếu thuyên tắc (mảng xơ vữa, huyết khối) đi lên não; tuy hiếm nhưng nếu bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú, cần thông báo để xử trí (sẽ phụ thuộc nhiều vào ekip can thiệp và thần kinh). Trong quá trình hồi sức các biến cố, luôn nhớ đảm bảo thông khí và oxy hóa đầy đủ – đặt NKQ nếu chưa đặt, kiểm soát đường thở để ưu tiên cứu sống bệnh nhân.
• Phối hợp với ekip can thiệp: Trước khi bắt đầu, trao đổi rõ ràng với ekip tim mạch về tình trạng bệnh nhân, phương án vô cảm dự kiến và các tình huống xấu có thể xảy ra. Khi can thiệp, bác sĩ gây mê nên tập trung theo dõi tình trạng bệnh nhân, trong khi bác sĩ tim mạch tập trung vào thủ thuật – hai bên cần thông tin cho nhau liên tục. “Close communication is always helpful” – liên lạc chặt chẽ giúp phát hiện sớm và xử trí kịp thời biến chứng. Khi bác sĩ tim mạch bơm bóng hoặc triển khai stent, thường có sự dao động huyết động và nhịp tim, bác sĩ gây mê nên quan sát và chuẩn bị ứng phó (đã nêu ở phần biến chứng). Nếu cần tạm dừng thủ thuật (ví dụ để sốc điện hoặc đặt nội khí quản), yêu cầu rõ ràng để ekip dừng tia X và rút bớt dụng cụ nếu cần. Ngược lại, bác sĩ tim mạch sẽ thông báo trước những thời điểm quan trọng (như bơm thuốc cản quang mạnh có thể gây đau ngực hoặc yêu cầu bệnh nhân nín thở để chụp phim – nếu bệnh nhân tỉnh). Bác sĩ gây mê hỗ trợ nhắc bệnh nhân làm theo (trong trường hợp an thần nhẹ, bệnh nhân còn đáp ứng). Đối với PCI cấp cứu, thường có nhiều thủ tục cùng diễn ra (hồi sức, siêu âm tim cấp cứu, đặt bóng đối xung…), bác sĩ gây mê cần bình tĩnh điều phối phần việc liên quan đến đường thở và tuần hoàn, đồng thời hỗ trợ ekip khác khi cần. Sau thủ thuật, đánh giá nhanh tình trạng bệnh nhân: nếu bệnh nhân tỉnh và ổn định, có thể rút NKQ sớm ngay tại phòng cath lab (ưu tiên rút sớm để đánh giá thần kinh nếu ngưng tim trước đó hoặc tránh biến chứng thở máy kéo dài). Nếu bệnh nhân còn phụ thuộc vận mạch liều cao hoặc hôn mê, tiếp tục an thần và chuyển hồi sức tích cực với NKQ. Bàn giao chi tiết các thuốc đã dùng, biến cố xảy ra và lưu ý đặc biệt (ví dụ bệnh nhân còn cần máy tạo nhịp tạm thời hay không) cho đơn vị hồi sức.

Thay van động mạch chủ qua ống thông (TAVI – Transcatheter Aortic Valve Implantation)

• Chỉ định gây mê hay an thần: TAVI có thể thực hiện dưới gây mê nội khí quản hoặc an thần sâu tùy cách tiếp cận và tình trạng người bệnh. Theo truyền thống, đa phần các ca TAVI trước đây được tiến hành dưới gây mê toàn thân để kiểm soát đường thở và huyết động tối ưu. Tuy nhiên, những năm gần đây có xu hướng chuyển sang gây tê tại chỗ kết hợp an thần (thức tỉnh có kiểm soát) cho TAVI đường động mạch đùi (transfemoral), nhờ cải tiến thiết bị và kỹ thuật. Lợi ích của an thần trong TAVI bao gồm rút ngắn thời gian thủ thuật, tránh được rủi ro của gây mê toàn thân và người bệnh hồi phục nhanh hơn. Nghiên cứu hồi cứu lớn cho thấy an thần có liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp hơn so với gây mê ở nhóm bệnh nhân phù hợp, do đó “an thần nên được xem là phương pháp vô cảm ưu tiên cho đa số bệnh nhân TAVR” nếu không có chống chỉ định cụ thể. Trường hợp TAVI đường chọc mạch ngoại vi (động mạch đùi) và bệnh nhân hợp tác, có thể thực hiện dưới an thần (do bác sĩ gây mê theo dõi). Ngược lại, TAVI đường tiếp cận phẫu thuật (qua mỏm tim – transapical, hoặc mở quai động mạch chủ – transaortic, hay qua dưới đòn) bắt buộc phải gây mê nội khí quảnvì có phẫu thuật rạch nhỏ ở ngực, cần kiểm soát đường thở và vô cảm hoàn toàn. Ngoài ra, nếu bệnh nhân TAVI có nguy cơ hô hấp (bệnh phổi nặng) hoặc khó nằm phẳng, hoặc nếu dự đoán thủ thuật phức tạp kéo dài, nên ưu tiên gây mê để đảm bảo an toàn. Tóm lại: TAVI qua đường động mạch đùi – ưu tiên an thần + tê tại chỗ, TAVI qua đường phẫu thuật (mỏm tim/quai ĐMC) – gây mê NKQ; luôn cân nhắc từng người bệnh để chọn phương án tối ưu.
• Kỹ thuật vô cảm: Với TAVI gây mê NKQ: tiến hành như một ca đại phẫu thuật tim tối thiểu. Đặt 2 đường truyền lớn (16G hoặc 14G), có thể cần truyền máu nhanh nếu biến chứng chảy máu. Đặt đường động mạch xâm lấn để theo dõi liên tục huyết áp và lấy mẫu khí máu. Đặt catheter tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong) để truyền thuốc vận mạch, theo dõi CVP và hỗ trợ đặt dây tạo nhịp tạm thời nếu cần. Sau khi cảm ứng mê, đặt nội khí quản và thông khí cơ học kiểm soát. Đặt sonde nhiệt độ và sonde tiểu theo dõi nước tiểu trong suốt ca mổ. Thường đặt TEE qua thực quản sau khi gây mê để vừa theo dõi, vừa hướng dẫn triển khai valve và đánh giá kết quả (độ hở quanh van, chức năng thất). Với TAVI an thần: bác sĩ gây mê thực hiện gây tê tại chỗ vùng bẹn (tê tại chỗ rộng hoặc block thần kinh đùi nếu cần) và an thần tĩnh mạch mức sâu (thường bằng truyền Propofol hoặc Dexmedetomidine liều thấp kết hợp fentanyl). Đảm bảo bệnh nhân nằm yên nhưng còn tự thở không hỗ trợ – có thể hỗ trợ oxy qua mask hoặc cannula. Theo dõi EtCO₂ qua cannula có gắn đầu đo để phát hiện sớm giảm thông khí. Chuẩn bị sẵn sàng chuyển sang gây mê NKQ nếu an thần thất bại (ví dụ bệnh nhân kích thích, suy hô hấp, hoặc biến chứng đòi hỏi phẫu thuật cấp cứu). Dù an thần, các monitoring xâm lấn vẫn cần thiết: đặt đường động mạch để theo dõi huyết áp liên tục vì trong TAVI huyết động biến đổi nhanh và cần can thiệp kịp thời. Đặt sẵn máy tạo nhịp tĩnh mạch tạm thời qua đường tĩnh mạch trung tâm hoặc qua catheter vào thất phải để dùng trong lúc triển khai valve (kích thích nhịp nhanh thất). Có thể không cần đặt TEE thường quy nếu an thần (do bệnh nhân tỉnh không chịu được TEE), thay vào đó ekip có thể sử dụng siêu âm nội mạch (ICE) hoặc chụp căng bóng kiểm tra vị trí valve. Chuẩn bị 2 đơn vị máu dự phòng sẵn sàng do TAVI có nguy cơ chảy máu/cần truyền máu. Dù an thần hay gây mê, nguyên tắc vô cảm trong TAVI vẫn giống nhau: giữ nhịp xoang và huyết áp ổn định. Tránh bất kỳ di chuyển hoặc ho, cử động trong thời điểm quan trọng (dẫn đến yêu cầu an thần sâu/gây mê trong vài phút lúc triển khai valve). Đặc biệt, tránh dùng N₂O trong quá trình TAVI vì N₂O có thể gây giãn buồng tim và tăng nguy cơ trào bóng khí, cũng như không lợi ích rõ ràng. Nếu gây mê, có thể ngừng N₂O, chỉ dùng khí O₂ và các thuốc mê khác. Sau khi valve được triển khai thành công và kiểm tra ổn định, nếu bệnh nhân tự thở tốt thì tiến hành thức tỉnh và rút nội khí quản ngay tại phòng cath lab để đánh giá huyết động và thần kinh sớm. Trong trường hợp có biến chứng hoặc bệnh nhân còn hôn mê, duy trì gây mê và chuyển thẳng bệnh nhân đến ICU với nội khí quản.
• Thuốc ưu tiên và lưu ý: Quá trình gây mê cho TAVI cần chú ý tránh tụt huyết áp và nhịp tim nhanh. Khi cảm ứng mê (induction), lựa chọn thường là etomidate (0,2-0,3 mg/kg) phối hợp fentanyl liều cao (5-10 µg/kg chia nhỏ) để hạn chế shock do đặt nội khí quản, do etomidate giữ ổn định tim mạch tốt. Tránh dùng liều bolus propofol lớn ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng vì dễ tụt huyết áp khó cứu vãn. Nếu cần an thần sâu ngắn (ví dụ trong TAVI an thần, lúc tạo nhịp nhanh để đặt valve), có thể dùng một bolus nhỏ thuốc mê tĩnh mạch (propofol hoặc etomidate liều thấp) để đảm bảo bệnh nhân không gắng sức/đau trong khoảng 1-2 phút đó. Duy trì mê bằng Propofol truyền (TIVA) hoặc khí mê nồng độ thấp kết hợp opioid. Tránh dùng nhiều thuốc giãn mạch; thường phải duy trì vận mạch như norepinephrine liều thấp truyền liên tục để giữ huyết áp trong giới hạn cho phép. Mục tiêu huyết động bao gồm: duy trì tiền gánh tốt, hậu gánh vừa phải, giữ nhịp xoang, và tránh nhịp nhanh(nhịp chậm vừa phải giúp đổ đầy thất trái tốt hơn trong hẹp chủ). Do đó, nếu tim nhanh cần cân nhắc dùng thuốc chẹn beta ngắn hạn (esmolol) hoặc tăng độ sâu mê; nếu tim chậm quá mức, dùng atropine hoặc điều chỉnh tạo nhịp tạm thời. Trong trường hợp tụt huyết áp kéo dài (ví dụ do gây tê vùng và an thần làm giãn mạch), dùng ngay norepinephrine hoặc phenylephrine để nâng huyết áp. Quản lý dịch truyền cũng rất quan trọng: bệnh nhân TAVI thường lớn tuổi và dễ suy thận, cần bù dịch đầy đủ nhưng tránh quá tải. Trước thủ thuật nên truyền dịch đẳng trương ấm vừa đủ để đảm bảo thể tích (và bảo vệ thận khỏi độc tính thuốc cản quang), đồng thời chuẩn bị thuốc lợi tiểu hoặc lọc máu sau mổ nếu bệnh nhân suy thận nặng. Thuốc vận mạch và inotrop (như dobutamine, epinephrine) phải sẵn sàng; nếu suy tim nặng trước can thiệp có thể phải truyền dobutamine trong khi làm. Khi triển khai valve, bác sĩ tim mạch sẽ dùng máy tạo nhịp tạm thời kích thích tim nhanh (khoảng 180 nhịp/phút) trong vài giây để giảm cung lượng tim, giúp đặt valve ổn định. Trước khi kích thích, đảm bảo huyết áp đủ cao (HA tâm thu > 110 mmHg) để tránh ngừng tim trong lúc tạo nhịp nhanh. Ngay khi kết thúc, tim sẽ đập lại với tần số bình thường – theo dõi nếu có loạn nhịp. Nếu xuất hiện rung thất hoặc nhịp nhanh thất khi đặt valve (do kích thích thất phải hoặc thiếu máu cơ tim cấp), cần sốc điện ngay và hồi sức tích cực. Sau khi đặt valve, thường có nguy cơ block nhĩ-thất cao độ do tổn thương mô dẫn truyền (nhất là với valve CoreValve tự nở) – phải theo dõi ECG liên tục, nếu có block hoàn toàn, dùng máy tạo nhịp tạm thời ngay. Đa số bệnh nhân block AV sau TAVI sẽ cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, nên bác sĩ gây mê cần chuẩn bị tâm lý và thông tin cho bệnh nhân/gia đình. Trong thủ thuật, chú ý tránh dao động PaCO₂ lớn vì tăng CO₂ máu có thể gây giãn mạch não, tăng áp lực nội sọ – không lợi nếu bệnh nhân hẹp chủ dễ thiếu máu não. Giữ PaCO₂ gần bình thường, PaO₂ đủ cao (>100 mmHg) để đảm bảo oxy não và tim. Tránh kiềm hô hấp nặng vì co mạch não. Cuối thủ thuật, thường bác sĩ can thiệp sẽ chụp kiểm tra và có thể nong bóng lại nếu valve bị hở quanh nhiều. Bác sĩ gây mê phải đảm bảo mức mê/an thần đủ trong các lần nong bóng bổ sung. Thuốc chống đông: bệnh nhân TAVI thường được heparin trong thủ thuật (đạt ACT ~ 250-300s); cuối thủ thuật, thường không trung hòa heparin để tránh huyết khối van (trừ khi có chảy máu đe dọa tính mạng, mới dùng protamin thận trọng). Do đó, cần lưu ý nguy cơ chảy máu kéo dài tại vị trí đâm mạch – ép thật kỹ và theo dõi.
• Biến chứng thường gặp và xử trí: TAVI là thủ thuật lớn, hay gặp các biến cố đòi hỏi gây mê phối hợp xử trí nhanh. Biến chứng mạch máu ngoại vi: chảy máu, tụ máu hoặc thủng động mạch đùi/động mạch chủ khi đưa sheath lớn. Nếu thấy máu tụ nhanh ở bẹn, huyết áp tụt, phải báo ngay để can thiệp cầm máu (bằng cách kéo sheath và ép hoặc phẫu thuật mạch máu). Bác sĩ gây mê nên truyền máu nhanh nếu mất máu nhiều và chuẩn bị vận mạch duy trì huyết áp. Rách vòng van hoặc vỡ tim: do balloon hoặc valve gây chấn thương – biểu hiện là tụt HA đột ngột, tim ngừng hoặc điện thế thấp, TEE cho thấy dịch màng tim tăng nhanh. Xử trí: thông báo khẩn cấp, nếu có thể chọc màng tim dẫn lưu ngay; đồng thời chuyển mổ cấp cứu (đã có phẫu thuật tim tại chỗ hỗ trợ). Bác sĩ gây mê tiến hành hồi sức tối đa (adrenaline, ép tim ngoài lồng ngực nếu cần trong khi chờ phẫu thuật). Đột quỵ cấp: do mảng vôi hoặc huyết khối từ van đẩy lên não – thường xảy ra trong hoặc ngay sau thủ thuật, biểu hiện liệt, hôn mê sau khi tỉnh. Nếu bệnh nhân an thần, có thể phát hiện sớm triệu chứng thần kinh; nếu gây mê, cần khám đánh giá ngay khi tỉnh. Xử trí đột quỵ phụ thuộc bác sĩ thần kinh, nhưng gây mê cần đảm bảo huyết áp, oxy tốt để hạn chế tổn thương. Rối loạn nhịp tim: như đã đề cập, block AV cao độ rất thường gặp – nếu xảy ra trong phòng, kích hoạt máy tạo nhịp tạm thời ngay (qua dây đã đặt sẵn) và chuẩn bị chuyển hồi sức đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sớm. Nhịp nhanh thất và rung thất có thể xảy ra trong lúc đặt valve hoặc do thiếu máu cơ tim: xử trí bằng sốc điện và thuốc chống loạn nhịp (amiodarone bolus và truyền). Huyết áp dao động:ngay sau khi triển khai valve mới, có thể thấy tăng huyết áp do cung lượng thất trái cải thiện; kiểm soát bằng thuốc giãn mạch truyền (nitroprusside, nicardipine) nếu HA quá cao (>160 mmHg) để tránh tổn thương thần kinh. Mặt khác, tụt huyết áp cũng có thể do nhiều nguyên nhân: chảy máu, tamponade, hở van cấp… Bác sĩ gây mê phải phân biệt nhanh: nếu do hở chủ cấp nặng (do valve đặt chưa đúng vị trí gây hở nhiều), huyết áp rất tụt, phải hỗ trợ bằng tăng co bóp (epinephrine) và xem xét đặt thêm valve khác. Trong thời gian chờ, có thể tạo nhịp nhanh tạm thời để giảm thời gian tâm trương, hạn chế lượng máu phụt ngược (biện pháp tạm thời). Nếu tụt HA do nhịp chậm, dùng thuốc hoặc máy tạo nhịp tạm; nếu do nhồi máu cơ tim cấp (ví dụ tắc ostium vành do valve che phủ), nhanh chóng thông báo để can thiệp mở thông mạch (có thể cần đặt stent cấp cứu vào lỗ vành). Tổn thương thận cấp: do thuốc cản quang liều cao – đây không biểu hiện ngay nhưng cần lưu ý. Phòng ngừa bằng hydrat hóa đầy đủ trước-sau thủ thuật, hạn chế liều contrast, dùng thuốc bảo vệ thận nếu có (như N-acetylcystein, bicarbonate). Sau thủ thuật, theo dõi chặt chẽ nước tiểu và creatinine máu, hội chẩn thận nhân tạo nếu vô niệu. Biến chứng khác: rung nhĩ mới khởi phát (dùng amiodarone hoặc điện chuyển nhịp nếu huyết động kém), phản ứng dị ứng với màng valve (hiếm, xử trí như phản vệ), tắc mạch chi do mảng xơ vữa (theo dõi mạch ngoại vi sau thủ thuật).
• Phối hợp đặc biệt với ekip: TAVI đòi hỏi sự phối hợp cao giữa bác sĩ tim mạch can thiệp, phẫu thuật viên tim mạch và bác sĩ gây mê trong ê-kíp Heart Team. Trước thủ thuật, toàn bộ ê-kíp hội ý về kế hoạch: đường tiếp cận, phương pháp vô cảm, thiết bị hỗ trợ (ví dụ máy gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể dự phòng). Theo khuyến cáo ESC, mọi ca TAVI nên thực hiện ở trung tâm có phẫu thuật tim tại chỗ để kịp xử trí biến chứng nặng – bác sĩ gây mê cần xác nhận có đội phẫu thuật standby (trong phòng mổ cạnh bên hoặc sẵn sàng vào cath lab). Trong phòng lab, bác sĩ gây mê hỗ trợ siêu âm TEE (nếu dùng) – thường chính gây mê đặt và điều chỉnh TEE theo yêu cầu của bác sĩ tim mạch để đánh giá vị trí và chức năng valve. Khi bác sĩ can thiệp bơm bóng tạo nhịp nhanh, gây mê thông báo huyết áp, đồng thời đảm bảo an thần đủ sâu để bệnh nhân không kích động. Nếu bệnh nhân an thần, cần dặn họ nằm yên, không cử động đột ngột; nhiều trung tâm áp dụng an thần sâu gần như mê nhẹ để bệnh nhân không tỉnh táo trong suốt quá trình. Bất kỳ thay đổi nào của bệnh nhân (HA, nhịp, SpO₂) cần báo ngay cho can thiệp, vì có thể do vấn đề kỹ thuật (ví dụ HA tụt do tamponade). Ngược lại, nếu bác sĩ can thiệp thấy vấn đề (ví dụ valve di lệch cần phẫu thuật), gây mê phải sẵn sàng chuyển sang mổ hở: tăng độ mê, đặt thêm dây monitoring nếu cần, bố trí chuyển phòng mổ hoặc gọi phẫu thuật vào ngay phòng cath lab (một số trung tâm thực hiện TAVI trong phòng hybrid, có sẵn dụng cụ mổ tim tại chỗ). Chuẩn bị sẵn máu, thuốc, máy sốc… trong trường hợp ngừng tim. Sau thủ thuật, nếu bệnh nhân đã rút NKQ, theo dõi sát trong phòng hồi sức tim mạch; nếu còn NKQ, tiếp tục an thần và chuyển ICU. Bác sĩ gây mê bàn giao tình trạng bệnh nhân, thuốc vận mạch, các biến cố trong phòng lab cho hồi sức. Ngoài ra, gây mê cùng ekip đánh giá điểm chảy máu tại bẹn, bảo đảm đã cầm máu tốt trước khi rời phòng.

Can thiệp cấu trúc tim (đóng thông liên nhĩ, PFO, còn ống động mạch, vv.)

• Chỉ định gây mê hay an thần: Các thủ thuật can thiệp cấu trúc tim (đóng lỗ thông liên nhĩ – ASD, lỗ bầu dục – PFO, thông liên thất qua catheter, đóng còn ống động mạch ở người lớn…) thường đòi hỏi hướng dẫn hình ảnh bằng siêu âm trong quá trình thực hiện. Thông thường, gây mê nội khí quản được lựa chọn để bệnh nhân hoàn toàn nằm yên và cho phép sử dụng siêu âm thực quản (TEE) theo dõi trong thủ thuật. TEE cung cấp hình ảnh rõ ràng để định vị và đánh giá thiết bị đóng thông, do đó đa số trường hợp ASD/PFO người lớn được gây mê và đặt TEE. Trong một số trường hợp chọn lọc, có thể cân nhắc an thần kết hợp siêu âm trong buồng tim (ICE) thay cho TEE, khi đó bệnh nhân không cần mê nội khí quản. ICE được luồn từ tĩnh mạch đùi vào nhĩ phải để quan sát vách liên nhĩ, ưu điểm là người bệnh có thể chỉ an thần vừa phải (do ICE ít gây khó chịu hơn TEE). Phương án an thần có thể áp dụng ở bệnh nhân trẻ, khỏe, có lỗ thông đơn giản (PFO) và trung tâm có sẵn hệ thống ICE và ekip nhiều kinh nghiệm. Tuy nhiên, GA vẫn là phương án an toàn và được khuyến cáo cho hầu hết thủ thuật cấu trúc tim, đặc biệt ASD lớn hoặc thủ thuật phức tạp, để kiểm soát tốt đường thở và huyết động cũng như tạo thuận lợi tối đa cho bác sĩ can thiệp.
• Kỹ thuật vô cảm: Với gây mê nội khí quản, tiến hành cảm ứng và đặt NKQ như thường quy. Kiểm soát thông khí và đảm bảo độ mê ổn định (thường dùng thuốc mê hô hấp kết hợp truyền opioid). Đặt tư thế bệnh nhân nằm ngửa, tay dạng ngang hoặc dọc thân đều được (miễn không cản trở đường vào tĩnh mạch đùi). Thiết lập đường truyền tĩnh mạch chắc chắn (2 đường nếu có thể) vì thủ thuật này có dùng heparin liều cao, nhưng thường mất máu không đáng kể. Monitor chuẩn bao gồm ECG 5 chuyển đạo, huyết áp xâm lấn (nên đặt nếu bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh tim nặng kèm, dù hầu hết trường hợp trẻ khỏe có thể chỉ cần HA không xâm lấn). Đặt đầu dò TEE sau khi đã đặt NKQ và ổn định tình trạng mê – nhẹ nhàng luồn TEE, tránh để TEE gây di lệch ống nội khí quản. Trong suốt thủ thuật, bác sĩ gây mê có thể trực tiếp điều chỉnh TEE theo yêu cầu của bác sĩ tim mạch để liên tục cung cấp hình ảnh vách liên nhĩ và vị trí dù (device) đóng lỗ thông. Nếu dùng an thần (ICE): thực hiện tê tại chỗ vùng bẹn cẩn thận (vì ICE luồn tĩnh mạch đùi), dùng midazolam + fentanyl liều vừa phải hoặc truyền propofol nhẹ. Đảm bảo bệnh nhân nằm yên (có thể cần an thần sâu hơn lúc triển khai device), thở oxy qua cannula, theo dõi sát EtCO₂. Tránh để bệnh nhân gắng sức, ho hay cử động vì có thể làm lệch catheter hoặc device. Nếu có bất kỳ dấu hiệu mất an toàn (giảm thông khí, thiết bị sắp rơi…), phải sẵn sàng chuyển gây mê (đặt NKQ) ngay. Dù an thần hay gây mê, cần chuẩn bị thuốc và dụng cụ cấp cứu đầy đủ: máy sốc điện đã dán sẵn pad (do nguy cơ rối loạn nhịp nặng khi can thiệp vách tim), thuốc vận mạch, đặt sẵn một đường truyền dịch nhanh (rút máu, bù máu nếu cần). Trong thủ thuật ASD/PFO, thường bơm heparin liều 100 đơn vị/kg để giữ ACT > 250 giây, do đó chú ý nguy cơ chảy máu kéo dài – bác sĩ gây mê phối hợp theo dõi ACT mỗi 30 phút nếu thủ thuật kéo dài. Sau khi đặt device xong, thông thường ekip sẽ không đảo ngược heparin (để tránh huyết khối trên device), trừ khi có chảy máu đáng kể; do đó rút sheath phải ép rất kỹ để cầm máu. Trong quá trình gây mê, nếu TEE bị vướng víu hoặc không cần thiết ở một thời điểm (ví dụ khi đóng PFO đơn giản, sau xác nhận vị trí có thể rút TEE), hãy trao đổi để rút TEE sớm, giảm nguy cơ kích thích khi tỉnh. Nếu TEE vẫn để đến cuối, rút TEE trước khi đánh thức bệnh nhân để tránh phản xạ nôn.
• Thuốc ưu tiên và lưu ý: Khởi mê thường dùng quy trình chuẩn với thuốc ngủ (propofol 1,5-2 mg/kg, hoặc etomidate 0,2 mg/kg nếu bệnh nhân cao tuổi có bệnh tim nặng), opioid (fentanyl 2-3 µg/kg) và giãn cơ (rocuronium hoặc atracurium) để đặt NKQ êm dịu. Duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp (sevoflurane hoặc desflurane) kết hợp fentanyl/remifentanil. Mục tiêu là duy trì HA, nhịp tim gần mức nền, tránh giao động nhiều để không ảnh hưởng đến vị trí device hoặc huyết động. Thuốc mê bay hơi có thể gây giảm nhẹ sức co bóp tim và giãn mạch; nếu thấy huyết áp xuống thấp, giảm chút độ mê và dùng truyền nhẹ norepinephrine hoặc phenylephrine để giữ HA. Tránh để bệnh nhân quá tỉnh có thể cử động khi TEE trong họng – luôn duy trì đủ độ mê khi TEE còn trong thực quản để tránh ho, cử động (có thể thêm opioid hoặc propofol nếu cần trong giai đoạn này). Thuốc giãn cơ có thể duy trì mức độ nhẹ đến trung bình (TOF 1-2) để tránh cử động, nhưng không cần liều cao liên tục vì phẫu thuật không có kích thích đau nhiều (trừ khi lấy tĩnh mạch đùi, đã có tê tại chỗ). Nếu bệnh nhân có tăng áp phổi do luồng thông lâu ngày, đặc biệt ở ASD lớn, chú ý tránh các yếu tố làm tăng áp lực động mạch phổi: duy trì thông khí tốt (PaCO₂ bình thường hoặc thấp nhẹ), tránh thiếu oxy, giữ bệnh nhân ấm, tránh đau (đau có thể kích thích giao cảm gây tăng PAP). Có thể chuẩn bị thuốc giãn mạch phổi (như Nitric Oxide, sildenafil truyền) trong trường hợp tăng áp phổi nặng. Khi đóng lỗ thông, thường ngay sau khi dù được thả, áp lực động mạch phổi có thể tăng thoáng qua hoặc cung lượng tim thay đổi do mất luồng thông xả phải-trái. Bác sĩ gây mê nên đánh giá nhanh: nếu huyết áp hệ thống tụt có thể do tăng máu về tuần hoàn phổi làm giảm hồi lưu trái – cần bù dịch nhẹ và dùng thuốc vận mạch để hỗ trợ trong khi cơ thể thích nghi. Nếu SpO₂ giảm (trong trường hợp còn shunt phải-trái nhỏ qua PFO trước đó để duy trì oxy do tăng áp phổi), có thể do mất shunt nên máu kém oxy hơn – tạm thời tăng FiO₂ và thông khí, đồng thời báo ekip đánh giá device (trường hợp nặng có thể xem xét mở lại shunt nếu hội chứng Eisenmenger, nhưng đây là quyết định tim mạch). Thuốc chống loạn nhịp nên chuẩn bị: amiodarone pha sẵn, atropine sẵn – do nguy cơ rung nhĩ hoặc block nhĩ thất khi thao tác vách liên nhĩ. Nếu rung nhĩ xảy ra và huyết động kém, tiến hành sốc điện chuyển nhịp đồng bộ (50-100J) sau khi đảm bảo mê đủ sâu (có thể bolus propofol). Trường hợp block AV hoàn toàn (hiếm nhưng có thể nếu device chèn ép nút AV, đặc biệt khi đóng lỗ thông liên thất phần gần vách): cần đặt máy tạo nhịp tạm thời ngay (qua đường TM đùi lên thất phải) và chuẩn bị chuyển đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Về kháng đông: như trên, heparin được dùng trong thủ thuật; thường không tiêm protamine trừ khi chảy máu. Kháng sinh dự phòng: đa phần thủ thuật này < 2 giờ và không có đường rạch mổ lớn, tuy nhiên nhiều trung tâm vẫn cho cefazolin 1-2g dự phòng trước thủ thuật để phòng viêm nội tâm mạc. Sau thủ thuật, bệnh nhân thường được dùng aspirin +/- clopidogrel trong vài tháng để phòng huyết khối trên device – bác sĩ gây mê cần biết để dặn dò theo dõi chảy máu sau mổ.
• Biến chứng thường gặp và xử trí: Rối loạn nhịp tim là biến chứng hay gặp nhất trong các can thiệp vách tim. Ngoại tâm thu nhĩ, nhịp nhanh trên thất hoặc rung nhĩ có thể xuất hiện do catheter hoặc device kích thích cơ nhĩ; đa phần tạm thời và tự hết. Nếu rung nhĩ kéo dài, can thiệp có thể tạm ngưng để chuyển nhịp (sốc điện nếu huyết động ảnh hưởng, hoặc dùng amiodarone tĩnh mạch). Block nhĩ thất hoàn toàn hiếm gặp khi đóng ASD (do nút AV ở xa vị trí ASD thông thường), nhưng có thể xảy ra khi đóng VSD phần màng (gần bó His). Khi thấy nhịp chậm nặng hoặc mất kết nối nhĩ thất trên monitor, phải lập tức tạo nhịp tạm thời (dùng điện cực catheter thất phải hoặc thậm chí pacing qua miếng sốc ngoài). Thông báo phẫu thuật viên tim mạch, có thể cần phẫu thuật cấp cứu nếu device chèn ép hệ dẫn truyền nặng. Thiết bị dịch chuyển hoặc thuyên tắc: trong quá trình thả dù, device có thể không cố định và rơi khỏi vị trí lỗ thông, trôi theo dòng máu. Nếu device trôi vào buồng tim phải hoặc động mạch phổi, bác sĩ tim mạch sẽ cố gắng dùng catheter gắp ra; nếu thất bại, cần chuyển phẫu thuật tim hở để lấy dị vật. Dấu hiệu thiết bị tuột: monitor TEE mất hình ảnh device ở vị trí lỗ thông, huyết động có thể thay đổi. Bác sĩ gây mê cần sẵn sàng chuyển mổ: đặt thêm đường truyền lớn, bổ sung giãn cơ và tăng độ mê, chuẩn bị vận chuyển. Thủng tim, chèn ép tim cấp: có thể xảy ra do catheter gây rách vách liên nhĩ hay thành tim. Biểu hiện: tụt huyết áp nhanh, tim nhanh, tiếng tim mờ (khó đánh giá vì bệnh nhân gây mê), TEE cho thấy tràn dịch màng tim lượng nhiều. Xử trí: thông báo ngay để chọc dò màng tim dẫn lưu (thường bác sĩ can thiệp có kim chọc màng tim sẵn), đồng thời hồi sức nâng huyết áp (dịch, vận mạch). Nếu chọc màng tim không cải thiện, phải mở ngực cấp cứu. Thuyên tắc khí: do trong quá trình đặt device có thể có bóng khí lọt vào tuần hoàn. Đặc biệt, nếu còn shunt phải-trái (như PFO), bọt khí có thể sang tuần hoàn não gây đột quỵ. Phòng ngừa bằng cách bơm rửa catheter cẩn thận, tránh để khí lọt. Nếu phát hiện dấu hiệu đột quỵ (yếu liệt, mất ý thức) ở bệnh nhân an thần, nhanh chóng hỗ trợ hô hấp, tăng O₂ 100%, giữ HA ổn định, thông báo bác sĩ thần kinh – có thể cân nhắc liệu pháp oxy cao áp nếu thuyên tắc khí nhiều. Tắc mạch chi: nếu mảng xơ vữa ở thành động mạch chủ bung ra khi thao tác, có thể gây tắc mạch chi dưới; kiểm tra mạch ngoại vi sau thủ thuật, nếu mất mạch cần siêu âm doppler và can thiệp mạch máu. Phản ứng dụng cụ: hiếm khi bệnh nhân dị ứng với vật liệu của device (thành phần nitinol), nhưng nếu có mẩn ngứa, tụt HA, xử trí như phản vệ. Sau thủ thuật, hội chứng Dressler (viêm màng ngoài tim muộn) có thể xảy ra do phản ứng miễn dịch, cần theo dõi về sau.

Một lưu ý đặc biệt: đóng các lỗ shunt lâu năm có thể làm thay đổi huyết động đột ngột. Đối với ASD lớn kèm tăng áp ĐMP: đóng lỗ thông có thể làm tăng hậu tải thất phải và áp lực động mạch phổi, khiến tình trạng tim phải xấu đi. Do đó, nếu bệnh nhân có tăng áp phổi nặng (tiệm cận Eisenmenger), cần cân nhắc cẩn thận chỉ định, và nếu làm thì phải chuẩn bị thuốc vận mạch phổi, thở máy hỗ trợ sau thủ thuật. Nếu xuất hiện suy tim phải sau đóng ASD (HA hệ thống tụt, CVP tăng, cung lượng giảm), có thể phải mở lại shunt (rút bỏ device) – đây là quyết định liên quan tim mạch, nhưng gây mê cần sẵn sàng hỗ trợ phẫu thuật nếu diễn ra. Với PFO: thường sinh lý không ảnh hưởng nhiều huyết động, biến chứng ít hơn, chủ yếu lo tắc kẹt device hoặc phản ứng dây X.

• Phối hợp với ekip can thiệp: Trước thủ thuật, thống nhất phương án gây mê (GA+TEE hay an thần+ICE) với bác sĩ can thiệp. Nếu GA, bác sĩ gây mê chuẩn bị và vận hành TEE, cần có kỹ năng siêu âm nhất định để cung cấp hình ảnh rõ ràng (thường phối hợp cùng bác sĩ tim mạch để chỉnh máy). Đảm bảo đường truyền, monitor sẵn sàng, phối hợp truyền heparin đúng thời điểm (theo yêu cầu của bác sĩ can thiệp, thường sau khi luồn catheter qua vách liên nhĩ). Trong thủ thuật, lắng nghe chỉ dẫn của bác sĩ tim mạch: họ có thể yêu cầu điều chỉnh huyết áp, nhịp tim để thử shunt (ví dụ test bong bóng: bơm bong bóng vào tĩnh mạch để kiểm tra còn shunt hay không). Khi test shunt (bằng bọt khí): nếu bệnh nhân gây mê, có thể thực hiện nghiệm pháp Valsalva nhân tạo – bác sĩ gây mê tạm ngưng thông khí 5-10 giây và ép nhẹ bụng để tăng áp lực lồng ngực, sau đó thở mạnh trở lại để tạo chênh áp (giống bệnh nhân rặn) giúp thấy bọt khí qua lỗ thông (nếu còn). Nếu bệnh nhân an thần, có thể yêu cầu bệnh nhân ho hoặc rặn nhẹ (nếu họ tỉnh táo hợp tác). Những thao tác này cần phối hợp nhịp nhàng với bơm bọt khí và siêu âm, do đó sự ăn ý giữa gây mê và can thiệp rất quan trọng. Khi triển khai device, bác sĩ can thiệp sẽ yêu cầu giữ bệnh nhân thật yên: gây mê đảm bảo không có cử động, thông báo nếu sắp có thở máy. Có khi cần ngừng thông khí vài giây để tim ngừng di động mạnh, giúp triển khai device chuẩn xác – bác sĩ gây mê có thể tạm ngừng máy thở 10-20 giây nếu bệnh nhân ổn định (với O₂ 100% trước đó). Sau khi đặt device, ekip sẽ đánh giá trên TEE/ICE xem có hở còn không, thiết bị có cố định chắc chưa; bác sĩ gây mê hỗ trợ bằng cách điều chỉnh góc TEE, xoay chuyển mặt cắt theo yêu cầu. Khi hài lòng, bác sĩ can thiệp sẽ tháo sheath và hoàn tất, lúc này gây mê chuẩn bị hồi tỉnh (nếu GA) hoặc giảm an thần dần (nếu sedation). Nếu có biến chứng như đã liệt kê (rối loạn nhịp, tamponade…), cần báo động đỏ toàn ekip: ví dụ chèn ép tim – tim mạch chọc dịch, gây mê vận mạch, phẫu thuật standby vào hỗ trợ. Tất cả phải trong kế hoạch dự trù trước. Kết thúc thủ thuật, gây mê cùng can thiệp đánh giá dấu hiệu sinh tồn, vị trí chọc mạch đùi (đã ép đủ chưa), rồi mới rút NKQ nếu mọi thứ ổn. Bàn giao bệnh nhân về hồi sức với thông tin liều heparin đã dùng, tình trạng thần kinh, hô hấp.

Thăm dò điện sinh lý và triệt đốt loạn nhịp (EP study & Ablation)

• Chỉ định gây mê hay an thần: Các thủ thuật điện sinh lý tim (EPS) bao gồm thăm dò điện sinh lý chẩn đoán và triệt đốt (ablation) các loạn nhịp như rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất. Việc lựa chọn an thần hay gây mê tùy thuộc loại loạn nhịp và thời gian thủ thuật. Hầu hết các thủ thuật EP có thể thực hiện dưới an thần mức vừa đến sâu để bệnh nhân thoải mái nhưng vẫn cho phép loạn nhịp xuất hiện tự nhiên​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Ưu điểm của an thần là ít ảnh hưởng đến tính chất điện sinh lý của tim – một số loạn nhịp nhạy cảm thuốc mê có thể không khởi phát nếu bệnh nhân gây mê quá sâu. Do đó, với các loạn nhịp trên thất (SVT) hoặc hội chứng WPW, nhiều trung tâm ưa chuộng an thần (thay vì gây mê) để dễ dàng kích thích hay ghi nhận loạn nhịp. Tuy nhiên, những ca đốt rung nhĩ (AF) hoặc nhịp nhanh thất phức tạp kéo dài nhiều giờ thường được tiến hành dưới gây mê toàn thân để đảm bảo bệnh nhân nằm yên tuyệt đối và kiểm soát hô hấp tốt (đặc biệt rung nhĩ cần ổn định lồng ngực để định vị chính xác). Ngoài ra, bệnh nhân có bệnh tim nặng (EF thấp, loạn nhịp thất ác tính) thường không thể nằm phẳng nhiều giờ nếu chỉ an thần, do đó gây mê sẽ an toàn hơn. Tóm lại: EP cho loạn nhịp đơn giản (SVT) – thường an thần vừa phải; đốt rung nhĩ, loạn nhịp thất kéo dài – nên gây mê nội khí quản để kiểm soát tốt hô hấp và giảm thời gian thủ thuật (ví dụ dùng thông khí tần số cao).
• Kỹ thuật vô cảm: Khi an thần cho thủ thuật EP, bác sĩ gây mê thường áp dụng Monitored Anesthesia Care (MAC): an thần tĩnh mạch sâu vừa đủ để bệnh nhân ngủ nhưng còn tự thở, kết hợp giảm đau bằng opioid. Đảm bảo cung cấp oxy qua kính mũi, theo dõi EtCO₂ qua đầu cannula. Tư thế bệnh nhân thường nằm ngửa, có thể gập nhẹ gối cho đỡ mỏi lưng vì thời gian nằm lâu (đốt rung nhĩ có thể 2-4 giờ hoặc hơn). Cố định tay bệnh nhân tránh vùng thao tác (háng – nơi luồn catheter). Trong quá trình an thần, tránh dùng các thuốc ảnh hưởng nhiều đến dẫn truyền tim: ví dụ Dexmedetomidine có thể ức chế ổ tạo nhịp trên thất, làm giảm tần suất loạn nhịp xuất hiện, do đó hạn chế dùng trong EPS nếu cần quan sát loạn nhịp. Tương tự, hạn chế droperidol vì thuốc này có thể ức chế đường dẫn truyền phụ (WPW)​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Nếu bệnh nhân đau do đốt (thường cảm giác nóng sau xương ức), có thể bolus fentanyl nhỏ; nếu quá kích thích (cựa quậy), có thể dùng từng bolus nhỏ propofol 10-20mg để an thần thêm, nhưng luôn cảnh giác nguy cơ an thần quá mức gây mất tự thở. Chuẩn bị sẵn dụng cụ đặt nội khí quản và thuốc mê phòng tình huống an thần thất bại (bệnh nhân kích thích nhiều, hoặc kéo dài hơn dự kiến). Khi gây mê nội khí quản cho EPS, tuân thủ quy trình gây mê toàn thân: đặt đường truyền chắc chắn, monitor đầy đủ, đặt NKQ và thông khí kiểm soát. Nhiều trung tâm ưa chuộng TIVA (Propofol kết hợp Remifentanil) khi gây mê cho triệt đốt loạn nhịp, nhằm tránh tác động của thuốc mê bay hơi lên dẫn truyền tim. Sau đặt NKQ, dùng thuốc giãn cơ liều đủ để tránh cử động (tuy nhiên không cần giãn cơ hoàn toàn suốt case rung nhĩ, vì đôi khi họ muốn đánh giá chức năng thần kinh cơ hoành – tùy quy trình cụ thể). Điều chỉnh thông số máy thở phù hợp: thường giữ PaCO₂ ở mức bình thường hoặc thấp hơn một chút (30-35 mmHg) để giảm CO₂ máu, tránh kích thích tim đập nhanh. Trong đốt rung nhĩ, một số trung tâm dùng High-Frequency Jet Ventilation (HFJV) – thông khí phản lực tần số cao – để giảm thiểu cử động lồng ngực, qua đó tăng độ chính xác và rút ngắn thời gian thủ thuật. Nếu sử dụng HFJV, bác sĩ gây mê cần thông thạo thiết bị này, đảm bảo theo dõi EtCO₂ chặt (vì HFJV có nguy cơ giữ CO₂), và bắt buộc dùng TIVA hoàn toàn (vì HFJV không dùng được với hệ thống bay hơi thuốc mê). Dán sẵn các miếng sốc điện trên ngực bệnh nhân (trước-sau) vì có khả năng cần sốc chuyển nhịp hoặc phá rung trong lúc thủ thuật. Đồng thời, nối sẵn máy tạo nhịp ngoài để phòng ngừa nhịp chậm nguy kịch. Tránh để dây monitoring, dây máy thở vướng vào cánh tay C-arm của máy tia X (di chuyển nhiều hướng). Vấn đề đặc biệt: nhiệt độ – triệt đốt RF kéo dài có thể gây hạ thân nhiệt (do phòng lab lạnh), nên theo dõi nhiệt độ và dùng thiết bị sưởi ấm nếu cần; ngược lại, có nguy cơ tăng nhiệt cục bộ ở thực quản (đốt rung nhĩ vùng gần thực quản), EP thường đặt một đầu dò nhiệt độ thực quản – bác sĩ gây mê cần hợp tác đảm bảo không để nhiệt độ thực quản vượt ngưỡng (thường 38-39°C), nếu cao phải báo để giảm năng lượng đốt. Cuối thủ thuật, nếu gây mê cần rút NKQ, lưu ý bệnh nhân thường còn hiệu ứng heparin, nguy cơ chảy máu nơi đặt catheter – đánh giá kỹ trước khi chuyển.
• Thuốc ưu tiên và lưu ý: An thần MAC: Phác đồ thường dùng là midazolam + fentanyl bolus titration hoặc truyền nhỏ giọt Propofol + Remifentanil. Propofol rất hữu ích do tác dụng nhanh, nhưng lưu ý nó có thể gây hạ huyết áp và ức chế cơ tim, dẫn đến làm mất loạn nhịp do suy giảm catecholamine (nên tránh quá liều). Đặt mục tiêu an thần ở mức OAA/S 2-3 (ngủ gà, đáp ứng khi kích thích mạnh). Gây mê: Propofol là lựa chọn tốt để khởi mê (1-2 mg/kg) trừ khi bệnh nhân quá huyết động không ổn định thì dùng etomidate. Fentanyl liều trung bình-cao (5-10 µg/kg) để ức chế đáp ứng giao cảm do đặt NKQ, vì trong EP lab bệnh nhân thường không có kích thích đau ngoại vi nhiều (chỉ đốt nội mạch). Có thể dùng thêm esmolol trong khởi mê nếu lo ngại kích thích tăng nhịp (nhưng thận trọng vì nhịp quá chậm sẽ cản trở kích thích loạn nhịp). Tránh dùng thuốc có hoạt tính giao cảm: ví dụ ketamine không phải lựa chọn tốt vì làm tim đập nhanh và tăng catecholamine, có thể kích thích loạn nhịp ngoài ý muốn. Cũng tránh ephedrine để xử trí tụt HA trừ khi thật cần thiết (nên dùng phenylephrine hoặc norepinephrine liều thấp để tăng huyết áp mà không tăng nhịp). Thuốc mê duy trì nên là TIVA (propofol, kết hợp Remifentanil hoặc fentanyl truyền). Nếu dùng thuốc mê bốc hơi (sevoflurane, isoflurane), giữ ở MAC thấp và biết rằng chúng có thể ức chế dẫn truyền phụ (đặc biệt isoflurane, enflurane ức chế dẫn truyền nút AV và đường phụ WPW)​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Tránh hoàn toàn halothane (vừa nhạy cảm cơ tim, vừa gây loạn nhịp giao cảm). Tránh Droperidol (thường ít dùng nay) do kéo dài QT và ức chế đường phụ WPW​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Dexmedetomidine có thể dùng để an thần nhẹ nhưng liều cao dễ gây nhịp chậm và ức chế ổ loạn nhịp – nói chung nên tránh Dexmedetomidine liều cao trong EP, nhất là khi cần kích thích loạn nhịp. Thuốc giãn cơ: nếu cần bất động tuyệt đối (như rung nhĩ), có thể dùng truyền nhỏ giọt giãn cơ (VD: rocuronium) nhưng nên dừng trước khi kết thúc để đánh giá chức năng hoành (nếu EP cần). Thuốc chống loạn nhịp nền: thông thường, bệnh nhân rung nhĩ hoặc loạn nhịp đến phòng EP sẽ được yêu cầu ngừng thuốc chống loạn nhịp trước 2-4 tuần để không ảnh hưởng kết quả. Nếu chưa ngừng, cần hội ý với EP – đa số trường hợp, EP muốn tránh thuốc chống loạn nhịp trong phòng​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Do vậy, không dùng amiodarone, lidocaine hay các thuốc chống loạn nhịp khác trong thủ thuật trừ khi để cấp cứu. Một ngoại lệ: nếu bệnh nhân vào vì rung nhĩ nhưng đang rung nhĩ nhanh gây tụt HA, EP có thể yêu cầu sốc điện chuyển nhịp trước khi map – khi đó, bác sĩ gây mê đảm bảo an thần sâu/GM ngắn cho sốc điện (propofol 0,5-1 mg/kg bolus). Sau sốc điện, ngừng các thuốc an thần để tránh ảnh hưởng nhịp về sau. Với bệnh nhân loạn nhịp thất(như NSVT, VT do bệnh cơ tim sau NMCT), nhiều người có dùng Amiodarone trường diễn – lưu ý amiodarone gây hạ huyết áp và chậm nhịp khi tương tác với gây mê, đồng thời kháng atropine (bệnh nhân có thể không đáp ứng atropine nếu chậm tim). Vì vậy, chuẩn bị sẵn máy tạo nhịp tạm thời hoặc Isoproterenol nếu cần tăng nhịp. Ngoài ra, amiodarone có thể gây suy giáp – đánh giá chức năng giáp nếu có, vì suy giáp nặng khiến nhạy cảm với thuốc mê hơn. Cuối cùng, bệnh nhân có ICD vào đốt loạn nhịp cần tắt chức năng sốc của ICD trong thủ thuật – thường EP sẽ làm, nhưng bác sĩ gây mê nên nhắc đảm bảo điều này trước khi khởi mê (tránh ICD sốc nhầm do nhận tín hiệu can thiệp).
• Biến chứng thường gặp và xử trí: Ngừng tim – rung thất: có thể xảy ra khi cố ý kích thích loạn nhịp thất hoặc do catheter gây loạn nhịp nguy hiểm. Do đã dán sẵn pad, nếu thấy VF trên monitor, bác sĩ gây mê cần yêu cầu “dừng, sốc” – đảm bảo mọi người rời bàn, sốc điện 200J ngay lập tức. Thời gian là quan trọng: trong EP lab có xu hướng cho phép loạn nhịp kéo dài hơn để mapping, nhưng nếu huyết động sụp, phải sốc ngay. Sau sốc, hỗ trợ thuốc (adrenaline 1mg nếu kéo dài >2 phút, amiodarone 300mg nếu VF tái phát). Chèn ép tim cấp: do thủng tim bởi catheter (đặc biệt khi chọc vách liên nhĩ vào nhĩ trái trong đốt rung nhĩ, hoặc đốt gần đỉnh tim gây thủng thành tim). Biểu hiện: tụt HA nhanh, điện thế giảm, nhịp nhanh, có thể ngừng tim cơ học. EP thường nhanh chóng siêu âm qua ngã dưới sườn hoặc dùng catheter áp lực trong màng tim để xác nhận. Xử trí: thông báo khẩn, EP tiến hành chọc dò màng tim (thường họ đã chuẩn bị sẵn bộ chọc màng tim), rút dịch giải phóng chèn ép. Bác sĩ gây mê hồi sức tích cực, dùng vận mạch tối đa, chuẩn bị đặt NKQ nếu chưa đặt. Nếu chọc màng tim không thành công, chuyển mổ tim cấp cứu. Tai biến mạch máu não (đột quỵ): có thể xảy ra đặc biệt trong đốt rung nhĩ (huyết khối từ buồng nhĩ trái hoặc mảng xơ vữa từ ĐMC lên não). Phòng ngừa: tất cả bệnh nhân rung nhĩ đều được chống đông trước thủ thuật; trong thủ thuật, EP sử dụng heparin giữ ACT 300-350s; theo dõi cẩn thận huyết khối qua siêu âm trong buồng tim (nếu có). Nếu xảy ra đột quỵ (sau thủ thuật bệnh nhân liệt, hôn mê), xử trí như đột quỵ thông thường: gọi bác sĩ đột quỵ, chụp CT cấp cứu, v.v. Tổn thương thực quản – rò nhĩ thực quản: biến chứng hiếm nhưng nguy hiểm của đốt rung nhĩ (xảy ra vài ngày sau đốt nếu có). Bác sĩ gây mê cần biết để dặn bệnh nhân về dấu hiệu cảnh báo sau ra viện (sốt, nuốt đau, máu mủ khạc ra). Tổn thương thần kinh hoành: khi đốt tĩnh mạch phổi bên phải, nếu năng lượng lan đến dây thần kinh hoành => liệt cơ hoành. EP thường theo dõi bằng cách kích thích thần kinh hoành trong thủ thuật (quan sát điện thế cơ hoành trên monitor hoặc đặt catheter áp lực dạ dày). Nếu phát hiện mất tín hiệu cơ hoành, dừng đốt ngay. Bác sĩ gây mê khi rút NKQ cần lưu ý nguy cơ suy hô hấp do liệt cơ hoành, cân nhắc thông khí hỗ trợ nếu cần cho đến khi bù trừ. Loạn nhịp nặng dai dẳng: đôi khi loạn nhịp không dừng được dễ dàng – ví dụ cuồng nhĩ do vòng vào lại thay đổi, rung nhĩ thành rung thất. Phối hợp EP để xử trí tối ưu: sốc điện nếu cần (gây mê hỗ trợ an thần sâu), thuốc antiarrhythmic tạm thời (theo chỉ định EP). Huyết khối trong buồng tim: EP theo dõi qua siêu âm, nếu có huyết khối buồng nhĩ trái nguy hiểm, có thể dừng thủ thuật sớm, cho bệnh nhân chống đông tích cực rồi hẹn làm lại. Bác sĩ gây mê hỗ trợ duy trì huyết áp và O₂ để tránh nguy cơ thuyên tắc. Biến chứng mạch máu: chảy máu, tụ máu, giả phình tại vị trí chọc mạch (TM đùi). Thường phát hiện sau, nhưng nếu trong phòng thấy khối máu to, cần ép chặt, hội chẩn mạch máu nếu cần. Tổn thương mạch vành: hiếm gặp, nhưng nếu catheter đốt nhầm vào đường dẫn truyền gần động mạch vành, có thể gây co thắt mạch vành – biểu hiện ST chênh và tụt HA. Điều trị: dừng đốt, cho nitroglycerin tm, hỗ trợ vận mạch, chuẩn bị chụp mạch vành cấp nếu ST không về. Suy tim cấp: ở bệnh nhân cơ tim yếu, loạn nhịp kéo dài có thể làm xấu chức năng thất – sau thủ thuật, theo dõi sát, tối ưu inotrop, hỗ trợ thở máy nếu cần.
• Phối hợp đặc biệt với ekip: Sự phối hợp trong EP lab giữa bác sĩ gây mê và bác sĩ điện sinh lý rất quan trọng. Trước thủ thuật, thống nhất về phương thức vô cảm: EP muốn an thần hay gây mê? (Điều này dựa trên kinh nghiệm EP, loại loạn nhịp, và tình trạng BN). Nếu EP mong muốn an thần nhẹ để dễ kích thích loạn nhịp, bác sĩ gây mê phải cân đối để bệnh nhân vừa thoải mái, vừa đủ tỉnh khi cần. Ngược lại, nếu EP muốn gây mê để triệt đốt rung nhĩ, hai bên thống nhất cách làm (dùng HFJV hay thở máy thường). Bác sĩ gây mê cũng hỏi EP về thuốc: có thuốc nào cần tránh không (vd tránh Dexmedetomidine, tránh isoproterenol sớm vì họ muốn tự nhiên,…). Thông thường, EP sẽ truyền isoproterenol để kích thích loạn nhịp (nhất là rung nhĩ cơn) – gây mê cần theo dõi huyết áp khi isoproterenol làm tăng nhịp rất nhiều, sẵn sàng bù dịch và vận mạch nếu tụt HA. Trong suốt thủ thuật, EP có thể yêu cầu tạm ngừng thông khí vài giây (để mapping tín hiệu điện tim chính xác hơn, đặc biệt rung nhĩ) – bác sĩ gây mê có thể ngắt máy thở 10-20 giây nếu BN an toàn (O₂ dự trữ đầy đủ). Trao đổi tín hiệu: EP thường nói “stop ventilation” khi cần, gây mê đáp ứng và báo “resume ventilation” khi đã thở lại. Tránh ventilator gây rung lồng ngực quá mức: có thể giảm biên độ hoặc tần số thở trong những lúc quan trọng nếu không có HFJV. Kiểm soát chống đông: EP sẽ cho heparin sau khi chọc qua vách nhĩ (ACT mục tiêu ~ 300-350s), bác sĩ gây mê theo dõi giá trị ACT mỗi 30-60 phút và nhắc EP bổ sung heparin nếu cần. Cuối thủ thuật, EP có thể hoặc không đảo heparin (thường trong rung nhĩ không đảo protamine vì BN sẽ tiếp tục heparin/thuốc kháng đông hậu thủ thuật). Gây mê lưu ý nguy cơ chảy máu tại vị trí đặt catheter, nên không dùng các thuốc làm tăng chảy máu (tránh NSAIDs nếu có thể). Chuẩn bị tạo nhịp tạm thời: đặc biệt nếu EP dự kiến đốt nút AV (triệt đốt block hoàn toàn để đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trong rung nhĩ), phải có sẵn máy tạo nhịp tạm và điện cực; EP thường đặt trước một dây tạm thời vào thất phải. Gây mê phối hợp kiểm tra máy hoạt động, và sẵn sàng xử trí huyết động khi chuyển block (nhịp chậm, tụt HA). Trường hợp bệnh nhân có ICD: phối hợp tắt chức năng sốc trước thủ thuật, tránh ICD tự sốc khi nhận nhầm tín hiệu đốt. Cuối thủ thuật, nhắc EP bật lại ICD và hiệu chỉnh nếu cần. Thời gian thủ thuật dài: gây mê chú ý bù dịch qua đường TM (tránh để thiếu dịch gây tụt áp), nhưng cũng tránh thừa dịch gây phù phổi do nằm lâu. Sau khi kết thúc đốt, EP thường kiểm tra lại loạn nhịp, có thể yêu cầu gây mê giảm độ mê để xem loạn nhịp có tự phát không. Ví dụ: sau đốt ổ VT, có thể ngưng thuốc mê vài phút để tăng trương lực giao cảm xem VT có xuất hiện lại – khi đó gây mê đảm bảo BN vẫn an toàn (đã ngưng đốt nên ít đau, monitor chặt, sẵn sàng can thiệp nếu BN cử động nhiều). Bàn giao sau thủ thuật: do EP thường kéo dài và BN có heparin, cần bàn giao cẩn thận cho hồi sức hoặc khoa nội trú: vị trí chọc mạch (băng ép thế nào), tình trạng chống đông, các biến cố (sốc điện bao nhiêu lần, thuốc dùng). Nếu BN có đặt máy tạo nhịp tạm thời, phải bàn giao chắc chắn (đường vào, ngưỡng máy).

Cấy máy tạo nhịp và máy khử rung tim (PM/ICD Implantation)

• Chỉ định gây mê hay an thần: Thủ thuật cấy máy tạo nhịp (PM) hoặc máy khử rung (ICD) thông thường được thực hiện dưới gây tê tại chỗ vùng túi máy kết hợp an thần nhẹ đến vừa. Bệnh nhân cần hợp tác (giơ tay theo yêu cầu) nên thường không gây mê nội khí quản. An thần mức vừa (MAC) đủ để bệnh nhân thoải mái, trong khi vẫn có thể thức nhẹ khi được gọi, là phương án thường dùng. Đối với cấy ICD, có một bước đặc biệt là test sốc điện: bác sĩ sẽ gây rung thất và để ICD phát hiện-sốc. Đây là kích thích rất đau và nguy hiểm, cần an thần rất sâu hoặc gây mê ngắn trong thời gian test sốc. Vì vậy, thường bác sĩ gây mê sẽ tham gia để hỗ trợ an thần sâu trong vài phút test sốc ICD, thậm chí đặt nội khí quản nếu cần cho an toàn. Trường hợp bệnh nhân quá nguy cơ (EF rất thấp, suy hô hấp) hoặc không thể nằm yên, có thể quyết định không test sốc khi đặt ICD (chấp nhận thiết lập máy theo kinh nghiệm, tránh gây rung thất cho bệnh nhân nguy cơ cao). Bác sĩ gây mê cần biết kế hoạch này để điều chỉnh mức an thần phù hợp (nếu không test sốc thì không cần gây mê sâu, tránh rủi ro). Tóm lại: PM thường quy – an thần nhẹ, ICD – an thần + gây mê ngắn lúc test sốc (nếu test), ít khi cần gây mê nội khí quản kéo dài.
• Kỹ thuật vô cảm: Chuẩn bị monitor đầy đủ (ECG, HA, SpO₂, EtCO₂ nếu an thần sâu). Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên tốt (18G). Thường đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng nhẹ sang trái (để bộc lộ vùng dưới xương đòn bên phải, vị trí phổ biến cấy máy). Trước thủ thuật, bác sĩ tim mạch sẽ gây tê tại chỗ vùng rạch da (thường dưới xương đòn phải hoặc trái) bằng lidocaine. Bác sĩ gây mê bắt đầu an thần sau khi gây tê da xong, tránh cho thuốc an thần trước vì gây tê có thể đau. Duy trì an thần mức vừa: bệnh nhân thở tự nhiên, đáp ứng khi gọi nhỏ. Có thể dùng dây truyền propofol liều thấp (25-50 µg/kg/phút) kết hợp fentanyl bolus nhỏ 25-50 µg để giữ bệnh nhân thoải mái. Tránh an thần quá sâu vì bệnh nhân nằm phẳng có nguy cơ tụt lưỡi gây tắc thở – theo dõi sát EtCO₂. Trong suốt thủ thuật (thường 30-60 phút), điều chỉnh an thần tùy giai đoạn: khi bác sĩ tạo túi máy (rạch da, bóc tách mô dưới da) – tăng thuốc một chút do có kích thích đau; khi luồn dây điện cực qua tĩnh mạch – đau ít, có thể giảm thuốc để bệnh nhân hô hấp tốt; khi cố định máy trong túi – lại tăng thuốc nếu cần. Đặc biệt, khi chuẩn bị test sốc (với ICD): thông báo trước với bác sĩ gây mê. Lúc này, bác sĩ gây mê nên chuyển sang gây mê ngắn: có thể mask thanh quản hoặc đặt NKQ nếu thấy cần, hoặc đơn giản là bolus propofol liều cao (1-2 mg/kg) + opioid để bệnh nhân mất ý thức hoàn toàn, đồng thời hỗ trợ thông khí bằng mask trong thời gian rất ngắn (1-2 phút) của test. Một số trường hợp có thể dùng thuốc giãn cơ (một liều succinylcholine 1 mg/kg) để tránh bệnh nhân co giật mạnh khi sốc (co giật có thể làm di lệch dây điện cực hoặc chấn thương cơ). Tuy nhiên, nhiều trung tâm chỉ dùng propofol sâu + bóp bóng hỗ trợ O₂, không đặt nội khí quản, do thời gian rất ngắn. Dù cách nào, đảm bảo bệnh nhân không tỉnh khi sốc vì cú sốc 10-20J nội tâm mạc rất đau đớn. Ngay sau khi sốc và thấy nhịp tim phục hồi, ngừng gây rung, có thể ngưng bóp bóng, để bệnh nhân dần tự thở và tỉnh lại. Nếu test cần lặp lại nhiều lần, cân nhắc đặt NKQ sớm để tránh phải can thiệp đường thở lặp đi lặp lại. Sau khi hoàn tất test sốc, nếu bệnh nhân tỉnh có thể tiếp tục an thần nhẹ như ban đầu cho đến khi khâu da xong. Trường hợp bệnh nhân không test sốc (bỏ qua), duy trì an thần mức vừa suốt thủ thuật, không cần gây mê sâu. Trong mọi tình huống, luôn dán sẵn miếng sốc điện ngoài trên ngực bệnh nhân (vì nếu ICD không sốc được rung thất, phải dùng máy sốc ngoài ngay lập tức). Đồng thời thiết lập máy tạo nhịp ngoài nếu có sẵn (dùng chức năng tạo nhịp qua pad sốc) phòng khi sau sốc bệnh nhân bị nhịp chậm kéo dài. Bệnh nhân thường có nhiều bệnh lý tim (nhồi máu cũ, EF giảm, blốc nhĩ thất…) nên bác sĩ gây mê phải theo dõi sát huyết áp và nhịp tim, chuẩn bị sẵn thuốc vận mạch (ephedrine, phenylephrine) và atropine. Trong quá trình luồn dây điện cực qua tĩnh mạch dưới đòn, có thể có hiện tượng kích thích dây X hoặc loạn nhịp gây nhịp chậm – theo dõi ECG để xử trí kịp (atropine nếu cần).
• Thuốc ưu tiên và lưu ý: Thuốc an thần: Midazolam 1-2 mg tĩnh mạch giúp bệnh nhân thư giãn ban đầu, sau đó duy trì bằng Propofol (hoặc Dexmedetomidine liều thấp nếu muốn giữ nhịp thở tự nhiên tốt, nhưng Dexmede làm nhịp chậm nên thận trọng trong block AV – nhìn chung Propofol vẫn ưa dùng hơn). Fentanyl bolus từng liều nhỏ để giảm đau khi rạch da, bóc tách. Tránh dùng liều lớn morphine hoặc fentanyl một lúc vì sẽ gây ức chế hô hấp kéo dài – thay vào đó, dùng Remifentanil truyền là lý tưởng do hiệu lực ngắn, dễ chỉnh (ví dụ liều 0.05-0.1 µg/kg/phút). Khi test sốc ICD: Propofol là lựa chọn hàng đầu để gây mê ngắn do tác dụng nhanh, phân bố nhanh. Thiopental 2-3 mg/kg cũng hiệu quả nếu có sẵn (khởi phát rất nhanh, thời gian tác dụng ngắn, thích hợp cho cú sốc vài chục giây). Etomidate ít gây tụt HA, có thể dùng nếu BN rất huyết động kém, nhưng thường test sốc chỉ vài giây nên propofol vẫn ổn. Thuốc giãn cơ: quyết định dùng hay không tùy tình huống – nhiều nơi không dùng, chấp nhận bệnh nhân co giật nhẹ khi sốc (ít ảnh hưởng, chỉ hơi giật tay chân). Nếu lo ngại co giật mạnh (bệnh nhân cơ bắp khỏe, dòng sốc cao 20J), có thể dùng succinylcholine để vừa tránh co giật, vừa có tác dụng ngắn (<5 phút). Nếu đã đặt NKQ cho test thì có thể duy trì giãn cơ nhẹ suốt thời gian còn lại để bệnh nhân không cử động. Trong và sau test, chú ý huyết áp tụt: sốc điện và rung thất có thể làm tụt huyết áp kéo dài sau khi tim đập lại – đã ghi nhận trường hợp tụt huyết áp khó đáp ứng sau sốc điện nhiều lần. Do đó, chuẩn bị sẵn thuốc vận mạch truyền (norepinephrine, dopamine) nếu BN vốn EF rất kém. Cũng lưu ý BN có thể nhịp chậm sau khi sốc (do tạm thời ức chế nút xoang) – atropine có thể không hiệu quả nếu BN đang dùng amiodarone lâu ngày, khi đó cần máy tạo nhịp ngoài hỗ trợ. Nếu bệnh nhân quá tải dịch hoặc suy tim, có thể trong quá trình nằm phẳng bị phù phổi cấp – khi an thần sâu dễ không nhận ra ngay, nên theo dõi SpO₂, nghe phổi trước-sau thủ thuật. Điều chỉnh truyền dịch hợp lý (thủ thuật ít mất dịch, chỉ cần giữ vein open). Kháng sinh dự phòng: cấy máy là thủ thuật đặt dị vật, nguy cơ nhiễm trùng – thường sử dụng Cephazolin 1g trước rạch da 30 phút. Chống đông: nhiều bệnh nhân có đặt stent, đang dùng aspirin, clopidogrel – nếu không thể ngưng thuốc, chấp nhận làm dưới kháng tiểu cầu kép và chấp nhận chảy máu nhiều hơn, chuẩn bị huyết tương tươi đông lạnh nếu cần. Warfarin/DOAC thường được ngừng hoặc chuyển heparin trước thủ thuật để tránh tụ máu túi máy.
• Biến chứng thường gặp và xử trí: Rung thất không được sốc: đây là tình huống xấu khi test ICD – ICD không sốc do trục trặc, rung thất kéo dài. Luôn cảnh giác trên monitor: nếu quá 10 giây không thấy ICD sốc hoặc BN không trở về nhịp xoang, bác sĩ gây mê ngay lập tức sốc điện ngoài để cứu bệnh nhân. Hãy nhớ tắt đồng bộ (sync) khi sốc rung thất. Sau đó, đánh giá lại thiết bị hoặc hoãn test. Loạn nhịp tim: ngoài VF cố ý, có thể xuất hiện nhịp nhanh thất do dây điện cực kích thích ở thất phải – nếu bệnh nhân có mạch, huyết động ổn, có thể chờ ICD thử chống nhịp nhanh (ATP); nếu huyết động kém, phải xử trí như cấp cứu: sốc điện ngay (đã mê nên BN không đau). Nhịp chậm, asystole: có thể xảy ra khi luồn dây qua van ba lá gây kích thích nút AV, hoặc sau sốc điện. Nếu asystole > 5-10 giây, bắt đầu ép tim và thiết lập tạo nhịp tạm thời (dùng điện cực thất phải đã đặt nếu kịp nối, hoặc dùng máy tạo nhịp ngoài qua pad). Thường tình huống này ngắn, ICD thường có chức năng tạo nhịp tạm thời hậu sốc vài giây. Thuyên tắc phổi cấp: hiếm nhưng có thể nếu huyết khối từ tĩnh mạch sâu bung ra khi luồn sheath dưới đòn, gây PE – biểu hiện tụt HA, SpO₂ giảm, tim nhanh, có thể ngừng tim. Xử trí: hồi sức nội khoa (thở oxy 100%, vận mạch), chẩn đoán xác định và tiêu sợi huyết nếu cần. Tràn khí màng phổi: do chọc tĩnh mạch dưới đòn thủng đỉnh phổi – nếu nhỏ có thể không phát hiện ngay. Nếu SpO₂ tụt hoặc khó thở sau thủ thuật, chụp XQ phổi kiểm tra. Tràn khí nhiều cần dẫn lưu cấp. Phòng ngừa: kỹ thuật chọc kim chính xác, siêu âm tại giường sớm sau đặt máy để tầm soát. Chèn ép tim cấp: thủng tim do điện cực – hiếm nhưng nguy hiểm. Điện cực thất phải có thể xuyên qua vách tim gây chảy máu màng tim. Triệu chứng: đau ngực, tụt HA, nhịp nhanh, điện thế giảm. Thường xảy ra sau khi đặt máy vài phút hoặc vài giờ. Nếu trong phòng phát hiện (HA tụt mạnh vô cớ), siêu âm FAST kiểm tra dịch màng tim. Xử trí: chọc màng tim dẫn lưu nếu có thể, hoặc phẫu thuật cấp cứu. Do BN cấy máy hay có chống đông, chảy máu nhiều có thể gây tamponade muộn vài giờ – cần theo dõi tới 24h. Nhiễm trùng: không phải biến chứng sớm trên bàn, nhưng bác sĩ gây mê chú ý vô khuẩn: đeo khẩu trang, hạn chế nói chuyện, giữ môi trường sạch. Huyết khối tĩnh mạch: biến chứng muộn do điện cực trong TM dưới đòn, không xử trí tại chỗ nhưng dặn BN theo dõi sưng đau tay sau này.
• Phối hợp đặc biệt với ekip: Trước thủ thuật, trao đổi với bác sĩ đặt máy xem có dự kiến test sốc hay không, và sốc bao nhiêu lần. Hầu hết trường hợp ICD mới đặt đều test 1-2 lần để kiểm tra ngưỡng sốc, trừ phi bệnh nhân nguy cơ quá cao (EF thấp + loạn nhịp hay ngừng tim gần đây) thì có thể bỏ. Biết trước điều này giúp bác sĩ gây mê chuẩn bị phương án an thần/gây mê thích hợp. Trong thủ thuật, theo dõi bước làm của bác sĩ: khi họ luồn dây qua tĩnh mạch và xoắn vào nội mạc tim, có thể gây đau ngực nhẹ hoặc loạn nhịp, nên chuẩn bị sẵn xử trí. Luôn đảm bảo miếng sốc điện ngoài dán tốt (nếu miếng cũ dán lâu >1h có mồ hôi có thể giảm tiếp xúc – kiểm tra và thay nếu cần). Kiểm tra kết nối máy sốc ngoài, máy tạo nhịp ngoài trước khi bắt đầu. Khi đến giai đoạn test sốc, đồng thuận tín hiệu: thường bác sĩ tim mạch sẽ nói “chuẩn bị sốc” – bác sĩ gây mê xác nhận “bệnh nhân đã mê, có thể gây rung” – sau đó bác sĩ tim mạch dùng máy ICD gây rung thất, chờ vài giây xem ICD có sốc không. Bác sĩ gây mê quan sát monitor: nếu sau ~10 giây chưa sốc, lập tức thông báo và chuẩn bị sốc ngoài. Sau sốc, phối hợp đánh giá mạch, huyết áp; nếu rung thất không cắt được, tiếp tục sốc ngoài và CPR. Khi khâu da hoàn tất, ngừng an thần, cho bệnh nhân tỉnh. Lưu ý bệnh nhân cấy máy thường cao tuổi, hay có bệnh phổi, nên dễ ứ đọng đờm dãi sau an thần sâu – hút sạch đờm, cho thở O₂ và theo dõi sát đến khi tỉnh hoàn toàn. Hướng dẫn bệnh nhân hạn chế cử động tay bên đặt máy (không giơ quá tầm vai 1-2 tuần). Dặn bệnh nhân thông báo nếu khó thở, sưng tay, đau ngực sau thủ thuật. Bàn giao cho khoa hồi sức hoặc phòng bệnh: tình trạng bệnh nhân, thuốc đã dùng, có reversal hay không, có test sốc hay không, kết quả test (ngưỡng sốc), và các lưu ý (như cần chụp XQ phổi kiểm tra tràn khí màng phổi, thời gian băng ép chỗ chọc mạch).

Bảng kiểm nhanh trước thủ thuật (checklist)

• Xác nhận thông tin bệnh nhân và kế hoạch: Đúng bệnh nhân, đúng loại thủ thuật tim mạch (DSA, PCI, TAVI, ASD, EP, PM/ICD). Đã hội chẩn với bác sĩ tim mạch về phương thức gây mê/an thần sẽ dùng. Hồ sơ bệnh án (chỉ định, chống chỉ định) đầy đủ, kết quả xét nghiệm cần thiết (đông máu, Hct, điện giải) trong giới hạn cho phép.
• Đánh giá trước mê: Đánh giá phân loại ASA và tình trạng bệnh nền. Khám đường thở (Mallampati, cử động cổ, miệng mở…), dự trù phương án đặt nội khí quản khó nếu cần. Đánh giá chức năng tim mạch (EF bao nhiêu, tình trạng suy tim, bệnh van tim), chức năng hô hấp (có COPD, OSA?). Đánh giá nguy cơ biến chứng (nguy cơ nhồi máu, loạn nhịp, đột quỵ). Đảm bảo bệnh nhân đã nhịn ăn ≥ 6 giờ (thức ăn) và ≥ 2 giờ (nước trong).
• Chuẩn bị dụng cụ, thuốc mê: Kiểm tra máy gây mê hoặc máy monitor gây mê di động tại phòng cath lab hoạt động tốt. Bóng ambu, mask phù hợp kích cỡ. Bộ đặt nội khí quản (đèn soi, ống NKQ nhiều cỡ, stylet, mask thanh quản dự phòng) sẵn sàng tại phòng​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Máy hút hoạt động. Thuốc cảm ứng (propofol/etomidate/ketamine), opioid (fentanyl, morphine, remifentanil), thuốc giãn cơ (succinylcholine, rocuronium) đã chuẩn bị đủ liều, đúng hàm lượng. Thuốc duy trì mê (lọ thuốc mê bốc hơi, hoặc bơm tiêm điện với propofol, midazolam). Thuốc an thần (midazolam) và chống lo âu (nếu tiền mê cần). Các loại thuốc vận mạch và hồi sức: atropine, ephedrine, phenylephrine, norepinephrine, epinephrine, dopamine, dobutamine, nitroglycerin… pha sẵn hoặc để sẵn, tùy nguy cơ từng ca. Thuốc chống loạn nhịp: amiodarone, lidocaine chuẩn bị sẵn cho thủ thuật can thiệp mạch vành, EP. Thuốc chống phản vệ: adrenaline, kháng histamine, methylprednisolone. Thuốc đối kháng: Naloxone, Flumazenil chuẩn bị sẵn trong phòng để dùng khi cần thiết​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• Đặt đường truyền và chuẩn bị dịch: Đặt ít nhất 1 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên đủ lớn (≥18G). Nếu thủ thuật lớn (TAVI, đốt rung nhĩ) hoặc bệnh nhân nguy cơ, đặt 2 đường truyền. Đảm bảo truyền dịch chảy tốt, có thể nối thêm dây nối dài nếu máy bơm tiêm xa bệnh nhân. Treo sẵn dung dịch NaCl 0.9% hoặc Ringer Lactate 500-1000 mL. Chuẩn bị bơm tiêm điện với các thuốc truyền (propofol, vận mạch…) nếu cần.
• Theo dõi monitor: Kết nối monitor đầy đủ: ECG 5 đạo trình (đảm bảo sóng rõ, đặt lead theo dõi chuyển đạo phù hợp nếu cần phát hiện thiếu máu cơ tim sớm, ví dụ V5), huyết áp không xâm lấn (đặt băng quấn đúng cỡ), SpO₂ gắn chắc vào ngón tay. Kết nối EtCO₂ (qua cannula có đo CO₂ nếu an thần, hoặc qua máy gây mê nếu đặt NKQ)​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Cài đặt các ngưỡng báo động an toàn (SpO₂ <90%, HR quá cao/thấp, HA tụt…). Nếu cần, tiến hành đặt đường động mạch xâm lấn (thường ở vị trí động mạch quay đối bên tay luồn catheter tim) trước khi bắt đầu thủ thuật. Kiểm tra có sẵn máy tạo nhịp ngoài (defib có chế độ pacing). Bật sẵn máy sốc điện ngoài, để chế độ manual, chọn năng lượng phù hợp (thường 200J cho VF) để sẵn sàng dùng ngay.
• Chuẩn bị dụng cụ chuyên biệt: Đối với TAVI/ASD: máy siêu âm tim (TEE/ICE) đã sẵn sàng, đầu dò TEE đã test hoạt động. Gel bôi siêu âm đầy đủ. Đối với EP ablation rung nhĩ: máy thở HFJV (nếu dùng) đã thiết lập thông số. Với ICD: máy sốc ngoài và pad dán ngực sẵn (miếng pad ở vị trí dưới xương đòn phải và mỏm tim trái). Bút từ (magnet) sẵn để deactivate ICD cũ nếu bệnh nhân có ICD cần thay. Đối với triệt đốt EP: thuốc heparin chuẩn bị theo chỉ định EP; dung dịch rửa catheter (heparin 1000 UI pha NaCl) sẵn sàng.
• Nhắc lại kế hoạch và tình huống dự phòng: Toàn bộ ekip thống nhất phương án vô cảm (MAC hay GA). Nhắc rõ các thời điểm đặc biệt: ví dụ “Sẽ gây rung thất để test ICD – cần gây mê sâu, sẵn sàng sốc sau 10 giây nếu máy không sốc” hoặc “Trong đốt rung nhĩ, có thể yêu cầu ngừng thở 20 giây – phối hợp dừng thở khi có lệnh.” Thống nhất tín hiệu giao tiếp (ra hiệu tay hoặc khẩu lệnh) trong những tình huống đó. Dự trù các biến cố và phân công: nếu ngừng tim, ai sẽ làm gì (thường gây mê quản lý đường thở + thuốc, tim mạch làm ép tim và xử lý can thiệp). Đảm bảo có phương án thay thế: ví dụ an thần thất bại sẽ chuyển sang gây mê, mọi thứ sẵn sàng.
• Kiểm tra cuối cùng trước khởi thủ thuật: Bệnh nhân đúng, tư thế đúng và thoải mái (có gối đệm lưng, chân nếu cần). Bệnh nhân đã tiểu tiện (nếu không, cân nhắc đặt sonde nếu dự kiến thủ thuật dài >3h). Xác nhận lại nhịn ăn. Thuốc tiền mê đã dùng? Đánh giá lại mạch, HA, SpO₂ nền. Đảm bảo tất cả thành viên đội ở vị trí. Báo với bác sĩ tim mạch rằng gây mê sẵn sàng. Bắt đầu tiền oxy hóa và tiến hành khởi mê/an thần theo kế hoạch.